Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 1997 1998 25 424 Geestelijke gezondheidszorg Nr. 5 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Rijswijk, 20 april 1998 1 Inleiding In januari 1998 heeft de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) het advies «Geestelijke gezondheidszorg in de 21e eeuw» uitgebracht. De aanleiding om de RVZ dit advies te vragen, waren de afspraken die zijn gemaakt in het regeerakkoord. Ik doel hier op de afspraken om de compartimentering in de financiering van de gezondheidszorg te handhaven en om na te gaan of delen van de geestelijke gezondheidszorg kunnen worden overgeheveld van het eerste compartiment, de AWBZ, naar het tweede compartiment, de ZFW en particulier verzekerde zorg. De geestelijke gezondheidszorg omvat zowel «cure» als «care». De vraag was of de cure, net als in de somatische zorg, via de ZFW kan worden gefinancierd. Meer concreet betrof de advisering het in kaart brengen van de gevolgen van een eventuele knip op de samenhang in de GGZ, de mogelijke maatregelen om nadelige effecten van een knip teniet te doen, de wijze van knippen en het voorkomen van afwentelingsmogelijkheden voor verzekeraars. De RVZ heeft deze vraag meegenomen in haar Adviesprogramma voor 1997 1998 «Structuur en financiering langdurende en intensieve zorg». In dat kader heeft de RVZ drie adviezen uitgebracht, namelijk over de structuur en systematiek van het financieringssysteem (De Toekomst van de AWBZ), over de relatie tussen wonen, zorg en welzijn (Wonen met Zorg) en over de relatie tussen cure en care op het vlak van de geestelijke gezondheidszorg (Geestelijke gezondheidszorg in de 21e eeuw). De RVZ schetst in zijn advies een visie op de inhoud, structuur, organisatie en financiering van de geestelijke gezondheidszorg en adviseert om het kabinetsstandpunt op dit advies de vorm te geven van een sectorale beleidsvisie op de GGZ voor de komende vier jaar. Ik neem deze suggestie van de Raad over. Het voornemen is de sectorale beleidsvisie op de GGZ nog dit jaar aan de Kamer voor te leggen. KST29427 ISSN 0921-7371 Sdu Uitgevers s-gravenhage 1998 Tweede Kamer, vergaderjaar 1997 1998, 25 424, nr. 5 1
In deze brief beperk ik mij derhalve tot een aantal opmerkingen en kanttekeningen bij het advies van de Raad, toegespitst op de missie van de GGZ, het zorgproces en op de consequenties van een eventuele knip in de GGZ. Deze sluiten aan bij hetgeen ik over deze onderwerpen reeds opmerkte in mijn brief van 24 juni 1997 over de GGZ. 2 Reactie Met zijn visie op de inhoud, structuur, organisatie en financiering van de geestelijke gezondheidszorg snijdt de Raad veel onderwerpen aan die van belang zijn voor de geestelijke gezondheidszorg, zoals het transparant maken van het zorgproces, het vergroten van de doelmatigheid en de verbetering van de positie van de patiënt. De Raad gaat daarbij overigens voorbij aan belangrijke concrete ontwikkelingen die in de sector plaatsvinden. Voor de op te stellen sectorale beleidsvisie zijn deze ontwikkelingen evenwel relevant: zij zijn immers het resultaat van een in nauwe samenwerking met het veld tot stand gebrachte beleidskoers die consequent over een reeks van jaren en met instemming van de Kamer ten uitvoer is gebracht. Ik noem daarom enkele van deze ontwikkelingen: de samenwerking tussen de GGZ-aanbieders bij de totstandkoming van een regionaal samenhangend aanbod; de vorming van regionale psychiatrische centra gesitueerd bij het algemeen ziekenhuis; de vernieuwing en vermaatschappelijking van de zorg met nieuwe extramurale zorgvormen en steunsystemen zoals psychiatrische thuiszorg, ambulante woonbegeleiding, dagbesteding en arbeidsrehabilitatie; de samenwerking tussen de GGZ en andere sectoren bij de hulp aan bijvoorbeeld dak- en thuislozen, verslaafden, gedetineerden, jeugdigen, ouderen en gehandicapten. Er is veel bereikt in een periode dat de sector onder grote druk staat door de toenemende vraag. Ontwikkelingen in de samenleving, zoals onder meer individualisering, een hoge werkdruk en toenemende agressie zijn debet aan deze groei. 