Hiv-neurologie moet terug op de agenda

APRIL 2011 VOL 2 NR 2 03 04 07 09 10 Transgene migrainemuismodellen Dementie Update 2011 MCI hoe verder? Antimigrainemiddelen Melatoninepoli Ede Aandacht syncope groeit 03 Na epileptische aanval weer achter het stuur? 05 Voorspellen van Alzheimer met PET 08 Rode Hoed Symposium 2011 13 Grote therapieontrouw na beroerte 07 10 12 Korte berichten 04 Biomarkers bij MCI 06 Vroeg herkennen van slechte prognose Guillain-Barré Syndroom 12 Weesziekten Fabry, Niemann-Pick en Pompe 15 Proefschrift cerebellaire ataxie 15 Agenda Redactioneel Hoe meer hoe beter? In de geneeskunde komen bepaalde ziektebeelden veelvuldig voor. Huisartsen en specialisten doen met dergelijke ziektebeelden snel en regelmatig ervaring op. Ziektekostenverzekeraars en de Inspectie voor de Gezondheidszorg lijken elkaar gevonden te hebben wat betreft het beoordelen van autonoom handelen van medisch specialisten. Chirurgen zouden meerdere keren per jaar eenzelfde operatie moeten uitvoeren om genoeg ervaring op te doen en zo deskundig te zijn én te blijven voor een dergelijke behandeling. 20 operaties per jaar lijkt het minimum. Hoewel er ziektebeelden zijn die dusdanig veel voorkomen, zijn er ziekten met een zeldzame frequentie. Deze zullen toch op ieder moment door iedere arts of specialist in het betreffende vakgebied moeten worden herkend. Een voorbeeld is de zogenoemde subarachnoidale bloeding (SAB), die slechts 8 op de 100.000 keer per jaar voorkomt. Dit betekent dat een huisarts met een doorsnee-praktijk het ziektebeeld slechts eens per drie jaar ziet. Toch zal hij deze aandoening onmiddellijk moeten Dementie Update 2011 herkennen. Vanwege de levensdreiging zal het dichtstbijzijnde ziekenhuis te allen tijde de eerste opvang moeten bieden. Als dergelijke patiënten bijvoorbeeld 50 kilometer verder zouden moeten worden vervoerd, loopt een aantal een vergroot risico. Een ander voorbeeld is de ziekte van Guillain-Barré (GBS) met een nog zeldzamer voorkomen, namelijk 2 per 100.000. Dit is gemiddeld 1 per neuroloog per jaar. Nog zeldzamere ziektebeelden, zoals de ziekte van Pompe, Niemann Pieck of Fabry hebben slechts een totale incidentie van nog geen 100 ziektegevallen per jaar. Ze kunnen in de toekomst worden behandeld met zogenoemde weesmiddelen. In dit nummer worden deze ziektebeelden en hun weesmiddel behandeld. Het belang van deze aandoeningen is dat ze in de algemene praktijk zullen worden herkend, zonder dat er veel algemene ervaring zal zijn bij individuele specialisten. Momenteel is het herkennen nog belangrijker dan het behandelen van deze aandoeningen. Dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog en lid wetenschappelijke adviesraad NNI De jaarlijkse Dementie Update op 10 maart jl. stond geheel in het teken van MCI (mild cognitive impairment). Een vreemde eend in de bijt, aangezien MCI niet tot de dementiesyndromen hoort. Niemand minder dan de uitvinder van het begrip MCI, Ron Petersen, liet zijn licht schijnen op de houdbaarheid van de term MCI, gevolgd door betrokken specialisten en onderzoekers. Lees een samenvatting op pagina 4 en 5. Schade op lange termijn valt niet te negeren Hiv-neurologie moet terug op de agenda Met de ontwikkeling van hiv-remmers leek het virus eind vorige eeuw onder controle te zijn. De behoefte aan specialisten die zich bezighielden met hiv- en aidsgerelateerde complicaties leek daarmee af te nemen. Maar de laatste jaren blijkt dat het virus zelfs als het onder controle is meer schade aanricht dan werd gedacht en cognitieve stoornissen kan veroorzaken. Het is onduidelijk hoe dit zich in de toekomst zal ontwikkelen, maar het is van groot belang hiv en de mogelijke complicaties weer op de agenda van de medische wereld te zetten. Toen de medische wereld in de jaren 80 voor het eerst werd geconfronteerd met hiv en aids, werd al snel duidelijk dat neurologische problemen een belangrijk onderdeel vormden van deze ziekte. Zo belangrijk, dat gespecialiseerde artsen nodig waren. Peter Portegies werd in 1987 in het AMC aangesteld als neuroloog die zich speciaal zou gaan bezighouden met hiv-neurologie. In 1993 promoveerde hij bij prof. dr. Goudsmit en prof. dr. Van Crevel op aidsdementie. In 2008 werd hij aangesteld als bijzonder hoogleraar Neurologie aan de Universiteit van Amsterdam. Nu probeert hij zijn vakgenoten bewust te maken van nieuwe neurologische problemen bij hiv-patiënten. Prof. Portegies: De neurologische problemen waar aidspatiënten mee te maken krijgen kunnen uiterst complex zijn. Opportunistische infecties zoals toxoplasmose, progressieve multifocale leukencefalopathie (PML) en cryptokokken kwamen erg veel voor. Een groot deel van de patiënten die we in de tweede helft van de jaren 80 zagen, ontwikkelde ernstige cognitieve problemen, een syndroom dat het aidsdementiecomplex werd genoemd. Vaak luidde deze aidsdementie de laatste fase in van de ziekte, en zou de Prof. dr. P. Portegies, neuroloog, OLVG en AMC, Amsterdam patiënt binnen drie tot zes maanden overlijden. Nieuw tijdperk De introductie van azidothymidine (AZT) in 1987 betekende een kentering in de behandeling van aids en de levensverwachting van hiv-positieve patiënten. Portegies: We ontdekten al heel snel dat AZT een positief effect had op de hivgerelateerde dementie. Niet alleen werkte het preventief bij patiënten die nog geen cognitieve problemen hadden, maar we zagen ook ver betering bij mensen die al wél leden aan dementie. Bij het AMC lees verder op pagina 2

