S a m e n w e r k i n g s a f s p r a k e n J u i s t e o r g a n i s a t i e v a n e e r s t e l i j n s v e r b l i j f

S a m e n w e r k i n g s a f s p r a k e n J u i s t e o r g a n i s a t i e v a n e e r s t e l i j n s v e r b l i j f Regio Gooi en Omstreken Naarden, 2017 Samenwerkingsafspraken juiste organisatie van eerstelijns verblijf

Deelnemende partijen Vertegenwoordigers Gemeenschappelijke Huisartsen Organisatie Gooi en Omstreken namens al haar leden, hierna te noemen GHO-GO R. Batenburg, Voorzitter Verenso regio het Gooi namens al haar leden, hierna te noemen Verenso Gooi H. Kant,-Smelik Voorzitter Verenso regio Gooi Tergooi R.J. Roorda, Raad van Bestuur Vereniging Medische Staf Tergooi H. Carpay, Voorzitter VVT Vivium Zorggroep M. Keijser, Raad van Bestuur VVT Amaris Zorggroep J. den Ouden, Raad van Bestuur VVT HilverZorg K.L. Stoter, Raad van Bestuur VVT Inovum A. de Jonge, Directeur-bestuurder Namens deze M.C.E. (Maaike) Derksen, Manager Behandel- en adviescentrum Samenwerkingsafspraken juiste organisatie van eerstelijns verblijf 2

Inhoudsopgave 1 Algemeen... 4 2 Definities... 4 3 Regionale samenwerkingsafspraken... 4 3.1 Toepassingsgebied... 4 3.2 Toegang... 4 3.2.1 Triageconsult... 4 3.2.2 Juiste zorg op de juiste plek... 5 3.2.3 Regionaal inzicht in actueel zorgaanbod... 5 3.2.4 Afspraken bij onvoldoende beddencapaciteit binnen de regio... 5 3.3 Instroom en opname... 5 3.3.1 Hoofdbehandelaarschap... 5 3.3.2 Behandelplan... 5 3.3.3 Wijziging van de indicatie... 6 3.3.4 Organisatie van verblijf, verpleging en verzorging... 6 3.3.5 Organisatie van paramedische zorg... 6 3.3.6 Organisatie van psychologische zorg... 6 3.4 De doorstroom na ELV opname... 6 3.4.1 Terugverwijzing naar huisarts... 6 3.4.2 (terug)verwijzing naar wijkverpleegkundige... 6 3.4.3 Toegang tot de WLZ... 6 3.5 Overdracht van medische, verpleegkundige en farmaceutische gegevens tussen alle betrokken partijen... 6 3.6 Evaluatie en regionale monitoring van de samenwerkingsafspraken... 7 4 Bijlagen... 8 4.1 Overzicht Triage in Tergooi door Specialisten ouderengeneeskunde.... 8 4.2 Stroomschema spoedopname zorginstelling via de SEHFout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 4.3 Formulier triageconsult... 11 4.4 Format behandelplan ELV... 13 4.5 Afwegingsinstrument voor opname eerstelijns verblijf 2.0... 14 4.6 Juridisch kader Eerstelijns verblijf... 20 4.6.1 Reikwijdte...20 4.6.2 Indicatiestelling...21 4.6.3 Procedure bij opname in het ELV vanuit het ziekenhuis (of GRZ)...21 4.6.4 Opname...22 4.6.5 Bekostiging...22 4.6.6 Eigen bijdrage of eigen risico voor de patiënt...24 Samenwerkingsconvenant juiste organisatie van eerstelijns verblijf 3