2.1 Geestelijke gezondheidszorg of algemene gezondheidszorg Het advies van de Raad stoelt op de volgende redenering. Geestelijke gezondheidszorg verschilt niet wezenlijk van somatische gezondheidszorg. De uitvoering en de financiering kan derhalve analoog aan de somatische zorg geschieden. Hierdoor wordt de zorg voor mensen met psychiatrische problematiek doelmatiger en cliëntgerichter. Het spiegelen van de geestelijke gezondheidszorg aan de somatische zorg levert interessante gezichtspunten op voor het zorgproces in de GGZ. Het is een redenering die aanspreekt. Lichamelijke gezondheidszorg is «gewoon» en geestelijke gezondheidszorg heeft een stigma en dat zou op deze manier verdwijnen. Verder is meer doelmatigheid en klantgerichtheid een wens van ons allen. Toch zijn er naar mijn oordeel ook belangrijke verschillen tussen de GGZ en de somatische zorg in de uitvoering van de zorg. Een verschil tussen geestelijke gezondheidszorg en lichamelijke gezondheidszorg is dat in de geestelijke gezondheidszorg meestal meer aandacht nodig is voor de sociale en psychologische aspecten van de behandeling. Zieke en ziekte vallen intenser samen bij psychische ziekten dan bij lichamelijke ziekten. Aandacht voor dit verschil tussen geestelijke gezondheidszorg en somatische zorg is noodzakelijk. De RVZ lijkt hieraan voorbij te gaan in zijn conclusie dat het in de GGZ uitsluitend gaat om de behandeling van ziekten en dat het hart van de GGZ de medisch-verpleegkundige zorg is. Bij hulpverlening aan mensen met psychische ziekten is de biopsychosociale benadering een algemeen onderschreven uitgangspunt. In de afgelopen decennia is duidelijk geworden dat de GGZ tekort schiet wanneer of alleen de sociale, of alleen de psychologische, of alleen de Tweede Kamer, vergaderjaar 1997 1998, 25 424, nr. 5 2
medische benadering dominant is. Cliënten geven dit zelf ook aan en zij vinden dat op dit punt nog het nodige te verbeteren valt. Deze integrale benadering impliceert overigens uitdrukkelijk niet dat de GGZ geen duidelijk doel zou hebben, of dat GGZ welzijnszorg is. De organisatie van de GGZ zal evenwel zodanig moeten zijn dat deze integrale benadering is gegarandeerd. De Raad stelt verder dat deze medisch-verpleegkundige zorg bestemd moet zijn voor patiënten die daarop het meest zijn aangewezen. Dit pleidooi van de Raad dat de GGZ zich in ieder geval moet richten op de mensen die deze hulp het meest nodig hebben, mensen met ernstige en meervoudige problemen, is sympathiek. De missie van de GGZ is evenwel breder. Net als in de somatische zorg zal hulp beschikbaar moeten zijn voor mensen met psychische stoornissen die hierdoor belemmeringen ondervinden in hun maatschappelijk functioneren, en niet slechts voor een selectie uit deze groep. In een samenleving waar zulke hoge eisen worden gesteld aan het psychisch functioneren van zijn burgers wordt het des te nijpender als deze zorg niet beschikbaar is. Dat is nu reeds zichtbaar bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid op psychische gronden. 2.2 Het zorgproces De RVZ schetst in hoofdstuk 3 van het advies het zorgproces in de GGZ van de toekomst. De kern van het zorgproces is volgens de Raad de echelonnering, vergelijkbaar met de organisatie van de somatische gezondheidszorg. Een echelon is slechts bereikbaar via het eraan voorafgaande. De Raad onderscheidt drie echelons, de eerste lijn, waar de huisarts een centrale taak heeft, samen met het algemeen maatschappelijk werk en de eerstelijnspsycholoog; de tweede lijn die de diagnostiek, kortdurende ambulante of klinische zorg, de crisisfunctie, de consultatie en de categoriale vervolgbehandeling omvat; de derde lijn bestaand uit beschermzorg en psychiatrische verpleeghuiszorg. Naast deze drie echelons onderscheidt de RVZ nog een fase 0, waaronder de OGGZ, de collectieve preventie en de maatschappelijke opvang valt. Het principe van de echelonnering stamt uit de jaren zeventig en geldt voor de gehele gezondheidszorg. Het principe is gebaseerd op het uitgangspunt van lichte hulp waar mogelijk en zwaardere hulp waar nodig en op doorverwijzing. In de uitvoering van de zorg is de echelonnering echter niet altijd toereikend gebleken. Ook blijkt dit principe zich niet altijd goed te verhouden met principes van transmuralisering, netwerkvorming en ketenbenadering in de zorg. Een nadere analyse van deze constateringen en van de consequenties daarvan voor de voorgestelde echelonnering van de GGZ, ontbreekt in het advies. Dit neemt niet weg dat ik het met de Raad eens ben dat de