Gezondheidsvragenlijst Geachte patiënt, De huidige richtlijnen voor de tandheelkundige zorg verplichten ons om met regelmaat uw medische gegevens na te vragen en deze in uw patiëntendossier vast te leggen. Er wordt zeer vertrouwelijk met uw gegevens omgegaan. De vragen die gesteld worden zijn van belang voor een veilige en verantwoorde behandeling, zowel voor u als voor onze medewerkers. Indien u deze gegevens liever niet met ons deelt, zullen mogelijke gevolgen voor uw eigen risico zijn en zijn wij gerechtigd om bepaalde tandheelkunde behandelingen niet uit te voeren. Wij verzoeken u de volgende pagina s volledig in te vullen en te ondertekenen met uw naam en datum. Hartelijk dank voor uw medewerking. Kliniek Tobben Datum: Naam: Geboortedatum: E-mail adres: Computernummer: (in te vullen door praktijkmedewerker) Wijze van invullen: Omcirkel bij de volgende vragen ja of nee Wanneer u de dikgedrukte vraag met ja heeft beantwoord, gelieve dan ook de vragen a,b,c in te vullen Wanneer u de dikgedrukte vraag met nee heeft beantwoord kunt u verder gaan met de eerst volgende dikgedrukte vraag Indien u ja heeft geantwoord bij een vraag die om toelichting vraagt, gelieve deze in te vullen 1. Heeft u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning? (angina pectoris) a. Heeft u uw activiteiten moeten verminderen? b. Nemen de klachten de laatste tijd toe? c. Heeft u ook klachten in rust? d. Heeft u ondanks by-pass operatie, dotter procedure of lasertherapie weer agina pectoris gekregen?
2. Heeft u een hartinfarct gehad? a. Hebben zich daarna nog complicaties voorgedaan? Ja/ Nee Zo ja, welke?. b. Ondervindt u nog steeds klachten? Zo ja, welke?.. c. Heeft u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad? Zo ja, wanneer? 3. Heeft u een hartgeruis of een hartklepgebrek? 4. Heeft u een kunsthartklep, kunstheup, kunstknie, of ander kunstgewricht? 5. Heeft u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan? a. Heeft u bij tandheelkundige behandelingen antibiotica nodig? b. Heeft u klachten ten gevolge van het hartklepgebrek? Zo ja, welke? 6. Heeft u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen? a. Is het tijdens deze aanvallen nodig om te rusten, zitten of liggen? b. Wordt u bleek, duizelig of kortademig tijdens deze aanvallen? 7. Heeft u last van hartzwakte? a. Heeft u s avonds gezwollen voeten? Ja /Nee b. Moet u s nachts meer dan twee keer urineren? c. Slaapt u op meer dan 2 kussens, omdat u anders kortademig wordt? d. Wordt u s nachts kortademig wakker? 8. Heeft u een hoge bloeddruk? a. Is uw bovendruk meestal tussen 160 en 200? b. Is uw onderdruk meestal tussen 95 en 115? c. Is uw bovendruk meestal 200 of hoger? d. Is uw onderdruk meestal 115 of hoger?
9. Heeft u verlammingen of spraakstoornissen (beroerte of attaque) gehad? a. Heeft u tevens vergelijkbare klachten die korter dan 24uur bestaan? b. Heeft u in de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad? 10. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? 11. Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie? zo ja, welke?... a. Wisselt u regelmatig van medicijnen? b. Heeft u ondanks uw medicatie regelmatig aanvallen? 12. Heeft u last van hyperventileren? 13. Heef u astma? a. Heeft u daar nu last van? 14. Heeft u slechte longen? a. Hoest u meer dan een kopje slijm per dag op? b. Bent u kortademig bij traplopen na +/- 20 treden? c. Bent u kortademig bij het aankleden? 15. Heeft u hooikoorts? 16. Heeft u ooit een allergische reactie gehad na gebruik van Geneesmiddelen of medische materialen? (jodium, rubber, pleisters) a. Gebruikt u voor uw allergie medicijnen? b. Bent u allergisch voor penicilline of antibiotica? c. Is de allergie opgetreden bij plaatselijke verdoving? d. Is de allergie opgetreden bij uw tandarts? e. Waarvoor bent u allergisch?.. 17. Heeft u suikerziekte? a. Gebruikt u insuline? b. Bent u vaak ontregeld? ( hype/hyperglykemie) c. Wordt u behandeld voor complicaties van hart en vaten ten gevolge van suikerziekte?
18. Is er bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld? a. Wordt u daarvoor behandeld of gecontroleerd? b. Heeft u ondanks behandeling klachten? 19. Is er bij u een trage schildklier functie vastgesteld? a. Wordt u daarvoor behandeld of gecontroleerd? b. Heeft u ondanks behandeling klachten? 20. Heeft u een leverziekte? a. Langer dan 6 maanden? b. Heeft u daarvoor een dieet of medicijnen? 21. Heeft u een chronische nierziekte waarvoor u een dieet gebruikt? a. Heeft u een nierfunctie-vervangende behandeling? 22. Heeft u chronische maag/darm klachten waarbij u meer dan 5 kg bent vermagerd? a. Heeft u langer dan 6 maanden diarree? 23. Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte? a. Zo ja, welke?... 24. Heeft u bloedarmoede met klachten? a. Zo ja, welke klachten?... 25. Heeft u een kwaadaardige ziekte van de lymfeklieren of een bloedziekte? a. zo ja, welke?... b. Wordt u hiervoor behandeld? c. Heeft u koorts in aanvallen? Ja Nee 26. Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld? a. Bloedt u langer dan 1 uur na verwondingen of ingrepen? b. Krijgt u blauwe plekken zonder te stoten? 27. Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals? a. Was dit minder dan 5 jaar geleden? 28. Gebruikt u op dit moment medicijnen? a. Voor het hart? b. Loopt u bij de trombosedienst? c. Tegen hoge bloeddruk?
d. Aspirine of pijnstillers (tegen gewrichtsklachten) e. Voor suikerziekte? f. Prednison, corticosteroïden of andere Afweerremmende middelen? g. Medicijnen tegen kanker of bloedingsziekten? h. Penicilline of antibiotica? i. Kalmerende middelen, slaaptabletten of antidepressiva? j. Andere medicijnen?.. k. Gebruikt u dagelijks verdovende middelen? l. Gebruikt u meer dan 5 alcoholische consumpties? 29. Rookt u? a. Hoeveel stuks per dag? Datum: Handtekening: