Inhoud communicatieplan

Inhoud communicatieplan Inleiding Pagina 3 A. Algemeen kader Pagina 5 o Aanleiding Pagina 5 o Analyse Pagina 6 o Uitgangspunten Pagina 8 o Afbakening Pagina 9 B. Aanpak Pagina 11 o Doelgroep Pagina 11 o Boodschap Pagina 12 o Aanpak Pagina 12 C. Actieplan - Pijlers Pagina 13 o Pijler 1 Pagina 13 o Pijler 2 Pagina 18 o Pijler 3 Pagina 24 o Pijler 4 Pagina 29 o Pijler 5 Pagina 33 Per pijler uitwerking van actieplan / to do s & budget / tijdsplanning Evaluatie Pagina 38 Bijlagen - Omgang met de pers - Voorbeeld persbericht 2

Inleiding Uit onderzoek blijkt dat de informatievoorziening voor patiënten in de palliatieve fase te minimaal is. Dit feit is ook door de netwerkleden van de 5 subregionale netwerken van het Netwerk Palliatieve Zorg Stadsgewest Breda vastgesteld aan de hand van eigen ervaringen in hun werkveld. Samen willen zij de informatievoorziening verbeteren in de palliatieve fase en ook de zorg meer toespitsen op de wensen van patiënt en zijn of haar naasten. Om dit te realiseren is een goede communicatie tussen de zorg- en ondersteuningsinstanties noodzakelijk. Binnen het netwerk is geconstateerd dat de communicatie naar de patiënt niet voldoende is, de communicatie rond overdrachtmomenten niet altijd even soepel verloopt en er onderling maar minimaal wordt gecommuniceerd over bijvoorbeeld kennisuitwisseling en andere zaken. De werkgroep Communicatie van het wil deze communicatiestromingen aanpakken en aan de hand van een concreet communicatieplan verder verbeteren, zodat in de toekomst te zorgen een betere informatievoorziening aanwezig is. Het verzoek van hen is dan ook een concreet communicatieplan in handen te hebben, waarmee zij aan de slag kunnen. Waarom een communicatieplan? Bij goede communicatie gaat een uitvoerige planning vooraf. Het bereiken van een streven is slechts mogelijk als er een concreet uitgewerkt plan ligt, waarbij de prioriteiten zijn weergegeven. In een communicatieplan wordt alles helder op een rijtje gezet, het geeft een heldere aanpak weer en zorgt ervoor dat er een samenhang tussen de uitingen ontstaat. Het meest kenmerkende van het communicatietraject is dat het een reeks activiteiten omvat waarbij pas op langer termijn de resultaten merkbaar zijn. Daarom is het ook van belang dat er een evaluatie plaats vindt om te bekijken of het streven gehaald is of dat, indien noodzakelijk, de doelstellingen aangepast of bijgesteld dienen te worden om het streven te realiseren. Communicatieplan Het communicatieplan van het is vastgesteld aan de hand van het in figuur 1 weergegeven communicatiemodel van de Modellen van C van Noël Slangen. Het model is aangepast naar de vorm van dit concrete communicatieplan, dat toegespitst is op het. Het plan is opgedeeld in een algemeen kader waarin de aanleiding, analyse, uitgangspunten en afbakening besproken worden. Daarna wordt concreet gemaakt wie de doelgroep is, wat er gecommuniceerd dient te worden en hoe dit gedaan moet worden. Het actieplan is opgedeeld in 5 pijlers, waarbij iedere pijler een aparte aanpak, to do lijst, budget en tijdsplanning heeft. Tot slot volgt een toelichting op de evaluatie. Zie voor figuur 1 de volgende bladzijde. 3

Figuur 1 Aanleiding Algemeen kader Analyse Uitgangspunten Afbakening Wie? Wat? Aanpak Doelgroep Boodschap Aanpak Hoe? Actieplan / To Do s / Budget / Tijdsplanning Pijler 1 Pijler 2 Pijler 3 Pijler 4 Pijler 5 Evaluatie Communicatiemodel Bron Modellen van C - Noël Slangen De basisvraag bij de aanpak van de communicatie is als volgt: Wat willen we tegen wie vertellen en hoe gaan we dat doen? Daarnaast is een aantal subvragen die centraal staan bij het tot stand komen van het communicatieplan. De subvragen zijn als volgt: - De Wie-vraag: Wie of welke doelgroep willen we met onze communicatie bereiken? - De Wat-vraag: Welke boodschap willen we inzetten om onze doelstelling te bereiken? - De Hoe-vraag: Hoe en met welke instrumenten gaan we die boodschap brengen? Om bovenstaande vragen te kunnen beantwoorden dient eerst vastgesteld te worden wie de doelgroep is, welke doelstellingen er zijn en wat de boodschap dient te worden die door middel van instrumenten overgedragen moeten worden aan de doelgroep. Een aantal van deze zaken is voorafgaand aan de ontwikkeling van dit plan al geconcretiseerd door de werkgroep Communicatie van het netwerk. Daarnaast is er door hen ook een aantal uitgangspunten vastgesteld die in het communicatietraject meegenomen dienen te worden. 4