toegang tot de GGZ verbeterd kan worden. De visie van de RVZ op de eerstelijns GGZ, met een meer centrale positie voor de huisarts, een grotere rol voor het amw en de eerstelijnspsycholoog en een poortwachterfunctie voor de gespecialiseerde GGZ biedt hiervoor goede aanknopingspunten. Over de vormgeving van de eerstelijns GGZ vindt overleg plaats met betrokken partijen. De verbetering van de toegang tot de jeugd-ggz vindt plaats in het kader van Regie in de Jeugdzorg. De Raad maakt onderscheid tussen een tweede en derde lijn op grond van tijd en functie. Ik merk daar het volgende over op. Tijd is een helder criterium: na 9, maximaal 12 maanden komt chronische zorg in beeld, maar dit criterium valt niet altijd samen met de functies, zoals de raad omschrijft. De GGZ kent een heel scala aan functies. Zorg gericht op herstel, zorg voor mensen met intermitterende problematiek, beschermzorg voor ernstige psychische ziekte èn gedragsstoornissen, al Tweede Kamer, vergaderjaar 1997 1998, 25 424, nr. 5 3
dan niet op een gesloten afdeling, enz. De GGZ-functies die mensen nodig hebben kunnen in de loop der tijd veranderen. Met het oog op het totstandbrengen van een samenhangend en aaneengesloten zorgaanbod, is het beleid gericht op de totstandkoming van regionale zorgcircuits voor kinderen en jeugdigen, volwassenen, ouderen en verslaafden, inclusief de beschermfunctie. In deze circuits werken GGZ-voorzieningen samen met de aanpalende sectoren. We moeten er tegen waken dat als gevolg van echelonnering binnen de circuits scherpe scheidslijnen ontstaan. Het Indicatie-Overleg Geestelijke Gezondheidszorg (IOG) heeft een modelprocedure ontwikkeld voor de indicatiestelling in de GGZ. In de modelprocedure wordt onderscheid gemaakt tussen kortdurende hulp, langerdurende enkelvoudige hulp en langdurige en meervoudige hulp. De indicatiestelling voor langdurige en meervoudige hulp geschiedt door een commissie. Het gaat hier om mensen die reeds geruime tijd (> 2 jaar) in zorg zijn bij de GGZ en dat voorlopig ook zullen blijven en die hulp nodig hebben op diverse levensterreinen. Zoals de Raad zelf opmerkt zal diagnostiek en indicatiestelling bepalender moeten worden in de besluitvorming van de zorg. Met de patiënt moeten duidelijke afspraken worden gemaakt over de zorg (behandeldoel, tijdpad). Hier is in de GGZ nog winst te behalen. Met het IOG is afgesproken op korte termijn experimenten met de modelprocedure te starten. Verder doet de Commissie Doelmatigheid Riagg-activiteiten aanbevelingen op het gebied van diagnostiek, indicatiestelling en protocollering die betrokken kunnen worden bij de sectorale visie. Tenslotte vindt ook in de GGZ onderzoek plaats naar de mogelijkheden van «benchmarking». Ik onderschrijf de noodzaak van goede afstemming met gemeentelijk en provinciaal gefinancierde functies. Dit vereist duidelijkheid over wie waarvoor verantwoordelijk is. Met de VNG, de LVGGD, de Federatie Opvang en GGZ-N voeren we overleg om de verantwoordelijkheden om de grensvlakken te verhelderen. Voor de jeugd geschiedt dit in het kader van Regie in de Jeugdzorg. 2.3 Financiering en sturing van de GGZ De Raad is van mening dat de GGZ grotendeels thuishoort in het tweede compartiment omdat deze zorg niet wezenlijk verschilt van de algemene gezondheidszorg. De uitvoering van de verzekering door ziekenfondsen en particuliere verzekeraars zou leiden tot meer doelmatigheid en effectiviteit en zou de klantgerichtheid vergroten. De Raad heeft een uitgebreide inventarisatie en analyse gemaakt van mogelijke risico s die verbonden zijn aan het «knippen» in de GGZ, alsmede van de mogelijke oplossingen. Deze inventarisatie laat zien dat het niet één, twee, drie knip is. Ik teken daar nog het volgende bij aan. De huidige AWBZ omvat verstrekkingen die, uitgaande van de huidige compartimenteringssystematiek, wellicht ook onder een andere vorm van collectieve financiering gebracht zouden kunnen worden. In die gevallen kan er evenwel om pragmatische redenen aanleiding zijn de AWBZ-financiering voor deze verstrekkingen te handhaven. Het overhevelen van onderdelen uit de AWBZ naar de ZFW kan immers nogal wat problemen met zich brengen in de zin van het doorbreken van samenhang tussen voorzieningen en het mogelijk afwentelen van financiële risico s. Behalve het feit dat dit type van problemen ook bij een eventuele overheveling van onderdelen van de GGZ onder ogen moet worden gezien, wijs ik er in dit verband op dat ook in de AWBZ-gefinancierde zorg de doelmatigheid en kwaliteit van het zorgaanbod in toenemende mate wordt gestimuleerd. Zo zijn eerste stappen gezet om de verbindingskantoren om te vormen tot zorgkantoren, is er een nieuw (kostenconform) bekostigingsstelsel ontwikkeld, zijn de zorgaanspraken in de GGZ Tweede Kamer, vergaderjaar 1997 1998, 25 424, nr. 5 4
