Verrijkende en verarmende betekenisaspecten van diagnosen Jan De Mol 1. De complexiteit van diagnosen Vanuit een hulpverleningsperspectief is diagnostiek een bijzonder complex fenomeen. Mensen die moeilijkheden ervaren, vragen zich af wat er met hen aan de hand is. Mensen willen graag weten en begrijpen waarom ze zich zo voelen, waarom ze dergelijke gedachten hebben of waarom ze zich zo gedragen. Ook hulpverleners zelf, vanuit hun engagement en betrokkenheid, willen begrijpen waarom mensen dergelijke gevoelens en gedachten hebben of dergelijk gedrag stellen. Het zoeken naar oorzaken en verklaringen is een gekend menselijk fenomeen, wat betekent dat het stellen van diagnosen helemaal geen vreemd fenomeen is. Anderzijds willen mensen ook niet echt gecategoriseerd worden. Categorieën kunnen het unieke van elke persoon niet vatten. Mensen vragen wel erkenning voor hetgeen ze meemaken, maar categorieën zijn te grofmazig om het unieke van elke persoon op de voorgrond te brengen. Bovendien is het verband tussen diagnostiek en hoe mensen kunnen worden geholpen niet altijd duidelijk en betreft het zeker geen lineair verband. Diagnostiek focust zich voornamelijk op tekorten en gebreken, op zaken die men niet kan of op de tekortkomingen van de falende omgeving waarin men werd of wordt grootgebracht. Constructieve verandering is echter enkel mogelijk wanneer de focus wordt gelegd op de capaciteiten en de unieke mogelijkheden van iemand of van zijn of haar omgeving. Hierover zijn de meeste therapeutische modellen het eens. Bijvoorbeeld, vanuit een gedragstherapeutisch perspectief kan iemand enkel iets bijleren wanneer hij of zij bekrachtigd wordt, dus wanneer een persoonlijke capaciteit expliciet in de verf wordt gezet. Met straffen daarentegen kan men misschien wel een gedrag stoppen, maar leert men niet iets bij. Wat diagnostiek binnen de integrale jeugdhulp nog complexer maakt is de 'psychiatrisering' van de huidige diagnosen (Conrad & Barker, 2010; Walker, 2005). Kinderpsychiatrische diagnosen worden alsmaar meer een Cahier 7 - November 2016 Verrijkende en verarmende betekenisaspecten / 65
realiteit en worden zelfs het referentiekader om beslissingen te nemen. Een diagnose wordt bijgevolg steeds meer gelinkt aan een pathologie, en als persoon moet men een pathologie hebben om hulp te kunnen krijgen. Bovendien gaat men ervan uit dat een diagnose op een objectieve manier en van buitenaf gekend en geweten kan worden: de diagnose is een gestandaardiseerde realiteit die objectief van buitenaf kan worden vastgesteld. Een kinderpsychiatrische diagnose kan echter onmogelijk de complexe verbindingen tussen het kind of de jongere en zijn omgeving zichtbaar maken. Een kinderpsychiatrische categorie negeert de contextafhankelijkheid van de gevoelens, gedachten en het gedrag van het kind of de jongere: wat het doen en laten van het kind of de jongere voor anderen betekent en hoe deze betekenissen recursief het kind of de jongere beïnvloeden en constitueren. Tegelijkertijd kan men als hulpverlener dergelijke evoluties niet negeren, en moet men er iets mee doen. Zich positioneren ofwel in het ene kamp dat stelt dat diagnosen pure sociale constructen zijn die mensen niet echt kunnen helpen maar mensen eerder pathologiseren, ofwel in het andere kamp dat stelt dat diagnosen reële externe realiteiten zijn die bepalen hoe mensen kunnen of zelfs moeten worden geholpen draagt niet bij tot een hulpverleningskader dat mensen constructief helpt. Om er op een constructieve manier en in het belang van het kind of de jongere en andere betrokkenen iets mee te doen, is het zinvol na te denken over de mogelijkheden die kinderpsychiatrische diagnosen ons bieden en hoe we die gestandaardiseerde realiteiten kunnen combineren met subjectieve menselijke processen (Brown, 1995; De Mol, 2000; De Vos, 2012; Peled, 2004). In wat volgt, wordt getracht die insteek mee te nemen. 