Job Kievit chirurg, hoogleraar Kwaliteit van Zorg(/Medische Besliskunde), LUMC voorzitter kerngroep Begrippenkader gepaste zorg en praktijkvariatie : Job Kievit, Anemone Bögels (Levenmetkanker), Johan Polder (RIVM), Cordula Wagner (NIVEL), Medisch Contact Live! 15 april 2015 - Postillion Hotel Bunnik
(potentiële) belangenverstrengeling Geen
1. Inleiding 2. Gepaste zorg casus definitie 3. Praktijkvariatie casus definitie 4. Conclusies
Bij een oudere man met vage buikklachten wordt een echografie gedaan op verdenking van galstenen Galstenen worden niet gezien
Wel wordt bij toeval een juxtarenaal aneurysma van de abdominale aorta gevonden, zich uitbreidend in de beide aa. iliacae, met een diameter van 5.7 cm Volgens de EBRO-richtlijn (NVvH 2009) is een diameter >= 5.5 cm in principe een indicatie voor operatie
Wat te doen? Als determinanten van mortaliteit en mortaliteit worden verder genoemd: leeftijd, geslacht, cardiale voorgeschiedenis, hartfalen, myocardinfarct, cardiale ischemie, hypertensie, gebruik β-blocker, COPD, cerebrovasculaire voorgeschiedenis, ureum, kreatinine, statine-gebruik, eerdere abdominale aorta chirurgie
Wat te doen? met elk leeftijds-decennium stijgt (univariaat) de operatiesterfte met LR van 2 neemt periode at risk voor ruptuur, en dus de interventie-winst, af per patiënt verschilt de angst voor ruptuur risico voor operatie en gevolgen per patiënt verschilt het belang van korte en lange termijn
Bij een 34 jarige patiënte is 4 jaar geleden, de halve schildklier verwijderd, vanwege een dubieus verdachte nodus links, die achteraf goedaardig bleek te zijn Zij komt nu bij de huisarts omdat zij sinds kort in de resterende rechter schildklierkwab een knobbel heeft gevoeld
Echografisch is de nodus nu 1.8 cm, zonder bijzondere kenmerken Uitslag van echogeleide cytologie is Bethesda IV - verdacht voor folliculaire neoplasie Bij die uitslag adviseert de richtlijn Diagnostische hemithyreoidectomie
De huisarts verwijst patiënte door naar de chirurg, die enige weken later ook deze schildklierkwab chirurgisch verwijdert. Een week postoperatief meldt de chirurg het goede nieuws: ook deze nodus was goedaardig! Patiënte wordt vervolgens verwezen naar de internist, die haar zal instellen op schildklierhormoon-substitutie
De huisarts verwijst patiënte door naar de chirurg. Patiënte geeft daar aan, veel bezwaar te hebben tegen het verlies van haar enige resterende schildklierkwab. In gedocumenteerd overleg wordt besloten in afwijking van de richtlijn alleen de nodus te excideren De histologie is opnieuw benigne. Patiënte wordt ontslagen met normale schildklierfunctie.
2003: Verenigde Staten McGlynn EA et al. The Quality of Health Care Delivered to Adults in the United States. N Engl J Med. 2003 Jun 26;348(26):2635-45. Participants received 54.9 % (95% CI, 54.3% - 55.5%) of recommended care *) 2012: Australië Runciman WB et al. CareTrack: assessing the appropriateness of health care delivery in Australia. Med J Aust. 2012 Jul 16;197(2):100-5. The adult Australians in this sample received appropriate care at 57% (95% CI, 54% - 60%) of 35.573 eligible health care encounters *) *) recommended / appropriate = conform richtlijnen
Is gepaste zorg : zorg die in overeenstemming is met richtlijnen (dus richtlijnen als basis voor het oordeel over gepastheid) of zijn richtlijnen afgeleid van heldere concepten over wat gepaste zorg is (dus gepastheid-concept als basis voor betere richtlijnen)
Het hoge percentage (45%) afwijkingen van de richtlijn in Amerikaanse en Australische studies berust waarschijnlijk deels op ongefundeerd afwijken betreft waarschijnlijk deels terecht afwijken op basis van unieke kenmerken van de individuele patiënt Verbetering van die situatie vereist betere compliance van hulpverleners betere richtlijnen o niet alleen Hoe? o maar ook, en meer Wat, bij wie, en wanneer niet of anders, en waarom?
