Van wanhopig suicidaal naar springlevend Gedragstherapie bij suïcidaliteit VGCT 11 november 2016 Ad Kerkhof
1982 1986 1990 1994 1998 2002 2006 2010 2014 Aantal Suïcide in Nederland : 1980-2015 absolute aantallen 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Mannen Vrouwen Totaal Jaar Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek
1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 2004 2007 2010 2013 Aantal per 100.000 Suïcide in Nederland: 1950-2015 per 100.000 van de bevolking alle leeftijden Suïcide in Nederland : 1950-2000 per 100.000 van de bevolking van 15 jaar en ouder 20 15 10 5 0 Mannen Vrouwen Totaal Jaar Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek
Aantal per 100.000 Aantal suïcides in 2015 Vrouwen en mannen naar leeftijd 350 300 250 200 150 100 50 0 <20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ jr Leeftijd vrouwen mannen Centraal Bureau voor de Statistiek 2016
Aantal per 100.000 Aantal suïcides in 2015 Vrouwen en mannen naar leeftijd per 100.000 30 25 20 15 10 5 vrouwen mannen 0 < 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ jr Leeftijd Centraal Bureau voor de Statistiek 2016
Verklaringen voor suicide Meervoudige verklaringen: Symptoom psychiatrische aandoeningen Gevolg van psychiatrische aandoeningen Langdurige kwetsbaarheid (herpesvirus) Persoonlijkheid, karakter Reactie op bedreigde belangen
Verklaringen voor suicide Meervoudige verklaringen: Ontsnappen aan de toekomst Ontsnappen aan het heden Als zelfbescherming Als communicatie
Verklaringen voor suicide Psychiatrische aandoening: 87% Depressie: prospectief: 15% Manische depressie: RR = 15 Angststoornissen: comorbiditeit Verslaving: prospectief: 7% Psychotische stoornissen: 5-7%
Verklaringen voor suicide Anorexia Nervosa: RR = 8 Autisme: 7% (maar weinig studies) Persoonlijkheidsstoornissen: 5-10% Neuropsychologische kwetsbaarheid Overschrijdt diagnostische grenzen
Verklaringen voor suicide Psychologisch: Hopeloosheid en hulpeloosheid Affectregulatie Impulsiviteit Relationele problemen
Verklaringen voor suicide Psychologisch: Rigiditeit Dichotoom denken Overgeneraliseren Krenking
Verklaringen voor suicide Bedreigde belangen, doelen Ontsnappen aan de toekomst Ontsnappen aan het heden Ontsnappen aan (zelf)kwelling Klem zitten, entrapment
Nieuwe ontwikkelingen Klem zitten, entrapment, defeat Perceived burdensomeness Thwarted belongingness CGT / EMDR bij psychosen Zelfkwellend piekeren Intrusieve gedachten en beelden Flash forwards
Nieuwe ontwikkelingen Netwerk van symptomen die elkaar bekrachtigen Op verschillende plaatsen in dit netwerk is interventie mogelijk
Nieuwe ontwikkelingen Intrusieve gedachten en beelden Intrusieve denkbeelden Flash forwards
Ringel: Het Presuicidale Syndroom: 1. Blikvernauwing, Tunnelvisie, Einschrenkung, Einengung 2. Gefixeerd op zelfmoordgedachten en voorstellingen: Eindpunt 3. Omkering van agressie >> zelf
Ringel: Het Presuicidale Syndroom: Om erger te voorkomen
Psychologie van de suicide Dood is niet het doel van suicide Doel is het stoppen met leven Stoppen met denken en voelen De nabije en verre toekomst niet meer willen meemaken De toekomst is niet beter, alleen slechter
Psychologie van de suicide Keuze tussen twee kwaden: 1. Stoppen met leven 2. Doorgaan met leven Door suicide te plegen bescherming te vinden tegen een nog groter onheil: Om erger te voorkomen
Om erger te voorkomen: 1. Twin towers 9/11 2. Verjaardag bij oude mensen: 1. Angst voor verpleegtehuis 2. Angst voor dementie
Psychologie van de suicide Hardnekkige doodswensen: een einde willen maken aan: Langdurig ongelukkig zijn Steeds zelfkwellende gedachten Zelfhaat, walging, schuld, dwang Chronische depressie, angst
Psychologie van de suicide Ik kan het niet meer aan Ik kan het niet meer aan Ik kan het niet meer aan Het is onverdraaglijk Elke minuut langer leven is de hel Nu moet het afgelopen zijn.