2. Het verschil tussen eerste orde en tweede orde diagnosen Wanneer jongeren en ouders (al dan niet gedwongen) de hulpverleningspraktijk betreden, hebben zij beiden reeds ideeën omtrent de oorzaken van de moeilijkheden waarmee ze te maken hebben. Dikwijls zijn dit zelfs geen ideeën maar eerder stellingnames omtrent wat de exacte oorzaken van het probleem zijn. Dat betekent dat er reeds een diagnostisch proces van eerste orde heeft plaatsgevonden (Mattheeuws, 1985). Een hulpverleningsproces kan men benaderen als een diagnostisch proces van tweede orde. De hulpverlener gaat niet op zoek naar nieuwe diagnosen om 'het' te weten, maar tracht de diagnose van de betrokkenen te begrijpen en maakt tegelijkertijd de diagnose in samenwerking met de Verrijkende en verarmende betekenisaspecten / 66 Cahier 7 - November 2016
betrokkenen zinvol binnen de specifieke context van de hulpvraag. Eventueel tracht de hulpverlener de diagnose te wijzigen of nuanceren. Vanuit die optiek kunnen kinderpsychiatrische diagnosen ook begrepen worden als eerste orde diagnosen. Kinderpsychiatrische diagnosen zijn pogingen om de complexiteiten waarmee mensen worden geconfronteerd te vatten onder één noemer, en geven in die zin een lineaire verklaring omtrent het probleem van en met de jongere of het kind: 'hij/zij gedraagt zich zo, voelt zich of denkt zo, omdat hij/zij dat heeft'. Hij gedraagt zich bijvoorbeeld zo impulsief omdat hij ADHD heeft. Of zij heeft een depressie en voelt zich daarom altijd zo slecht en is daarom ook voortdurend aan het rumineren. Het is belangrijk als hulpverlener te beseffen dat men deze kinderpsychiatrische diagnosen niet kan negeren, maar er iets op een constructieve manier mee moet trachten te doen. Niet enkel kinderpsychiatrische diagnosen, maar ook de verklarende verhalen waarmee jongeren en hun entourage de hulpverlening betreden, kunnen begrepen worden als diagnosen van eerste orde. Ook met die verhalen moet de hulpverlener aan de slag. Een grote complexiteit van eerste orde diagnosen is dat ze voor de cliënten dikwijls waarheden zijn. Vanuit een hulpverleningsperspectief is het niet zinvol die waarheden aan te vallen en de eigen waarheid die men als hulpverlener heeft op te dringen. De vraag stelt zich dan ook: hoe kan ik als hulpverlener op een constructieve manier aan de slag met deze eerste orde diagnosen, aangezien ik ze niet kan negeren maar er wel iets mee moet doen? Wat de hulpverlener mogelijk enige houvast kan bieden is de eerste orde diagnosen te begrijpen als effectdiagnosen. Eerste orde diagnosen betreffen interpretaties die je geeft omtrent de effecten die iemand anders met zijn doen en laten op jou heeft. Maar jijzelf begrijpt dit niet als interpretaties van effecten, maar als waarheden. Bijvoorbeeld, een jongere stelt een bepaald gedrag: dit gedrag heeft een effect op een ouder wat betekent dat de ouder dit gedrag van de jongere interpreteert. Voor de ouder zelf is dit evenwel geen interpretatie, maar een waarheid. En die waarheid betreft de waarheid over wie de jongere is. In die zin zijn kinderpsychiatrische diagnosen ook effectdeterminaties: het effect determineert wie het kind of de jongere is, bijvoorbeeld een ADHD'er of een autist. Effectdeterminaties zijn echter altijd gebonden aan specifieke contexten. In die zin kan de hulpverlener met de betrokkenen de specifieke effecten of betekenissen van een gedrag binnen de specifieke contexten onderzoeken zodat de diagnose rijker en genuanceerder wordt. Anders gezegd, er bestaat niet één ADHD, maar er bestaan zoveel ADHD s als er jongeren met ADHD zijn, en ook voor de jongere zelf met ADHD verschijnt er telkens een ander soort ADHD, afhankelijk van de context (bv. het verschil tussen de jongere thuis, op school, bij zijn vrienden, etc.). Cahier 7 - November 2016 Verrijkende en verarmende betekenisaspecten / 67
