CM-Informatie Analyses en standpunten Driemaandelijks tijdschrift van de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten 257 september 2014 Illustratie IMA Atlas Globaal Medisch Dossier detail statistische sectoren Brussel Gemiddelde maandelijkse kosten ten laste van de ZIV 2010. Afhankelijkheidsprofiel Kosten voor rekening van de ZIV Forfait A 209 Forfait B 724 Forfait C 1150 Twintig diepte-interviews met personen die een depressie doormaakten, bieden ons inzicht in de relatie tussen depressie en arbeids(on)geschiktheid. Het taboe rond depressie is groot en de kennis over deze ziekte laag. Hierdoor slepen de problemen aan waardoor de situatie verergert. Tot men op een bepaald moment beseft dat het zo niet verder kan en hulp zoekt. Simulatie: vervang alle statines door de goedkoopste, nl simvastatine, bij gelijk volume in 2013, en bereken de besparing voor de ziekteverzekering (ZIV) ZIV-uitgaven (EURO) (Nationaal) 180.000.000 Totale besparing 2013: 77 miljoen Euro 160.000.000 140.000.000 120.000.000 100.000.000 80.000.000 60.000.000 40.000.000 Het budget aan administratiekosten dat aan de 5 verzekerings-instellingen wordt betaald, bedraagt nu iets meer dan 1 miljard euro. Tijdens de verkiezingscampagne verklaarden sommigen dat dit budget (te) hoog is en dat hierop aanzienlijk bespaard zou kunnen worden. Gelet op dergelijke forse uitspraken is het aangewezen om dit budget aan administratiekosten van naderbij te bekijken, om te zien hoe dit evolueert en vooral dit te bekijken in verhouding tot de massa aan betaalde prestaties geneeskundige verzorging en uitkeringen en tot de evolutie van het bruto binnenlands product. 20.000.000 0 SIMVASTATINE PRAVASTATINE SIMVASTATINE FLUVASTTATINE ROSUVASTATINE TOTAAL Reële ZIV-uitgaven 2013 nationaal 31.054.423 9.829.285 1.035.343 44.825.962 73.426.552 160.171.566 Simulatie ZIV-uitgaven 2013 nationaal 31.054.423 6.032.004 832.760 24.565.911 20.552.867 83.037.964 Besparing ZIV-uitgaven 2013 nationaal 0 3.797.281 202.583 20.260.051 52.873.686 77.133.601
Editoriaal Cijfers en studies leveren de beleidsmakers de nodige gegevens op om te sturen naar een kwaliteitsvolle en betaalbare gezondheidszorg. Soms zijn er gegevens op populatieniveau nodig om een goed zicht te krijgen wat er in de bevolking omgaat in de verschillende streken van ons land. Hiertoe heeft het Intermutualistisch agentschap IMA een nieuwe krachtige tool de IMA atlas ontwikkeld. Zo krijgen de geïnteresseerden toegang tot statistieken en indicatoren afgeleid uit de databanken van de ziekenfondsen. Deze databanken bevatten gegevens over de terugbetaalde gezondheidszorg, geneesmiddelen en socio-economische indicatoren. De eerste beschikbare onderwerpen gaan over diabeteszorg, gebruik huisartsgeneeskunde, globaal medisch dossier, attest chronisch zieken en ambulante antibioticaconsumptie. Gegevens zijn beschikbaar op kaartjes op niveau van België, gewesten, provincies, arrondissementen, gemeenten en op aanvraag zelfs tot op statische sector. Alle info om u in te schrijven vindt u in deze CM info. Een andere studie waar gegevens van de ziekenfondsen samengelegd werden, gaat over de administratiekosten van de ziekenfondsen. Ook hier transparantie. Deze uitgaven zijn zeker niet hoog, wat soms beweerd wordt. Zij bedragen 3,3 % van de uitgaven van de gezondheidszorg. Deze uitgaven zijn de laatste 10 jaar gedaald van 4,1 % in 2003 tot de 3,3 % in 2013. En dit niettegenstaande de steeds complexere wetgeving (MAF, zorgforfaits, omnio,..) en de toename van het aantal chronisch zieken (oa door de vergrijzing). Deze complexiteit weerspiegelt zich niet enkel in de informaticatoepassingen maar ook in de noodzaak om steeds meer de leden persoonlijk te moeten contacteren om hun dossier in orde te brengen. De administratiekosten in België zijn lager dan in veel ons omringende landen en veel lager dan de uitgaven van de privaat commerciële verzekeraars. Uitgaven in de geneesmiddelensector betekenen een belangrijk deel van het budget in de ziekteverzekering. Niettegenstaande er al veel bespaard werd, zou er door rationalisering en dit zonder te moeten inboeten aan kwaliteit nog stevig kunnen bespaard worden. Neem nu het voorbeeld van de cholesterolverlagers die in dit nummer onder de loep genomen worden. Indien de artsen enkel het goedkopere geneesmiddel simvastatine zouden voorschrijven, zou er een besparing kunnen gerealiseerd worden van 77 miljoen euro voor de ziekteverzekering en 11 miljoen voor de patiënt. Ofwel moet de prijs van de duurdere molecules verlaagd worden via een systeem van aanbesteding en onderlinge concurrentie. Soms zijn grote aantallen niet nodig om goede gegevens te genereren maar is het beter om een beperkte groep in de diepte te ondervragen. Dit gebeurde in de studie over depressie en arbeids(on)geschiktheid. Depressie is een moeilijk proces in iemands leven. Hoe en wanneer hulp gevraagd wordt en hoe en wanneer men al dan niet in arbeidsongeschiktheid gaat, kan van persoon tot persoon verschillen. Heel belangrijk hierbij zijn de sociale contacten met de naasten maar ook de collega s op het werk. De aanpak van de adviserend geneesheer en bij werkhervatting het afdelingshoofd spelen een belangrijke rol. Een langzame hervatting van het werk via deeltijds werk of al dan niet tijdelijk aangepast werk zijn aandachtspunten. Een laatste onderzoek gaat over de vraag of het invoeren van een verzekering om de risico s van het afhankelijk worden te dekken in Wallonië en Brussel, een goede beleidsoptie zou zijn. In een eerdere CM studie over chronisch zieken (2008) bleek dat in Vlaanderen de tegemoetkoming van de zorg verzekering (130 euro per maand) voor niet-medische kosten een groot verschil maakte en de factuur voor de patiënt toch aanzienlijk verlichtte. De aanbeveling van het artikel is dat men best de afhankelijkheid als een sociaal risico beschouwt en dat men dit ook zoals in het Groot Hertogdom Luxemburg, waar het een tak is van de sociale zekerheid, zou verzekeren. Belangrijk bij een dergelijke verzekering zijn goede instrumenten om de afhankelijkheid in te schalen. Dit moet toelaten een zicht te krijgen in de tijd nodig om de zorgen en hulp te verstrekken. En dit kan een maatstaf zijn voor financiering. Het invoeren van een dergelijke afhankelijks verzekering is een regionale bevoegdheid. Hier ook willen de ziekenfondsen hun expertise en gegevens ter beschikking stellen om samen mee beleid te voeren. Dr. Michiel Callens Directeur R&D 2 CM-Informatie 257 september 2014