Hiv-neurologie vervolg van pagina 1, Hiv-neurologie moet terug op de agenda hadden we het geluk dat wij als eerste over deze werking van AZT konden publiceren. Na AZT werden steeds meer en betere hiv-remmers ontwikkeld en dat zorgde voor een spectaculaire daling in de mortaliteit. In de jaren 80 was hiv een zeker doodvonnis, maar door de nieuwe combinatietherapieën werd hiv een chronische ziekte. Patiënten kunnen een min of meer normaal leven leiden, en merken naast enkele bijwerkingen van de medicatie nauwelijks meer iets van de ziekte. De neurologische complicaties die artsen in het begin zagen bij aids kwamen niet meer voor, en er was geen noodzaak meer voor de kennis die eerder was opgedaan door de gespecialiseerde hiv-neurologen, vertelt Portegies. Die kennis over hiv-gerelateerde neurologische problematiek, waarvan in de vorige eeuw alle neurologen redelijk tot goed op de hoogte waren, verdampte als het ware, omdat de kennis niet meer nodig bleek door de controle die we inmiddels over het virus hadden ontwikkeld. Toch schadelijker Hiv werd een chronische ziekte, en patiënten konden een normaal leven leiden met een normale levensverwachting. Maar nu de eerste groep hiv-patiënten ouder begint te worden, lijkt de ziekte toch te rooskleurig voorgesteld. Hiv-behandelaren merken dat hun patiënten opvallend veel klagen over cognitieve problemen. De klachten waren zo subtiel, dat in eerste instantie werd gedacht dat het gewoon hoorde bij het ouder worden, vertelt Portegies. Iedereen wordt bij het stijgen van de jaren wat vergeetachtiger, trager en heeft meer moeite om op verschillende zaken tegelijkertijd te concentreren. Maar het viel hiv-behandelaren op dat er toch erg veel over werd geklaagd door patiënten, die soms ernstig werden gehinderd in hun functioneren door de cognitieve klachten. Deze klachten vormden de aanleiding verder te gaan testen. Uit de resultaten bleek snel dat er wel degelijk meer aan de hand was dan het normale verouderingsproces, stelt Portegies. Patiënten kampen met geheugenstoornissen, vooral op het gebied van inprenting. Ze reageren trager dan gezien hun leeftijd normaal is, en hebben moeite met concentreren. Portegies Elk groot centrum zou één neuroloog moeten hebben met extra kennis op dit gebied reageert: De omgeving merkt het misschien niet direct, maar het kan wel problemen geven op het werk en in de sociale omgang. Afspraken lopen bijvoorbeeld mis, of mensen krijgen problemen als ze teveel prikkels tegelijk moeten verwerken. Deze nieuwe vorm van hivdementie is volgens de hoogleraar niet zo ernstig als de aidsdementie indertijd was, maar niettemin heel verontrustend en invaliderend voor de patiënten. Onzekere toekomst Ook andere organen blijken vaak op een of andere manier te worden aangetast bij patiënten die al langere tijd worden behandeld voor hiv. Zo kunnen problemen ontstaan met de nieren, of osteoporose. Ook al is het virus onder controle, het lijkt op langere termijn toch schade aan te richten. 20 jaar na dato is opnieuw behoefte aan de kennis van hiv-specialisten. Aangezien het OLVG in Amsterdam de grootste groep hiv-patiënten kent in Nederland, is Peter Portegies nauw betrokken om het vakgebied nieuw leven in te blazen. We dachten dat het eindeloos goed zou blijven gaan, maar nu moeten we toch opnieuw gaan kijken wat dit betekent. Het is duidelijk dat een chronische virale infectie niet goed is voor allerlei orgaansystemen en ook de hersenen. Dat zal ook gevolgen hebben voor de levensverwachting van hiv-patiënten. De combinatie met ouder worden zorgt voor nieuwe cognitieve complicaties, waarvan we nog niet goed weten hoe dat zich verder kan gaan ontwikkelen. Voor patiënten is dat behoorlijk angstaanjagend. Het hele neurologische hiv-vakgebied is wereldwijd weer geactiveerd om onderzoek te doen, want er is zoveel dat we niet weten en niet kunnen voorspellen. Wereldwijde studies Patiënten met cognitieve problemen ondergaan direct een hele reeks testen. Zij worden uiteraard getest op de cognitieve functies, maar krijgen eveneens een MRIscan en liquoronderzoek. Eén van de theorieën is dat bij patiënten met cognitieve stoornissen meer virus in het hersenvocht aanwezig is, wat de schade zou kunnen veroorzaken. Verschillende hivremmers werken niet allemaal op dezelfde manier, en dringen dus ook niet allemaal in dezelfde mate door in de hersenen, verklaart de Amsterdamse neuroloog. Als we de medicatie wijzigen, lijkt dat Tabel 1. Karakteristieken van 13.035 mensen in Nederland met hiv en in zorg bij een van de 25 Hiv-behandelcentra (1 juni 2009-1 juni 2010). Bron: Stichting HIV Monitoring Mannen (N=10.364, 80%) Vrouwen (N=2671, 20%) Totaal (N=13.035) N % N % N % Transmissie MSM * 7532 73 7532 58 Heteroseksueel 1694 16 2338 88 4032 31 IDU 225 2 91 3 316 2 Bloed(producten) 104 1 69 3 173 1 Anders 809 8 173 6 982 8 Leeftijdscategorie 0-12 35 0 23 1 58 0 13-17 13 0 18 1 31 0 18-24 187 2 97 4 284 2 25-34 1308 13 661 25 1969 15 35-44 3258 31 996 37 4254 33 45-54 3564 34 622 23 4186 32 55-64 1541 15 188 7 1729 13 65 458 4 66 2 524 4 * Mannen die seks hebben met mannen Injecterende drugsgebruikers soms verbetering te geven. Maar het probleem is helaas groter dan dat, want de cognitieve klachten komen ook voor bij patiënten bij wie het virus niet aantoonbaar actief is in de hersenen. Op de MRI-scans zijn bij patiënten met hiv-dementie afwijkingen te zien in de witte stof net als bij vasculaire dementie maar dan wel met een ander patroon. Een andere theorie is dat het langdurig gebruik van hiv-remmers deze problemen zou kunnen veroorzaken, maar cijfers ontbreken om dat te kunnen bevestigen. Portegies: Dat onderzoek is nu uiteraard wél in volle gang gezet. Wereldwijd worden grote cohorten gevolgd en wordt onderzocht of en hoe het beloop van hivdementie te beïnvloeden is. In het AMC volgen we zelf een groep van 800 hiv-patiënten boven de 45 jaar. Zij worden regelmatig uitgebreid getest met extra aandacht voor de cognitieve functies. Zorgelijke ontwikkelingen De laatste jaren is er zichtbaar sprake van een toename in het aantal nieuwe besmettingen in Nederland. Portegies steekt zijn verontrusting niet onder stoelen of banken. Doordat hiv nu zo goed onder controle lijkt te zijn, gaan mensen er blijkbaar minder zorgvuldig mee om. We zien nu veel meer nieuwe gevallen dan vroeger, vooral onder jonge homoseksuele mannen. Een bewustwordingscampagne voor deze groep zou zijns inziens geen overbodige luxe zijn. Portegies stelt dat jongeren tegenwoordig te gemakkelijk denken over hiv. Je gaat er niet aan dood, dus het valt allemaal wel mee, is de gedachte. Maar het blijft natuurlijk een ernstige ziekte, zeker gezien de nieuwe ontwikkelingen waarvan we het verloop nog niet kennen. Bewustwording Bovenaan de prioriteitenlijst prijkt het belang van wetenschappelijk onderzoek. De hiv-neurologie dient weer actueel te worden. Portegies probeert dit als fakkeldrager zoveel mogelijk bij zijn vakgenoten onder de aandacht te brengen. In elk groot medisch centrum dat veelvuldig te maken heeft met hiv-patiënten, zou minimaal één Het neurologische hiv-vakgebied is wereldwijd geactiveerd om onderzoek te doen neuroloog moeten zijn met extra kennis op dit gebied, zegt Portegies. Het is een ontzettend complex onderwerp en het zal zeker niet eenvoudig zijn een oplossing te vinden. Betere hiv-remmers is maar een deel van de oplossing, er is vooral heel veel behoefte aan nieuwe informatie. Lastig, aangezien we nu niet weten welke kant het op gaat maar we moeten wel op alles zijn voorbereid. Alle betrokken neurologen zouden zich actief moeten inzetten, zodat in de beroepsgroep meer aandacht en bewustwording komt voor dit probleem, stelt Portegies tot besluit. Ik doe persoonlijk hard mijn best om dat te bereiken. 2 APRIL 2011 VOL 2 NR 2