Door eerste orde diagnosen te benaderen als effectdiagnosen kan de hulpverlener een diagnostisch proces van tweede orde op gang brengen. De hulpverlener negeert hierbij het bestaan van eerste orde diagnosen niet, inclusief kinderpsychiatrische diagnosen, maar nuanceert, differentieert en contextualiseert effecten zodat de complexiteiten en ook de constructieve aspecten van de diagnose zichtbaarder kunnen worden. Zoals we reeds stelden focust een kinderpsychiatrische diagnose zich enkel op gebreken en tekortkomingen. Vanuit een hulpverleningsperspectief is het bijzonder vreemd om te moeten vaststellen dat er, zowel in de klinische praktijk als in het wetenschappelijke onderzoek, bijna geen enkele aandacht bestaat voor de krachten van een diagnose. En dat terwijl hulpverleningsmodellen het er wel over eens zijn dat verandering enkel mogelijk is indien men zich ook op de krachten en mogelijkheden van de persoon focust. Vanuit die optiek is het concept agency relevant (De Mol, 2008: Kuczynski & De Mol, 2015). Elke persoon, kind of volwassen, is een volwaardig persoon met een agency. Anders gezegd, elke persoon is een full agent. Concreet betekent dit dat elke persoon een autonoom wezen is, dat kan voelen en denken, betekenis kan geven aan ervaringen en zijn omgeving, kan ageren en een betekenisvolle invloed kan hebben op andere personen. Het is zinvol om jongeren met een diagnose ook te benaderen als full agents. Bijvoorbeeld, het gegeven dat men een depressie heeft, is niet gek en niet pathologisch. Wat een depressieve jongeren voelt en denkt en hoe hij zich gedraagt, heeft zin en betekent iets. De moeilijkheid is dat de jongere (en ook zijn omgeving) niet begrijpt waarom hij zich zo voelt of waarom hij dat denkt. De jongere (en ook zijn omgeving) heeft het contact verloren met de eigen gedachten en gevoelens. Door jongeren met een diagnose te benaderen als full agents en de nadruk te leggen op de mogelijkheden en de krachten van de diagnose, kan de hulpverlener ook een diagnostisch proces van tweede orde op gang brengen: wat men voelt en denkt is niet zinloos, integendeel, men kan er zelfs veel van leren. 3. Diagnosen in een breder maatschappelijk perspectief Soms kunnen kinderpsychiatrische diagnosen een diagnostisch proces van tweede orde op gang brengen, maar soms ook niet. Wanneer tweede orde processen moeilijk op gang kunnen worden gebracht, heeft dat ook te maken met de maatschappelijke inbedding van kinderpsychiatrische diagnosen. Sommige diagnosen raken steeds meer bekend en Verrijkende en verarmende betekenisaspecten / 68 Cahier 7 - November 2016
verspreid, en zelfs ingebed in onze maatschappij. Twee bekende voorbeelden hiervan zijn ADHD en autisme. Die maatschappelijke inbedding van diagnosen heeft voor- en nadelen. Bijvoorbeeld, de diagnose ADHD kan op de jongere en zijn ouders een ondersteunend effect hebben. Net als elke andere kinderpsychiatrische diagnose is ADHD niet enkel beschrijvend hoewel dit vanuit het DSM-denken wel zo bedoeld is maar ook verklarend: er is iets met de hersenen aan de hand waardoor men zulk gedrag stelt. Voor de betrokkenen kan dit aanvankelijk een constructieve betekenis krijgen, aangezien het niet hun schuld is, maar het de ADHD is die dit met hen doet. Dat constructieve effect kan echter snel verdwijnen, waardoor er geen tweede orde processen op gang kunnen komen. Binnen het sociale discours omtrent diagnosen wordt immers impliciet de suggestie gegeven dat het probleem oplosbaar is of op zijn minst leefbaar kan worden gemaakt. Via allerhande kanalen krijgen de betrokkenen de boodschap dat er, indien men het probleem goed aanpakt, ook een oplossing voor bestaat. Een goed voorbeeld hiervan zijn de protocolbehandelingen die op korte termijn wel hun effect aantonen, maar op lange termijn enkel de illusie van controle en oplosbaarheid creëren, waardoor de diagnosen op zich niets bijdragen tot het welzijn van de betrokkenen. Integendeel, binnen dat oplossingsgericht denken krijgen de betrokkenen weinig communicatieve toetsen omtrent de complexiteiten waarmee ze