Suicide: ontsnappen aan jezelf Door suicidaal gedrag willen mensen ontsnappen aan hun zich herhalende kwellende gedachten en gevoelens en voorstellingen Escape from self (Baumeister, 1990) Door suicide bescherm je jezelf tegen jezelf. Laatste nooduitgang.
Motieven die een rol spelen bij suïcidepogingen (uitgedrukt in percentages respondenten, N = 113) 1 De situatie was zo ondraaglijk dat ik niets anders wist te doen 78 % 2 Mijn gedachten waren zo vreselijk dat ik daar vanaf wilde zijn 55 % 3 Ik wilde een tijdje weg uit een onmogelijk situatie 50 % 4 Ik wilde sterven 48 % 5 Ik wilde geen pijn meer voelen 44 % 6 Ik leek de controle over mezelf te verliezen 42 % 7 Ik wilde anderen duidelijk maken hoe wanhopig ik me voelde 39 % 8 Ik wilde het voor anderen gemakkelijker maken 27 % 9 Ik wilde hierdoor hulp van iemand zien te krijgen 27 % 10 Ik wilde weten of er iemand was die werkelijk van me hield 14 % 11 Ik wilde iemand laten zien hoeveel ik van hem/haar hield 13 % 12 Ik wilde anderen betaald zetten voor de manier waarop ze me behandelden 13 % 13 Ik wilde iemand van mening doen veranderen 10 % 14 Ik wilde dat iemand zich schuldig zou gaan voelen 10 % Bron: A.J.F.M. Kerkhof (1985), Suïcide en de Geestelijke Gezondheidszorg
suicidaal piekeren Repetitief, opnieuw en opnieuw Herhalende gedachten aan suicide Herhalende gedachten aan problemen Herhalende gedachten en beelden Vele uren per dag Geen controle meer over gedachten en beelden
Chaos in mijn hoofd
Suicidaal Piekeren Er is niemand die van me houdt Ik kan niet alleen leven Ik heb geen toekomst Ik kan het niet meer aan Ik moet stoppen met denken Vele uren per dag
Continu
Suicidaal Gepieker Ik zal nooit normaal kunnen leven Wanneer houdt dit nu eens op? Ik ben een totale mislukkeling Mensen zijn beter af als ik dood ben Niemand zal me missen Ik kan de pijn niet meer dragen Ik kan niet leven zonder partner
Kan het niet meer aan Dit moet stoppen Nu
Piekeren in beelden Intrusieve beelden van eigen suicide Opnieuw en opnieuw Oncontroleerbaar Pijnlijk troostend, laatste nooduitgang Angstig en traumatiserend Zelfkwellend Roept op tot actie / maakt reclame Hoogspringer op Olympische Spelen
Klinische observatie: De continue herhaling van deze gedachten en beelden wordt uiteindelijk een dwangmatige herhaling waar men geen controle meer over ervaart
Klinische observatie: Mensen die aan suicide denken kunnen uiteindelijk nergens anders meer over denken: Intrusies Piekerkramp Dwang Gefixeerdheid of Obsessie
Interventie: Door behandeling van de suïcidale geobsedeerdheid, het gepieker, de dwang, de intrusieve beelden, het suiciderisico te verminderen. >>>>>>> CGT <<<<<<<<<<
Behandeling van suicidaal gepieker is mogelijk en effectief Piekeren geeft acceleratie aan het suïcidale proces Behandeling van suicidaal gepieker vertraagt het suïcidale proces Bevordert kwaliteit van leven
Spijker BAJ van, Straten A van, & Kerkhof AJFM: Effectiveness of online self-help for suicidal thoughts: results of a randomised controlled trial. Plos One 2014, 9(2):e90118. doi:10.1371/journal.pone.0090118
Behandeling en zelfhulp
www.113online.nl klik op zelfhulpcursus
Intrusieve beelden Hales e.a. : Cognitions in bipolar affective disorder and unipolar depression: imagining suicide (Bipolar Disorders, 2011, 3, 651-661). Researchers are investigating mental processes at times of utmost crisis in people with experience of low mood, depression or bipolar disorder. Patiënten gevraagd door behandelaar. Geïncludeerd als geschiedenis van suïcidale gedachten
