Voorstel Besparingen in de GGZ 1 I. Opmerkingen vooraf Alvorens te komen met besparingsvoorstellen hechten wij eraan drie algemene opmerkingen te maken over de kostenontwikkeling in de (geestelijke) gezondheidszorg en de oproep van de Minister. 1. (Geestelijke) gezondheidszorg is niet alleen een kostenpost, maar ook een investering Wij begrijpen de zorgen over de kostenontwikkeling van de gezondheidszorg en de noodzaak van kostenbeheersing. Daarbij past echter wel een kanttekening: net als onderwijs en infrastructuur is(geestelijke) gezondheidszorg niet alleen een kostenpost maar ook een investering. Goede (geestelijke) gezondheidszorg is even essentieel voor ons welbevinden, onze welvaart en economische ontwikkeling als goed onderwijs, goede wegen etc. Psychische aandoeningen brengen naast individueel leed ook hoge maatschappelijke kosten met zich mee (onder andere medisch zorggebruik, ziekte, arbeidsongeschiktheid en productiviteitsverlies, gebruik sociale voorzieningen en uitkeringen). Deskundige en effectieve behandeling van psychische aandoeningen levert maatschappelijk gezien aldus veel op. 2 Wij roepen de minister op om bij de afweging van bezuinigingsvoorstellen niet alleen rekening te houden met de directe opbrengst voor de begroting van VWS, maar ook met de maatschappelijke effecten hiervan. Anders is er geen sprake van reële bezuinigingen, maar van afwenteling van de kosten op andere sectoren van de samenleving, c.q. andere ministeries. 2. Kostenontwikkeling GGZ niet excessief In diverse recente publicaties en uitlatingen wordt de indruk gewekt dat in de GGZ sprake zou zijn van excessieve kostenstijging. Dit beeld wordt onder andere opgeroepen door het Bestuurlijk Akkoord voor de GGZ (juni 2012) en in diverse rapporten van het CVZ. Hieruit kan gemakkelijk de conclusie getrokken worden dat de GGZ een extra bijdrage zou moeten leveren aan de door de Minister als taak gestelde bezuinigingen. Wij willen erop wijzen dat deze suggestie onjuist is en dat er geen sprake is van een excessieve kostenstijging van de GGZ. Feitelijk blijkt de kostenstijging in de GGZ tussen 2000-2010 1 Dit voorstel is voorbereid door een commissie van deskundigen van NVGzP en VGCt, bestaande uit prof.dr. Arnoud Arntz, prof.dr. Jan van Busschbach, prof.dr. Claudi Bockting, prof.dr. Jack Dekker, drs. Els Graafsma en drs. Paul Rijnders. Adviserende leden van de commissie waren drs. Hubert van der Kleij (VGCt) en drs. Peter van Drunen (NVGzP). 2 Internationaal onderzoek laat zien dat de economische baten van (effectieve) behandeling van psychische aandoeningen vaak groter zijn dan de kosten. Zo laten Engelse onderzoekers zien dat de behandelkosten van klinische depressie of angststoornissen binnen twee jaar volledig worden terugverdiend door besparingen op ziektekosten en WAO-uitkeringen (R. Layard et al., Cost-Benefit Analysis of Psychological Therapy. CEP Discussion paper, 2007). Uit Nederlands onderzoek valt af te leiden dat bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen al tijdens de behandeling meer dan 5.000 per patiënt bespaard wordt. A.D.I. van Asselt et al. (2008), Out-patient psychotherapy for borderline personality disorder: cost-effectiveness of schema-focused therapy v. transference-focused therapy. British Jnl. of Psychiatry, 192, 450-457. www.nvgzp.nl www.vgct.nl