IMA Atlas Een unieke bron van cijfers over gezondheidszorg Birgit Gielen, project manager IMA Atlas voor het Intermutualistisch Agentschap Samenvatting In december 2013 hield het Intermutualistisch Agentschap (IMA) een nieuwe website boven de doopvont, de IMA Atlas (http://atlas.ima-aim.be). De IMA Atlas kwam er op initiatief van het IMA omdat de behoefte aan een permanente referentiebron met cijfers relevant voor het beleid van de gezondheidszorg en de ziekteverzekering al lang bestond. De IMA Atlas is toegankelijk voor het grote publiek. Met een e-mailadres kan u online een gebruikersprofiel aanmaken. Zo krijgt u toegang tot statistieken en indicatoren afgeleid uit IMA databanken voor België, gewesten, provincies, arrondissementen en gemeenten. Op expliciete aanvraag krijgt u zelfs toegang tot statistische sectoren. De interpretatie van de cijfers moet met de nodige voorzichtigheid gebeuren. De indicatoren worden immers afgeleid uit facturatiegegevens voor terugbetaalde zorg. Daarom hebben we een aantal richtlijnen voor interpretatie opgesteld. De cijfers worden ook pas vrijgegeven na validatie door externen. Op dit moment bevat de IMA Atlas naast algemene statistieken (aantal rechthebbenden, % rechthebbenden met recht op verhoogde terugbetaling enz.), onder meer cijfers over diabetesprevalentie, % rechthebbenden met een attest chronisch zieken, % rechthebbenden met een huisartscontact, % rechthebbenden met een Globaal Medisch Dossier, indicatoren van de grootte van huisartspraktijken en een set indicatoren met betrekking tot ambulante antibioticumconsumptie. De uitbreiding van het aanbod gebeurt geleidelijk. Aarzel niet ons te contacteren als u suggesties hebt voor nuttige indicatoren. 1. Inleiding 1.1. Het Intermutualistisch Agentschap (IMA) Voor elke handeling die wordt terugbetaald binnen de Belgische verplichte ziekteverzekering, vindt men de overeenkomstige code terug in de facturatiebestanden van de ziekenfondsen. Maar ook de datum, de identificatiecodes van de patiënt, de zorgverstrekker, het ziekenhuis... Ook al bevatten deze facturatiegegevens geen rechtstreekse diagnosegegevens, toch vormen ze een rijke bron van informatie, in het bijzonder voor het opvolgen en verbeteren van onze gezondheidszorg. Het Intermutualistisch Agentschap (IMA 1 ) brengt de gegevens van de zeven ziekenfondsen samen en verwerkt, analyseert en interpreteert deze in het kader van beleidsrelevante onderzoeksprojecten. Het IMA werkt daarvoor nauw samen met het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV), het Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), de FOD Volksgezondheid, de Stichting Kankerregister, het Planbureau, het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid 1 www.ima-aim.be CM-Informatie 257 september 2014 3
(WIV), maar kent ook steeds frequenter overleg met de bevoegde communautaire instanties. Eind 2012 vierde het IMA haar tienjarig bestaan 2 (Préal en Gielen 2013). De VZW IMA werd op 3 juli 2002 opgericht op gemeenschappelijk initiatief van alle ziekenfondsen. De statuten voorzagen in een vertegenwoordiging van RIZIV, KCE en FOD Volksgezondheid in de Raad van Bestuur en werden gepubliceerd in BS van 31 oktober 2002. De verdere verankering in de wet gebeurde via de Programmawet I van 24 december 2002. Het IMA streeft ernaar de ziekenfondsen te ondersteunen in hun rol om bij te dragen tot het behoud en de permanente verbetering van een performant, toegankelijk, kwaliteitsvol en doelmatig Belgisch gezondheidssysteem, gedragen door een duurzame financiële basis. De strikte naleving van de privacywetgeving is prioritair. Daarom werd van bij de start een streng veiligheids-, confidentialiteitsen privacy beleid uitgewerkt. 1.2. De data van het IMA De data van het IMA zijn een belangrijke bron voor heel wat studies, niet alleen van het IMA zelf, maar ook van het KCE, RIZIV, WIV, Stichting Kankerregister enz. De doelstellingen van die studies kunnen vaak herleid worden tot het formuleren van aanbevelingen met het oog op een verbetering van het beheer van de ziekteverzekering. Ook universitaire onderzoeksgroepen vragen steeds vaker data bij het IMA. De data van het IMA zijn dan ook een referentie geworden binnen de Belgische gezondheidszorg. De permanente steekproef De permanente steekproef is een baanbrekende structurele permanente ontsluiting van IMA gegevens als beleidsinformatie voor diverse actoren en instellingen. Het gaat om een longitudinale steekproefcohorte, een groep verzekerden waarvan alle terugbetaalde gezondheidsuitgaven en socio-economische gegevens van jaar tot jaar worden opgevolgd. van 65 jaar en ouder. De totale steekproef omvat dus de gegevens van ongeveer 305.000 personen: 260.000 in het basisstaal van 1 op 40 en 45.000 in het bijkomend staal van 65 plussers. De oververtegenwoordiging van de 65-plussers heeft als bedoeling om de precisie te verhogen voor deze groep, die relatief meer gezondheidsuitgaven heeft, en bij wie de oudere leeftijdsgroepen anders te klein worden. Meer details kan u terugvinden op de website 3 of in een eerdere publicatie (Mertens en Préal 2009). De structurele databanken Het IMA beheert drie grote structurele databanken: een databank Populatie met demografische en socio-economische gegevens over de leden van de 7 Belgische ziekenfondsen, een databank Farmanet met gegevens over alle terugbetaalde geneesmiddelen, op voorwaarde dat ze niet via een ziekenhuisapotheek werden afgeleverd, en een databank gezondheidszorg met terugbetalingsgegevens van alle in de verplichte ziekteverzekering terugbetaalde prestaties. Detailinformatie vindt u terug op de website 4. De structurele databank gezondheidszorg bestaat pas sinds 2014. In de periode 2002-2013 zamelde het IMA uitsluitend de uitgaven gezondheidszorgen bij de verzekeringsinstellingen in om een specifiek project uit te voeren. Na afloop van het project werden deze gegevens vernietigd. De toename van het aantal projecten en volume gegevens bracht een onhoudbare werklast en inefficiëntie met zich mee. Daarom beslisten de verzekeringsinstellingen een permanente databank op te bouwen (met data sinds 2006). Deze beslissing werd ook ondersteund doordat het IMA tijdens de eerste 11 jaar werking bewezen heeft over robuuste interne veiligheidsprocedures te beschikken met absoluut respect voor de privacywetgeving. Sinds januari 2014 leveren de verzekeringsinstellingen elk trimester individuele gecodeerde gegevens van hun leden aan het IMA. Deze groep wordt samengesteld op basis van een steekproeftrekking van 1 op 40 van de personen die aangesloten of ingeschreven zijn bij een ziekenfonds; plus een bijkomend willekeurig getrokken staal van 1 op 40 van de ziekenfondsleden 2 http://www.ima-aim.be/nl/imaweb/archives#anc_n1011a 3 http://www.ima-aim.be/nl/imaweb/dt/content/imaweb/datas/eps/eps_introduction.html 4 http://www.ima-aim.be/nl/imaweb/dt/content/imaweb/datas/general 4 CM-Informatie 257 september 2014