Proefschrift Migraine Leidse onderzoekers trachten genetica en pathofysiologie van migraine te ontrafelen Nieuwe studies bieden aanknooppunten Migraine is een ernstige, veelvoorkomende aanvalsgewijze neurologische aandoening. Helaas heeft slechts een deel van de migrainepatiënten baat bij de medicijnen die momenteel beschikbaar zijn. Het vergroten van inzicht in de genetische en pathofysiologische mechanismen kan uiteindelijk leiden tot nieuwe aangrijpingspunten voor therapie. Promovenda Boukje de Vries heeft onderzoek gedaan naar de genetische en pathofysiologische achtergrond van migraine. Zij bestudeerde monogene hemiplegische migraine (HM), maar ook andere monogene aandoeningen waarbij migraine vaak voorkomt, zoals retinale vasculopathie met cerebrale leukodystrofie (RVCL). Uniek was het gebruik van transgene migrainemuismodellen om de pathofysiologie van migraine verder te ontrafelen. Familiaire hemiplegische migraine (FHM) is een zeldzame monogene vorm van migraine met aura, waarbij patiënten een tijdelijke eenzijdige verlamming ervaren tijdens de aurafase. Deze vorm van migraine wordt gezien als model voor de veelvoorkomende vormen van migraine: migraine met aura (MA) en migraine zonder aura (MO). Drie FHM-genen zijn bekend, CACNA1A, ATP1A2 en SCN1A, die alle een belangrijke rol hebben om glutamaatniveaus in de hersenen te reguleren. In De Vries proefschrift werden verschillende FHMfamilies beschreven en bestudeerd, waarin nieuwe FHM-mutaties werden gevonden. De functionele gevolgen van deze mutaties en de klinische fenotypes geassocieerd met deze mutaties zijn onderzocht, en varieerden van pure FHM tot FHM geassocieerd met epileptische insulten en atypische alternerende hemiplegie op de kinderleeftijd (alternating hemiplegia of childhood of AHC). Nieuw onderzoek Nog niet eerder was onderzocht of de drie FHM-genen ook een rol spelen in sporadische hemiplegische migraine (SHM). Een serie van 39 pure SHM-patiënten, zonder bijkomende neurologische symptomen, werd gescreend voor mutaties in deze genen. Uit het onderzoek bleek dat slechts 15% van deze patiënten een mutatie heeft in een van de drie FHM-genen, voornamelijk in het ATP1A2-gen. Een zeer recente studie van een Franse De promotie groep bevestigde deze bevinding. Zij lieten zien dat vooral SHMpatiënten met een jonge beginleeftijd en bijkomende neurologische symptomen, mutaties hebben in de FHM-genen. Monogene aandoening Een andere benadering voor het vinden van genetische factoren voor migraine is het bestuderen van een monogene aandoening waarbij migraine veel voorkomt. Een goed voorbeeld is retinale vasculopathie met cerebrale leukodystrofie (RVCL), een autosomaal dominante aandoening die wordt gekenmerkt door progressieve retinale vasculopathie en kan leiden tot blindheid, maar tevens geassocieerd kan zijn met andere pathologie, waaronder migraine. Drie RVCL-families werden bestudeerd en het TREX1-gen dat codeert voor een 3-5 exonuclease enzym werd ontdekt als het ziekteveroorzakende gen. TREX1-mutaties werden ook gevonden in andere vasculaire en immuungerelateerde aandoeningen, zoals het Aicardi- Goutieres syndroom (AGS) en systemische lupus erythematosis (SLE). Het proefschrift beschrijft een studie in 60 neuropsychiatrische SLE (NPSLE)-patiënten met en zonder wittestofafwijkingen en Dr. B. de Vries is op 20 januari 2011 gepromoveerd aan de Universiteit van Leiden op haar proefschrift The Evolving Genetic and Pathophysiological Spectrum of Migraine. Promotores waren prof. dr. M.D. Ferrari en prof. dr. R.R. Frants. Copromotor was dr. A.M.J.M. van den Maagdenberg. Het proefschrift is voor download beschikbaar via https:// openaccess.leidenuniv.nl/bitstream/1887/16353/7/front.pdf. presenteert de eerste TREX1-mutatie bij een patiënt met NPSLE. De NPSLE-patiënt met mutatie R128H, die het aminozuur verandert op positie 128 van het TREX1-eiwit, heeft extensieve wittestofafwijkingen en andere klinische symptomen, zoals Raynaud s fenomeen, lupus nephritis klasse IV, en ernstige op migraine lijkende hoofdpijnen. Muismodellen Recent zijn in het Leidse migrainelaboratorium verschillende transgene migrainemuizen gegenereerd met mutaties zoals die ook bij patiënten zijn gevonden. De transgene muizen zijn waardevolle modellen gebleken om migrainemechanismen te bestuderen. In het proefschrift werd een studie beschreven waarbij RNA-expressieprofielen van verschillende regio s van het brein bij deze migrainemuizen werden bestudeerd. Een van de twee muismodellen draagt de S218L-mutatie, die tot een FHMfenotype met onder meer cerebellaire ataxie (een bewegingsstoornis van de kleine hersenen) leidt. De Transgene muizen bleken waardevolle modellen om migrainemechanismen te bestuderen studie liet zien dat verschillende neurotransmitter gerelateerde mechanismen zijn ontregeld in de kleine hersenen van dit muismodel. Identificatie eerste gen Teneinde de genetische factoren die een rol spelen bij MA te bestuderen, werd in een groot consortium een genoomwijde associatiestudie (GWAS) uitgevoerd. In deze studie werd het genomisch DNA op honderdduizenden posities bekeken bij 2748 MA-patiënten, die zijn verzameld via verschillende hoofdpijnklinieken binnen Europa. Een Dr. Boukje de Vries, neuroloog LUMC, Leiden aanzienlijk deel van de patiënten kwam uit Leiden. Deze studie heeft geleid tot de identificatie van het eerste gen (MTDH) voor gewone migraine dat in hetzelfde glutamaatmechanisme past als dat van de drie FHM-genen. Na epileptische aanval weer achter het