1 Algemeen Deelnemende partijen zijn overeengekomen te zullen samenwerken om de juiste zorg op de juiste plek voor kwetsbare ouderen in de regio te bevorderen, in het bijzonder middels de juiste organisatie van het eerstelijns verblijf (ELV). In dit document zijn afspraken gemaakt over de reikwijdte en invulling van deze samenwerking. Deze afspraken zullen in januari 2018, op basis van evaluatie én de geactualiseerde, van toepassing zijnde, regelgeving waar nodig worden aangepast. De opgenomen bijlagen zijn integraal onderdeel van deze afspraken. 2 Definities Gooi Noord: Bussum, Naarden, Muiden, Muidenberg, Blaricum, Eemnes, Huizen, Laren en Weesp Gooi Zuid: Nederhorst den Berg, Ankeveen, s-graveland, Kortenhoef, Loosdrecht, Breukeleveen, Baarn, Hilversum, Insturend arts: (eigen) huisarts vanuit de thuis situatie, specialist of SEH arts vanuit het ziekenhuis, SO vanuit de GRZ Opnemend arts: (waarnemend) huisarts bij ELV laag complex, SO bij ELV hoog complex Hoofdbehandelaar: opnemend arts eindverantwoordelijk voor het zorg- en behandelplan Zorgaanbieder: de instelling waar de patiënt voor ELV-zorg verblijft 3 Regionale samenwerkingsafspraken 3.1 Toepassingsgebied De regio waarop de afspraken in dit document betrekking hebben is de regio Gooi en Omstreken. De volgende gemeenten vallen hieronder: Wijdemeren (Nederhorst den Berg, Ankeveen, s-graveland, Kortenhoef, Loosdrecht en Breukeleveen), Gooise Meren (Bussum, Naarden, Muiden en Muidenberg), Baarn, Blaricum, Eemnes, Hilversum, Huizen, Laren en Weesp. 3.2 Toegang 3.2.1 Triageconsult De keuze voor ELV laag of hoog complex, vindt altijd plaats in samenspraak met een specialist ouderengeneeskunde en aan de hand van het Afwegingsinstrument eerstelijnsverblijf 2.0; Indien de patiënt wordt verwezen na klinische opname in het ziekenhuis dan neemt de transferverpleegkundige namens de medisch specialist contact op met de specialist ouderengeneeskunde via één van onderstaande mogelijkheden: o mondeling met de specialist ouderengeneeskunde die participeert in multidisciplinaire overleggen en triagemomenten in het ziekenhuis voor de indicatiestelling Geriatrische revalidatie (GRZ). Voor meer informatie zie bijlage 1: Triage in Tergooi door Specialisten ouderengeneeskunde ; o Of via de mail dmv een aanvraag van een Triageconsult bij een van de triagerende specialist ouderengeneeskunde (zie bijlage 1) Indien de patiënt wordt verwezen vanaf de SEH dan overlegt arts op de SEH met de specialist ouderengeneeskunde van dienst en informeert de eigen huisarts Zie bijlage 2: Stroomschema spoedopname in zorginstelling via de SEH ; Indien de patiënt wordt verwezen door de huisarts dan belt de huisarts met de specialist ouderengeneeskunde van dienst; De specialist ouderengeneeskunde van dienst is 24/7 bereikbaar via de volgende telefoonnummers: o Gooi Noord: 035-6954400; o Gooi Zuid: tijdens kantoortijden via het GTGZ: 085-0213999. In de avond nacht weekenden: 035-7608126; De specialist ouderengeneeskunde van dienst registreert de uitkomst van het Triageconsult op het Triageconsult formulier. Zie bijlage 3: Triageconsult formulier ; Het format van het Triageconsult formulier staat op www.verwijshulp.nl Samenwerkingsafspraken juiste organisatie van eerstelijns verblijf 4

3.2.2 Juiste zorg op de juiste plek De bij triage betrokken artsen overleggen met elkaar over de mogelijkheden voor de plaatsing van de patiënt (verwijshulp.nl zie onder) en het zo nodig zoeken van een alternatieve oplossing. De verwijzend arts overlegt met de patiënt en/of diens wettelijke vertegenwoordiger; De eerst verantwoordelijke is de verwijzend arts, echter voor plaatsing op een ELV bed is advisering en overleg met de SO een voorwaarde Na opname is de opnemend arts (hoofdbehandelaar) verantwoordelijk voor het continueren van het beoordelen van de juistheid van de indicatie 3.2.3 Regionaal inzicht in actueel zorgaanbod Het overzicht van beschikbare bedden per vorm van ELV in de regio is te raadplegen via www.verwijshulp.nl; Zorgaanbieders van ELV zorgen voor een actueel overzicht van beschikbare bedden per vorm van ELV die zij aanbieden. Het overzicht wordt door aanbieders dagelijks geactualiseerd in ieder geval om 10:00 en om 16:00 uur. Zo mogelijk vaker, bij voorkeur 7 dagen per week. 3.2.4 Afspraken bij onvoldoende beddencapaciteit binnen de regio Er wordt gezocht naar beschikbare ELV bedden buiten de regio (aanpalende regio s Amersfoort, Almere Utrecht Amsterdam) indien er geen plek is binnen de regio én het gaat om een acuut zorgprobleem welke niet naar de volgende werkdag kan worden doorgeplaatst; Bij plaatsing vanuit het ziekenhuis in aansluiting op een opname is de transferverpleegkundige verantwoordelijk voor het zoeken van een plek; Bij overige plaatsing is de insturend arts verantwoordelijk voor het zoeken naar een plek zo mogelijk binnen de regio en zo nodig erbuiten, de omvang van dit probleem zal nauwgezet gevolgd worden. Wanneer er helemaal geen ELV plaatsing mogelijk is kan het ziekenhuis de last resort zijn; Huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en medisch specialisten van het ziekenhuis spannen zich samen met de instellingen, het ziekenhuis en de zorgverzekeraars in om in voorkomend geval structurele capaciteitsproblemen in de regio op te lossen. 3.3 Instroom en opname 3.3.1 Hoofdbehandelaarschap De opnemend arts (hoofdbehandelaar) waarborgt de 24-uurs medische zorg voor de patiënt; Bij ELV laag complex is in principe de (eigen of waarnemend) huisarts van de patiënt de hoofdbehandelaar; Het overzicht met voor vervangend hoofdbehandelaarschap beschikbare huisartsen bij ELV laag complex per woonzorgcentrum staat op www.verwijshulp.nl; De huisarts van de patiënt verzoekt een beschikbare huisarts het hoofdbehandelaarschap over te nemen; Bij ELV hoog complex is de specialist ouderengeneeskunde de hoofdbehandelaar; Bij ELV palliatief wordt per geval afgesproken wie de hoofdbehandelaar is; De naam van de opnemend arts (hoofdbehandelaar) wordt op de dag van opname geregistreerd in het zorgdossier (bij de zorgaanbieder) van de cliënt. 3.3.2 Behandelplan De opnemend arts (hoofdbehandelaar) maakt het behandelplan gericht op terugkeer naar huis, volgens het afgesproken format Behandelplan ELV, binnen vijf werkdagen (zie bijlage 4.) en communiceert dit aan de betrokken zorgverleners; Het format van het Behandelplan ELV staat op www.verwijshulp.nl; De opnemend arts (hoofdbehandelaar) registreert de begindatum (dag van opname) en de verwachte ontslagdatum in het behandelplan, alsmede in voorkomend geval een verschuiving in indicatie; Er wordt gestreefd naar zo spoedig mogelijke terugkeer naar huis; Het behandelplan wordt in ieder geval opgeslagen in het elektronisch zorgdossier van de cliënt bij de zorgaanbieder; Bij opname vanuit Tergooi dienen de medische en verpleegkundige overdrachten en het actueel medicatie overzicht (AMO) ook in het medisch dossier te worden opgeslagen 1. 1 Voor de declaratiebepalingen van geneesmiddelen bij opname wordt verwezen naar artikel 31, lid 6 van de Regeling medisch- specialistische zorg, NR/REG-1732. Samenwerkingsconvenant juiste organisatie van eerstelijns verblijf 5