Intrusieve beelden Bipolar I en II N = 20 Unipolar N = 20 Interview naar suïcidale cognities en Flash forwards Verbal thoughts and mental images related to suicide at worst point in time. Hoeveelheid tijd en dwingendheid van gedachten en beelden
Intrusieve beelden Alle patiënten meldden flash forwards: beelden van hoe ze zich om het leven zouden brengen: Ik zag mezelf in mijn lies snijden en een ader raken en dood bloeden Ik zag mezelf de rivier in lopen en verdrinken Ik zag mezelf een pistool tegen mijn hoofd zetten en de plaats uitzoeken waar de kogel mij meteen zou doden
Intrusieve beelden Alle patiënten meldden flash forwards: beelden van hoe ze zich om het leven zouden brengen: Ik zag mezelf hangen aan een boom en zachtjes heen en weer bewegen op de wind Ik reed met mijn auto van een klif en zag het glinsterende water op mij afkomen door de voorruit.
Intrusieve beelden Beelden en gedachten waren even repetitief en dwingend Beelden riepen op om actie te ondernemen, pistool kopen. Beelden waren zowel geruststellend als angstaanjagend Bipolaire groep nog meer beelden dan unipolaire groep Geen controle, niet kunnen ontsnappen, traumatisch.
Flashforwards Holmes e.a. (2007) Journ. Beh. Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 423-434: Imagery about suicide in depression: Flash Forwards? Patients with a history of depression and suicidality in recovery (N=15). Asked about their worst point in time Alle patiënten rapporteerden intrusieve en repeterende beelden van hun suicide en daaraan gerelateerde beelden
Flashforwards Levendige beschrijving van boom in de bocht van de weg, ik achter het stuur, de boom trok aan me, ik gooide het stuur om. Dit beeld kwam heel vaak terug en ik kon het niet verhinderen. Dit beeld was erg geruststellend, maar tegelijkertijd was ik er erg bang van. Beelden waren even geruststellend als angstaanjagend, repetitief en dwingend. Oncontroleerbaar, traumatisch.
Flashforwards Herhaalde levendige beelden vormen zo een voorbereiding, net zoals een hoogspringer zijn aanloop visualiseert.
Flashforwards Behandeling van Flashbacks in PTSD met EMDT (Eye Movement Dual Task taxing working memory while retrieving images) heeft aanzienlijke winst geboekt in de behandeling van intrusieve traumatische beelden. Datzelfde geldt voor de combinatie met Rescripting (andere afloop van de traumatische gebeurtenis) Onze verwachting is dat ook intrusieve suïcidale Flashforwards goed zullen reageren op deze EMDT en Rescripting.
Een voorbeeldbehandeling Mevr. A. denkt al jaren onafgebroken aan suicide Ze wil helemaal geen suicide plegen Maar haar gedachten kwellen haar zo dat ze daar van af wil Ze is erg depressief en diagnose Borderline Obsessief Compulsieve Stoornis met dwangmatig piekeren over suicide en beelden van suicide. Ze ziet zichzelf hangen aan een touw Ze ziet hoe ze voor een trein springt Ze ziet haar eigen begrafenis Onophoudelijk, angstaanjagend en kwellend
Een voorbeeldbehandeling Voorstellingen in haar hoofd, hoe ze van een dak afspringt, Haar polsen doorsnijdt of medicijnen inneemt Beelden en gedachten continu zonder onderbreking Gedurende dag en nacht. Ze slaapt niet, uitgeput Heeft een gruwelijke hekel aan zichzelf Ziet beelden van eerdere verkrachting en seksueel misbruik. Zo hoeft het voor mij niet meer Ligt op bed, onder de dekens, participeert niet meer, al jaren Verzoekt om hulp bij zelfdoding.