A Algemeen kader In dit eerste gedeelte van het communicatieplan wordt het algemene kader geschetst, waarbij de aanleiding tot de ontwikkeling van dit plan helder wordt. Er wordt een korte samenvatting gegeven van de analyse die is uitgevoerd voorafgaand aan de ontwikkeling van het plan. Hierbij zijn de struikelblokken en de meningen over de communicatie binnen het netwerk bekeken. Daarnaast worden de uitgangspunten voor de aanpak vastgesteld en een afbakening gemaakt voor het communicatietraject dat doorlopen zal worden aan de hand van dit communicatieplan. Aanleiding Binnen de regio Stadsgewest Breda is een samenwerkingsverband vastgelegd, waarin 5 regionale subnetwerken samenwerken om de palliatieve zorg binnen de regio te verbeteren en optimaliseren. Het bestaat uit 5 subregionale netwerken. Dit zijn de volgende netwerken: - Breda en omgeving - Etten-Leur/Zundert - Land van Heusden en Altena - Moerdijk/Drimmelen - Oosterhout/Geertruidenberg De netwerken bestaan uit vertegenwoordigers van diverse zorginstanties als thuiszorg, verpleeghuis, hospice, vrijwilligersorganisaties, ziekenhuis, zorgvragers, ouderenbond, huisarts en geestelijk verzorgers, waarbij zij allen zorg en ondersteuning verlenen in de palliatieve fase. Ieder netwerk heeft zijn eigen identiteit en activiteiten en werken vooral ieder afzonderlijk. Het doel van de samenwerking is het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor de palliatieve patiënt zowel op organisatorisch, professioneel als relationeel vlak door een betere samenwerking van de zorg- en ondersteuningsinstanties in de regio Stadsgewest Breda. Alle instanties willen een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven realiseren voor de patiënt. Dit gebeurt thuis en als dat niet meer gaat in één van de mogelijkheden die er zijn in het Stadsgewest Breda. De coördinatie van het wordt verzorgd door de netwerkcoördinator van de Annevillegroep. Door de verschillende projecten, waaronder het PAT-team en de Palliatieve Kit, wordt steeds meer met elkaar samengewerkt en wordt gewerkt aan een goede samenwerking om de kwaliteit van leven van de patiënt zo hoog mogelijk te houden. Gebleken is dat de communicatie binnen het eigen netwerk en tussen de betreffende netwerken nog niet optimaal verloopt, waardoor de informatievoorziening en zorg rondom de patiënt in de palliatieve fase niet altijd vlekkeloos verloopt. Dit zou uiteindelijk wel het geval moeten zijn, omdat gezamenlijk gestreefd wordt naar een zo goed mogelijke kwaliteit van zorg voor de patiënt in zijn of haar laatste levensfase. Eén van de doelen van het netwerk is tenslotte een goede afstemming en samenwerking tussen de verschillende zorgvoorzieningen, beroepsbeoefenaren en vrijwilligers op het gebied van palliatieve zorg. Er dient actiever te worden samengewerkt door middel van activiteiten en uitwisseling van deskundigheid. Naar aanleiding van een subsidieverlening van de provincie (in het kader van de stimuleringregeling) is een communicatieplan opgesteld waarmee het netwerk aan de slag kan. 5