3.3.3 Wijziging van de indicatie Indien wijziging of stopzetting van de indicatie aangewezen lijkt, dan organiseert de opnemend arts (hoofdbehandelaar) een multidisciplinair overleg; Een eerste multidisciplinair overleg vindt in ieder geval plaats binnen drie weken na opname alsmede wanneer de verwachte opnameduur gericht op terugkeer naar huis dreigt te worden overschreden. Indien voortzetting van de opname gericht op terugkeer naar huis noodzakelijk lijkt te zijn, in aanloop naar het verstrijken van een maximale opname periode (variabel per zorgverzekeraar 2 ) is het aangewezen dat door de opnemend arts (hoofdbehandelaar) tijdig toestemming wordt gevraagd bij de zorgverzekeraar van de patiënt; Een overzicht van de zorgverzekeraars die werken met deze toestemmingsvereiste is terug te vinden op www.verwijshulp.nl. 3.3.4 Organisatie van verblijf, verpleging en verzorging De zorgaanbieder (de instelling) is verantwoordelijk voor de organisatie van verblijf, verpleging en verzorging en daarbij benodigde (outillage- en verbruiks) hulpmiddelen; Ten behoeve van de verpleegkundige zorg wordt zo spoedig mogelijk door de verantwoordelijk verzorgende van de patiënt een verpleegkundig zorgplan gemaakt. 3.3.5 Organisatie van paramedische zorg De zorgaanbieder van ELV maakt over de paramedische zorg die valt binnen de prestatie eerstelijns verblijf (ook voor laag complex) afspraken met paramedici, wanneer de paramedici niet werkzaam zijn binnen de eigen zorgorganisatie. 3.3.6 Organisatie van psychologische zorg De zorgaanbieder van ELV maakt over de psychologische zorg die valt binnen de prestatie eerstelijns verblijf (ook voor laag complex) afspraken met psychologen, wanneer de psychologen niet werkzaam zijn binnen de eigen zorgorganisatie. 3.4 De doorstroom na ELV opname 3.4.1 Terugverwijzing naar huisarts Voorafgaand aan terugverwijzing vindt overleg plaats tussen opnemend arts (hoofdbehandelaar) en huisarts van de patiënt; De opnemend arts (hoofbehandelaar) is verantwoordelijk voor een adequate medische en farmaceutische en verpleegkundige overdracht naar de huisarts, apotheek en thuiszorgorganisatie van de patiënt; De overdracht bevat in ieder geval informatie over hoe zelfredzaam de cliënt is en of er nog extra zorg en ondersteuning of aanpassingen aan het huis nodig zijn. 3.4.2 (terug)verwijzing naar wijkverpleegkundige De zorgaanbieder draagt de verpleegkundige zorg en verzorging over aan de wijkverpleegkundige. 3.4.3 Toegang tot de WLZ Indien terugkeer naar huis onverhoopt niet mogelijk gemaakt kan worden, dient een WLZ-indicatie aangevraagd te worden door de opnemend arts (hoofdbehandelaar) via de gebruikelijke procedures. Voor overbruggingszorg kan het zijn dat de patiënt moet verhuizen naar een andere zorglocatie of afdeling of aanbieder. 3.5 Overdracht van medische, verpleegkundige en farmaceutische gegevens tussen alle betrokken partijen Na de triage stuurt de betrokken specialist ouderengeneeskunde (van dienst) het ingevulde triage consult formulier naar de insturend arts; De insturend arts is verantwoordelijk voor een adequate overdracht naar opnemend arts (hoofdbehandelaar); 2 Bij sommige zorgverzekeraars is een machtiging nodig om het verblijf na 3 maanden voort te kunnen zetten. Bij sommige zorgverzekeraars is er geen machtiging nodig. Bij andere zorgverzekeraars is de zorgaanbieder gehouden tot een gemiddelde opnameduur van maximaal 41 dagen voor alle ELV-patiënten. Samenwerkingsafspraken juiste organisatie van eerstelijns verblijf 6