stuur Iemand die na een eerste epileptische aanval start met anti-epileptica en vervolgens zes maanden aanvalsvrij blijft, zou weer kunnen gaan autorijden. Daar duidt de Engelse MESS-studie op. Mits het risico op een recidief gedurende het daarop volgende jaar onder de 20% ligt, krijgen mensen in Europa over het algemeen zes maanden na een enkele niet-uitgelokte epileptische aanval hun reguliere rijbewijs terug. Het afkappunt van 20% is echter redelijk arbitrair en wisselt per land. Er is weinig onderzoek gedaan naar het risico op een recidief en factoren die deze kans beïnvloeden. De meeste publicaties focussen op het optreden van recidieven direct na de eerste aanval, terwijl gegevens na een jaar tijd ontbraken. Om vast te stellen gedurende welke periode na de eerste epileptische aanval een bestuurder aanvalsvrij dient te zijn, is een analyse van de MESS-trial uitgevoerd, (Multicentre study of early Epilepsy and Single Seizures). De 1443 deelnemers hadden in het verleden één of meer spontane, niet-uitgelokte epileptische aanvallen doorgemaakt. Bij zowel de deelnemers als de dokters bestond onzekerheid over de noodzaak om anti-epileptica te starten. Zes maanden na de eerste aanval lag het risico op een recidief gedurende de daarop volgende 12 maanden bij degenen die begonnen met anti-epileptica aanzienlijk onder de 20% (niet-aangepast risico van 14%). De risicoschatting voor patiënten die geen behandeling startten, was iets lager dan 20%, hoewel de bovenste limiet van het betrouwbaarheidsinterval boven de 20% lag (18%, 95%-BI: 13-23%). Daarnaast werd onderzocht hoe anti-epileptica en verschillende klinische factoren het risico beïnvloeden op het recidiveren van de aanvallen. Bonnett LJ, Tudur-Smith C, Williamson PR, Marson AG. Risk of recurrence after a first seizure and implications for driving: further analysis of the Multicentre study of early Epilepsy and Single Seizures. BMJ. 2010;7:341:c6477. 3

Dementie Update ISSN 2211-1689 Nederlandse editie April 2011, vol. 2 - nr. 2 Redactieadres Mw. drs. M.J. Vreeburg vreeburg@vanzuidencommunications.nl Wetenschappelijke Adviesraad Dr. E.A.C. Beenakker, neuroloog, Twente, dr. J.S.P. van den Berg, neuroloog, Zwolle, mw. dr. R.A.J. Esselink, neuroloog, Nijmegen, dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog, Breda, prof. dr. Ph. Scheltens, hoogleraar neuro logie, Amsterdam Aan dit nummer werkten mee Dr. B.N.M. van Berckel, drs. D.D. Dresden, mw. W. Noort, drs. R. Ossenkoppele, prof. dr. P. Portegies, dr. R. Thijs, K. Vermeer, dr. P.J. Visser, mw. drs. M.J. Vreeburg Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henry Dunantweg 40A 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 info@vanzuidencommunications.nl Opgeven abonnementen en adreswijzigingen Tel. 035-6955355 pharbase@dendrite.nl Met Neurology News International willen wij neurologen, geriaters, verpleeghuisartsen, anesthesiologen en ziekenhuisapothekers die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met neurologische ziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van neurologie. Neurology News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de neurologische praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale neurologen, verslaggeving van de belangrijkste congressen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk van de neuroloog. Neurology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan neurologen en specialisten die bij de behandeling van neurologische aandoeningen betrokken zijn, zoals geriaters, verpleeghuisartsen, anesthesiologen en ziekenhuisapothekers. Oplage: 3600 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: j 76, incl. btw. Jaarabonnement buitenland: j 118, incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Neurology News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. 2011, Van Zuiden Communications B.V. Neurology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Neurology News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. Dementie Update 2011 MCI hoe verder? De invulling van de Dementie Update 2011 laat zich raden. De ondertitel MCI hoe verder? vat precies de hoofdvraag samen waarop verschillende specialisten gezamenlijk een antwoord poogden te vinden. MCI (milde cognitieve veranderingen) behoort niet tot de dementiesyndromen en toch blijven artsen en onderzoekers deze term ermee in verband brengen. Het begrip MCI werd eind jaren 90 geïntroduceerd door Ron Petersen. Sindsdien is er veel gebeurd. Afgaand op de nieuwe criteria van Dubois en heel recent ook de vernieuwde NINCDS-criteria, rijst de vraag of MCI als begrip nog bestaansrecht heeft. Wordt deze term enkel in onderzoek gebruikt of ook in de klinische praktijk? En hoe heeft het gebruik van de term zich geëvalueerd richting vroege detectie van dementie? De Dementie Update 2011 vond plaats op 10 maart in Amstelveen en stond onder voorzitterschap van prof. dr. Philip Scheltens (VUmc). Naast de uitvinder van het begrip MCI, prof. dr. Ron Petersen, spraken negen specialisten over dit thema. Niet alleen neurologen, maar ook radiologen, psychologen en epidemiologen gaven hun visie op de toekomst en de recente ontwikkelingen van MCI en dementiesyndromen. Opvallende conclusies waren de opmerkelijke vorderingen die zijn gemaakt in het voorspellen van de ziekte van Alzheimer in het MCIstadium door gebruik te maken van liquordiagnostiek, PET of MRIscan. Dit maakt dat vroege interventies met nieuwe therapieën in het kader van onderzoek mogelijk zijn. Als zodanig heeft het begrip MCI heel goed gewerkt om de ontwikkelingen van biomarkers te versterken. In de toekomst zal het ook in de klinische praktijk mogelijk zijn de ziekte van Alzheimer met deze markers in een vroeg stadium te stellen; uiteindelijk zal het gebruik van het begrip MCI derhalve niet meer nodig zijn. De Dementie Update is een jaarlijks terugkerend symposium georganiseerd door het VUmc Alzheimercentrum. Ieder jaar wordt gekozen voor een actuele invalshoek, waarbij zowel onderzoekers als clinici hun kennis kunnen delen. Prof. dr. Ph. Scheltens, neuroloog, dagvoorzitter Dementie Update 2011 Dr. Alois Alzheimer (1864-1915) Mild Cognitive Impairment en het prodromale stadium van Het concept Mild Cognitive Impairment (MCI), verwijst