(a) goed vergelijkbaar met die van andere sectoren van de gezondheidszorg zoals de ziekenhuizen, medisch specialisten en de gehandicaptenzorg, (b) grotendeels veroorzaakt door beleidsmaatregelen en (c) vooral aan de orde tussen 2002 en 2005. Nadien is de groei van de GGZ-kosten afgezwakt; in 2012 is naar verwachting zelfs sprake van een reële daling van de uitgaven. 3 Kortom: Wij begrijpen de noodzaak van bezuinigingen in de gezondheidszorg. Het is terecht dat de GGZ daaraan een bijdrage levert. Er is echter geen enkele reden om van de GGZ een grotere bijdrage te vragen dan van andere sectoren in de gezondheidszorg. De Minister noemt in haar brief een taakstelling voor bezuinigingen op het pakket van 1,5 miljard. Uitgaande van een evenredige verdeling over zorgsectoren komt dit voor de GGZ neer op een bijdrage van circa 160 miljoen. 3. Evidence based beleid voor evidence based zorg De Minister legt in haar beleid een grote nadruk op het belang van een wetenschappelijke onderbouwde (geestelijke) gezondheidszorg. Wij ondersteunen dit streven van harte. Ons inziens mag dan echter ook van beleidsmakers gevraagd worden dat zij bij hun maatregelen streven naar evidence based politics, waarbij rekening gehouden wordt met beschikbare kennis over kosten en effectiviteit van de GGZ en de impact van beleidsmaatregelen. Wij hopen dat dit uitgangspunt richtinggevend zal zijn bij de beoordeling van de verschillende besparingsvoorstellen. II. Richtlijnen in de GGZ als basis voor vergoeding Voor de behandeling van de meeste psychische stoornissen bestaan landelijk overeengekomen, multidisciplinaire richtlijnen. Wij stellen voor deze als uitgangspunt te nemen voor de vergoeding van behandelingen. Als voor een stoornis een richtlijn bestaat, dan wordt behandeling van deze stoornis alleen vergoed als deze plaatsvindt volgens deze richtlijn. Afwijking hiervan is alleen mogelijk na voorafgaande collegiale toetsing op basis van welomschreven criteria. Hierdoor kunnen de kosten van de GGZ aanzienlijk worden verlaagd. Onderzoek wijst uit dat behandeling volgens richtlijn ongeveer 25 tot 50% effectiever is dan bestaande zorg. 4 Deze verhoogde effectiviteit zal weliswaar niet volledig kunnen worden omgezet in kostenreductie maar het is evident dat hier grote mogelijkheden liggen voor substantiële besparingen. Ons voorstel is in overeenstemming met het door alle partijen onderschreven streven naar een kwalitatief goede, effectieve en doelmatige zorg. Het is ook in lijn met het Besluit 3 Zie H. Heijnen (2013), Kostengroei GGZ geen reden tot pakketverkleining. 4 Australische onderzoekers vonden voor de behandeling van angststoornissen een effectiviteitswinst tussen de 25 en de 50%, afhankelijk van de aard van de angststoornis. C. Issakidis et.al (2004), Modelling the population cost-effectiveness of current and evidence-based optimal treatment for anxiety disorders. Psychological Medicine, 34, 19-35. Een overall studie over tien veelvoorkomende psychische stoornissen kwam tot een gemiddelde effectiviteitswinst van meer dan 50% en een kostenbesparing van 40%. G. Andrews et Al. (2004), Utilizing survey data to inform public policy: comparison of the cost-effectiveness of treatment of ten mental disorders. British Jnl. of Psychiatry, 184, 526-533. Nederlands onderzoek naar de toepassing van richtlijnen bij angststoornissen laat zien dat dat leidt tot een substantieel hogere symptoomreductie. M.K. van Dijk e.a. (2012), The effectiveness of adhering to clinical-practice guidelines for anxiety disorders in secondary mental health care: the results of a cohort study in the Netherlands. Jnl. of Evaluation of Clinical Practice. doi: 10.1111/j.1365-2753.2012.01851.x - 2 -