Onder adequate overdracht verstaan we in ieder geval het ingevulde triageconsult formulier, de medische voorgeschiedenis en een actueel medicatieoverzicht van de patiënt en indien van toepassing de SEH-brief en klinische ontslagbrief (medische correspondentie); De huisarts die zijn hoofdbehandelaarschap overdraagt laat zijn bereikbaarheid achter bij opnemend arts voor raadpleging en overleg in verband met ontslag van de patiënt naar huis. De bereikbaarheid is te vinden op: www.mccgooienvechtstreek.nl 3.6 Evaluatie en regionale monitoring van de samenwerkingsafspraken Dit document wordt jaarlijks geëvalueerd, geactualiseerd en gereviseerd. Partijen worden daarbij geïnformeerd over de actuele stand van wet- en regelgeving en de daaruit voortvloeiende aanpassingen in dit document. Verenso en GHO- GO nemen verantwoordelijkheid voor de uitvoering hiervan. Monitoring wordt op de volgende onderwerpen uitgevoerd: Herindicatie van ELV na opname; Beschikbaarheid van bedden per vorm van ELV in de regio; In hoeverre dient Tergooi als vangnet indien ELV-plaatsing (buiten kantoortijden) niet lukt? Inzicht in plaatsing buiten de regio (frequentie, aanbod); Inzicht in plaatsing van patiënten woonachtig buiten de regio. Samenwerkingsconvenant juiste organisatie van eerstelijns verblijf 7

4 Bijlagen 4.1 Overzicht Triage in Tergooi door Specialisten ouderengeneeskunde. Specialisten ouderengeneeskunde Naam Werkplek Telefoon e-mail Astrid Beckers Vivium Naarderheem 035-6954411 a.beckers@vivium.nl Ellen Vreeburg Vivium Naarderheem 035-6954411 e.vreeburg@vivium.nl Sacha Deetman Vivium Naarderheem 035-6954411 s.deetmanvanderbregg@vivium.nl Nynke Klaassens Amaris Gooizicht 088-7531460 (de Brug) N.Klaassens@amaris.nl Aafke de Groot Vivium Naarderheem 035-6954411 a.degroot@vivium.nl Eskeline Elbertse Vivium Naarderheem 035-6954411 e.elbertse@vivium.nl Natascha Jepkes Amaris Gooizicht 035-6256411 n.jepkes@amaris.nl Ali Vermeulen* Vivium Naarderheem 035-6954411 a.vermeulen@vivium.nl Botaina Touati* Inovum Beukenhof 035-5888387 b.touati@inovum.nl Sonja Dielemans* Amaris Gooizicht 088-7531460 (de Brug) s.dielemans@amaris.nl Invallende Triage artsen Aanwezigheid bij triage Dag Tijd Afdeling Locatie Arts maandag 10.30-11.00 B26-neurologie Blaricum Natascha Jepkes maandag 11.15-11.30 D3-Interne geneeskunde Hilversum Nynke Klaassens maandag 11.30-11.00 D1-chirurgie Hilversum Nynke Klaassens dinsdag 11.00-11.30 B1-orthopedie Hilversum Astrid Beckers dinsdag 11.30-12.15 A1-chirurgie en GTU Hilversum Astrid Beckers dinsdag 12.15-12.30 A3-longziekten Hilversum Astrid Beckers dinsdag 13.00-14.00 B14-geriatrie Blaricum Aafke de Groot woensdag 13.30-14.30 B26-neurologie Blaricum Sacha Deetman donderdag 10.30-11:30 A0 interns en A02 Hilversum Nynke Klaassens donderdag 11.00-11.30 B1-orthopedie Hilversum Nynke Klaassens donderdag 11.30-12.00 D1-chirurgie Hilversum Nynke Klaassens donderdag 12.00-12.30 B14-geriatrie Blaricum Eskeline Elbertse vrijdag 10.30-11.00 B26-neurologie Blaricum Ellen Vreeburg vrijdag 11.30-12.00 A1-chirurgie en GTU Hilversum Nynke Klaassens Samenwerkingsafspraken juiste organisatie van eerstelijns verblijf 8

2. Toelichting bij stroomschema spoedopname zorginstelling via SEH Ad 1 SO = Specialist Ouderengeneeskunde: Om een goed onderscheid te maken tussen de diverse indicaties wordt deze gedaan door de SO, die eveneens een overzicht heeft van beschikbare bedden. Ad 2 Spoedopname: Definitie: een plotselinge verandering in de gezondheidssituatie vd patient (aandoeningen, stoornissen, beperkingen) of van de informele hulp (wegvallen mantelzorg), die leidt tot een substantieel andere inhoud en omvang vd zorg en waarbij het noodzakelijk is om de zorg binnen 24-48 uur in te zetten om onaanvaardbare gezondheidsrisico s voor de patient en/of zijn gezin te voorkomen. Samenwerkingsconvenant juiste organisatie van eerstelijns verblijf 9