2. IMA Atlas 2.1. Voedingsbodem voor de IMA Atlas Het IMA werkt mee aan projecten of neemt zelf het initiatief om bepaalde studies rond gezondheidsbeleid uit te voeren. Meestal gaat het daarbij om een eenmalig gegeven. Maar cijfers verouderen snel, en onvermijdelijk volgt de vraag naar geactualiseerde gegevens van eerder gepubliceerde studies. Een volledig rapport (twee)jaarlijks actualiseren lukt misschien nog voor een onderwerp, maar al heel snel stoot men op de limieten van de beschikbare hulpbronnen. Enkel de sleutelresultaten van een eenmalig onderzoeksrapport actualiseren, vraagt echter veel minder tijd, zeker als er aan gestandaardiseerde procedures wordt gewerkt. Het jaarlijks actualiseren van de belangrijkste cijfers of indicatoren uit al opgeleverde projecten zou een efficiënte opvolging van bepaalde domeinen mogelijk maken. Al lang bestond dus de nood aan een toegankelijke referentiebron die beleidsmatige relevante informatie omvat en tegelijkertijd de mogelijkheden van de IMA-data illustreert. Een bron die kan dienen voor diverse externe gebruikers maar ook voor interne gebruikers als referentiepunt voor projectgebonden analyses. Zo werd in maart 2011 een nieuw project goedgekeurd met als doelstelling om beleidsrelevante gevalideerde cijfers afgeleid uit IMA-data op een efficiënte manier ter beschikking te stellen van het doelpubliek als referentiebron en als illustratie van de meerwaarde van IMA-data. Beleidsverantwoordelijken, onderzoekers, medewerkers van de verzekeringsinstellingen en het IMA, en zorgverstrekkers vormen de voornaamste doelgroep. Voor het grote publiek relevante cijfers of evoluties worden via de pers verspreid. 2.2. Realisatie van de IMA Atlas Het rijpingsproces van het project nam twee jaren in beslag. In die tijd deden we aan terreinverkenning waarbij verschillende bestaande nationale en Europese websites met indicatoren aan een onderzoek werden onderworpen. We verfijnden ook de operationele doelstellingen, tekenden procedures uit voor kwaliteits- en efficiëntiebewaking en zochten naar de geschikte software voor online publicatie. De keuze viel op de statistische presentatiesoftware Swing van ABF Research 5. We opteerden voor een bescheiden start met een beperkt aanbod aan indicatoren dat we dan zullen aanvullen afhankelijk van interacties met, en reacties van, de doelgroep. Zo werd de website http://atlas.ima-aim.be live geplaatst in december 2013 met indicatoren rond drie onderwerpen: referentiestatistieken van de populatie rechthebbenden (bv. % rechthebbenden met recht op verhoogde tegemoetkoming in de verplichte ziekteverzekering), diabetesprevalentie en huisartsgeneeskunde. 2.3. Wat u zeker moet weten over de IMA Atlas Wat is de IMA Atlas? De IMA Atlas stelt online statistieken bij voorkeur echte indicatoren ter beschikking van het grote publiek. Het gaat dus niet om afzonderlijke wetenschappelijke studies of uitgebreide rapporten. De IMA Atlas biedt globale cijfers voor het beleid en een referentie voor iedereen die met gezondheidszorg bezig is; stelt cijfers ter beschikking van onderzoekers om te combineren met hun eigen cijfers; heeft een signaalfunctie om actie te ondernemen of een bepaald gegeven meer in detail te bestuderen want meten is weten (Gielen en Préal 2014). De voorstelling gebeurt volgens zes thema s: demografie en socio-economie, preventie, gezondheidstoestand, zorgconsumptie, toegankelijkheid en organisatie van gezondheidszorg. In deze opstartfase gaat het om een beperkt aantal indicatoren, voornamelijk afgeleid uit al afgewerkt onderzoek. In juni 2014 bevatte de IMA Atlas naast referentiestatistieken van de populatie rechthebbenden o.a. cijfers over diabetesprevalentie, % rechthebbenden met een attest chronisch zieken, % rechthebbenden met een huisartscontact, % rechthebbenden met een Globaal Medisch Dossier (GMD), indicatoren m.b.t. de grootte van huisartspraktijken en een set indicatoren m.b.t. ambulante antibioticumconsumptie. De uitbreiding van het aanbod gebeurt geleidelijk en is vooral afhankelijk van beschikbare mandagen. Tabel 1 bevat een overzicht van de onderwerpen waarvoor indicatoren beschikbaar zijn of ontwikkeld worden. De indicatoren zijn beschikbaar op nationaal, regionaal en gemeentelijk niveau en daar waar de privacyregeling het toelaat, zelfs tot op het niveau van de wijk en de statistische sector. U kunt dus bijvoorbeeld verschillen tussen gemeenten bekijken, karakteristieken van de rechthebbenden in uw gemeente of werkingsgebied van het ziekenfonds in kaart brengen, evoluties over de laatste jaren (maximum 10) bestuderen, cijfers downloaden om te koppelen met uw eigen gegevens enz. Zorgverstrekkers kunnen indicatoren opzoeken voor de rechthebbenden in hun werkingsgebied of indicatoren voor de gemiddelde verstrekker uit hun omgeving. Indien een aggregatie per geografische eenheid niet zinvol is, bv. in geval van de indicatoren zwangerschap en bevalling, worden ze geaggregeerd per instelling. 5 http://www.abfresearch.nl/ CM-Informatie 257 september 2014 5
Tabel 1: Onderwerpen in de IMA Atlas Onderwerp Voorbeeld van beschikbare indicatoren Status juni 2014 Antibioticumconsumptie ambulante praktijk Baarmoederhalskankerscreening Borstkankerscreening Diabetes Huisartsgeneeskunde Mond zorg Proxy alcoholintoxicatie Referentiestatistieken populatie Thuisverpleging en residentiële ouderenzorg Aantal terugbetaalde antibioticumbehandelingen per 1.000 rechthebbenden per dag tussen 1 juli van het jaar en 30 juni van het volgende kalenderjaar % vrouwen van 25-64 jaar met een cervicovaginaal uitstrijkje in het kader van screening binnen een periode van drie kalenderjaren % vrouwen van 50-69 jaar met een screeningsmammografie tijdens het jaar of het voorgaande jaar Aantal diabetespatiënten onder medicatie per 10.000 rechthebbenden % rechthebbenden met minstens 1 huisartscontact (raadpleging/bezoek) % rechthebbenden met een preventief contact bij de tandarts binnen een periode van 1 kalenderjaar % rechthebbenden per 10.000 rechthebbenden tussen 12 en 17 jaar dat tijdens het kalenderjaar op de spoeddienst werd opgevangen en waarbij op dezelfde dag de concentratie alcohol in het bloed werd bepaald % rechthebbenden met recht op verhoogde tegemoetkoming in de verplichte ziekteverzekering % rechthebbenden van 65 jaar of ouder dat op 31 maart gebruik maakte van prestaties thuisverpleging Beschikbaar In ontwikkeling In ontwikkeling Beschikbaar Beschikbaar In ontwikkeling In ontwikkeling Beschikbaar In ontwikkeling Zwangerschap en bevalling % keizersneden In ontwikkeling Enkele concrete voorbeelden Antibioticumconsumptie In België werden enkele klinische praktijkrichtlijnen en een antibioticagids ontwikkeld met Wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen voor artsen 6. Daarin geeft men aan wanneer antibiotica aangewezen zijn en welke antibiotica(klassen) dan de voorkeur genieten. De indicatoren in de IMA Atlas ontwikkeld in samenwerking met de Universiteit Antwerpen, het Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC) en het RIZIV over de consumptie van de respectievelijke antibiotica(klassen) kunnen ons dus onrechtstreeks informatie geven over de toepassing van deze aanbevelingen door de artsen. Belgische artsen zijn grote voorschrijvers van derde generatie chinolones (moxifloxacine). Prof. Dr. Herman Goossens verklaarde eerder al in de pers (Het Nieuwsblad, 20 maart 2014) dat er geen enkele reden is waarom we in België zoveel meer breedspectrumantibiotica zouden voorschrijven. Figuur 1 geeft het aandeel van respiratoire chinolonen (levofloxacine 6 CM-Informatie 257 september 2014
