Taakherschikking botst met wet

Anesthesioloog kan preoperatieve consulten niet delegeren Taakherschikking botst met wet mr. Theo van Gelder, anesthesioloog, Medisch Centrum Leeuwarden mw. mr. Bartje Kop, anesthesioloog, Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht Sommige anesthesiologen menen dat gespecialiseerde verpleegkundigen goed in staat zijn om zelfstandig preoperatieve taken van de anesthesioloog uit te voeren. Dat kan zo zijn, maar deze vorm van taakherschikking is wél in strijd met de wet. Correspondentieadres: th.van.gelder@znb.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl Geen belangenverstrengeling gemeld. Er zijn wel degelijk juridische belemmeringen De anesthesiologen Van Klei en Hennis spraken zich onlangs in Medisch Contact uit voor taakherschikking bij de preoperatieve screening van de anesthesiologie.1 Zij willen dat verpleegkundigen die speciaal hiervoor zijn opgeleid dit onderzoek doen bij relatief gezonde patiënten. Van Klei en Hennis zien hiervoor geen juridische belemmeringen, maar die zijn er wel degelijk. Taakherschikking werd in 2003 door de Raad van de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) geïntroduceerd en onderscheidt zich van taakverschuiving. 2 Met dat laatste wordt bedoeld dat doktersassistenten, verpleegkundigen, nurse practitioners en physician assistants werkzaamheden uitvoeren die voorheen alleen werden gedaan door artsen. Taakverschuiving is volgens de Wet BIG mogelijk op voorwaarde dat er steeds een zelfstandig bevoegde (arts) is die opdracht geeft aan een niet-zelfstandig bevoegde opdracht nemer. Verder moet de kennis en kunde van de opdrachtnemer en de mogelijkheid tot toezicht en tussenkomst van de opdrachtgever zijn gewaarborgd. Taakherschikking gaat een stap verder. Het is het structureel en formeel herverdelen van taken.3 Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden worden van de ene beroepsgroep overgedragen op de andere. Er zijn vijf redenen om hiervoor te kiezen: capaciteits tekorten bij een beroepsgroep, verbetering van de toegankelijkheid van zorg, verbetering van de kwaliteit van zorg, verbetering van de carrièremogelijkheden van beroepsgroepen en, tot slot, verlaging van de kosten. Het advies van de RVZ stelt verbetering van toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg centraal. Beperkt voordeel Soms zal taakherschikking ertoe leiden dat de anesthesioloog meer tijd krijgt voor patiënten met ernstiger aandoeningen (ASA 3 en 4), maar dat is niet altijd het geval.4 Verpleegkundigen zullen meer differentiatie en uitdaging in het werk ervaren, maar voor de anesthesioloog zal het aantal patiëntcontacten en contactmomenten per patiënt afnemen. In elk geval is niet direct duidelijk hoe deze taakherschikking leidt tot verbetering van de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg. Wij laten in het midden of het wenselijk is dat gespecialiseerde verpleegkundigen zelfstandig preoperatieve screening verrichten. Die discussie moet primair worden gevoerd binnen de betrokken wetenschappelijke vereniging (de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, NVA). Zoals gemeld, stellen Van Klei en Hennis in Medisch Contact dat er geen juridische belemmeringen lijken te zijn voor preoperatieve screening door gespecialiseerde verpleegkundigen.1 Deskundigen op het terrein van 1784 Medisch Contact 24 oktober 2008 63 nr. 43