Ad 3 Comprehensive Geriatric Assessment (CGA): Voor de assessment van multimorbiditeit en mogelijke behandelbare aandoeningen die onderliggend kunnen zijn voor het ontstaan van de acute zorgvraag en/of revalidatievraag wordt middels een CGA een inventarisatie gemaakt. CGA inventarisatie betreft 4 assen: Somatisch Psychisch Functioneel Sociaal ECG, Lab, US. Op indicatie CT hersenen, X-th. etc Wel/Geen pre-existente cognitieve stoornissen. Wel/Geen Delier ADL/IADL,Mobiliteit, visus, continentie, woonomstandigheden Sociale steun, mantelzorg Ad 4 Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ): GRZ is kortdurende, multidisciplinaire, op herstel (naar huis) gerichte zorg voor de groep van kwetsbare patienten die na een ziekenhuisopname of via de SEH in een zorginstelling worden opgenomen. Het gaat om patienten met een acute aandoening waardoor acute mobiliteitsstoornissen en/of afname van zelfredzaamheid is opgetreden. Geriatrische revalidatie in deze regio wordt aangeboden door Vivium Naarderheem (Transitorium), Amaris Theodotion, Gooizicht (De Brug) en Inovum de Beukenhof. Indien de SO een GRZ indicatie geeft is er een (telefonisch) ICC geriatrie nodig. De geriater beoordeelt of er onderliggende somatiek is waarvoor een klinische opname is aangewezen en of er sprake is van geriatrische multimorbiditeit. Dit laatste is naast een revalidatie indicatie een essentiele voorwaarde voor opname in de GRZ. Ad 5 Aktie Spoedopname in zorginstelling: Aktiepunten bij opname: transport regelen, de overdrachtsbrief SEH (70+) & ingevuld stroomschema. Thuismedicatie en aanvullende medicatie; bedenk dat de ontvangende zorginstelling een beperkte of geen medicatie in voorraad heeft. Ad 6 Telefoonnummers voor (spoed)overleg met Specialist Ouderengeneeskunde (SO) Gooi Noord 24/7: tel. 035 695 4400 Gooi Zuid, kantoortijden: tel: 085 0213 999 / ANW, tel: 035 760 8126 Bij voorkeurslocatie gebruik onderstaande telefoonlijst. Locatievoorkeur is niet gewaarborgd. Somatiek/psychogeriatrie Tel nr tijdens kantoortijden Buiten kantoortijden Geriatrische revalidatie of ELV hoog complex Naarderheem/Transitorium (Naarden) 035-6954400 (sein 4110) 035-6954400 Psychogeriatrische spoedopname Theodotion (Laren) 035-6954400 035-6954400 Gooizicht/de Brug (Hilversum) 035-6256411 035-6256411 Inovum (Loosdrecht) 035-5888387 035-5888555 De Stichtse Hof (Laren) 035-6954400 035-6954400 Gooizicht (Hilversum) 035-6256411 035-6256411 Hilverzorg (Hilversum) 035-6260400 035-6260400 Inovum (Loosdrecht) 035-5888387 035-5888555 Samenwerkingsafspraken juiste organisatie van eerstelijns verblijf 10

4.2 Formulier triageconsult Samenwerkingsafspraken juiste organisatie van eerstelijns verblijf

Samenwerkingsafspraken juiste organisatie van eerstelijns verblijf 12

4.3 Format behandelplan ELV Clientgegevens Naam: Geboortedatum: BSN: Datum opname ELV: Soort ELV: Naam ELV-hoofdbehandelaar: O Laag O Complex O Palliatief Hoofdprobleem: Verwachte ontslagdatum: Probleem Doel Actie zorgverlener/behandelaar Samenwerkingsafspraken juiste organisatie van eerstelijns verblijf

4.4 Afwegingsinstrument voor opname eerstelijns verblijf 2.0 Samenwerkingsafspraken juiste organisatie van eerstelijns verblijf 14