en moxifloxacine) in de totale antibioticumconsumptie, voorgeschreven in de ambulante praktijk per arrondissement. Antibioticumconsumptie werd daarbij berekend als het aantal rechthebbenden met een antibioticumbehandeling (minstens één terugbetaalde antibioticumverpakking) in de ambulante praktijk tussen 1 juli 2012 en 30 juni 2013. Huisartscontact Figuur 2 geeft per arrondissement het aandeel van de rechthebbenden dat jaarlijks minstens een keer contact heeft met een huisarts, d.w.z. minstens een terugbetaalde raadpleging of (huis)bezoek. In Brussel gaat het om slechts 62,5% van de bevolking. Het is bekend dat de Brusselse bevolking minder beroep doet op de huisarts. Dit is voor een deel ook een illustratie van ondergebruik van de gezondheidsdiensten in Brussel. Dit cijfer is echter ook gebonden aan een andere organisatie van de eerste lijn, met een groot aantal wijkgezondheidscentra. Brussel staat bovenaan de lijst arrondissementen met het grootste aantal patiënten ingeschreven in wijkgezondheidscentra per 10.000 rechthebbenden (cf. IMA Atlas). Omdat de contacten van patiënten in wijkgezondheidscentra onbekend zijn (forfaitair bedrag per maand) werden deze patiënten uitgesloten uit de berekening van de cijfers uit Figuur 2. Omdat patiënten in wijkgezondheidscentra altijd een GMD hebben, moet het belang van wijkgezondheidscentra ook bekeken worden, wanneer men geïnteresseerd is in het percentage van de rechthebbenden met een GMD bij een huisarts. Het percentage rechthebbenden met een GMD steeg van 32,1% in 2003 tot 55,9% in 2012, mits grote verschillen tussen de gewesten (Tabel 2). Figuur 3 illustreert hoe de indicatoren in de IMA Atlas het mogelijk maken een wijk, of in dit geval een statistische sector, te karakteriseren. We krijgen een beeld van de statistische sectoren waar het gebruik van het GMD (maar voor Brussel gerelateerd aan wijkgezondheidscentra, zie hoger) meer of minder is ingeburgerd. Dit is slechts een Figuur 1: Illustratie IMA Atlas antibioticumconsumptie 6 http://www.bcfi.be/userfiles/file/antibioticagids-nl.pdf CM-Informatie 257 september 2014 7
Figuur 2: Illustratie IMA Atlas huisartscontact Tabel 2: Illustratie IMA Atlas Globaal Medisch Dossier 8 CM-Informatie 257 september 2014
voorbeeld, binnenkort is dezelfde informatie beschikbaar voor borst- en baarmoederhalskankerscreening. Het is ook mogelijk tegelijkertijd een proxy van het socio-economisch profiel van een wijk te bekijken via het percentage van de actieve bevolking met recht op verhoogde tegemoetkoming in de verplichte ziekteverzekering. Dit soort karakterisering van wijken is bruikbaar voor gemeenten, ziekenfondsen en andere instanties die lokale acties rond gezondheidspromotie willen ondernemen, of het lokaal beleid willen sturen of evalueren. Interpretatie De interpretatie van de indicatoren moet wel altijd met de nodige voorzichtigheid gebeuren. Het gaat steeds om indicatoren afgeleid uit facturatiegegevens voor terugbetaalde zorg. Evoluties over de jaren kunnen veroorzaakt zijn door een gewijzigde wetgeving. Verschillen tussen geografische eenheden kunnen onderliggende oorzaken hebben, bv. de leeftijdssamenstelling van de bevolking. De metadatafiches in de IMA Atlas geven een beknopte beschrijving van de methodologie. Ook belangrijke opmerkingen naar interpretatie van de cijfers toe, worden zoveel mogelijk vermeld. We dringen er dan ook op aan om bij gebruik of publicatie van de indicatoren altijd de metadatafiches te lezen! Toch blijft het complexe materie. Vooral voor interpretatie van gegevens op niveau van statistische sectoren is een grondige terreinkennis belangrijk. Het is belangrijk te weten dat alle indicatoren uit de IMA Atlas gebaseerd zijn op de IMA populatie rechthebbenden. Omdat in België 99% van de inwoners verzekerd is, vormt dit globaal geen probleem. Lokaal en zeker op niveau van individuele statistische sectoren bestaan er wel degelijk verschillen tussen de officiële bevolking in het Rijksregister en de populatie rechthebbenden: in gemeenten met veel grensarbeiders onderschat of overschat de IMA populatie de werkelijk residentiële populatie; in gemeenten of wijken met veel vreemdelingen telt het IMA meer personen dan het officieel Rijksregister; in gemeenten of wijken met veel Europese ambtenaren telt het IMA minder personen dan het officieel Rijksregister. Verder moeten we rekening houden met een beperkte uitval (grootteorde 0,5-1%) van personen die in de databank opgenomen zijn maar niet verzekerd zijn, of een onbekend statuut hebben. Rechthebbenden met een domicilie in het buitenland (grootteorde 1,5%) worden uitgesloten en degene met een onbekende woonplaats (grootteorde < 0,5%) dragen Figuur 3: Illustratie IMA Atlas Globaal Medisch Dossier detail statistische sectoren Brussel CM-Informatie 257 september 2014 9
enkel bij tot de globale cijfers voor België. Op niveau van de statistische sectoren moet men daarenboven rekening houden met een verlies van 3,6% tot 7,2% van de rechthebbenden ten opzichte van de gemeenten door onbekende statistische sectoren in de databank. Bovenstaande staat in detail beschreven in de metadatafiches van het aantal rechthebbenden, toegankelijk op de IMA Atlas website. Waar minder aandacht aan werd besteed in de metadatafiches, is het probleem van de migraties. Omdat indicatoren worden berekend voor periodes van volledige kalenderjaren en toegekend aan een geografische eenheid die overeenkomt met de laatst bekende domicilie van de rechthebbende (meestal op 31 december), wordt er geen rekening gehouden met migraties. Het zorggebruik van een persoon die de eerste negen maanden in Schaarbeek woont en de laatste drie maanden van het jaar in Sint-Gillis, zal toch in de indicatoren van Sint-Gillis terecht komen. De indicatoren zijn dus valide zolang de verhuisbewegingen van en naar een gebied elkaar compenseren, zowel in aantal personen als in karakteristieken van die personen. Conform de privacywetgeving, worden indicatoren met betrekking tot vijf personen of minder verborgen. Dit biedt echter geen bescherming tegen verkeerde interpretaties. Indien u indicatoren raadpleegt voor geografische eenheden met een klein aantal inwoners, moet u extra voorzichtig zijn met de interpretatie daarvan. Persoonlijke login De IMA Atlas staat ter beschikking van het grote publiek. Iedereen met een e-mailadres kan een gebruikersprofiel aanmaken door een eenvoudig inschrijvingsformulier online in te vullen. Toegang krijgen tot indicatoren voor België, gewesten, provincies, arrondissementen en gemeenten neemt slechts enkele minuten in beslag. Omdat niet iedereen standaard toegang krijgt tot indicatoren voor het detailniveau van statistische sectoren, moet u bij die aanvraag rekening houden met een wachttijd van ongeveer vijf werkdagen. Via registratie van de gebruikers van de website krijgen we tijdens deze beginfase van het project de noodzakelijke informatie in handen, enerzijds ter evaluatie van de investeringen (wordt de IMA Atlas wel gebruikt?) en als argument voor blijvende investeringen en uitbreiding. Anderzijds willen we ook een beter zicht krijgen op het type gebruikers (bereiken we de gewenste doelgroep?). Kennis van het type gebruikers kan helpen bij keuzes rond welke onderwerpen prioritair toe te voegen. Het voordeel voor de gebruikers is dat we hen op de hoogte kunnen houden van actualisaties of de publicatie van een nieuwe set indicatoren. 