Voorbeelden van redenen om een richtlijnadvies kritisch te wegen: primaire aandoening ziektespectrum voorgeschiedenis, eerdere behandeling(en) co-morbiditeit (biologische) leeftijd (/levensverwachting) activiteiten werk privé individu preferenties angsten
2014: in opdracht van ZINL ZONMW Orde NFU kerngroep Job Kievit, Anemone Bögels, Johan Polder, Cordula Wagner review 2 invitational conferences analyse, rapportage ondersteuning Pallas Health research and consultancy
1991 Dunning-rapport Kiezen en delen 1992 Kabinetsstandpunt Gepast gebruik 1993 Wet BIG: verantwoorde zorg 2004 RVZ-rapport Gepaste zorg 2012 SER-rapport Naar een kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare zorg 2013 RVZ-achtergrondstudie Instrumenten voor gepast zorggebruik
verwachte netto gezondheidswinst; noodzakelijk, werkzaam, doelmatig; kan niet voor eigen rekening en verantwoording; verantwoord; van goed niveau, doeltreffend, doelmatig, patiëntgericht; afgestemd op de reële behoefte van de patiënt; patiëntgericht, noodzakelijk, effectief, doelmatig; noodzakelijk, effectief, kosteneffectief, uitvoerbaar; conform richtlijnen / protocollen / professionele standaarden; van goede kwaliteit, van goed niveau, veilig, doeltreffend, doelmatig, cliëntgericht, tijdig, afgestemd op de reële behoefte van de cliënt, in overeenstemming met professionele standaard, met in acht nemen van de rechten van de cliënt, met respectvolle behandeling van de cliënt
gebruik als gids: Zó zouden we het eigenlijk moeten doen! versus gebruik als afrekenmodel: Als u niet aan deze criteria voldoet, dan krijgt u geen geld / een strafkorting /
Gepaste zorg is zowel het goede doen, als dat goede goed doen *) omvat zowel de Wat? -vraag (keuze-kwaliteit) de Hoe? -vraag (uitvoeringskwaliteit) vgl. (AHRQ) s: doing the right thing at the right time in the right way for the right person and having the best results possible
probleem uitvoering medisch-ethische en maatschappelijke normen m.b.t. respect, rechtvaardigheid en doelmatigheid duiding en opties afweging en keuze individualisering
is zorg die Definitie - vanzelfsprekend zowel als aantoonbaar - wordt verleend in overeenstemming met medisch-ethische en maatschappelijke normen aangaande respect, rechtvaardigheid en doelmatigheid, en die daarenboven 1. zijn aanleiding vindt in een gezondheidsprobleem, dat door aard en ernst leidt tot een reële zorgbehoefte 2. voortvloeit uit een (waarschijnlijkheids-)diagnose of medische verklaring en de daaruit daarbij behorende keuze-opties, onderbouwd door richtlijnen, c.q. door wetenschappelijke en/of op de praktijk gebaseerde kennis over veiligheid en doeltreffendheid 3. kritisch en patiënt-specifiek is gewogen ten aanzien van tenminste: ziektelast doel(en) en verwachtingen qua gezondheidswinst, en nadelen en risico s en die voor en door de individuele patiënt dan redelijkerwijs is aangewezen 4. is gekozen op een wijze die rechtdoet aan probleem en context, en aan voorkeuren, aarzelingen en angsten van de patiënt 5. wordt uitgevoerd conform landelijke kwaliteitsstandaarden
Praktijkvariatie = (n/n p95) / (n/n p05) : 1. Rughernia 12.95 2. Carpaal tunnel syndroom 3.58 3. Knievervanging 2.55 4. Cataract 2.22 5. Heupvervanging 2.02 6. Galblaasverwijdering 1.94 7. Liesbreuk 1.75
Het LUMC scoort het laagst in (aantal) liesbreukoperaties niet omdat HLK-LUMC niet gelooft in de zin ervan maar omdat de infrastructuur van een UMC niet nodig is voor een liesbreuk, het ondoelmatig is om (veel) liesbreuken in een UMC te opereren het aanbod van complexe en topreferente ingrepen aan HLK- LUMC zo groot is dat liesbreuken worden verdrongen Dat heet taakverdeling en concentratie, en is maatschappelijk gewenst