Zorgvoorzieningen, waarin gesteld wordt dat inhoud en omvang van de zorgvormen mede bepaald worden door de stand van de wetenschap en de praktijk. Dit laatste is exact wat een richtlijn beoogt te formuleren. Hieronder lichten wij dit voorstel toe. Investering in richtlijnontwikkeling In de afgelopen vijftien jaar is in Nederland geïnvesteerd in de ontwikkeling van richtlijnen voor de GGZ. Onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ en het Trimbosinstituut zijn richtlijnen ontwikkeld voor een aantal veel voorkomende psychische aandoeningen, zoals angststoornissen, depressie, persoonlijkheidsstoornissen, eetstoornissen, alcolholverslaving, schizofrenie en somatoforme stoornissen/somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. Andere richtlijnen zijn in ontwikkeling, onder andere voor bipolaire stoornissen en autismespectrum stoornissen. De bestaande en in ontwikkeling zijnde richtlijnen bestrijken samen naar schatting ongeveer 75% van het zorgvolume in de GGZ. Deze richtlijnen zijn evidence based en multidisciplinair. Dit wil zeggen dat ze gebaseerd zijn op de meest recente wetenschappelijke inzichten en onderschreven worden door de belangrijkste beroepsgroepen in de GGZ, waaronder psychiaters, gz-psychologen, klinisch (neuro)psychologen en huisartsen. Alom wordt het belang van richtlijnen en evidence based werken onderschreven. Zo heeft de ontwikkeling van behandelrichtlijnen een belangrijke plaats binnen het Kwaliteitsprogramma dat is afgesproken in het kader van het Bestuurlijk Akkoord voor de GGZ. Ook de Minister en het CVZ benadrukken in hun publicaties (terecht) het belang van empirisch gefundeerde behandelingen. Toepassing van richtlijnen De ontwikkeling van richtlijnen is één ding, de toepassing ervan is iets heel anders. Zoals de Engelse uitdrukking luidt: Guidelines don t implement themselves. Uit de internationale literatuur blijkt dat de toepassing van richtlijnen in de gezondheidszorg in de regel rond de 50% blijft steken 5. Er is geen reden aan te nemen dat de situatie gunstiger is in de GGZ. Dit gaat ten koste van de doelmatigheid van de zorg: behandelingen hebben geen of onvoldoende effect; behandelingen duren nodeloos lang; als gevolg van een niet-optimale behandeling keren patiënten vaker terug in zorg; de kosteneffectiviteit van de behandeling is veel lager dan mogelijk zou zijn. Richtlijnen als uitgangspunt voor vergoeding zorg Behandeling volgens richtlijn is thans geen criterium bij de vergoeding van de geestelijke gezondheidszorg. Dit kan leiden tot situaties zoals bij de Brabantse verslavingskliniek Momentum, waarbij zorgverzekeraars zich gedwongen zien (dure) behandelingen te vergoeden, ook al bestaat er gerede twijfel aan de effectiviteit ervan. 5 McGlynn EA, Asch SM, Adams J, Keesey J, Hicks J, DeCristofaro A, Kerr EA. The quality of health care delivered to adults in the United States N Engl J Med. 2003 Jun 26; 348(26): 2635-45. Weinmann S., Koesters M, Becker T. Effects of implementation of psychiatric guidelines on provider performance and patient outcome: a review. Act Psych Scand 2007; 115: 420-433. - 3 -
Vanuit deze situatie valt veel winst te behalen door richtlijnen als uitgangspunt te nemen voor de vergoeding van zorg. Als voor een aandoening een richtlijn bestaat, dan wordt behandeling van deze aandoening alleen vergoed als deze plaatsvindt volgens deze richtlijn. Afwijking hiervan is alleen mogelijk na voorafgaande collegiale toetsing op basis van welomschreven criteria (bij voorbeeld als behandeling volgens richtlijn onvoldoende effectief is gebleken, of niet mogelijk is). Ons voorstel zal In de eerste plaats leiden tot een aanzienlijke doelmatigheidswinst in de zorg, doordat niet-effectieve en ondoelmatige behandelingen niet langer worden vergoed. Ter indicatie: uit internationaal onderzoek blijkt dat behandeling volgens richtlijn in de regel goedkoper is en tot betere resultaten leidt dan de huidige behandelpraktijk. 