2.4. Externe validatie en samenwerking De ontwikkeling van nieuwe indicatoren neemt enige tijd in beslag omdat het IMA eigen procedures heeft om de kwaliteit van de verzamelde gegevens en de hieruit geproduceerde indicatoren te verzekeren. Externe experts, academici en partners binnen de sector, worden op twee sleutelmomenten betrokken bij de implementatie van elke set indicatoren. In een eerste fase valideren ze een voorstel van een set indicatoren met hun definities. Op basis van de opmerkingen van de validatoren gebeuren de nodige aanpassingen en worden de indicatoren berekend. In een tweede fase vragen we de validatoren te beoordelen of de indicatoren correct zijn, op basis van hun domeinkennis of andere databronnen. Om dit mogelijk te maken krijgen de validatoren toegang tot een voor het publiek verborgen deel van de IMA Atlas. Na goedkeuring en eventuele correcties wordt de nieuwe set indicatoren opengesteld voor het grote publiek. Externen kunnen ook nieuwe indicatoren voorstellen. De voorwaarde is dat de indicatoren afleidbaar zijn uit IMAdata, m.a.w. terugbetaald in de verplichte ziekteverzekering met een specifieke nomenclatuurcode en in afwezigheid van diagnosegegevens. 3. Besluit Bent u op zoek naar statistieken en indicatoren die afgeleid kunnen worden uit administratieve databanken van de ziekenfondsen? Ga naar http://atlas.ima-aim.be, creëer uw persoonlijke login en exploreer wat er momenteel ter beschikking staat. Hebt u vragen? Vindt u niet wat u zoekt? Weet u op welke indicatoren veel van uw collega s zitten te wachten en denkt u dat het IMA de data heeft? Contacteer ons! Referenties Gielen B., Préal R. 2014. De IMA Atlas. Wat u altijd al wilde weten Huisarts Nu 43(2): 79-81. Mertens, R, Préal R. 2009. De permanente steekproef: een eldorado voor epidemiologen? CM Informatie 236: 33-35. Préal R., Gielen B. 2013. Het Intermutualistisch Agentschap blies 10 kaarsjes uit. CM Informatie 251: 28-31. 10 CM-Informatie 257 september 2014
Administratiekosten van de verzekeringsinstellingen Alain Conrath Stafmedewerker Directie - strategisch adviseur Hervé Avalosse, Naïma Regueras, Pauline Van Cutsem, Michiel Callens departement Onderzoek & Ontwikkeling 1. Inleiding De administratiekosten die worden gestort aan het RIZIV, aan de 5 verzekeringsinstellingen (of VI s, dus de 5 landsbonden van ziekenfondsen) en aan de twee kassen (de Hulpkas en de kas van de NMBS), moeten deze organen in staat stellen de complexe wetgeving betreffende de ziekte- en invaliditeitsverzekering uit te voeren. Het budget aan administratiekosten dat aan de 5 verzekeringsinstellingen wordt betaald, bedraagt nu iets meer dan 1 miljard euro. Daarbij komt nog 50 miljoen euro voor de twee kassen en 127 miljoen euro voor het RIZIV. Met deze middelen moet de hele administratie worden opgezet om geneeskundige verzorging terug te betalen of uitkeringen te betalen voor 11 miljoen verzekerden, om toe te zien op de voortzetting van hun rechten en om gegevens te produceren voor het aansturen van het gezondheidsbeleid. Het budget administratiekosten voor de 5 verzekeringsinstellingen wordt jaarlijks vastgesteld via een in de ministerraad overlegd koninklijk besluit 1. 90% van dit budget wordt verdeeld tussen de verzekeringsinstellingen volgens het aantal gerechtigden dat zij hebben (voor bepaalde gerechtigden wordt een bijzondere weging toegepast zoals personen met een handicap, gepensioneerden, enz.). Voor de verdeling van de resterende 10% wordt bovendien rekening gehouden met evaluatiecriteria (bijvoorbeeld: mededeling van gegevens binnen de termijnen). Vergeten we ook niet de mannen en vrouwen achter dit budget die dagdagelijks deze fundamentele taken van openbare dienstverlening uitvoeren (in 2010 2 : bijna 11.000 voltijdse en 5.300 deeltijdse medewerkers voor de 5 landsbonden). Tijdens de verkiezingscampagne verklaarden sommigen dat dit budget (te) hoog is en dat hierop aanzienlijk bespaard zou kunnen worden. Gelet op dergelijke forse uitspraken is het aangewezen om dit budget aan administratiekosten van naderbij te bekijken, om te zien hoe dit evolueert en vooral dit te bekijken in verhouding tot de massa aan betaalde prestaties geneeskundige verzorging en uitkeringen en tot de evolutie van het bruto binnenlands product. Zo kan worden beoordeeld of dit bedrag aan administratiekosten al dan niet (te) hoog is 2. Evolutie van de administratiekosten de jongste 10 jaar (tabel 1) De ontvangen administratiekosten houden verband met de werking van twee takken van de sociale zekerheid: geneeskundige verzorging en arbeidsongeschiktheid. Bij de analyse moet dus onmiddellijk een onderscheid tussen deze twee sterk verschillende takken worden gemaakt. Ten slotte moet ook een onderscheid worden gemaakt tussen wat de 5 verzekeringsinstellingen, de twee kassen en het RIZIV krijgen. 2.1 Geneeskundige verzorging Tabel 1 toont dat de 5 verzekeringsinstellingen in 2013 ongeveer 836 miljoen euro administratiekosten voor geneeskundige verzorging kregen terwijl het RIZIV ongeveer 106 miljoen euro kreeg. Dit budget steeg het jongste decennium voor de 5 verzekeringsinstellingen met 2,9% per jaar. Een interessante vaststelling is dat in diezelfde periode het bruto binnenlands product (BBP) sneller steeg (3,3% per jaar ) alsook alle uitgaven voor geneeskundige verzorging (5,3% per jaar) en alle medische honoraria (4,9% per jaar). De verhouding tussen de administratiekosten van de 5 verzekeringsinstellingen en de terugbetaalde uitgaven voor geneeskundige verzorging bedroeg 4,1% in 2003 en gaat naar 3,3% in 2013. 2.2 Uitkeringen In tabel 1 kan voor de sector uitkeringen worden vastgesteld dat de uitgaven veel sneller stegen (7,1 % per jaar) dan het BBP (3,3% per jaar). De administratiekosten voor de 5 verzekeringsinstellingen stegen ook (+3,9 %) maar veel minder dan de uitgaven van de sector. In 2013 bedroegen deze administratiekosten ongeveer 200 miljoen euro voor de 5 verzekeringsinstellingen. 1 De bedragen staan in artikel 195 van de gecoördineerde wet betreffende de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen van 14 juli 1994. 2 Bron: jaarverslag 2012 van de Controledienst van de Ziekenfondsen CDZ. CM-Informatie 257 september 2014 11