Analyse Naar aanleiding van een aantal gesprekken met leden uit de verschillende netwerken en verschillende soorten instanties kunnen we de volgende zaken concluderen: Algemeen - Er dient in de palliatieve fase zoveel mogelijk rekening gehouden te worden met het feit dat de patiënt thuis wil sterven. Als dit niet meer mogelijk is voor de patiënt of zijn of haar naasten, wordt gekeken naar een andere mogelijkheid, bijvoorbeeld een hospice, verpleeg/verzorgingshuis of opname in het ziekenhuis. - De naasten van de patiënt dienen tijdens het ziekteproces niet vergeten te worden. Eventueel kan inschakeling van vrijwilligers hierbij ondersteuning bieden. - De zorg- en ondersteuningsmogelijkheden in de palliatieve fase wordt te laat ingeschakeld, waardoor de patiënt vaak te laat in aanraking komt met de mogelijkheden van zorg en ondersteuning in de palliatieve fase. - De algemene informatieverstrekking over alle zorg en ondersteuning die plaatsvindt bij een patiënt, dient beter gecommuniceerd te worden aan de huisarts. In de meeste situaties is dit nog niet het geval. - De huisarts en/of verpleegkundigen dienen als een soort zorgconsulent te fungeren, waarbij zij naast de medische zorg ook aanbevelingen kunnen geven voor bijvoorbeeld de inschakeling van een vrijwilliger of andere ondersteuningsmogelijkheden. - De wens bestaat om eventueel in de toekomst de gegevens van de patiënt digitaal op te slaan, zodat de desbetreffende zorginstanties snel bij de gegevens kunnen. Inmiddels wordt hier al landelijk naar gekeken en heeft zeker nog al wat voeten in aarde. Dit is dan ook iets wat zeker in de toekomst eventueel opgepakt kan worden. - Een andere mogelijkheid is om de gegevens van de patiënt in een dossier te houden die bij de patiënt blijft. Daarbij zijn bij iedere overdracht de gegevens actueel en direct beschikbaar. Hierbij dient dan ook gekeken te worden of deze gegevens ook toegankelijk dienen te zijn voor bijvoorbeeld vrijwilligers. - De mogelijkheid van vrijwilligers in de palliatieve fase wordt te laat ingeschakeld. Toch is uit onderzoek gebleken dat de hulp van een vrijwilliger in de palliatieve fase zeker waardevol is. - Verpleegkundigen van de thuiszorg, die medische zorg verlenen aan een patiënt in de palliatieve fase, dienen vroegtijdig te signaleren of eventueel extra inschakeling van bijvoorbeeld een vrijwilliger of andere ondersteuning noodzakelijk is. Hij of zij kan dit dan ook met de patiënt of zijn of haar naasten bespreken. - Het WMO loket in de gemeenten dient het centrale aanspreekpunt voor alle vragen op het gebied van zorg te worden. Deze dient dan ook goed op de hoogte te zijn van de mogelijkheden op het gebied van palliatieve zorg in de regio Stadsgewest Breda. - Huisartsassistenten en praktijkverpleegkundigen dienen een belangrijkere rol te gaan spelen in de palliatieve fase. 6

AIV huisbezoek Advies / Instructie / Voorlichting - Het AIV-huisbezoek is een belangrijk middel om informatie te verstrekken aan de patiënt en in te spelen op de persoonlijke situatie en wensen van de patiënt en zijn of haar naasten. Het AIV-huisbezoek dient dan ook actiever ingezet te worden vanuit meerdere kanalen. Overdrachtmomenten - De overdrachtmomenten lopen niet altijd soepel, waardoor niet goed ingespeeld kan worden op de situatie van de patiënt. - De zorgoverdracht dient direct vanuit het ziekenhuis overgedragen te worden aan de huisarts en zorginstantie die de zorg overneemt. Dit gebeurt soms pas dagen later, waardoor er gebrek aan informatie is en de zorgverlener of huisarts niet goed kan inspelen op de situatie van de patiënt. Netwerk gerelateerd - Binnen het netwerk en vooral overkoepelend weten leden maar minimaal wat de andere zorg- en ondersteuningsinstanties kunnen betekenen voor de patiënt. De leden zijn te onbekend met wat iedereen precies kan en doet. - Veel zorg- en ondersteuningsinstanties weten niet wat andere instanties precies doen en wat de mogelijkheden zijn om samen te werken of hoe ze op elkaar een beroep kunnen doen. Er dient dan ook een soort checklist ontwikkeld te worden waarbij inzicht wordt gegeven met welke instanties in bepaalde situaties samengewerkt kan worden. - De wens is een overzichtelijk overzicht te hebben van de mogelijkheden die in de regio Stadsgewest Breda zijn op het gebied van palliatieve zorg, welke voorzieningen de instanties hebben en welke kosten er aan verbonden zijn. - De informatievoorziening over de netwerkactiviteiten is minimaal en vaak wordt informatie niet gevonden of bereikt. De algemene informatievoorziening over netwerkactiviteiten dient dan ook beter te worden. Uitgangspunten Aan de hand van bovenstaande analysegegevens en zaken die door de werkgroep Communicatie vooraf al waren vastgesteld, kunnen we de volgende uitgangspunten voor het communicatietraject van het vaststellen: - De communicatie en algemene informatieverstrekking naar de zorgvrager en naasten dient beter en helderder te worden. - De communicatie en informatieverstrekking tussen de zorgaanbieders bij overdrachtmomenten dienen beter op elkaar afgestemd te worden. - De communicatie en informatieverstrekking binnen het eigen netwerk en tussen de subregionale netwerken van het dienen beter te worden aangepakt. De uitgangspunten worden omgezet in doelstellingen die aan het eind van het communicatietraject behaald dienen te zijn. Een aantal van de doelstellingen blijft zeker de 7