Taakverschuiving: de doktersassistente controleert het ingevulde anamneseformulier, meet lengte, gewicht en bloeddruk van de patiënte en voert in het elektronisch anesthesiedossier de medicatie in. Dit alles gebeurt in opdracht en onder verantwoordelijkheid van de anesthesioloog. beeld: Th. van Gelder, TvG het gezondheidsrecht denken daar anders over. Een geneeskundige behandelingsovereenkomst komt tot stand doordat een hulpverlener zich aan een hulpvrager verbindt tot het verrichten van geneeskundige handelingen. Een persoon is hulpverlener als hij als zelfstandig beroepsbeoefenaar de praktijk uitoefent (artikel 7: 446 lid 1 BW). Bij de preoperatieve screening wordt de gezondheidstoestand van de patiënt vastgesteld en worden afspraken gemaakt over de anesthesiologische behandelingen op het operatiecomplex. Vooral dat laatste moet met de groep van zelfstandige hulpverleners zelf gebeuren.5 Een gespecialiseerde en geschoolde verpleegkundige voldoet niet aan dit criterium van artikel 7: 446 van het Burgerlijk Wetboek. Zelf uitvoeren De door Van Klei en Hennis beschreven constructie met de verpleegkundige als hulp persoon stuit op artikel 7: 404 van het Burgerlijk Wetboek. Dat artikel bepaalt dat de opdrachtnemer de opdracht zelf moet uitvoeren of (uitsluitend) onder zijn verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid door anderen mag laten uitvoeren. Bovendien moet de aard van de opdracht de overdracht van taken toelaten. Daarmee zou de verpleegkundige opdrachtgever worden voor werkzaamheden van de anesthesioloog op de operatiekamer, en verantwoordelijk worden voor werkzaamheden die ze zelf niet kan en mag uitvoeren: een onmogelijke situatie. Professionele standaard Verder verplicht artikel 7: 453 van het Burgerlijk Wetboek de hulpverlener te handelen volgens de geldende professionele standaard. Voor anesthesiologen wordt die standaard in het algemeen bepaald door richtlijnen van de KNMG en de Orde, en specifiek door richtlijnen voor praktijkvoering van de NVA. Tot op heden luidt het standpunt van de NVA dat een lid van een vakgroep anesthesiologen zelf de geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënt moet sluiten en afspraken over het perioperatieve traject moet maken. Totdat de NVA haar standpunt heeft herzien, is de inzet van gespecialiseerde verpleegkundigen die zelfstandig screenen in strijd met de professionele standaard. De taakherschikking zoals die door Van Klei en Hennis is beschreven, strookt ook niet met de visie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg over de Wet BIG. Zo heeft de inspectie naar aanleiding van een aantal tuchtrechtelijke 63 nr. 43 24 oktober 2008 Medisch Contact 1785

Geen taakherschikking: de anesthesioloog ziet zelf alle patiënten, doet gericht lichamelijk onderzoek, bespreekt de anesthesietechnieken, geeft voorlichting en sluit de behandelingsovereenkomst. beeld: Frank Muller, HH Formeel is preoperatieve screening geen voorbehouden handeling Eerdere MC-artikelen over taakherschikking vindt u onder de digitale versie van dit artikel op www.medischcontact.nl. Hier vindt u behalve verwijzingen naar websites met aanvullende informatie ook de literatuurlijst. veroordelingen begin 2008 een circulaire rondgestuurd over het verrichten van voorbehouden handelingen door tandartsassistenten en niet-geregistreerde (buitenlandse) tandartsen in tandartsenpraktijken.6 Vanuit artikel 36, 37 en 38 van de Wet BIG komt de inspectie tot een aantal voorwaarden. Aan de belangrijkste voorwaarde de opdrachtgever geeft de opdracht (en indien nodig aanwijzingen) en evalueert de uitvoering per patiënt wordt niet voldaan. Formeel is de preoperatieve screening geen voorbehouden handeling. Toch zou de anamnese en het lichamelijk onderzoek om de gezondheidstoestand van de patiënt en het risico van de operatie in te schatten en de anesthesiemethode te bepalen, kunnen worden aangemerkt als een risicovolle medische behandeling. Met andere woorden: de beschreven praktijk zal een toets van de inspectie niet kunnen doorstaan. De taakherschikking zoals Van Klei en Hennis die in hun artikel voorstellen, botst ook met de Geneesmiddelenwet. Als onderdeel van de