De uitgaven in tabel 1 zijn de geconsolideerde cijfers voor de stelsels van de loontrekkenden en de zelfstandigen. Een onderscheid wordt gemaakt tussen primaire arbeidsongeschiktheid (het eerste jaar arbeidsongeschiktheid wordt het tijdvak primaire arbeidsongeschiktheid genoemd), moederschapsverlof en invaliditeit (wanneer de gerechtigde na één jaar ziekte nog steeds arbeidsongeschikt is, komt deze in invaliditeit terecht). De uitgaven voor primaire arbeidsongeschiktheid zijn de jongste 10 jaar versneld gestegen: een stijging met 7,3 % per jaar. In 2003 bedroegen de administratiekosten van de 5 verzekeringsinstellingen 4,1% van de uitgaven van de sector uitkeringen tegenover 3,14% in 2013. Tableau 1 : Evolution des frais d administration, des dépenses de soins de santé, des indemnités, du PIB In miljoen 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Gemiddelde jaarlijkse groei Index 2013 (2003 = 100) BBP 276.200 291.300 303.400 318.800 335.800 346.400 340.700 355.700 369.300 375.900 381.700 3,3 % 138,2 GENEESKUNDIGE VERZORGING Totale uitgaven geneeskundige verzorging (a) 15.384 16.772 17.250 17.735 18.873 20.704 22.123 22.823 24.078 24.985 25.679 5,3% 166,9 Totaal artsenhonoraria 4.624 5.063 5.241 5.292 5.629 6.166 6.638 6.666 6.957 7.265 7.445 4,9% 161,0 Administratiekosten 5 verzekeringsinstellingen (b) Administratiekosten 2 kassen 626,8 662,8 684,8 704,4 730,0 778,0 800,9 825,2 837,6 841,4 833,4 2,9% 133,0 26,7 29,2 30,1 31,0 30,9 33,4 35,6 36,8 37,7 41,9 42,8 4,8% 160,2 Administratiekosten RIZIV 80,9 84,9 85,5 86,9 89,6 96,7 98,5 99,9 101,9 100,4 106,0 2,7% 130,9 Ratio (b) / (a) 4,1% 4,0% 4,0% 4,0% 3,9% 3,8% 3,6% 3,6% 3,5% 3,4% 3,3% UITKERINGEN Primaire ongeschiktheid (1) 813,3 829,3 867,7 936,8 1.049,1 1.164,2 1.273,9 1.352,8 1.469,1 1.614,8 1.650,2 7,3% 202,9 Moederschap (2) 385,3 400,3 430,3 448,7 466,9 507,0 523,1 569,7 623,7 661,0 667,3 5,7% 173,2 Invaliditeit (3) 2.136,2 2.228,5 2.314,1 2.430,7 2.574,9 2.823,7 3.062,6 3.345,4 3.635,1 3.962,7 4.295,4 7,2% 201,1 Totaal (1 tem 3) = 3.334,9 3.458,1 3.612,1 3.816,2 4.090,9 4.495,0 4.859,6 5.268,0 5.727,9 6.238,5 6.612,9 7,1% 198,3 Administratiekosten 5 verzekeringsinstellingen (c) Administratiekosten Hulpkas 138,0 139,0 146,8 156,2 164,1 159,1 179,7 195,0 204,6 196,2 201,9 3,9% 146,4 3,13 3,21 3,44 3,63 3,51 3,68 4,34 4,77 4,93 5,46 6,20 7,1% 197,9 Administratiekosten RIZIV 17,6 18,5 19,1 19,1 19,7 17,8 18,8 19,7 19,8 20,6 21,2 1,9% 120,5 Ratio (c) / (1 tem 3) 4,1% 4,0% 4,1% 4,1% 4,0% 3,5% 3,7% 3,7% 3,6% 3,1% 3,1% Bronnen: Voor de uitgaven geneeskundige verzorging, uitkeringen (2012 en 2013 : begroting): RIZIV Voor de administratiekosten van de 5 verzekeringsinstellingen en de twee kassen: - 2003-2011 : RIZIV, op basis van de nota s TBSC 2005/24, 2006/45, 2008/8, 2009/26, 2010/26, 2010/33, 2012/8, 2012/33, 2013/ 31 juli, - 2012-2013 : raming op basis van de RIZIV-begroting Voor de administratiekosten van het RIZIV: RIZIV-begroting BBP: Nationale Bank van België 12 CM-Informatie 257 september 2014
3. Stijgende werklast: enkele verklarende elementen 3.1. Socio-demografische evolutie Een aantal structurele elementen doen de werklast bij de verzekeringsinstellingen regelmatig toenemen. Enerzijds, de bevolkingsgroei met 0,7% per jaar de jongste 10 jaar (+ 600.000 personen tussen 2003 en 2013). Anderzijds moet naast de demografische evolutie- ook rekening worden gehouden met een sociologische evolutie waardoor de structuur van de verzekerde populatie wijzigt. Het aantal gerechtigden in zowel de algemene regeling als de regeling zelfstandigen stijgt continu maar het aantal personen ten laste daalt (vooral de personen ten laste in de rubriek echtgenoot). Een dossier gerechtigde beheren vraagt echter meer werk (jaarlijks nazicht van de rechten) dan een dossier persoon ten laste (afgeleide rechten die zij via de rechten van hun gerechtigde verkrijgen). Een ander onderscheid dat in de populatie van de rechthebbenden van de ziekte- en invaliditeitsverzekering wordt gemaakt, is dat tussen al dan niet rechthebbenden van de verhoogde verzekeringstegemoetkoming (RVV en niet-rvv). Met de verhoogde verzekeringstegemoetkoming betalen bepaalde categorieën rechthebbenden minder remgeld (persoonlijk aandeel) bij een ziekenhuisverblijf, een raadpleging bij de arts of voor geneesmiddelen. Het aantal rechthebbenden van de verhoogde verzekeringstegemoetkoming is de jongste jaren sterk gestegen (tussen 2008 en 2013: + 2,9% per jaar). Bepalen of het recht op deze verhoogde tegemoetkoming kan worden geopend, blijft voor de meeste rechthebbenden van de ziekteverzekering complex: zowel bepalen of het recht kan worden geopend als de procedures en de documenten om dit te rechtvaardigen. Elk dossier vereist een persoonlijk contact en begeleiding maar ook proactieve acties naar rechthebbenden toe die er niet aan dachten dat ze die voordelen konden genieten. Ten slotte moet ook worden opgemerkt dat het aantal nietverzekerde rechthebbenden de jongste jaren sterk is gestegen. Dit heeft een grote impact op het werkvolume bij onze diensten Maatschappelijk werk en Ledenbeheer die als taak hebben de continuïteit van het recht te bewaken en voor diegenen die dit recht verloren, dit opnieuw in orde te brengen. 3.2. Invloed van de vergrijzing De Belgische bevolking blijft continu aangroeien maar veroudert ook. Een verouderende bevolking genereert echter hogere gezondheidsuitgaven en dit leidt dus tot meer werk bij de verzekeringsinstellingen. Een interne analyse van het aantal afgerekende lijnen geneeskundige verzorging bij CM toont: een globale stijging van dit volume over een periode van 10 jaar (ook al blijft het ledental van CM vrij stabiel). Het is duidelijk dat deze volumes niet manueel kunnen worden verwerkt zonder informatica en elektronische uitwisseling. een spectaculaire stijging van het volume elektronische gegevensuitwisseling (nu ongeveer 85% van de afgerekende uitgavenlijnen). Dit vereist investeringen in informatisering (voor zowel de verwerkingscapaciteit als programmaontwikkeling) en hierdoor stijgt het werkvolume voor de controle en validering van deze uitgaven. een verdere stijging van de gegevensvolumes die niet elektronisch worden uitgewisseld, in tegenstelling tot wat algemeen wordt aangenomen. Deze gegevensinvoer vraagt extra werk. Men merkt een niet te verwaarlozen stijging van de niet-elektronische derde betaler en nieuwe uitgavenlijnen die de ziekenfondsen creëren als antwoord op de complexe nieuwe wetgeving die de jongste jaren werd gemaakt (bijvoorbeeld: betalingen in het kader van de MAF, zorgforfait, ). Voor Uitkeringen tonen de statistieken dat het aantal personen in primaire arbeidsongeschiktheid en het aantal vergoede dagen in primaire arbeidsongeschiktheid constant stijgt de jongste jaren. Ook het aantal invaliden is de jongste jaren sterk gestegen. Verschillende factoren verklaren die sterke trend zoals het stijgend aantal uitkeringsgerechtigden (stijgend aantal vrouwen op de arbeidsmarkt), het optrekken van de pensioengerechtigde leeftijd voor vrouwen en de vergrijzing van de beroepsactieve bevolking: de sterkste volumetoename is te zien voor de leeftijdsgroepen 45-49 jaar, 50-54 jaar en vooral 55-59 jaar. Het percentage invaliditeit 3 blijft echter vrij stabiel (globaal gaat dit in de algemene regeling van 5,3% in 1989 naar 6,2% in 2009) maar dit stijgt snel met de leeftijd: 7% in de schijf 45 tot 49 jaar, 11% voor de 50- tot 54-jarigen, 16% voor de 55- tot 59-jarigen (2009, algemene regeling). 3 Invaliditeitspercentage: aantal invaliden in de uitkeringsgerechtigde populatie na aftrek van het aantal bruggepensioneerden, dit is dus het risico dat een uitkeringsgerechtigde invalide is. Bron: RIZIV 2011. Verklarende factoren voor de stijging van het aantal invaliden: loontrekkenden (gegevens 1989-2009) Beschikbaar op http://www.riziv.fgov.be/information/nl/studies/study54/pdf/study54.pdf CM-Informatie 257 september 2014 13