komende jaren nog doorlopen, waarbij regelmatig gekeken dient te worden naar een aanscherping en verbetering van de doelstellingen Doelstellingen voor het communicatietraject van het zijn als volgt: - De algemene informatie en communicatie naar de patiënt en naasten dienen beter te worden. - Het zorgproduct AIV (Advies/Instructie/Voorlichting) dient bij iedere patiënt die in de palliatieve fase komt, aangeboden te worden. - Er dient een samenhangend zorg- en ondersteuningsaanbod geboden te worden, die aansluit op de behoefte van de patiënt. - De communicatie bij de overdrachtmomenten tussen de verschillende zorginstanties dient beter gestructureerd te worden. - De identiteiten van de netwerken dienen meer samengebracht te worden. - De communicatie en informatie-uitwisseling binnen het eigen netwerk dienen verbeterd te worden. - De communicatie en informatie-uitwisseling tussen de subregionale netwerken dienen verbeterd te worden. - De kennisuitwisseling en deskundigheidsbevordering van de zorgaanbieders dienen naar een hoger niveau getild te worden. Afbakening Aan de hand van de doelstellingen kan een afbakening van het communicatietraject vastgesteld worden en wordt dit communicatieplan opgedeeld in een vijftal pijlers. Dit zijn de volgende vijftal pijlers: Figuur 2 Pijler 1 Algemene informatievoorziening zorgvrager Pijler 2 Aanbod AIVhuisbezoek Pijler 3 Communicatie tussen zorginstanties bij overdrachtmomenten Pijler 4 Communicatie binnen eigen netwerk en tussen netwerken Pijler 5 Communicatie over netwerk / informatievoorzie ning vanuit het netwerk / PR De pijlers staan ieder voor een aantal doelstellingen en hebben ieder hun specifieke doelgroep en boodschap. De pijlers worden verderop in dit communicatieplan uitgebreid toegelicht met een actieplan, to do lijst, budget en tijdsplanning. Daarnaast is het belangrijk dat we het onderwerp van het project goed afbakenen. Het betreft palliatieve zorg in de regio Stadsgewest Breda. Hieronder een korte toelichting wat palliatieve zorg precies inhoudt. 8

Wat is palliatieve zorg? Palliatieve zorg is de zorg voor mensen waarbij genezing niet (meer) mogelijk is, maar waarbij men geholpen wordt zo min mogelijk last te hebben van klachten, zodat een zo optimaal mogelijk leven mogelijk is. Voor de definitie van palliatieve zorg wordt de door de World Health Organisation (WHO) geformuleerde definitie aangehouden: Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levens-bedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, d.m.v. vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard. (WHO definitie, 2002). Een chronische aandoening ( een ziekte die niet meer reageert op curatieve behandeling ) hoeft niet direct levensbedreigend te zijn. In de palliatieve zorg gaat het echter wel om patiënten die de laatste fase zijn ingegaan: patiënten waarover duidelijk is dat mogelijkheden zijn uitgeput en dat genezing niet meer mogelijk is. In praktische zin komt de term palliatieve zorg in beeld wanneer de levensverwachting van de patiënt beperkt is. (WHO) Palliatieve zorg: - voorziet in verlichting van pijn en andere belastende symptomen - bevestigt het leven en beschouwt het sterven als een normaal proces - heeft niet de intentie om het sterven te verhaasten, noch om het uit te stellen - integreert psychologische en spirituele aspecten van zorg - biedt ondersteuning om patiënten te helpen zo actief mogelijk te leven tot aan het sterven - biedt ondersteuning aan familie en naasten bij het omgaan met de situatie gedurende het sterfbed en het overlijden van de patiënt en in de periode van rouw na het overlijden - maakt gebruik van een multidisciplinair team om aan de behoeften van de patiënt en diens naasten tegemoet te komen, inclusief rouwverwerking indien geïndiceerd - plaatst de kwaliteit van leven op de voorgrond en kan een positieve invloed hebben op het verloop van de ziekte - is in een vroegtijdig stadium van de ziekte toe te passen, in combinatie met andere therapieën die bedoeld zijn om het leven te verlengen, zoals chemotherapie of radiotherapie, en sluit die onderzoeken in die nodig zijn om belastende klinische complicaties beter te kunnen begrijpen en te beheersen. Palliatieve zorg houdt dus het volgende in: - Het gaat om patiënten waarbij een terminale ziekte is geconstateerd (die uiteindelijk het overlijden van de patiënt tot gevolg zal hebben), - Het doel is een zo goed mogelijke kwaliteit van leven in de laatste levensfase. - De hulpverlening is multidisciplinair: van verlichting van pijn tot wonen, van therapie tot rouwverwerking. Wie is de patiënt/zorgvrager? De doelgroep van palliatieve zorg vormen patiënten die overlijden aan een niet-acute of terminale aandoening. Volgens eerdergenoemde definitie van de WHO (uit 2002) gaat het om patiënten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening. Mensen die een acute dood sterven kennen geen terminale fase. Naar schatting vormt ongeveer tweederde deel van de doelgroep kankerpatiënten. Andere veel voorkomende doodsoorzaken bij terminale patiënten zijn COPD (longemfyseem en chronische bronchitis), hartfalen en diabetes 9