naar objectiveerbare stoornissen die niet zo ernstig zijn dat er sprake is van dementie maar van een zekere relatie lijkt men wel te kunnen spreken. De ziekte van Alzheimer is een van de oorzaken van MCI. Biomarkers bieden nu de mogelijkheid om de ziekte van Alzheimer vast te stellen bij patiënten met MCI, stelde dr. P.J. Visser, epidemioloog VUmc en UMC Maastricht op 10 maart. Het concept MCI is ongeveer 15 jaar geleden geïntroduceerd als een mogelijk voorstadium van de ziekte van Alzheimer. Longitudinaal en neuropathologisch onderzoek heeft aangetoond dat 50-80% van de mensen met MCI daadwerkelijk de ziekte van Alzheimer heeft als onderliggende oorzaak. Om verschillende redenen is het van belang alzheimerpathologie vast te stellen bij mensen met MCI. Het geeft patiënten duidelijkheid over de diagnose en daarmee de prognose. Daarnaast worden op termijn geneesmiddelen verwacht die vooral effectief zijn bij de ziekte van Alzheimer in het MCI-stadium. Nu biomarkers bestaan voor de ziekte van Alzheimer, is het ook mogelijk alzheimerpathologie vast te stellen bij patiënten met MCI. CSF-analyse - bèta amyloïd - tau Tangles Figuur 1. Alzheimerbiomarkers Biomarkers bij MCI De best gevalideerde biomarkers voor de ziekte van Alzheimer zijn de eiwitten bèta amyloïd (Aβ) 1-42 en tau in de cerebrospinale vloeistof (CSF), radioactieve tracers voor amyloïd op PET-scans en atrofie van de hippocampus, gemeten op MRI-scans (figuur 1). In een Europees onderzoek (Descripa) en binnen het Alzheimercentrum van het VUmc is onderzoek gedaan naar de voorspellende waarde van hippocampusatrofie en de ratio van Aβ42/tau in CSF voor het ontwikkelen van alzheimer-type dementie na twee jaar bij patiënten met MCI. PET-scan Plaques MRI-scan Atrofie tomreeder.wordpress.com dementie na twee jaar ongeveer 50% was. Een normale CSF-ratio Slechts de helft van de patiënten met MCI en abnormale biomarkers werd binnen 2 jaar dement Tabel 1. Voorspellende waarde ziekte van Alzheimer OR Sens Spec PPV NPV CSF abeta/tau 9,2 0,83 0,65 0,52 0,89 Hippocampus 3,7 0,56 0,74 0,50 0,79 OR = odds ratio; Sens = sensitiviteit; Spec = specificiteit; PPV = positieve voorspellende waarde; NPV = negatieve voorspellende waarde Bron: Vos et al, niet-gepubliceerde data De CSF-ratio had de best voorspellende waarde (oddsratio 9,2 versus 3,7 voor hippocampusatrofie, zie tabel 1). Voor beide markers gold dat wanneer de waarde abnormaal was, de kans op alzheimer-type maakte de kans op alzheimertype dementie klein (11%). De voorspellende waarde van de biomarkers was ongeveer gelijk bij patiënten met amnestische MCI en non-amnestische MCI. Bij oudere 4 APRIL 2011 VOL 2 NR 2

Dementie Update Voorspellen van Alzheimer met PET Positron emissie tomografie (PET) is een nucleairgeneeskundige techniek die kan worden gebruikt voor visualisatie en kwantificatie van diverse fysiologische processen in de hersenen. De twee meest gebruikte PET-tracers bij de ziekte van Alzheimer (AD) zijn [ 11 C]PIB 1 en [ 18 F]FDG 2. Drs. R. Ossenkoppele, psycholoog-onderzoeker, werkt samen met dr. B.N.M. van Berckel, nucleair geneeskundige, (beiden VUmc) aan een longitudinaal onderzoek waarin PET mogelijk van waarde kan zijn bij het voorspellen van progressie van MCI naar Alzheimer. PIB bindt aan seniele plaques, één van de neuropathologische kenmerken van AD die al in 1907 door Alois Alzheimer werden beschreven. 3 Het ontstaan van deze seniele plaques kan jaren voorafgaan aan het ontstaan van de eerste symptomen van AD. PIB-PET maakt goed onderscheid tussen AD enerzijds en controles en de meeste andere oorzaken voor dementie anderzijds. FDG is een glucoseanaloog en weerspiegelt de metabole activiteit van de hersenen. Bij de ziekte van Alzheimer treedt verminderde glucoseconsumptie op dat meestal begint in de gyrus cinguli posterior en de pariëtaalkwabben en waarbij de ziekte van Alzheimer patiënten was de voorspellende waarde echter een stuk lager. Dit kwam doordat bij oudere patiënten met MCI die niet dement werden, wel vaak abnormale biomarkers werden gezien. Voorspellende variabelen Een opvallende bevinding was dat maar de helft van de patiënten met MCI en abnormale biomarkers binnen twee jaar dement werd. Binnen de groep die een abnormale concentratie van Aβ42 in CSF kende, is om die reden onderzocht welke variabelen na twee jaar dementie konden voorspellen. Het bleek dat alleen de concentratie van tau in CSF en de score op de Mini-Mental State Examination (MMSE) een korte cognitieve screeningstest voorspellend waren voor dementie. Een goede uitspraak op de kans voor dementie bij individuele patiënten was echter niet mogelijk. Implicaties CSF-biomarkers kunnen goed worden gebruikt om alzheimerpathologie bij patiënten met MCI vast te stellen. Wanneer een patiënt met MCI en abnormale biomarkers dement wordt, is echter nog niet met zekerheid te zeggen. De vraag in een later stadium van de ziekte ook de frontale hersengebieden worden aangedaan. FDG is een goed gevalideerde PET-tracer met een sensitiviteit van 94% en een specificiteit van 73% voor AD ten opzichte van gezonde controles. 4 Vroegdiagnostiek MCI (mild cognitive impairment) is een verzamelnaam voor patiënten die meer cognitieve problemen vertonen dan op basis van hun leeftijd en opleiding mag worden verwacht. 5 Hoewel zij op moment van testen niet voldoen aan de criteria voor een dementie, converteert 50% van deze groep binnen drie jaar is of het bepalen van alzheimerbiomarkers op dit moment nuttig is. Er zijn immers geen therapeutische consequenties aan verbonden. Toch zullen veel patiënten met MCI behoefte hebben aan informatie over de onderliggende oorzaak van hun klachten. Informatie over de alzheimerbiomarkerstatus geeft meer duidelijkheid aan de patiënt dan alleen de diagnose MCI. Een normale uitslag maakt dementie op de korte termijn onwaarschijnlijk, een abnormale uitslag is een indicatie voor intensieve follow-up. Wel zal met de patiënt moeten worden besproken dat bij een abnormale uitslag het te verwachten beloop niet nauwkeurig is te voorspellen. Dit onderzoek werd medegefinancierd door de Europese Commissie (Descripa, 5 e kader programma), het Centrum voor Translationeel Moleculaire Geneeskunde (Center for Translational Molecular Medicine (CTMM), LeARN), en Bristol- Myers Squibb. naar AD. Het vroegtijdig en accuraat identificeren van MCI-patiënten in een prodromale fase van AD is van belang omdat het duidelijkheid geeft aan de patiënt en zijn naasten over de oorzaak van de cognitieve klachten. Vroegdiagnostiek is tevens essentieel wanneer een effectieve behandeling voor AD beschikbaar komt. Nieuwe geneesmiddelen zijn immers het meest efficiënt in een vroeg stadium van de ziekte waarin de neuronale schade beperkt en mogelijk nog omkeerbaar is. Afwijkende PET-scan Door de jaren heen zijn diverse longitudinale PIB-studies bij MCIpatiënten gepubliceerd. Okello et al. verrichten bij 31 MCI-patiënten een PIB PET-scan, startten na drie jaar een klinisch vervolgonderzoek en analyseerden vervolgens de karakteristieken van de patiënten die naar AD waren geconverteerd. 