6 Ten tweede zal dit voorstel leiden tot kwaliteitsverbetering in de GGZ: zorgverleners zullen worden gestimuleerd om volgens richtlijn te werken. Ook zal het een nieuwe impuls geven aan de ontwikkeling en het up-to-date houden van richtlijnen. Immers: als richtlijnen een beslissende rol spelen in de financiering van de zorg, zal dit voor de beroepsgroepen een stimulans zijn om te investeren in het ontwikkelen en up-to-date houden van richtlijnen. Verschillen met voorstellen CVZ Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) heeft in zijn advies van 10 juli 2013 een vergelijkbaar voorstel gedaan door de presentatie van overzichten van psychologische interventies binnen de GGZ die wel en niet zouden voldoen aan de stand van de wetenschap en de praktijk. Ons voorstel onderscheidt zich op een aantal belangrijke punten van het advies van CVZ: Ons voorstel haakt aan bij een al bestaande en breed gedragen kwaliteitsmaatstaven, namelijk de multidisciplinaire richtlijnen. Dit staat garant voor de kwaliteit van het selectiecriterium en het draagvlak binnen de beroepsgroep. Het is ons inziens niet doelmatig dat het CVZ of individuele zorgverzekeraars eigen richtlijnen voor te vergoeden interventies gaan ontwikkelen, los van de bestaande wetenschappelijk gefundeerde consensus-richtlijnen. Hooguit zou het denkbaar zijn als CVZ en/of zorgverzekeraars, op basis van bestaande multidisciplinaire richtlijnen, vanuit financieel perspectief aanvullende criteria zouden formuleren voor te vergoeden zorg. Ons voorstel is specifieker dan het voorstel van CVZ. Het CVZ stelt voor sommige behandelingen wel te vergoeden, en andere niet. Dit voorstel is slechts voor een klein deel gerelateerd aan de aandoeningen die het betreft. De multidisciplinaire Richtlijnen geven daarentegen per stoornis aan wat geïndiceerde behandelingen zijn, vaak in de vorm van een beslisboom. Zo wordt voorkomen dat op zichzelf goede en evidence based behandelingen als interpersoonlijke therapie of psychologisch paniekmanagement worden ingezet voor stoornissen of in situaties waarin zij niet zijn geïndiceerd. Vergelijk de vergoeding van geneesmiddelen, waarbij ook sprake is van een koppeling aan specifieke aandoeningen. Ons voorstel laat meer ruimte voor eigen beslissingsbevoegdheid van de behandelaar,,in situaties waarin de behandeling van eerste voorkeur niet aanslaat. De richtlijnen bevatten immers, als regel, meerdere effectief gebleken behandelingen. Ons voorstel betreft niet alleen psychologische, maar ook farmacotherapeutische behandelingen. Deze maken een substantieel onderdeel uit van de kosten van de GGZ en worden vaak niet volgens richtlijn ingezet. Hier ligt een aanzienlijke besparingsmogelijkheid. 6 Zie noot 4. - 4 -
III. Implementatie en flankerend beleid Bij de implementatie van dit voorstel vragen vier kwesties de aandacht: a) de verdere ontwikkeling en implementatie van richtlijnen, b) het belang van adequate diagnostiek, c) toezicht op richtlijngebruik en d) ruimte voor nieuwe ontwikkelingen. a) De verdere ontwikkeling en implementatie van richtlijnen Ons voorstel impliceert dat richtlijnen uitgangspunt worden voor vergoeding van de zorg. In dat kader is het van belang dat hoge prioriteit wordt gegeven aan de verdere ontwikkeling en implementatie van richtlijnen. Wat dit betreft ondersteunen wij de recente oprichting van het Landelijke Samenwerkingsverband Kwaliteitsstandaarden in de GGz (LSKS GGz), waarbinnen richtlijnontwikkeling een belangrijke plaats zal