mellitus. In mindere mate gaat het om nierziekten, ziekte van Parkinson, leverziekten, AIDS, ALS (zenuwspierziekte) en MS (multiple sclerose). Palliatief/terminaal Meestal beschouwt men zes weken tot drie maanden vóór het overlijden als het begin van de terminale fase (Spreeuwenberg, 1981). Gezien de moeilijkheid om het precieze einde aan te geven zal er altijd een grijs gebied blijven met betrekking tot de terminale zorg. Terminale zorg richt zich specifiek op zorg in deze laatste fase, terwijl palliatieve zorg al in een eerder stadium wordt geboden. Terminale zorg is een onderdeel van de palliatieve zorg. De verwachting is dat iemand dan binnen korte tijd zal sterven. Dat kan binnen een aantal maanden zijn, maar ook binnen een paar dagen. Voor de terminale zorg gelden dezelfde principes als voor de palliatieve zorg: de zorg is gericht op een zo goed mogelijke kwaliteit van leven, zowel voor degene die gaat sterven als voor zijn naasten. Wie wordt in dit communicatieplan als patiënt/zorgvrager gezien? In dit communicatieplan gaan wij uit van een patiënt die palliatief/terminaal is en een levensverwachting heeft van minder dan 6 maanden. In meest voorkomende gevallen wordt hierbij de meeste zorg en ondersteuning geboden. We gaan hierbij ook uit van de situatie dat de patiënt thuis wil sterven en indien niet meer mogelijk voor de patiënt of zijn of haar naasten, overgeplaatst wordt naar een verplaatste thuissituatie, verpleeg/verzorgingshuis of ziekenhuis. 10

B Aanpak In dit deel van het plan staan de vragen wie, wat en hoe centraal. Wie is de doelgroep waarop dit communicatietraject gericht is? Wat is de boodschap die gecommuniceerd dient te gaan worden en hoe wordt het communicatietraject aangepakt? Doelgroep Aan de hand van de vastgestelde uitgangspunten hangen de pijlers waarbij iedere pijler een aantal specifieke doelgroepen betreft. De belangrijkste doelgroep van het gehele project is natuurlijk de patiënt/zorgvrager en naasten in de palliatieve fase. Om die doelgroep goed te bereiken moet ook een aantal andere communicatiekanalen goed georganiseerd zijn om het streven van een goede informatie-/communicatievoorziening voor de patiënt te realiseren. De doelgroepen worden aan de hand van de pijlers nader toegelicht. Bij beschrijving doelgroep staat de doelgroep waarop de pijler betreft. Bij nader toegelicht staat uitgebreid beschreven welke groep zorgaanbieders het betreft. Beschrijving doelgroep: Pijler 1 Zorgvragers + naasten Nader toegelicht: Pijler 2 Zorgvragers + naasten Pijler 3 Zorgaanbieders Huisartsen Ziekenhuisverpleegkundigen Behandelende specialisten Transferverpleegkundigen Verpleegkundigen thuiszorg Pijler 4 Zorgaanbieders Zorginstanties uit netwerk Vertegenwoordigende personen van instanties in het netwerk Stuurgroep Netwerkcoördinator Pijler 5 Zorgaanbieders + Annevillegroep + externe partijen als subsidieverstrekkers, zorgverzekeraars, gemeenten en CIZ Netwerkcoördinator Werkgroep Communicatie Zorginstanties uit netwerk Bij de zorgaanbieders uit het netwerk dient gedacht te worden aan alle zorgaanbieders en ondersteuningsinstanties in de regio Stadsgewest Breda die palliatieve zorg verlenen. Hierbij kan gedacht worden aan zorgaanbieders in care & cure sector - huisartsen 1e lijns hulpverlening levensbeschouwelijke en spirituele zorg, maatschappelijk werk, mantelzorgers en vrijwilligers. 11