Een voorbeeldbehandeling Probeert haar gedachten en beelden te stoppen. Lukt niet. Behandeling: Gecontroleerd piekeren. Niet 24 uur per dag, maar 4 maal een uur. Expres. Niet stoppen, maar uitstellen. Beelden oproepen en verdragen. Twee sessies van 1,5 uur. Resultaat positief. Waar gebeurd. Geen hulp bij zelfdoding. Na te lezen in Kerkhof en Van Luijn, 2010, blz 104-107.
Omgaan met intrusieve gedachten en beelden Ad Kerkhof Afdeling Klinische Psychologie Vrije Universiteit Amsterdam
AANWIJZINGEN VOOR SUICIDALITEIT: IS PATIËNT NU DEPRESSIEF? WAS PATIËNT VROEGER DEPRESSIEF? BEHANDELING IN PSYCHIATRISCH ZIEKENHUIS? AMBULANTE BEHANDELING? SUICIDEPOGING(-EN) IN VERLEDEN? ZELFDESTRUCTIEF GEDRAG IN VERLEDEN? AFHANKELIJKHEID VAN ALCOHOL OF DRUGS? UITINGEN VAN HOPELOOSHEID? Bron: Van Heeringen en Kerkhof (2000)
Complete risicotaxatie 1. Langdurige kwetsbaarheidsfactoren 2. Langdurige beschermingsfactoren 3. Eerdere suicide-ideatie en suicidale gedragingen 4. Huidige suicide-ideatie 5. Huidig risicomoment 6. Huidige kwetsbaarheidsfactoren 7. Huidige beschermingsfactoren
ACUUT SUICIDERISICO ONDER DEPRESSIEVE PATIËNTEN BIJ: ERNSTIGE ANGSTVERSCHIJNSELEN PIEKEREN PANIEKAANVALLEN
Lange termijn risicofactoren voor suïcide onder depressieve patiënten: meer eerdere suicidepogingen eerdere suicidepogingen met een sterke doodsintentie eerdere suicidepogingen met gewelddadige methoden ernstiger en langduriger gevoelens van hopeloosheid ernstiger en langduriger verlies van concentratie en besluiteloosheid meer traumatische ervaringen meer alcoholmisbruik meer co-morbide stoornissen meer mannen hogere leeftijd vaker gescheiden vaker sociaal geïsoleerd vaker recent getroffen door verlies van een dierbare
Suïciderisico bij psychotische stoornissen: depressie eerdere depressieve perioden afhankelijkheid van middelen paranoïde wanen periodieke en ernstige terugval vaker (her-)opgenomen bij eerste opname slechte prognose hopeloosheid eenzaamheid en onvrede over sociale relaties ingrijpende levensgebeurtenissen intelligentie
algemene principes (3) Chronological Assessment of Suicidal Episodes CASE- benadering (Bijlage 0) ruimere voorgeschiedenis; eerdere episoden van suïcidaal gedrag gebeurtenissen in de recente voorgeschiedenis actuele suïcidegedachten die aanleiding zijn voor het onderzoek verwachting en plannen voor de toekomst Shea (1998) 57
Uw suïcidale patiënt Wilt u even denken aan uw suïcidale patiënt? Probeer zo veel mogelijk details van die patiënt te herinneren. Tracht u zich een moment met deze patiënt voor de geest te halen. Hoe voelde u zich toen? Hoe voelde de patiënt zich toen?