Samenwerkingsconvenant juiste organisatie van eerstelijns verblijf 15

Samenwerkingsafspraken juiste organisatie van eerstelijns verblijf 16

Samenwerkingsconvenant juiste organisatie van eerstelijns verblijf 17

Samenwerkingsafspraken juiste organisatie van eerstelijns verblijf 18

Samenwerkingsconvenant juiste organisatie van eerstelijns verblijf 19

4.5 Juridisch kader Eerstelijns verblijf 4.5.1 Reikwijdte 4.5.1.1 Medisch noodzakelijk intramuraal verblijf in verband met zorg zoals huisartsen die plegen te bieden Eerstelijns verblijf (ELV) is medisch noodzakelijk verblijf in verband met zorg zoals huisartsen (en specialisten ouderengeneeskunde) die plegen te bieden. Hier valt geriatrische revalidatie zorg (GRZ) expliciet buiten, zoals ook te zien in het afwegingsinstrument. Dit verblijf kan in de eerste lijn plaatsvinden, omdat er geen noodzaak (meer) is tot medisch-specialistische zorg en omdat de inschatting is dat er op (korte) termijn herstel te verwachten is met terugkeer naar de eigen omgeving, dan wel dat er een levensverwachting is van korter dan drie maanden. Onder het ELV kan ook het verblijf vallen voor patiënten die in de terminale levensfase opgenomen moeten worden, omdat de palliatief terminale zorg thuis niet meer afdoende kan worden gerealiseerd, maar een ziekenhuisopname ook niet nodig is 3. Aangezien in onze regio de kwetsbare ouderen de grootste groep zijn die gebruik zullen maken van het ELV, zijn in eerste instantie de afspraken gemaakt voor deze groep. Echter er zal met de GGZ en de AVG eenzelfde samenwerking kunnen worden opgezet. 4.5.1.2 Grenzen aan de reikwijdte (regelingen WMO en WLZ) Het ELV kan niet ingezet worden als respijtregeling voor mantelzorgers noch voor patiënten met een indicatie voor langdurige zorg (WLZ-indicatie). Of een patiënt een WLZ-indicatie heeft, kan worden opgevraagd bij het zorgkantoor 4. 4.5.1.3 Respijtzorg (kortdurende opname) in de WMO Respijtzorg (in de vorm van kortdurend verblijf) voor patiënten zonder WLZ-indicatie valt onder de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (WMO), en daarmee onder de verantwoordelijkheid van de gemeenten 5. Er kan contact met de gemeente worden opgenomen voor deze ondersteuning. 4.5.1.4 Patiënten met WLZ-indicatie Regeling voor opname voor medisch noodzakelijk verblijf in verband met huisartsenzorg Indien bij thuiswonende patiënten met een WLZ-indicatie behoefte ontstaat aan medisch noodzakelijk verblijf in verband met zorg zoals huisartsen die plegen te bieden dan is een tijdelijke wijziging van de leveringsvorm van hun WLZ-indicatie naar verblijf aan de orde. Hiervoor dient contact te worden opgenomen met het zorgkantoor. Tijdelijk verblijf in de WLZ in de vorm van zorg in natura (ZIN) en persoonsgebonden budget (PGB) is mogelijk voor maximaal 156 etmalen per kalenderjaar 6. Regeling voor kortdurende opname als respijtzorg Idem als hierboven beschreven. Regeling voor crisisopnames Van crisisopname is sprake wanneer een patiënt plotseling moet worden opgenomen in een verpleeghuis in verband met een plotselinge wijziging in de gezondheidssituatie van betrokkene in de thuissituatie of het wegvallen van de informele zorg (mantelzorg) die leidt tot een substantieel andere inhoud (functie en/of plaats) en omvang van de benodigde zorg. Het moet noodzakelijk zijn om binnen 24 tot 48 uur opname in te zetten om onaanvaardbare gezondheidsrisico s of gevaar voor de patiënt en/of zijn gezin of 3 Voor meer informatie: https://www.rijksoverheid.nl/binaries/rijksoverheid/documenten/rapporten/2016/05/30/eerstelijnsverblijf-elv/eerstelijns-verblijf-elv.pdf 4 Voor contactgegevens en bereikbaarheid zorgkantoor regio Gooi en Vechtstreek: https://www.zilverenkruis.nl/zorgkantoor/zorgaanbieders/service-en-contact/paginas/default.aspx 5 Overzicht gecontracteerde zorgaanbieders voor kortdurend verblijf: https://www.regiogv.nl/professionals/inkoop-contractbeheer-sd/wmo/aanbieders?detail=maatschappelijke-ondersteuning 6 ZN, Voorschrift zorgtoewijzing Wlz, p. 12 (te raadplegen via: https://www.zn.nl/336986125/publicaties onder Inkoopkader langdurige zorg 2017 als bijlage 8a) Samenwerkingsafspraken juiste organisatie van eerstelijns verblijf 20