Boodschap De algemene boodschap die centraal staat in dit communicatietraject is: De zorg- en ondersteuningsinstanties uit het willen door middel van een samenwerkingsverband de beste zorg en een zo hoog mogelijk kwaliteit van leven realiseren bij de patiënt in de palliatieve fase. Gezamenlijk wordt gewerkt aan het verbeteren van de communicatie tussen de zorgaanbieders en verhogen van kennis en deskundigheidsbevordering van de zorgverleners. Daarnaast is per pijler nog een aantal andere boodschappen die vooral bij de realisatie en verbetering van de pijler van belang zijn. Deze zijn dan ook terug te vinden bij het actieplan van de pijlers. Aanpak Hoe gaan we doelstellingen behalen? En hoe bereiken we de doelgroepen? Aan de hand van de vastgestelde uitgangspunten is een vijftal pijlers ontwikkeld die in dit communicatietraject de aandacht krijgt. Aan de hand van deze vijf pijlers is het mogelijk de doelstellingen te realiseren en te zorgen voor een betere informatie-/communicatievoorziening aan de patiënt en het streven om een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven te bieden. Bij de eerste twee pijlers staat de patiënt/zorgvrager centraal waarbij een aantal nieuwe communicatiekanalen ontwikkeld worden om de informatievoorziening voor de patiënt/zorgvrager te verbeteren. Bij pijlers 3 t/m 5 staat de communicatie tussen de zorgaanbieders centraal. Zij dienen er gezamenlijk voor te zorgen dat er een goed, op elkaar aangesloten zorgproces aanwezig is voor de patiënt. Communicatie tussen de zorgaanbieder is hierbij van groot belang en is dan ook een belangrijk deel van dit communicatieplan. Daarnaast zijn één van de doelen ook de deskundigheidsbevordering en kennisuitwisseling. De zorgaanbieders kunnen elkaar naar grote hoogte leiden, waarbij dit positief is voor de patiënt en zeker van toegevoegde waarde kan zijn bij de ontwikkeling van een nog beter zorgproces. In het volgende gedeelte van dit communicatieplan wordt per pijler een actieplan nader toegelicht met to do lijst, budgetweergave en tijdsplanning advies. Het advies is de pijlers als volgt onder te brengen in de volgende werkgroepen: - Werkgroep Communicatie pijlers 1 + 4 + 5 - Werkgroep AIV pijler 2 - Werkgroep overdracht pijler 3 Figuur 3 Pijler 1 Algemene informatievoorziening zorgvrager Pijler 2 Aanbod AIVhuisbezoek Pijler 3 Communicatie tussen zorginstanties bij overdrachtmomenten Pijler 4 Communicatie binnen eigen netwerk en tussen netwerken Pijler 5 Communicatie over netwerk / informatievoorzie ning vanuit het netwerk / PR 12

C Actieplan Pijlers In dit gedeelte van het communicatieplan worden de pijlers nader toegelicht en volgt het actieplan van het communicatietraject. Per pijler volgt er een actieplan met to do lijst, budget en tijdsplanning advies. Pijler 1 Algemene informatievoorziening zorgvrager De patiënt/zorgvrager staat centraal in dit communicatietraject en wordt daarom als eerste pijler behandeld in dit actieplan. De uiteindelijke doelgroep waar het om draait is tenslotte de patiënt en zijn of haar naasten. Diegenen moeten goed geïnformeerd worden over de mogelijkheden die er zijn op het moment dat hij of zij palliatieve zorg nodig heeft. Pijler 1 Algemene informatievoorziening zorgvrager Actieplan: In deze pijler staat het opzetten van een aantal informatievoorzieningen om de communicatie naar de patiënt/zorgvrager + naasten zo goed en helder mogelijk te realiseren. De boodschap die hierbij centraal staat is de algemene informatievoorziening over wat palliatieve zorg precies is, wat komt er allemaal bij kijken en welke mogelijkheden zijn op het gebied van palliatieve zorg in de regio Stadsgewest Breda. Bij deze pijler staat de patiënt/zorgvrager die daadwerkelijk palliatief is, centraal en alle communicatie dient daar ook op toegespitst te zijn. To do s inzet communicatiemiddelen: Bij de ontwikkeling van alle communicatiemiddelen dient rekening gehouden te worden dat alle mogelijkheden van zorg en ondersteuning aan bod komen. Het gaat hierbij dus niet alleen om de medische zorg die verleend kan worden, maar ook om de andere aspecten van palliatieve zorg die van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard zijn. De wekgroep Communicatie van het met ondersteuning van medewerkers van de Annevillegroep wordt belast met de werkzaamheden die uitgevoerd dienen te worden bij de realisatie en onderhoud van de middelen. De volgende middelen kunnen ingezet worden om een zo compleet mogelijke informatievoorziening te creëren voor de patiënt/zorgvrager: Folder (reeds in ontwikkeling) - Er dient een algemene folder ontwikkeld te worden, waarbij de eerste informatie gegeven wordt over zorg in de palliatieve fase aan de patiënt/zorgvrager en naasten. - De folder dekt de hele lading en stelt gerust bij de eerste vragen die er bij patiënt/zorgvrager en naasten zijn. - De folder moet een rustige en overzichtelijke uitstraling hebben en alle overige communicatiemiddelen moet herkenbaar aansluiten op deze folder. - De inhoud van de folder moet regelmatig nagelopen worden en indien noodzakelijk aangepast worden. - De verspreiding van de folder dient bepaald te worden. Waar wordt de folder uitgegeven? Probeer hierbij ook de aantallen bij te houden hoeveel verstrekt zijn aan iedere locatie. Daarbij kan achteraf gemeten worden hoeveel brochures er uitgegeven moeten worden. 13