Oefening I Welke suïcidale gedachten en beelden hebben suïcidale patiënten? Welke gedachten en beelden willen suïcidale patiënten ontvluchten?
Oefening I Tweetallen A en B Hulpverlener A speelt zijn suïcidale patiënt Hulpverlener B probeert een beeld te verkrijgen van de suïcidale gedachten en beelden van A NIET HULPVERLENEN, alleen inventariseren Vijftien minuten maximaal Gebruik uitgedeelde lijst met vragen Daarna van rol wisselen
Doorvragen naar aard van de suicide-ideatie (A.J.F.M. Kerkhof en K. van Heeringen, 2000) Hoe vaak denkt u aan suïcide? (af en toe, dagelijks, bij voortduring?) Hoe intens denkt u aan suïcide? (als vluchtige gedachten, als obsessie, als nachtmerrie?) Hoe wanhopig voelt u zich nu? (bij vlagen, voortdurend, erger dan ooit?) Komen er in uw gedachten ook beelden van suïcide naar boven? (heldere beelden van mogelijke methoden, springen of een vuurwapen hanteren, of alleen gedachten?) Hoe indringend zijn gedachten en beelden van suïcide? (overweldigend, oncontroleerbaar of vluchtig, voorbijgaand en controleerbaar. Beangstigen deze gedachten of beelden u?) Heeft u impulsen om toe te geven aan uw verlangen om suïcide te plegen? Bent u bang om de controle over uzelf te gaan verliezen? Heeft u zichzelf in de hand? Wat is aantrekkelijker voor u: de gedachte om door te zullen leven of om te zullen sterven? (zou u liever door willen leven, of leeft u alleen nog maar in afwachting van uw sterven?)
Als u aan uw eigen dood denkt, heeft u dan veel verdriet, of moet u dan veel huilen? (emotionele kleur kan onverschillig zijn of lijken, of juist zeer aangedaan) Heeft u al een plan gemaakt over hoe u een eind aan uw leven zou kunnen maken? (heeft u een voorkeur voor een methode, voor een plaats, of voor een datum?) Heeft u al voorbereidingen getroffen in die richting? (tijden genoteerd dat treinen een spoorwegovergang passeren, medicijnen gespaard, touw klaargelegd, afscheidsbrief geschreven, al een keer boven op de flat gestaan ter voorbereiding?) Hoeveel haast heeft u met uw wens om suïcide te plegen? (is er nog enige tijd, of is er grote haast om vandaag nog suïcide te plegen?) Welke dingen houden u tegen om suïcide te plegen? (familieleden, nog enige hoop op verbetering, eerst nog zaken afmaken?) Wat zou u bereiken als u suïcide zou plegen? (eindelijk rust, overleden dierbare terugzien, geen pijn meer voelen, het voor anderen makkelijker maken, wraak nemen, anderen duidelijk maken hoe wanhopig u bent?) Welke zijn de consequenties van uw suïcide voor anderen? (ernstig leed voor achterblijvenden, goed voor hen dat ik er niet meer ben, laat me koud?)
Graden van ernst suïcide ideatie: Lichte mate: vluchtig, wil liever leven Ambivalentie: impulsief en relationeel Ernstige mate: wanhopig, plan Zeer ernstige mate: wanhopig, ontredderd, blikvernauwing,
Oefening 1 Vind antwoord op de vragen: Welke suïcidale gedachten en beelden hebben suïcidale patiënten? Welke gedachten en beelden willen suïcidale patiënten ontvluchten?
Suicidaliteit met intrusieve beelden Exposure, imaginair? EMDR? OCD behandeling, medicamenteus? Slaapkuur? Beelden leren verdragen? Gecontroleerd beelden oproepen?
Nieuw Roger, Di Simplicio, McManus, Kennerley, Holmes. Flash-forwards and suicidal ideation: A prospective investigation of mental imagery, entrapment and defeat in a cohort from the Hong Kong Mental Morbidity Survey. Psychiatry Research, 246, 453-460
Dank voor uw aandacht