woonomgeving te voorkomen. Een crisisopname is alleen van toepassing op patiënten met een WLZindicatie of patiënten waarbij het aannemelijk is dat zij een WLZ-indicatie krijgen via de spoedprocedure van het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ). Voor meer informatie is het Protocol Crisiszorg te raadplegen 7. 4.5.2 Indicatiestelling 4.5.2.1 Overleg tussen insturend en opnemend arts Bij het vaststellen van de medische noodzaak voor opname in het ELV zijn twee artsen betrokken: een insturend arts en een opnemend arts. De insturend arts is in de regel een huisarts vanuit de thuissituatie of een specialist of SEH-arts vanuit het ziekenhuis. De insturend arts overlegt met de opnemend arts, de arts die verantwoordelijk is voor de geneeskundige zorg in het ELV. Als de opnemend arts de verantwoordelijkheid voor de gepresenteerde patiënt op zich wil en kan nemen, volgt opname. Mocht in het overleg komen vast te staan dat de opnemend arts de verantwoordelijkheid niet op zich kan nemen, dan gaat de opname niet door. Het besluit om te presenteren voor een ELV bed door insturend arts en het besluit om al dan niet op te nemen door opnemend arts zijn onderdeel van het medisch handelen en vallen onder het medisch tuchtrecht. 4.5.2.2 Afwegingsinstrument voor opname eerstelijnsverblijf 2.0 Het afwegingsinstrumen 8 is een hulpmiddel bij de professionele afweging door de betrokken zorgverleners die overwegen een patiënt te verwijzen naar en toegang te geven tot eerstelijnsverblijf. In het afwegingsinstrument vormt de situatie van de patiënt het uitgangspunt. De redenen dat een patiënt niet thuis kan zijn, kunnen divers zijn: Een tijdelijke verslechtering van de gezondheidssituatie van de patiënt waardoor behandeling en verpleging en verzorging thuis niet langer toereikend zijn; Ontslag uit het ziekenhuis wegens het afronden van de medisch-specialistische behandeling, maar nog wel aangewezen zijn op medische en verpleegkundige zorg; Veranderingen in de beschikbaarheid van een ervaren mantelzorger waardoor gezondheidsrisico s voor de patiënt ontstaan; Noodzaak tot aanvullende diagnostiek/prognostiek, medicatiesanering, het in kaart brengen van gedragsproblemen en starten van behandeling hiervoor (alleen bij ELV hoog complex). 4.5.3 Procedure bij opname in het ELV vanuit het ziekenhuis (of GRZ) De behandelend medisch specialist of SEH-arts stelt vast dat de patiënt geen medisch specialistische zorg meer nodig heeft. In principe kan de patiënt dan naar huis en kan de zorg worden overgedragen aan de huisarts (en wijkverpleegkundige). Als de zorg thuis niet adequaat en verantwoord kan worden geleverd, is er de mogelijkheid van het ELV. De medisch specialist kan aan de (transfer) verpleegkundige in het ziekenhuis vragen om onderzoek te doen naar de thuissituatie en te overleggen met de huisarts (en wijkverpleegkundige). Ook overleg met een organisatie voor ELV kan nodig zijn. Mocht de conclusie zijn dat ELV is aangewezen, dan is de medisch specialist verantwoordelijk voor verwijzing naar het ELV. De opnemend arts (huisarts of specialist ouderengeneeskunde) beslist over opname (zie hierboven). Het verdient aanbeveling dat specialist en opnemend arts met elkaar overleggen bij opname om zorg te dragen voor een goede overdracht van medische gegevens, net zo goed als verpleegkundige van ziekenhuis en verpleegkundige van ELV zich met elkaar verstaan over de verpleegkundige overdracht. 7 ZN, Protocol crisiszorg 2017 (te raadplegen via: https://www.zn.nl/336986125/publicaties onder Inkoopkader langdurige zorg 2017 als bijlage 6) 8 https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2016/11/01/afwegingsinstrument-voor-opname-eerstelijns-verblijf-2-0 Samenwerkingsconvenant juiste organisatie van eerstelijns verblijf 21

4.5.4 Opname 4.5.4.1 Afbakening van de prestaties voor de huisarts en de specialist ouderengeneeskunde Huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde spreken af dat de specialist ouderengeneeskunde de zorg voor hoog complexe patiënten levert en dat de huisartsen zelf de zorg voor de ELV laag complexe patiënten leveren. 4.5.4.2 Maximale periode 4.5.4.2.1 Uitgangspunt: zorginhoudelijk bepalen Door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is geen maximale periode vastgesteld voor ELV. De verblijfsduur op een bed voor ELV wordt zorginhoudelijk bepaald. Zo kan bij een patiënt met een zorgbehoefte voor palliatief terminale zorg een langere ligduur noodzakelijk zijn, als de geschatte prognose van een levensverwachting van drie maanden wordt overschreden. Voor de laag complexe en hoog complexe patiënten zal de ligduur gericht zijn op een terugkeer naar de eigen thuissituatie. 4.5.4.2.2 Inkoopvoorwaarden zorgverzekeraars Zorgverzekeraars kunnen eigen voorwaarden aan de opnameduur stellen. Ook aan de verlenging van de opnameduur kan de voorwaarde van machtiging worden gesteld. De zorgverzekeraar van de patiënt kan hierover in een concreet geval meer informatie geven. 4.5.4.3 Registratie van het tijdstip van opname door zorgaanbieder Instellingen dienen het tijdstip van opname te registreren. Dit is nodig voor de telling van het aantal dagen. Indien de opname vóór 20:00 uur is, telt de dag mee als opnamedag. Bij palliatief terminale zorg kan de dag van opname samenvallen met de dag van overlijden. In het geval de dag van opname samenvalt met de dag overlijden, is er eveneens sprake van een verblijfsdag. 4.5.4.4 Zorg- en behandelplan Er dient conform de WGBO in het ELV een zorg- en behandelplan gemaakt te worden in overleg met de patiënt en/of diens wettelijk vertegenwoordiger. Belangrijke elementen voor de hoog en laag complexe ELV zijn in elk geval de doelen die bereikt moeten worden om terug te kunnen keren naar huis en de verwachte ontslagdatum. 4.5.5 Bekostiging Per 2017 valt de bekostiging van ELV binnen de Zorgverzekeringswet, net als andere verblijfssituaties met een medische noodzaak. 4.5.5.1 Prestaties en tarieven Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) 4.5.5.1.1 Beleidsregel Eerstelijnsverblijf Prestaties In de beleidsregel Eerstelijnsverblijf 9 zijn door de NZa de volgende prestaties vastgesteld: Eerstelijnsverblijf laag complex; Eerstelijnsverblijf hoog complex; Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg; Onderlinge dienstverlening. 9 Te raadplegen via: www.nza.nl Samenwerkingsafspraken juiste organisatie van eerstelijns verblijf 22