- Zorg voor een heldere begeleidende brief bij het verspreiden van de brochures. Het is tenslotte de bedoeling dat de folder zoveel mogelijk meegegeven gaat worden. - Geef in de brief duidelijk aan waar nieuwe brochures bijbesteld kunnen worden en geadviseerd wordt zelf een goede lijst bij te houden, waarbij na een 1 jaar zelf een follow-up gemaakt kan worden om te checken of nieuwe brochures noodzakelijk zijn. - Vergeet niet ook kenbaar te maken dat de website een complete aanvulling is op het inleidende verhaal van de folder. - Na een 1 jaar vindt een evaluatie plaats over de reacties op de folder. Indien nodig worden aanpassingen verricht en worden brochures bijgedrukt. De evaluatie gebeurt met de werkgroep Communicatie. - Algemene coördinatie van de folder wordt verzorgd door de Annevillegroep. Algemene informatie De folder is ontwikkeld door Flaim. Zij besteden het drukwerk van de folder uit aan een externe partij. De tekst van de folder is geschreven door de heer Will Tromp. Gegevens zijn bekend bij de netwerkcoördinator. Website (reeds in ontwikkeling)- www.watalsiknietmeerbeterword.nl - Er dient een website ontwikkeld te worden waar de patiënt/zorgvrager informatie kan vinden over de mogelijkheden die er zijn in de regio Stadsgewest Breda. - De website is een bron van informatie met betrekking tot de mogelijkheden die er zijn op het gebied van zorg en ondersteuning in de palliatieve fase. - De website is puur gericht op de vragen die bij een patiënt/zorgvrager en naasten zullen opkomen. - De hoofdzaak van de website is de sociale kaart met gegevens van zorg- en ondersteuningsinstanties. - De website is het vervolg van de folder en zal dan ook eenzelfde herkenbare lay-out hebben. De meeste bezoekers zullen via de folder verwezen zijn naar de website. - De informatie op de website dient up to date gehouden te worden. Dit zal zo makkelijk mogelijk gemaakt worden door middel van een CMS systeem. - De website dient breed bekend gemaakt te worden ook aan de hand van links op andere websites. Hiervoor dient een selectie gemaakt te worden op welke website er graag een link geplaatst moet gaan worden. - De statistieken van de website dienen zo toegankelijk mogelijk te zijn. Dit kan in samenwerking met de website-ontwikkelaar gerealiseerd worden. - De website dient 1x per maand ter controle te worden nagekeken op eventuele onjuistheden en aanpassingen of aanvullingen die verricht dienen te worden. - Het onderhouden van de website voor zorgvragers zal verzorgd worden door de Annevillegroep. - Na een 1 jaar zal een evaluatie plaatsvinden met de werkgroep Communicatie over de statistieken en worden de reacties besproken die zijn ontvangen op de website. 14

Algemene informatie De ontwikkeling van de website + hosting is verzorgd door InterComm. Flaim heeft het ontwerp van de website gerealiseerd. De teksten zijn ontwikkeld door de werkgroep Communicatie. De gegevens zijn bekend bij de netwerkcoördinator. Informatiebijeenkomst/middag/avond - Daarnaast dient voor de patiënt/zorgvrager en naasten een mogelijk contactmoment aanwezig te zijn waarbij een korte presentatie wordt gegeven over wat palliatieve zorg precies is en welke mogelijkheden van zorg- en ondersteuning mogelijk zijn. - Het opzetten van de regionale informatiebijeenkomsten wordt door de subregionale netwerken zelfstandig gedaan met eventuele ondersteuning van de werkgroep Communicatie. - De hoofdzaak is de informatievoorziening. Geprobeerd dient te worden zoveel mogelijk vragen weg te nemen bij de zorgvrager. - Waarschijnlijk zal deze informatiebijeenkomst meer bezocht worden door naasten dan door de patiënt/zorgvrager zelf. Dit is bij de bepaling van de inhoud zeker van belang. Bijvoorbeeld kan de ondersteuning van een vrijwilliger hierbij centraal staan. - Er dient goed vooraf gecommuniceerd te worden dat een informatiebijeenkomst zal plaatsvinden en wat het doel en wie de doelgroep is. - Zorg voor publiciteit rondom de informatiebijeenkomst. Maak posters, stuur deze op en voeg eventuele extra informatie toe die naar de zorg- en ondersteuningsinstanties gestuurd wordt. Stuur het bericht ook aan de regionale pers. - Maak de bijeenkomst kenbaar op de eigen ontwikkelde website voor zorgvragers. - Zorg voor een vriendschappelijk tijdstip en een goed bereikbare locatie. - Meet wat de bezoekers van de bijeenkomst vinden. Laat ze een korte vragenlijst na afloop van de bijeenkomst invullen. - Eventueel kan er een soort informatiemarkt aan gekoppeld worden, waarbij verschillende zorg- en ondersteuningsinstanties zichzelf kunnen presenteren. - De opzet is iedere netwerk 1x per jaar een informatiebijeenkomst te laten organiseren in hun netwerkregio. - De evaluatie vindt plaats door de netwerken zelf en de resultaten worden aan de werkgroep Communicatie doorgegeven. - De werkgroep Communicatie kan een ondersteunende rol bieden bij de organisatie van de informatiebijeenkomst. Berichten in de media - Voor extra publiciteit rondom de mogelijkheden op het gebied van zorg in de palliatieve fase kan nieuws aangeleverd worden aan de regionale media. - Bepaal wat nieuws is en of dit op netwerkniveau aan de patiënt/zorgvragers en naasten via de pers gepresenteerd kan worden. - Mensen worden nog bekender met de mogelijkheden die er zijn als ze regelmatig en vanuit verschillende kanalen ermee in aanraking komen. - Stel een persbericht op en zorg dat het aan de eisen van een goed persbericht voldoet. (Zie bijlagen) - Verspreid het persbericht zo breed mogelijk aan verschillende soorten media. - Indien het een onderwerp is waarbij de verwachting zal zijn dat er veel vragen komen, is het verstandig een persbijeenkomst te organiseren waarbij direct de ruimte gegeven wordt tot het stellen van vragen. - Bepaal de keuze aan de hand van het onderwerp, want bij moeilijke situaties dien je er zeker van te zijn alle vragen goed te kunnen beantwoorden. 15