4. Geneeskundige verzorging: vergelijking Genereert ons gezondheidszorgstelsel hoge administratiekosten? Om zich hierover een mening te vormen, kunnen volgende twee vergelijkingspunten helpen: enerzijds, de activiteitsstatistieken van de verzekeringsmaatschappijen waarmee een schatting van hun exploitatiekosten ten opzichte van hun premievolume kan worden gemaakt en anderzijds, de OESO-gegevens die een onderlinge vergelijking tussen Westerse landen mogelijk maken. 4.1. Vergelijking met de private verzekeringsmaatschappijen In tabel 2 geven wij een aantal becijferde indicaties betreffende de verzekeringen geneeskundige verzorging die door de private verzekeringsmaatschappijen worden beheerd (vooral hospitalisatieverzekeringscontracten). Het valt gemakkelijk te zien dat de exploitatiekosten aanzienlijk zijn: de administratie- en beheerskosten bedragen 12 tot 13 % van het incasso. Als men hieraan de acquisitiecommissies toevoegt (verloning van de verzekeringsmakelaars), komt men op 25% van de verdiende premies voor individuele contracten en 17 tot 18 % voor collectieve contracten. 4.2. Vergelijking met andere Europese landen De OESO-statistieken maken het mogelijk om de Westerse landen onderling te vergelijken. Wij selecteerden een aantal West-Europese landen en bekijken voor deze landen de administratiekosten en overheidsuitgaven voor gezondheidszorg die eigen zijn aan sociale-zekerheidsadministraties (het model dat het dichtst bij het onze aansluit). Tabel 3 toont dat België zich onder het gemiddelde van de landen in deze tabel situeert. Tabel 2: Verzekeringen geneeskundige verzorging van de verzekeringsmaatschappijen, enkele posten van de samengevoegde resultatenrekening voor de rechtstreekse verzekeringsverrichtingen in België In miljoen Individuele contracten Groepscontract Totaal 2010 2011 2012 2010 2011 2012 2010 2011 2012 Verdiende premies (1) 420,6 446,3 459,0 524,2 560,2 583,4 944,8 1.006,5 1.042,4 Uitkeringen 216,4 233,7 237,7 422,0 437,4 446,2 638,4 671,1 683,9 Administratie- en beheerskosten (2) Acquisitiekosten en commissielonen (3) 48,3 53,5 56,0 72,7 77,8 82,5 121,0 131,3 138,6 57,2 55,7 60,5 16,2 19,7 21,7 73,5 75,3 82,2 Ratio : (2) / (1) 11,5% 12,0% 12,2% 13,9% 13,9% 14,1% 12,8% 13,0% 13,3% Ratio : (2+3) / (1) 25,1% 24,5% 25,4% 17,0% 17,4% 17,9% 20,6% 20,5% 21,2% Bron: Nationale Bank van België, statistiek van de rechtstreekse verzekeringsverrichtingen "niet-leven" in België beheerskosten voor acquisitie, interne kosten voor schadebeheer, administratiekosten. 14 CM-Informatie 257 september 2014
Tabel 3: Vergelijking met andere Europese landen In miljoen euro Aandacht: gegevens 2011 Algemene administratiekosten en administratiekosten voor de ziekteverzekering (voor de administraties sociale zekerheid) (a) Overheidsuitgaven voor gezondheidszorg door de socialezekerheidsadministraties (b) Ratio (a) / (b) België 1.185,9 25.448,6 4,7% België, met beperking tot administratiekosten van de ziekenfondsen, de twee kassen en het RIZIV (tab 1) 3,9% Frankrijk 7.293,6 164.512,4 4,4% Duitsland 12.896 199.098 6,5% Nederland 1.704,5 51.714,6 3,3% Luxemburg 1,8 1.976,2 0,1% Spanje 286,4 4.569,5 6,3% Oostenrijk 731,1 13.784,7 5,3% Totaal = 24.099,3 461.104 5,2% Bron: OESO (gegevens 2011) Anderzijds is ook het belangrijk erop te wijzen dat de OESObedragen van deze administratiekosten werden overschat voor België (1,186 miljard in 2011) want blijkbaar zijn de administratiekosten voor de sector Uitkeringen hierin inbegrepen. Beperkt men de administratiekosten tot enkel die voor geneeskundige verzorging dan gaat men van 4,7 % naar ongeveer 4 % voor 2011 (administratiekosten van de ziekenfondsen, de twee kassen en het RIZIV). 5. Conclusie De ziekenfondsen kosten zeker niet zoveel als sommigen soms stellen. Zij beheren een complexe materie tegen relatief lage kostprijs. De toegekende administratiekosten door de overheid bedragen 3,5% van alle uitgaven voor geneeskundige verzorging. Die verhouding ligt lager dan in de andere Europese landen. In vergelijking met private verzekeringsmaatschappijen (waar de werkingskosten 20 tot 25 % bedragen) lijken de ziekenfondsen echt goedkoop. De afgelopen 10 jaar stijgen de administratiekosten voor geneeskundige verzorging die aan de 5 verzekeringsinstellingen worden betaald trager (2,9% per jaar) dan de totale uitgaven voor geneeskundige verzorging (5,3% per jaar) en zelfs trager dan het BBP (3,3% per jaar). En in 2012 en 2013 is het totale budget van administratiekosten (voor geneeskundige verzorging en uitkeringen samen) dat aan de 5 verzekeringsinstellingen wordt gestort, zelfs gedaald tegenover 2011. Dit toont goed aan dat de ziekenfondsen op hun werkingskosten bespaarden terwijl het werkvolume bleef stijgen. Steeds meer gerechtigden hebben recht op de verhoogde verzekeringstegemoetkoming, steeds meer personen krijgen een arbeidsongeschiktheidsuitkering en meer medische verstrekkingen moeten worden getarifeerd en gecontroleerd. Ook de wetgeving is complexer geworden. Dankzij maatregelen zoals de invoering van de maximumfactuur, de inhaalpremie voor personen in invaliditeit, de hervorming van de verhoogde tegemoetkoming en de invoering van het statuut van chronisch zieke zijn de individuen beter beschermd maar tegelijkertijd leidt dit tot meer werk bij de ziekenfondsen voor zowel het detecteren van de rechthebbenden als voor de begeleiding en opvolging van de betrokken leden. CM-Informatie 257 september 2014 15
Evolutie statinegebruik in België 2003-2013 Koen Cornelis, stafmedewerker, R&D Met dank aan de medische directie en de cel geneesmiddelen, LCM Samenvatting Statines zijn cholesterolverlagende geneesmiddelen en zijn al jaren de meest gebruikte geneesmiddelen in België. Bijna 1,5 miljoen Belgen, of 13% van de populatie, gebruiken statines. In de leeftijdscategorie van 70-79 jaar is dat zelfs bijna een op twee. Dankzij de introductie van goedkopere geneesmiddelen bleven de uitgaven enigszins onder controle. Het vervallen van het patent van Lipitor (atorvastatine) in 2012 had een grote impact op de uitgaven, die op twee jaar tijd met een derde daalden. Desondanks blijven er tussen de statines nog grote prijsverschillen en is er in 2013 voor de ziekteverzekering nog steeds een besparing van 77 miljoen EURO mogelijk indien enkel het goedkopere simvastatine zou worden voorgeschreven. Voor de patiënt zou dit een besparing van 11 miljoen EURO betekenen. Ondanks het feit dat atorvastatine in 2013 nog steeds twee keer zo duur is als simvastatine, stellen we vast dat atorvastatine vooral bij de startende patiënten zijn marktaandeel sterk heeft weten uit te bouwen. CM pleit voor nieuwe maatregelen om de markt te doen evolueren naar optimale prijsniveaus. Daarbij stelt de CM een sluismodel voor waarbij voor een groep geneesmiddelen (ATC4), via aanbesteding en onderlinge concurrentie, enkel nog die specialiteiten worden vergoed die zich aansluiten bij de onderhandelde prijs. In ruil krijgen de betrokken firma s een aantal garanties omtrent vergoedbaarheid en prijs. Sleutelwoorden: Cholesterolverlagers, Generieken, Goedkopere geneesmiddelen, Starters, Statines, Sluismodel 1. Inleiding Statines zijn cholesterolverlagende geneesmiddelen. Ze zijn al jaren de meest voorgeschreven geneesmiddelen. Tot en met 2011 