Inbegrepen componenten Onder de prestaties ELV (met uitzondering van onderlinge dienstverlening) vallen de volgende componenten: Het verblijf. Hierbij zijn inbegrepen de huisvestingskosten, inventaris, eten en drinken, schoonmaak, linnengoed, outillagemiddelen, behorend bij reden van verblijf; 24-uurs beschikbaarheid van zorglevering van verpleging en/of verzorging; De geneeskundige zorg geleverd door de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten, inclusief de eerstelijns diagnostiek uitgevoerd door deze artsen; De paramedische zorg (fysiotherapie, oefentherapie Mensendieck/Cesar, logopedie, diëtetiek en ergotherapie, ivm reden van verblijf); De psychologische zorg (anders dan de psychologische zorg geleverd door de huisarts). Inbegrepen paramedische zorg Voor wat betreft de component paramedische zorg dient een onderscheid gemaakt te worden in paramedische zorg die geleverd wordt voor de ziekte/aandoening waarvoor de patiënt is opgenomen in ELV, en paramedische zorg die wordt geleverd voor een andere ziekte/aandoening. In het eerste geval valt de paramedische zorg onder de aanspraak ELV, en valt deze ook onder de prestatie eerstelijnsverblijf. Deze zorg wordt niet apart gedeclareerd en de gebruikelijke aanspraakbeperkingen gelden hierbij niet. In het tweede geval valt de paramedische zorg niet onder de aanspraak ELV. Deze zorg wordt via de reguliere bekostiging paramedische zorg gedeclareerd, met daarbij de aanspraakbeperkingen. Inbegrepen psychologische zorg Psychologische zorg maakt deel uit van de huisartsenzorg. Als de huisarts deze zorg levert, valt het niet onder de prestatie ELV en declareert de huisarts deze zorg via de prestaties voor huisartsenzorg. Als een ander dan de huisarts de psychologische zorg levert, valt het wél onder de prestaties ELV, als het een onderdeel van reden van opname is. Inbegrepen hulpmiddelen (tijdens verblijf) Voor de hulpmiddelen geldt dat outillagehulpmiddelen en verbruiksartikelen binnen het tarief van ELV vallen. Over de inzet van de individuele hulpmiddelen tijdens het ELV zal in overleg met de patiënt en/of diens wettelijk vertegenwoordiger worden besloten. 4.5.5.1.2 Tariefbeschikking Eerstelijnsverblijf In de tariefbeschikking Eerstelijnsverblijf 10 (NZa) staan de tarieven voor ELV. Voor de prestaties Eerstelijnsverblijf laag complex, hoog complex en voor palliatief terminale zorg gelden maximumtarieven per dag. Voor de prestatie Onderlinge dienstverlening geldt een vrij tarief. 4.5.5.1.3 Beleidsregel Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg De huisarts declareert zelf De huisarts brengt de door hem geleverde zorg aan patiënten die verblijven in een setting voor eerstelijnsverblijf apart in rekening. De declaratie van de huisarts is conform de beleidsregel Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 11. Prestaties Per 2017 zijn er specifiek voor eerstelijnsverblijf vier nieuwe prestaties toegevoegd: Huisartsenzorg ELV, dag korter dan 20 min; Huisartsenzorg ELV, dag 20 min en langer; Huisartsenzorg ELV, ANW korter dan 20 min; 10 Te raadplegen via: www.nza.nl 11 Te raadplegen via: www.nza.nl Samenwerkingsconvenant juiste organisatie van eerstelijns verblijf 23

Huisartsenzorg ELV, ANW 20 min en langer. Geen onderlinge dienstverlening tussen huisarts en specialist ouderengeneeskunde Er is geen prestatie opgenomen voor onderlinge dienstverlening. De huisarts kan dus niet via onderlinge dienstverlening de zorg overdragen aan de specialist ouderengeneeskunde. Afbakening van de prestaties voor de huisarts en de specialist ouderengeneeskunde? Er zit een verschil in declaratie tussen de specialist ouderengeneeskunde en de huisarts. Op het moment dat de huisarts de zorg op zich neemt, kan deze de zorg zelf declareren via de huisartsenprestaties. De zorg die de specialist ouderengeneeskunde levert is al in het tarief meegenomen voor de ELV prestaties. De specialist ouderengeneeskunde wordt vanuit dit tarief bekostigd. 4.5.5.1.4 Bekostiging van geneesmiddelen De bekostiging van geneesmiddelen maakt geen onderdeel uit van het eerstelijns verblijf; de kosten kunnen (apart) in rekening worden gebracht bij de zorgverzekeraar of, in het geval dat een medisch specialist hoofdbehandelaar blijft van het antibiotica infuus, bij het ziekenhuis. 4.5.5.2 Inkoopvoorwaarden zorgverzekeraars Zorgverzekeraars kunnen aan zorgaanbieders per prestatie een omzetplafond hebben toegekend, al dan niet in combinatie met een (beperkte) doorleverplicht. Dit betekent dat de zorgaanbieder beslist of opname mogelijk is ivm budgettaire ruimte. 4.5.6 Eigen bijdrage of eigen risico voor de patiënt Het ministerie van VWS heeft besloten dat het ELV onder het eigen risico valt. Samenwerkingsafspraken juiste organisatie van eerstelijns verblijf 24