6 Hieruit bleek dat 14 van de 17 patiënten met een afwijkende PIB PET-scan binnen drie jaar de 14 van de 17 patiënten met een afwijkende PET-scan kregen binnen 3 jaar de diagnose AD diagnose AD kregen terwijl dit slechts bij 1 van de 14 patiënten met een niet-afwijkende PIB PETscan het geval was. Verder bleek dat patiënten met een hoge mate van PIB-binding sneller (binnen een jaar) converteerden. Forsberg et al. vonden dat 7 van de 21 MCIpatiënten die acht maanden na de PET-scan waren geconverteerd naar AD, allen een afwijkende PIB PETscan hadden op baseline. 7 Ook in het longitudinaal onderzoek van Ossenkoppele en Van Berckel (nog niet gepubliceerd) hadden alle (4 van de 12) naar AD geconverteerde amnestische MCI-patiënten 2,5 jaar eerder een afwijkende PIB PET-scan. 8 PIB-PET en MRI-afbeeldingen van MCI-patiënt die na 2,5 jaar de diagnose ziekte van Alzheimer kreeg (rechts) naast een cognitief stabiele MCI-patiënt (links). De MCIconverter heeft een PIB PET-scan waarbij binding aan amyloïd zichtbaar is in vrijwel alle corticale gebieden. Deze scan is passend bij AD. De PIB PET-scan van de MCI nonconverter laat overwegend non-specifieke binding in de witte stof zien. Goede voorspeller Een recente studie liet zien dat progressie van MCI naar AD het beste werd voorspeld door FDG PET vergeleken met andere markers zoals eiwitwaarden in de cerebrospinale vloeistof, hippo campusatrofie, APOE-status en episodische geheugentaken. 9 Voxel based studies met FDG PET laten zien dat MCIconverters minder glucosemetabolisme vertonen in voornamelijk de gyrus cinguli posterior en de pariëtaalkwabben vergeleken met MCI-patiënten die na een jaar niet waren geconverteerd. 10 Onderzoek van Ossenkoppele en Van Berckel liet progressieve metabole afwijkingen zien bij MCI-converters en alle AD-patiënten. 8 FDG PET lijkt dus sterk samen te hangen met klinische achteruitgang. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat PIB en FDG-PET van waarde kunnen zijn bij het voorspellen van progressie naar AD bij MCI-patiënten. Corticale PIB-binding wijst op de aanwezigheid van seniele plaques en maakt AD als onderliggende pathologie bij de cognitieve klachten van MCI-patiënten zeer waarschijnlijk. Glucosehypometabolisme in de gyrus cinguli posterior en de pariëtaalkwabben lijkt eveneens voorspellend voor progressie van MCI naar AD. Literatuur 1. Klunk WE, Engler H, Nordberg A, et al. Imaging Brain Amyloid in Alzheimer s Disease with Pittsburgh Compound-B. Annals of Neurology. 2004;55:306-19. 2. Herholz K, carter sf, jones m. Positron emission tomography imaging in dementia. Br J Radiol 2007;80(Special_Issue_2):S160-S167. 3. Alzheimer A. Uber eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde. Allg Z Psychiat Psych-Gerichtl Med. 1907;64:146-8. 4. Silverman DHS, Small GW, Chang CY, et al. Positron Emission Tomography in Evaluation of Dementia. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2001;286(17):2120-7. 5. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, et al. Mild Cognitive Impairment: Clinical Characterization and Outcome. Arch Neurol. 1999;56(3):303-8. 6. Okello A, Koivunen J, Edison P, et al. Conversion of amyloid positive and negative MCI to AD over 3 years: An 11C-PIB PET study. Neurology. 2009;73(10):754-60. 7. Engler H, Forsberg A, Almkvist O, et al. Two-year follow-up of amyloid deposition in patients with Alzheimer s disease. Brain. 2006;129(11):2856-66. 8. Ossenkoppele R, Tolboom N, Foster- Dingley JC, et al. Longitudinal imaging of Alzheimer pathology using 11C-PIB, 18F-FDDNP and 18F-FDG. in preperation 2011. 9. Landau SM, Harvey D, Madison CM, et al. Comparing predictors of conversion and decline in mild cognitive impairment. Neurology. 2010;75(3):230-8. 10. Drzezga A, Lautenschlager N, Siebner H, et al. Cerebral metabolic changes accompanying conversion of mild cognitive impairment into Alzheimer s disease: a PET follow-up study. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2003;30(8):1104-13. 5

Guillain-Barré Vroegtijdige herkenning slechte prognose GBS Guillain-Barré syndroom (GBS) heeft een zeer divers beloop, en toch worden patiënten behandeld met een standaard therapie. Patiënten met een slechte prognose kunnen profiteren van aanvullende behandeling mits zij in een vroeg stadium worden gediagnosticeerd. In deze fase is behandeling het meest effectief, aangezien zenuwdegeneratie in potentie omkeerbaar is. Onderzoekers van het Erasmus MC, ontwikkelden een klinisch prognostisch model voor vroege voorspelling van de uitkomst van GBS, dat van toepassing kan zijn voor de klinische praktijk en toekomstige therapeutische studies. Guillain-Barre syndroom (GBS) is een monofasische polyradiculoneuropathie, waarvan het beloop en de uitkomst sterk variabel zijn. De standaardbehandeling bestaat uit IV immunoglobuline (IVIg) en plasma-uitwisseling (PE), hoewel een derde van de patiënten niet volledig herstelt. Deze patiënten vereisen een meer effectieve behandeling. De klinische diversiteit en zeldzaamheid van de ziekte belemmert echter goede en valide gecontroleerde studies bij deze groep patiënten. Om patiënten met een slechte uitkomst tijdig te kunnen identificeren zijn prognostische modellen nodig. Het gebruik van zulke prognostische modellen kan ook de validiteit van therapeutische studies ondersteunen. Uiteindelijk kunnen dergelijke modellen worden gebruikt om patiënt gerichte behandelingstrategieën te ontwikkelen. Het