krijgen. Wij bevelen aan voorrang te geven aan de ontwikkeling van richtlijnen voor veelvoorkomende aandoeningen waarvoor thans nog geen richtlijnen bestaan, zoals anorexia nervosa, slaapstoornissen, seksuele stoornissen en andere verslavingsstoornissen dan alcohol. Daarnaast achten wij het van belang dat bij de toekomstige ontwikkeling van richtlijnen ook aandacht wordt gegeven aan de implementatie en de kosteneffectiviteit. Naast de inhoud van de behandeling zou daarbij de organisatie van de zorg en het opleidingsniveau van behandelaren een voortdurend punt van aandacht moeten zijn. Naast algemene beroepsverenigingen menen wij dat vooral vakinhoudelijke verenigingen een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan de ontwikkeling en implementatie van richtlijnen. Hierbij valt in het bijzonder te denken aan verenigingen van BIG-professionals (NVGzP, NVP), verenigingen die gericht zijn op specifieke behandelingsvormen (VGCt, Vereniging EMDR Nederland, NVRG, etc.) en verenigingen die georganiseerd zijn rond specifieke stoornissen (NOLK, NVVS, etc.). b) Adequate Diagnostiek Toepassing van richtlijnen is slechts mogelijk op basis van adequate diagnostiek. Immers: zonder goede diagnostiek is niet te bepalen welke richtlijn van toepassing is en welke behandeling het meest is aangewezen. Adequate diagnostiek van psychische stoornissen is slechts mogelijk door daarvoor opgeleide professionals. De gz-psycholoog en de klinisch psycholoog zijn hiervoor bij uitstek geëquipeerd. c) Toezicht op richtlijngebruik Een punt van uitwerking is hoe het toezicht op richtlijngestuurde behandeling kan plaatsvinden. Dit punt is overigens niet uniek voor ons voorstel. Ook in het voorstel van CVZ is het de vraag hoe voorkomen kan worden dat behandelaren onder andere titel declareren dan wat zij daadwerkelijke doen. Wij reiken twee suggesties aan: kwalificatie van de behandelaar. Veel interventies vereisen een specifieke deskundigheid, die uitstijgt boven de basisdeskundigheid waarover de afzonderlijke beroepsgroepen gegeven hun opleiding en registratie geacht kunnen worden te beschikken. Aan behandelaren die dergelijke interventies declareren kunnen eisen gesteld worden m.b.t. hun kwalificaties. Dit veronderstelt uiteraard dat er een overzicht beschikbaar is van de competenties waarover de afzonderlijke beroepsgroepen beschikken. Onze verenigingen zullen graag meewerken aan de opstelling van een dergelijk overzicht. - 5 -
steekproefsgewijze audits door collegae of zorgverzekeraars. Tot op heden ligt bij collegiale audits vaak de nadruk op aspecten van praktijkvoering in plaats van op de inhoud van behandelingen. Het zou de impact van visitaties sterk vergroten als meer gekeken werd naar de inhoud van behandelingen. Ook zorgverzekeraars zouden aan de hand van dossiers steekproefsgewijs kunnen onderzoeken in hoeverre gedeclareerde behandelingen overeenkomen met daadwerkelijke verrichte behandelingen. Uiteraard dient hierbij de regelgeving met betrekking tot de privacy van de patiënt te worden gewaarborgd. d) Ruimte voor nieuwe ontwikkelingen Ons voorstel om richtlijnen als uitgangspunt te nemen voor de vergoeding van de zorg draagt het risico in zich dat de ruimte voor nieuwe ontwikkelingen in de zorg wordt verkleind. Dit kan uiteraard niet de bedoeling zijn. Dit valt te voorkomen door een experimenteerartikel, waarin vergoeding van behandeling op experimentele basis wordt mogelijk gemaakt. Ons inziens dient dit dan wel gebonden te worden aan voorwaarden. Daarbij valt bij voorbeeld te denken aan de voorwaarden voor experimentele behandeling die genoemd worden in de WGBO. - 6 -