geflexibiliseerd, wordt de invoering van een integrale en objectieve indicatiestelling voorbereid, worden er door het veld kwaliteitssystemen ontwikkeld en wordt onderzoek gedaan naar de mogelijkheden van benchmarking in de AWBZ. Om afwentelingsrisico s bij een knip te voorkomen, is een scherp onderscheid nodig tussen de tweede en de derde lijn, zoals de Raad stelt. Ik merk in dat verband op een groot belang te hechten aan samenhangend GGZ-aanbod. Voorkomen moet worden dat de huidige GGZ-organisaties zich gaan opsplitsen in organisaties voor tweedelijnszorg en organisaties voor derdelijnszorg, want dit kan leiden tot een ongewenste tweedeling in de GGZ. Mensen in de derdelijn krijgen pas echt te maken met het stigma van de GGZ. Ook moet voorkomen worden dat de kwaliteit van de zorg in gevaar komt. Juist de brede GGZ-organisaties bieden de mogelijkheden voor een goed personeelsbeleid en voor voldoende beschikbaarheid van psychiatrische deskundigheid. In vergelijking met andere landen is in Nederland zowel de curatieve, als de chronische zorg voor iedereen toegankelijk en van goede kwaliteit. Ik wil dat graag zo houden. Behalve bovengenoemde overwegingen, dienen ook de uitvoerings- en beheerskosten die verzekeraars en instellingen moeten maken in een overeenkomstenstelsel conform gereguleerde marktwerking, in ogenschouw te worden genomen. De Raad heeft over de hoogte geen uitspraken willen doen. Wel heeft het NZI in een achtergrondstudie bij het advies een indicatie gegeven: de uitvoerings- en beheerskosten zouden stijgen met ruim 200 miljoen gulden. Verder is het de vraag in welke mate de particuliere verzekeraars en de ziekenfondsen belangstelling hebben voor een doelmatige contractering van geestelijke gezondheidszorg. Ook zijn de mogelijkheden van verzekeraars beperkt om te profiteren van concurrentie tussen aanbieders van de gespecialiseerde functies. Ten slotte doen zich bij een omvangrijke financieringsverschuiving allerlei technische vraagstukken voor, zoals onder meer het vraagstuk van de verdeling van «GGZ-risico s» over ziekenfonds- en particuliere verzekering en van de aanpassing van de huidige normsystematiek voor verzekeraarsbudgettering. 3 Conclusie Het spiegelen van de GGZ aan de somatische zorg levert interessante gedachten op, maar in de uitvoering van de zorg zijn er belangrijke verschillen. Ik ben van mening dat GGZ beschikbaar dient te zijn voor alle mensen die als gevolg van psychische stoornissen belemmeringen ondervinden in hun maatschappelijk functioneren, en niet voor een selectie uit deze groep. De echelonnering als ordeningsprincipe is bruikbaar bij het versterken van de eerstelijn en het verbeteren van de toegang tot de gespecialiseerde GGZ. Hiermee voorkomen we dat mensen onnodig, of onnodig lang in de gespecialiseerde zorg verblijven. Voor de organisatie van de gespecialiseerde GGZ is het echelonneringprincipe ontoereikend. Net als in de somatische zorg zijn goede indicatiestelling en doelgerichte, protocollaire zorg nodig. De indeling van de zorg over de financieringssegmenten geschiedt op basis van meer dan één criterium. Verzekerbaarheid speelt hier een belangrijke rol, evenals toegankelijkheid, kwaliteit en samenhang in de sector. De discussie over een eventuele financieringsverschuiving dient niet de aandacht af te leiden van de zaak waar het uiteindelijk om gaat: het zoeken van wegen voor het verbeteren van doelmatigheid in de sociale verzekeringen. Duidelijk is evenwel dat er niet één, twee, drie geknipt kan worden. Tweede Kamer, vergaderjaar 1997 1998, 25 424, nr. 5 5
Nog dit jaar zal het kabinetsstandpunt op dit advies verschijnen in de vorm van de sectorale beleidsvisie voor de GGZ. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E. Borst-Eilers Tweede Kamer, vergaderjaar 1997 1998, 25 424, nr. 5 6