doel van de Erasmus-studie was het ontwikkelen van een eenvoudig prognostisch model, geschikt voor nauwkeurige selectie van patiënten met een slechte prognose. De selectie zou moeten plaatsvinden op basis van klinische informatie die beschikbaar is in de eerste week van opname. Het onderzoeksteam maakte gebruik van prospectief verzamelde data van een testcohort bestaande uit 397 patiënten met GBS. Als uitkomstmaat namen zij de mate van loopvaardigheid. Niet in staat om 10 meter zelfstandig te lopen, werd beschreven als een slechte uitkomst (GBS disability-score 3). De uitkomst werd bepaald na vier weken, drie maanden en zes maanden na inclusie. Uit het testcohort werden op basis van de looptest voorspellende factoren geïdentificeerd. Het klinisch model van Walgaard et al is gebaseerd op multivariabele regressiecoëfficiënten van de geselecteerde voorspellers. Deze factoren zijn extern gevalideerd in een onafhankelijke cohort van 158 patiënten met GBS. Uit het onderzoek kwam naar voren dat hoge leeftijd, diarree en lage Medical Research Councilsomscore bij ziekenhuisopname en na 1 week onafhankelijk waren geassocieerd met het niet in staat zijn te lopen na vier weken, drie maanden, en zes maanden (alle p = 0.05-0.001). Deze resultaten maken inzichtelijk dat een klinisch model, ingezet in het eerste stadium van de ziekte, een nauwkeurige voorspelling kan doen van het beloop in de eerste zes maanden na de diagnose GBS. Het model kan worden gebruikt direct bij opname in het ziekenhuis en op dag zeven na opname. Na zeven dagen heeft het model een beter voorspellend vermogen voor de drie eindpunten; het gebied onder de receiver operating characteristic-curve (AUC) is 0,84-0,87 en bij opname 0,73-0,77. Het model bleef overeind in het onafhankelijke validatiecohort. Walgaard C et al. Early recognition of poor prognosis in Guillain-Barré syndrome. Neurology. 2011;76:968-975 Stoppen met acetyl salicylzuur geeft verhoogde kans op beroerte Dagelijks gebruik van een lage dosering acetylsalicylzuur wordt aanbevolen bij de secundaire preventie van arterieel vaatlijden. Echter, om verschillende redenen wordt de behandeling dikwijls onderbroken. Een recent onderzoek heeft aangetoond dat dit niet zonder risico is. Binnenkort te verschijnen Monoklonale antilichamen voor de behandeling van relapsing-remitting MS Op basis van de huidige richtlijnen wordt acetylsalicylzuur, een plaatjesaggregatieremmer, voorgeschreven om bij patiënten met bekend vaatlijden het risico op vasculaire complicaties zoals een beroerte of hartinfarct te verminderen. Desondanks plaatsen artsen soms kanttekeningen bij langdurige inname van acetylsalicylzuur, vooral door het verhoogde risico op bloedingen. Zo wordt de inname van acetylsalicylzuur frequent gestopt voorafgaand aan electieve chirurgische ingrepen. Deze onderbreking kan mogelijk tot een verhoogd risico op cardiovasculaire complicaties leiden. Om deze vraagstelling te beantwoorden, onderzochten García en collega s het risico op beroerte bij 39.512 patiënten met bekend vaatlijden. Voor deze studie kwamen enkel patiënten in aanmerking die tussen de 50 en 84 jaar oud waren en een lage dosering acetylsalicylzuur (75 tot 300 mg) kregen voorgeschreven in het kader van secundaire preventie. Patiënten werden gevolgd gedurende een periode van gemiddeld 3,4 jaar. Onderbreking van acetylsalicylzuur kwam bij 14% van de patiënten met bekend vaatlijden voor. Ten opzichte van patiënten met een onafgebroken behandeling, hadden patiënten die gestopt waren met de medicatie een 40% hoger risico op beroerte. Een opvallende bevinding was dat therapieontrouw de voornaamste reden was van onderbreking van de behandeling. Dit in tegenstelling tot eerdere aanwijzingen dat juist bezorgdheid van de behandelende arts over het bloedingrisico de belangrijkste reden voor het stoppen van acetylsalicylzuur zou zijn. Ongeacht de onderliggende reden, de bevindingen benadrukken het belang van goede voorlichting over de risico s van het onderbreken van acetylsalicylzuur. García Rodríguez LA, Cea Soriano L, Hill C, Johansson S. Increased risk of stroke after discontinuation of acetylsalicylic acid: A UK primary care study. Neurology. 2011;76(8):740-6. Een nieuwe uitgave in de InFocus-serie, onder redactie van dr. E.A.C.M. Sanders, werkzaam in het Multiple Sclerose Centrum Amphia Ziekenhuis, locatie Molengracht Breda. Wat komt aan bod in deze uitgave: MS als immuungemedieerde aandoening Alfa-4-integrine als therapeutisch doel Monoklonale antilichaamtherapie Bijwerkingen van natalizumabtherapie Monitoring van MS-patiënten behandeld met natalizumab Dit compacte boekje (80 pagina s) gaat over de behandeling van MS met monoklonale antilichamen in het algemeen en natalizumab in het bijzonder. De monografie biedt een samenvatting van het werkingsmechanisme, bijwerkingen, toepassingsmogelijkheden en controlestrategie die sinds de introductie van een dergelijke middel bepalend kan zijn voor een wellicht meer definitieve behandeling in de nabije toekomst. Uitgeverij: Van Zuiden Communications B.V. Monoklonale antilichamen voor de behandeling van relapsing-remitting MS Auteur Dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog Multiple Sclerose Centrum Breda InFocus 8555_omslag_infocus_ms_vk_11.indd 1 05-04-11 12:45 6 APRIL 2011 VOL 2 NR 2