worden geconfronteerd, en wordt enkel het persoonlijke falen nog meer in de verf gezet. Vanuit die optiek is het relevant voor de hulpverlener om samen met de betrokkenen te onderzoeken in welke mate de diagnose binnen hun sociale context zinvol kan zijn of in welke mate de diagnose van de jongere iets kan bijdragen tot het welzijn van de jongere en de naaste betrokkenen. Met wie zou men mogelijk iets van de diagnose kunnen bespreken? Hoe zou de diagnose in de levenscontexten van de jongere ertoe kunnen bijdragen dat men de jongere en zijn entourage ook op een andere en meer constructieve manier zou kunnen zien en ermee zou kunnen omgaan? Hoe zou de diagnose in die contexten ertoe kunnen bijdragen dat men de beperkingen van de jongere een beetje zou kunnen aanvaarden? Een aantal diagnosen is op die manier echter zeer moeilijk en misschien zelfs onmogelijk te benaderen. Neem bijvoorbeeld de diagnose 'reactieve hechtingsstoornis'. Het begrip 'hechting' raakt alsmaar meer ingeburgerd, waardoor er een evident denken bestaat, dat steeds krachtiger wordt en dat stelt dat indien de hechting tussen het kind en de ouders (en dan vooral de moeder) goed is, de ontwikkeling van het kind normaal zal verlopen en de kans klein is dat er problemen zullen zijn. Als er toch problemen zijn, zou dit dus betekenen dat de ouders, en dan vooral de moeder, gefaald hebben. Binnen dergelijk perspectief krijgen de jon- Cahier 7 - November 2016 Verrijkende en verarmende betekenisaspecten / 69
geren het lastiger om hun autonomie te realiseren, terwijl het verwerven van autonomie binnen het sociale denken over ontwikkeling een absolute prioriteit heeft. Dergelijke diagnosen kunnen dan ook moeilijk processen van tweede orde op gang brengen en zijn vanuit een hulpverleningskader niet erg zinvol. 4. Tot slot Diagnosen zijn slechts zinvol als ze mensen kunnen helpen. Kinderpsychiatrische diagnosen en andere diagnosen kunnen erg zinvol zijn. Hun bruikbaarheid is echter afhankelijk van de context en het effect. Iemand een diagnose opdringen, iemand beschuldigen, iemand percipiëren als een gefaald persoon... het helpt mensen niet echt. Voor de hulpverlener zelf kan de diagnose evenmin de oplossing bieden, en blijft het een uitdaging te zoeken hoe er een constructieve verbinding kan worden gemaakt tussen een diagnose en een hulpverleningsproces. 5. Referenties Brown, P. (1995). Naming and framing: The social construction of diagnosis and illness.journal of Health and Social Behavior, 35, 34-52. Conrad, P., & Barker, K.K. (2010). The social construction of illness: Key insights and policyimplications. Journal of Health and Social Behavior, 51(S), S67 S79. De Mol, J. (2000). Kinddiagnosen: Variërende betekenisaspecten. SysteemtheoretischBulletin, 18, 143-150. De Mol, J., & Buysse, A. (2008). The phenomenology of children s influence on parents.journal of Family Therapy, 30, 163-193. De Vos, J. (2012). Systeemtherapie en psychiatrische diagnosen: aparte werkelijkheden?over diagnosen en unieke verhalen. Systeemtherapie, 24 (4), 204 219. Kuczynski, L., & De Mol, J. (2015). Dialectical models of socialization. In W.F. Overton &P.C.M. Molenaar (Eds.), Theory and Method. Volume 1 of the Handbook of ChildPsychology and Developmental Science (7th Edition), (pp. 323-368). Editor-in-Chief:Richard M. Lerner. Hoboken, NJ: Wiley. DOI: 10.1002/9781118963418.childpsy109 Verrijkende en verarmende betekenisaspecten / 70 Cahier 7 - November 2016
Mattheeuws, A. (1985). Diagnose vanuit een systeemtheoretisch referentiekader.systeemtheoretisch Bulletin, 3, 65-79. Peled, A. (2004). From plasticity to complexity: A new diagnostic method for psychiatry.medical Hypotheses, 63, 110 114. Walker, M.T. (2006). The social construction of mental illness and its implications for therecovery model. International Journal of Psychosocial Rehabilitation, 10 (1), 71-87. Cahier 7 - November 2016 Verrijkende en verarmende betekenisaspecten / 71