Instellingsnummer Het LUMC scoort relatief hoog in HNP-operaties Naam Instelling Soort Instelling Noemer Dat is verbazingwekkend in het licht van het aantal ingrepen (22, versus 483 in MCH). Niet de teller (22), maar de extreem kleine berekende noemer-populatie, verklaart de indicatorwaarde Die berekening is niet transparant, en mogelijk onjuist Teller Score van Indicator Percentiel Betrouwbaar heidsinterval Ondergrens Betrouwbaar heidsinterval Bovengrens 220 BERGMAN MEDICAL CARE BV ZBC 59,990 242 408 100.0% 357 459 330 STICHTING NEDSPINE ZBC 228,979 702 313 98.7% 290 336 133 STICHTING PARK MEDISCH CENTRUM ZBC 26,242 72 277 97.4% 213 340 126 MEDINOVA KLINIEK KLEIN ROSENDAEL ZBC 240,474 643 269 96.1% 248 289 70 SLOTERVAARTZIEKENHUIS Algemeen 171,719 284 164 94.7% 145 183 54 SINT ELISABETH ZIEKENHUIS Topklinisch 224,990 369 164 93.4% 147 181 86 LEIDS UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM (LUMC) UMC 15,560 22 143 92.1% 84 203 34 MEDISCH CENTRUM HAAGLANDEN Topklinisch 353,996 483 137 90.8% 125 149
Definitie is de mate waarin zorgaanbieders verschillen in de frequentie waarmee en/of wijze waarop zorg wordt geboden aan patiënten met vergelijkbare gezondheidsproblemen. Praktijkvariatie kan acceptabel en zelfs gewenst zijn, indien zij wordt veroorzaakt door aantoonbare verschillen tussen patiënten(populaties) en hun voorkeuren, die aanpassing vereisen vanuit het oogpunt van gepaste zorg en/of door ruimte in interpretatie en toepassing van wetenschap en richtlijnen, door taakverdeling, concentratie en selectieve zorginkoop, en door overige verschillen tussen zorgaanbieders, die op basis van landelijke kwaliteitsstandaarden rechtvaardigen dat die zorg juist wel of juist niet wordt geleverd door de betreffende aanbieder. Praktijkvariatie is onverklaard c.q. ongewenst - en verdient dus analyse en/of correctie - in alle andere gevallen.
Naïve interpretations of variability can give the impression of great problems of quality, equity and efficiency in a health system, but the impact of such impressions can melt away under more detailed scrutiny. Interpreting observations of variation is therefore a complex task, fraught with challenges and methodological difficulties.
Aan de complexiteit van praktijkvariatie-analyse wordt in veel rapportages ten onrechte voorbij gegaan Rapportages t.a.v. praktijkvariatie zijn te zeer een black box, en/of te naïef-simpel om een juist onderscheid te maken tussen gewenste en ongewenste praktijkvariatie Nodig is een vervolginitiatief, waarin Nederlandse (en buitenlandse) methodologische kennis wordt ingezet ter verbetering van de bekritiseerde methodologie
Gepaste zorg draagt naar verwachting bij aan betere kwaliteit van zorg in de meeste van de zes onderscheiden kwaliteitsdimensies Een duidelijk begrippenkader, gericht op ondersteuning van het primair proces, kan daar aan bijdragen De analyse van praktijkvariatie, met als doel onderscheid te maken tussen gewenste en ongewenste praktijkvariatie, laat methodologisch te wensen over, en verdient verbetering
Geneeskunde evolueert en gaat daarmee door: 1. Individuele geneeskunst 2. Medische wetenschap Evidence Based Medicine, EBRO-richtlijnen 3. Evidence Based - Individual-Adjusted Medicine De geloofwaardigheid van 3 is mede afhankelijk van onderbouwing van, en transparantie over, die individualisering, en van (nog te ontwikkelen) methodologie dienaangaande