Antimigrainemiddelen Korte berichten Neurovasculaire farmacologie van toekomstige antimigrainemiddelen Toekomstige antimigrainemiddelen werken in de hersenen, waardoor vasculaire bijwerkingen zouden kunnen worden vermeden. Hoewel deze centraal werkende middelen weliswaar geen direct effect hebben op de vaattonus, kunnen ze wel andere mechanismen beïnvloeden die hier indirect bij betrokken zijn. Kayi Chan richtte zich met haar promotieonderzoek op de neurovasculaire effecten van een aantal toekomstige antimigrainemiddelen. Migraine is een neurovasculaire aandoening die wordt gekenmerkt door hevige hoofdpijn gepaard gaand met fotofobie, fonofobie, misselijkheid en braken. Migraine lijkt geassocieerd met activatie van het trigeminovasculaire systeem en de afgifte van neuropeptiden door perivasculaire zenuwen. Een bekend neuropeptide dat vrijkomt is calcitonin gene-related peptide (CGRP). CGRP bindt op de CGRPreceptor en veroorzaakt vaatverwijding in het harde hersenvlies. Deze vaatverwijding activeert het ganglion trigeminale dat vervolgens andere delen van de hersenen stimuleert, en leidt tot de migrainesymptomen. Huidige geneesmiddelen De huidige specifieke geneesmiddelen voor de acute behandeling van migraine zijn de ergotalkaloïden en triptanen. Deze middelen veroorzaken vaatvernauwing, wat in het harde hersenvlies wordt beschouwd als één van de therapeutische effecten. Echter, deze vaatvernauwende eigenschap treedt niet alleen cranieel op, maar ook in de rest van het lichaam. Hierdoor worden ergotalkaloïden en triptanen niet voorgeschreven aan patiënten met hart- en vaatziekten. Om die reden vindt onderzoek plaats naar antimigrainemiddelen die in de hersenen zélf werken, waardoor vasculaire bijwerkingen worden vermeden. Hoewel deze centraal werkende middelen weliswaar geen direct effect hebben op de vaattonus, kunnen ze wel De promotie andere mechanismen activeren of remmen die hier indirect bij betrokken zijn. Toekomst Chan heeft de neurovasculaire effecten van verschillende (potentiële) toekomstige antimigraine middelen onderzocht, zoals de CGRP-receptorantagonisten, glutamaatreceptorantagonisten en de VPAC/PAC-receptorantagonisten. Studies wezen uit dat de CGRPreceptorantagonist telcagepant, de door CGRP veroorzaakte vaatverwijding kan blokkeren zonder vaatvernauwend effect te hebben in menselijke bloedvaten van het hersenvlies en kransslagaders. Telcagepant is effectief in de behandeling van migraine en lijkt dus een verbetering wat betreft de vaatvernauwing. Echter, gezien het feit dat CGRP het lichaam beschermt na ischemie, moet bij de behandeling rekening worden gehouden met de indirecte vasculaire effecten. Telcagepant is om die reden geschikt voor acute behandeling, maar behoeft extra aandacht voor de veiligheid als het gaat om profylactische behandeling. Naast CGRP lijkt ook de neurotransmitter glutamaat te zijn betrokken bij migraine. Voorbeelden van glutamaatreceptoren zijn Dr. Kayi Chan promoveerde op 26 januari 2011 in Rotterdam op het proefschrift Neurovascular pharmacology of prospective antimigraine drugs. Als promotor trad op prof. dr. A.H.J. Danser, copromotor was dr. A. Maassen van den Brink. Het proefschrift is voor download beschikbaar via http:// repub.eur.nl/res/pub/22240. Dr. K.Y. Chan, neuroloog, Erasmus MC, Rotterdam Twee decennia ervaring heeft laten zien dat het gebruik van triptanen heel veilig is de NMDA en de kainaat-receptor. Chan en haar team hebben aangetoond dat NMDA-glutamaatreceptorantagonisten geen directe vaatvernauwing veroorzaken, maar wel de vaatverwijding door endogeen CGRP blokkeren. Hierdoor zullen NMDA-glutamaatreceptorantagonisten een (indirect) effect uitoefenen op bloedvaten. Een klinisch effectieve kainaat glutamaatreceptorantagonist liet echter geen direct of indirect effect zien op de vaatverwijding. Het therapeutische mechanisme van de kainaat glutamaatreceptorantagonist lijkt dus een puur neuronaal effect, waarbij de perivasculaire afgifte van CGRP of de vasculaire CGRP-receptoren niet betrokken zijn. Uiteraard moeten overige (neuronale) bijwerkingen nog goed worden onderzocht. Neuropeptiden De neuropeptiden PACAP en VIP die ook vrijkomen na activatie van het trigeminovasculaire systeem kunnen hoofdpijn induceren maar alleen PACAP leidt tot migraineachtige hoofdpijn. Chan ontdekte dat agonisten voor de VPAC/PACreceptor slechts een geringe vaatverwijding bewerkstelligen, welke niet wordt geblokkeerd door de antagonisten voor deze receptoren. Omdat de PAC-receptor betrokken lijkt te zijn bij migraineachtige hoofdpijn, zal het blokkeren van deze receptor weinig effect hebben op vasculaire tonus en hierdoor vasculair veilig zijn. Triptanen Naast het onderzoek naar toekomstige antimigraine geneesmiddelen, heeft Chan aangetoond dat triptanen meer coronaire effecten hebben dan eerder werd aangenomen. Echter, de klinische ervaring van twee decennia heeft laten zien dat het gebruik van triptanen rekening houdend met contra-indicaties heel veilig is. De bevindingen herbevestigen wel dat het gebruik van triptanen gecontra-indiceerd moet blijven bij patiënten met harten vaatziekten. Samengevat lijken de toekomstige antimigrainemiddelen met geringe effecten op de vasculaire tonus voordelen te bieden boven de triptanen wat betreft hun cardiovasculaire veiligheid. Er moet echter ook rekening worden gehouden met mogelijke bijwerkingen op langere termijn. Loopkans na dwarslaesie Onderzoekers in Nijmegen hebben een formule ontwikkeld om te voorspellen of iemand na een dwarslaesie weer zelfstandig kan lopen. Vier eenvoudige lichamelijke testen, waaronder een krachtmeting in de kuitspier en het bovenbeen, én de leeftijd van de patiënt vormen de basis voor een betrouwbare en snelle voorspelling. De onderzoekers kwamen tot hun formule na analyse van 492 dwarslaesiepatiënten uit 19 Europese landen in de periode 2001-2008. De voorspelling kan worden gedaan binnen 15 dagen na ontstaan van de dwarslaesie. UMC St Radboud, 7 maart 2011 Voorspellen dementie Bij dragers van de PSEN1 E280A-mutatie kan meetbare cognitieve achteruitgang 20 jaar voor het begin van dementie worden ontdekt. Onderzoekers concluderen dat het begin en progressie van predementiestadia moeten worden betrokken bij onderzoek en gebruik van behandelingen van familiale Alzheimer. 15 jaar lang werden 449 dragers van de PSEN1 E280A-mutatie gevolgd. De gemiddelde leeftijd waarop asymptomatische pre-mci begon was 35 jaar, symptomatische pre-mci 38 jaar, MCI 44 jaar, en dementie 49 jaar. De gemiddelde leeftijd bij overlijden was 59 jaar. Lancet Neurology, maart 2011 Uitbreiding IEMU UMC Utrecht opende in maart een 2 e IEMU-behandelkamer voor de observatie van epilepsiepatiënten bij wie geen enkel medicijn helpt. Patiënten krijgen operatief een matje met elektrodes geplaatst. Vanuit de aangrenzende registratiekamer worden zij dag en nacht geobserveerd en worden aanvallen uitgelokt en gevangen. Zo wordt vastgesteld op welke elektrode de aanval begint en operatie mogelijk is. UMCU kan door de uitbreiding het aantal behandelingen opschroeven. De nieuwe apparatuur is nauwkeuriger en kan bovendien direct gegevens voor onderzoek verwerken. UMC Utrecht, 1 maart 2011 7