preoperatieve screening en voorbereiding op de anesthesie moeten regelmatig geneesmiddelen worden voorgeschreven die uitsluitend op recept verkrijgbaar zijn. Op grond van de Geneesmiddelenwet is dat voorbehouden aan artsen, tandartsen, verloskundigen en tot slot verpleegkundigen die daarvoor bij Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) zijn aangewezen. Tot op heden heeft de wetgever dat laatste nog nooit gedaan. Het gebruik van voorgedrukte en getekende recepten die door de verpleegkundige op basis van een protocol aan de patiënt worden meegegeven, is in elk geval niet de bedoeling. Een AMvB is dan ook noodzakelijk voordat een verpleegkundige geneesmiddelen mag voorschrijven.7 Niet bekwaam Recente jurisprudentie over taakherschikking in de anesthesiologie is er niet. We moeten daarom terugvallen op jurisprudentie in vergelijkbare situaties. Bijvoorbeeld in een uitspraak van de rechtbank in Den Haag.8 Daarin werd een asielzoeker in het gelijk gesteld die zich erover beklaagde dat zijn psychiatrische diagnose was gesteld door een verpleegkundige in plaats van door een arts/psychiater. Ook het Centraal Tuchtcollege heeft een belangrijke uitspraak gedaan over problematiek die aan screening is verwant.9 Een Nederlandse basisarts hield voor een Nederlandse privékliniek intakegesprekken voor behandeling door buitenlandse artsen. Het college achtte het verwijtbaar dat de arts de indicatie stelde en informed consent verkreeg voor een behandeling waarvoor hij niet bekwaam, niet bevoegd en niet deskundig was. Meer algemeen gesteld 1786 Medisch Contact 24 oktober 2008 63 nr. 43

Samenvatting n Anesthesiologen spraken zich onlangs in Medisch Contact uit voor taakherschikking bij de preoperatieve screening van de anesthesiologie. n Dat voorstel stuit op tal van juridische bezwaren. n Voordat tot taakherschikking kan worden overgegaan, is een aantal wetswijzigingen noodzakelijk. is het college van oordeel dat degene die van de patiënt toestemming krijgt en de patiënt informeert, dit alleen kan doen voor handelingen waarvoor hij zelf bekwaam, bevoegd en deskundig is. Een oordeel van het college over de verpleegkundige die de indicatie stelt en aan de patiënt toestemming vraagt voor anesthesiologische handelingen waarvoor die verpleegkundige niet bekwaam en bevoegd is, laat zich raden. Deskundigen zijn van mening dat uit het tuchtrecht geen grensverleggende uitspraken zijn te verwachten op het gebied van taakherschikking, omdat het geldende recht uitgangspunt is in de beoordeling van de rechter.10 Wetswijziging Initiator van taakherschikking is de RVZ.2 In twee achtergrondstudies concludeert de raad dat wijzigingen van onder meer de Wet BIG, de WGBO en de Geneesmiddelenwet noodzakelijk zijn voordat kan worden overgegaan tot taakherschikking.11 Ook het ministerie van VWS en het kabinet zijn die mening toegedaan.12 De Vereniging voor Gezondheidsrecht (VGR) heeft in februari 2008 een preadvies over taakherschikking en verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg uitgebracht.13 April dit jaar is dit behandeld op de wetenschappelijke vergadering van de vereniging. Doelstelling van de Wet BIG is het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening en de bescherming van het publiek tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen. Middelen daarvoor zijn bescherming van de titel, het stelsel van voorbehouden handelingen, toezicht en handhaving van de regelgeving door de inspectie en het wettelijk tuchtrecht. De vereniging acht aanpassing van de wetgeving noodzakelijk voor taakherschikking. De vereniging is vooral bezorgd over de (on)mogelijkheid van de inspectie om (het toezicht op en de handhaving van) de kwaliteit te waarborgen. Belemmeringen Er is een groot aantal juridische belemmeringen