vertegenwoordigden zij jaarlijks bijna 10% van het globale ambulante geneesmiddelenbudget. In juni 2012 verviel evenwel het patent op Lipitor (stofnaam: atorvastatine), de cholesterolverlager die gedurende meer dan een decennium de eerste plaats bekleedde inzake geneesmiddelenuitgaven (ZIV). Bij het uit patent gaan van Lipitor kwamen er goedkopere alternatieven op de markt, en daalde Lipitor zelf ook sterk in prijs, waardoor deze cholesterolverlager in twee jaar tijd van een eerste plaats in 2011 naar een 14 de plaats in 2013 tuimelde inzake geneesmiddelenuitgaven (ZIV). Op de Belgische markt zijn er vijf verschillende statines aanwezig, namelijk: simvastatine (Zocor en generieken), pravastatine (Pravasine, Prareduct en generieken), fluvastatine (Lescol en generieken), rosuvastatine (Crestor ) en atorvastatine (Lipitor en generieken). In 2013 is enkel rosuvastatine (Crestor ) nog in patent, voor de overige statines zijn er goedkopere alternatieven op de markt. In dit artikel wordt de evolutie van het statinegebruik beschreven inzake uitgaven, volume, kostprijs en aantal patiënten. Daarnaast wordt er ook gekeken naar beginnende statinegebruikers ( starters ). We zullen aantonen dat atorvastatine in deze groep patiënten zijn marktaandeel sterk heeft weten uit te bouwen, 16 CM-Informatie 257 september 2014
ondanks het feit dat het twee keer zo duur is als simvastatine, en zullen daarbij pleiten voor een nieuw prijsmodel als centraal element in een innovatief geneesmiddelenbeleid. 2. Volume, kostprijs en uitgaven 2.1. Evolutie 2003-2013 Op tien jaar tijd (2003-2013) is het aantal gebruikte dagdosissen (DDD) verdrievoudigd (figuur 1), ten gevolge van een analoge aangroei van het aantal patiënten (cfr. infra). Dankzij de introductie van goedkopere geneesmiddelen binnen de subgroepen simvastatine (in 2003) en pravastatine (in 2005) en de daarmee gepaard gaande prijsdalingen bleven de ZIVuitgaven (figuur 2) echter onder controle. Vanaf 2007 kenden de ZIV-uitgaven evenwel terug een stijging, omdat enerzijds de volumes bleven toenemen, terwijl anderzijds de prijzen van de goedkopere geneesmiddelen niet verder daalden (figuur 3). Tegelijkertijd zagen we een verdere aangroei van de duurdere statines rosuvastatine (Crestor ) en atorvastatine (Lipitor ). In 2012 kenden we opnieuw een daling van de ZIV-uitgaven ten gevolge van het uit patent gaan van Lipitor. De kostprijs (ZIV) per DDD voor atorvastatine daalde met maar liefst 70% tussen 2011 en 2013 (figuur 3), met als gevolgd dat de totale ZIVuitgaven voor statines over dezelfde periode daalden met een derde (figuur 2). Figuur 1: Evolutie aantal dagdosissen (DDD) statines (nationaal) Cijfers gebaseerd op verbruik CM- leden, maar geëxtrapoleerd op nationaal niveau (België) DDD 500.000.000 400.000.000 300.000.000 200.000.000 147.477.987 207.904.638 250.666.024 284.170.833 317.269.722 350.522.556 479.228.304 462.755.349 434.586.911 413.517.298 385.082.074 ROSUVASTATINE ATORVASTATINE FLUVASTATINE PRAVASTATINE SIMVASTATINE 100.000.000 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Jaar CM-Informatie 257 september 2014 17
Figuur 2: Evolutie ZIV- uitgaven voor statines (nationaal) Cijfers gebaseerd op verbruik CM- leden, maar geëxtrapoleerd op nationaal niveau (België) 250.000.000 237.832.529 231.163.096 219.056.141 200.000.000 202.313.276 193.149.608 197.646.192 197.967.193 201.873.799 174.144.714 179.023.914 160.171.566 ZIV-uitgaven in EURO 150.000.000 100.000.000 ROSUVASTATINE ATORVASTATINE FLUVASTATINE PRAVASTATINE SIMVASTATINE 50.000.000 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Jaar Figuur 3: Evolutie ZIV- uitgaven per dagdosis (DDD) 1,40 1,20 ZIV-uitgaven per DDD in EURO 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Jaar SIMVASTATINE PRAVASTATINE FLUVASTATINE ATORVASTATINE ROSUVASTATINE GEMIDDELD 18 CM-Informatie 257 september 2014
2.2. Besparing met simvastatine Tussen de verschillende soorten cholesterolverlagers zijn er nog steeds aanzienlijke prijsverschillen (figuur 3). In 2013 is rosuvastatine (Crestor ) ruimschoots de duurste, en bijna vier maal duurder dan de goedkoopste variant, simvastatine. Crestor is de enige statine die momenteel nog in patent is, maar ook tussen de statines uit patent zijn er grote prijsverschillen. Zo is atorvastatine twee keer zo duur als simvastatine in 2013. Indien artsen enkel nog het goedkopere simvastatine zouden voorschrijven, zou dit voor de ziekteverzekering een besparing betekenen van 77 miljoen euro in 2013. Dat is een halvering van de uitgaven voor cholesterolverlagers (figuur 4). De patiënten zouden 11,4 miljoen euro besparen, of 31% van de totale remgelden voor statines (figuur 5). Figuur 4: Simulatie: vervang alle statines door de goedkoopste, nl simvastatine, bij gelijk volume in 2013, en bereken de besparing voor de ziekteverzekering (ZIV) 180.000.000 Totale besparing 2013: 77 miljoen Euro 160.000.000 ZIV-uitgaven (EURO) (Nationaal) 140.000.000 120.000.000 100.000.000 80.000.000 60.000.000 40.000.000 20.000.000 0 SIMVASTATINE PRAVASTATINE SIMVASTATINE FLUVASTTATINE ROSUVASTATINE TOTAAL Reële ZIV-uitgaven 2013 nationaal 31.054.423 9.829.285 1.035.343 44.825.962 73.426.552 160.171.566 Simulatie ZIV-uitgaven 2013 nationaal 31.054.423 6.032.004 832.760 24.565.911 20.552.867 83.037.964 Besparing ZIV-uitgaven 2013 nationaal 0 3.797.281 202.583 20.260.051 52.873.686 77.133.601 Figuur 5: Simulatie: vervang alle statines door de goedkoopste, nl simvastatine, bij gelijk volume in 2013, en bereken de besparing voor de patiënt 40.000.000 Totale besparing 2013: 11,4 miljoen EURO 35.000.000 Remgelden (EURO) (Nationaal) 30.000.000 25.000.000 20.000.000 15.000.000 10.000.000 5.000.000 0 SIMVASTATINE PRAVASTATINE SIMVASTATINE FLUVASTTATINE ROSUVASTATINE TOTAAL Reële Remgelden 2013 nationaal 9.479.068 3.437.614 330.777 11.555.894 11.959.722 36.763.074 Simulatie Remgelden 2013 nationaal 9.479.068 1.841.212 254.192 7.498.511 6.273.567 25.346.550 Besparing Remgelden 2013 nationaal 0 1.596.402 76.585 4.057.383 5.686.154 11.416.524 CM-Informatie 257 september 2014 19
3. Gebruikers 3.1. Evolutie 2003-2013 Op 10 jaar tijd (2003-2013) is het aantal statinegebruikers verdrievoudigd (figuur 6). In 2013 zijn er bijna anderhalf miljoen Belgen die statines gebruiken. Dit komt neer op 13% van de bevolking (figuur 7). Figuur 6: Evolutie aantal statinegebruikers (nationaal) Cijfers gebaseerd op verbruik CM- leden, maar geëxtrapoleerd op nationaal niveau (België) 1.600.000 Aantal statinegebruikers (nationaal) 1.400.000 1.200.000 1.000.000 800.000 600.000 400.000 527.848 752.827 888.909 1.090.545 992.662 1.371.883 1.439.5621.442.364 1.262.006 1.324.485 1.177.510 ROSUVASTATINE ATORVASTATINE FLUVASTATINE PRAVASTATINE SIMVASTATINE 200.000 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Jaar Figuur 7: Evolutie % statinegebruikers in de populatie (België) 14% 12% 12% 13% 13% 13% % statinegebruikers in de populatie (België) 12% 10% 8% 6% 4% 2% 5% 7% 9% 9% 10% 11% ROSUVASTATINE ATORVASTATINE FLUVASTATINE PRAVASTATINE SIMVASTATINE 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Jaar 20 CM-Informatie 257 september 2014