voor het zelfstandig preoperatieve anesthesiologisch consult door een daartoe geschoolde verpleegkundige. Volgens de inspectie, het ministerie van VWS, de RVZ en de VGR is een aantal wetswijzigingen noodzakelijk voordat tot taakherschikking kan worden overgegaan. Dat proces is in gang gezet, maar het resultaat moeten we afwachten. praktijkperikel Leve de thuiszorg Ik besloot een kopje koffie te drinken bij een oude dame, die me al dikwijls had uitgenodigd. Ik belde omstreeks 10.00 uur aan. Ze was dolblij dat ik er was. Ze moest namelijk nodig naar het toilet, maar durfde niet te gaan omdat de thuiszorg elk moment kon aanbellen en dan zou ze niet snel genoeg bij deur zijn om open te doen dat was al eens eerder gebeurd. Enkele minuten later kwam Truus van de thuiszorg binnen om haar aan te kleden. De oude dame kon dat niet meer na een mislukte heupoperatie. Juist toen ik aanbood koffie te gaan zetten, ging de bel en kwam Aleida van de thuiszorg binnen om mevrouw haar insuline-injectie te geven. Ze vertrok ook weer snel, want door autopech was ze veel te laat. Ze beloofde voor het avondeten terug te zijn voor de volgende injectie en verdween. Aleida was de deur nog niet uit of Minou belde aan om de elastische kousen van mevrouw aan te trekken; dat lukte haar niet alleen. Mevrouw vond het alle drie aardige dames, vertelde ze tijdens de koffie, al kon ze hen moeilijk uit elkaar houden, ook al omdat ze soms werden vervangen door andere dames. Het was altijd maar weer afwachten wie wat kwam doen. Na een kopje koffie nam ik afscheid en trof bij de deur Jet aan. Zij deed twee keer per week boodschappen voor mevrouw. Ja en dan zou er s middags nog iemand komen om een stukje met mevrouw te gaan rijden, had ze me verteld. Dan ging de rollator achterin en gingen ze ergens theedrinken. We moeten dan wel zorgen dat we op tijd thuis zijn voor de insuline-injectie en meestal helpt die zuster me alvast met het uitkleden voor de nacht. En dan had ze ook nog tweemaal in de week huishoudelijke hulp, die het bed opmaakte en wat afstofwerk deed. Zo kon mevrouw lekker in haar eigen huis blijven wonen want ze wilde voor geen geld naar een tehuis. Dat is ook helemaal niet nodig als de thuiszorg zo goed is geregeld. 63 nr. 43 24 oktober 2008 Medisch Contact 1787

Referenties: 1. Klei WA van, Hennis PJ. Screening voor de roes. Anesthesioloog kan deel preoperatieve consulten prima delegeren. Medisch Contact 2008 (31-32); 63: 1312-4. 2. Raad voor de Volkgezondheid en Zorg. Taakherschikking in de Zorg, RVZ, Zoetermeer, 2002. 3. M.J.M Legrand-Van den Boogaard en G,P.M. Maas; Taakherschikking: een kwestie van durven kiezen, ZorgMagazine, oktober 2003, pag. 1. 4. Daar staat tegenover dat zo n voordeel binnen het DBCstelsel op termijn teniet wordt gedaan doordat de vergoeding voor preoperatief spreekuur evenredig zal worden verminderd. 5. Markestein LF van, WGBO, Tekst en toelichting, SDU uitgevers. 6. Circulaire 2008-01-IGZ van 11 februari 2008. 7. In hiervan afwijkende zin: Broers CJM, e.a, Bekwaam, maar nog niet bevoegd, MC 20 okt 2006. 8. Rechtbank Den Haag, nevenvestiging Haarlem; 24 januari 2003, MC 2003/36. 9. Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg; 16 januari 2001. 10. Legrand-Van den Boogaard MJM en Maas GPM, Taakherschikking: een kwestie van durven kiezen, ZorgMagazine, oktober 2003, pag. 4. 11. Rapporten Belemmeringen in Wet- en Regelgeving voor taakherschikking en Geschikt en geschoven, een jurisprudentieonderzoek over taakherschikking in de zorg ; RVZ, Zoetermeer, 2002. 12. Kabinet stemt in met taakherschikking in de zorg ; persbericht vanuit de ministerraad van 13 juni 2008. 13. De toekomst van de Wet BIG; pre-advies van de Vereniging voor Gezondheisrecht, SDU uitgevers. 1788 Medisch Contact 24 oktober 2008 63 nr. 43