- Zorg voor centraal aanspreekpunt voor de pers die hen kan voorzien van informatie en/of eventueel kan doorverwijzen. - Houd bij waar de berichten ook daadwerkelijk geplaatst worden of welke media aandacht besteden aan het nieuws. - Probeer regelmatig contact met de pers te zoeken. Vooral de regionale bladen worden vaak door oudere mensen goed gelezen. Budget: Dit budget is gebaseerd op geschatte kosten voor de periode april 2007 tot april 2008. - Herdruk folder "wat als ik niet meer beter word" Herdruk 1500 ex. 350,= Aanpassingen: 350,= Verspreiding: 100,= Totaal = 800,= - Website "watalsiknietmeerbeterword'" Onderhoud/hosting 950,= - Informatiebijeenkomsten Format publieksposter (500 ex) Vormgeving/opmaak: 450,= Drukwerk: 350,= Totaal = 800,= Kosten per bijeenkomst: 700,= Totaal: 5 x 700,= 3.500 euro 16

Tijdsplanning: Communicatiemiddel Wat Hoe Wanneer Wie Folder - Verspreiden - Per post -april 2007 - Annevillegroep - Rondbrengen - Evaluatie - Reacties pijlen en eventuele aanpassingen verrichten -april 2008 -Werkgroep Communicatie - Onderhoud folder - Aanpassingen doorvoeren + bijdrukken -april 2008 + daar op volgende jaren - Annevillegroep Website - Onderhoud - Aanvullen + aanpassen gegevens - 1x per maand - Annevillegroep - Evaluatie - Statistieken bekijken + reacties pijlen - april 2008 - Werkgroep Communicatie Informatiebijeenkomst - Voorbereiding en organiseren van informatiebijeenkomst - Inhoud, doelgroep, boodschap, locatie, datum bepalen - 5x per jaar Ieder netwerk 1 bijeenkomst - Ieder netwerk met ondersteuning van Werkgroep Communicatie Berichten in de media - Evaluatie - Nieuws bepalen - Reactie meten - Informatie vanuit het netwerk over wat nieuws is Eigen netwerk - na de informatiebijeenkomst - min. 2x per jaar - Ieder netwerk aan meedenken - Verspreiden van Persbericht / algemeen aanspreekpunt - Via opstellen persbericht of persbijeenkomst - Netwerkcoördinator 17

Pijler 2 Aanbod AIV-huisbezoek Actieplan: Het AIV - huisbezoek (advies / instructie / voorlichting) dient bij iedere patiënt/zorgvrager die in de palliatieve fase terecht komt, standaard aangeboden te worden vanuit de verschillende kanalen waar de patiënten vandaan komen. Uit onderzoek is gebleken dat de patiënt zeer gebaat is bij een AIV - huisbezoek en daardoor meer bekend is met de mogelijkheden die er zijn op het gebied van palliatieve zorg. Indien de patiënt niet direct zorg wenst, wordt het Pijler 2 Aanbod AIV - huisbezoek toch vaak op prijs gesteld als er iemand langs komt die ook algemene informatie kan verstrekken of eventuele tips en wetenswaardigheden kan verstrekken. Het AIV - huisbezoek is daarom onmisbaar in de palliatieve fase. Tenslotte is het streven om de patiënt een zo hoog mogelijk kwaliteit van leven te bieden, waarbij de patiënt zelf de regie in handen houdt. To do s inzet communicatiemiddelen: Bij de uitvoer van het AIV-huisbezoek (thuiszorgproduct 13) dat gedaan wordt door (wijk)verpleegkundigen van de verschillende thuiszorginstanties uit de regio Stadsgewest Breda, dient rekening gehouden te worden dat het niet alleen om de medische kant, maar ook om de psychosociale kant gaat waarbij advies, informatie en instructie gegeven worden. Belangrijk is hierbij dat de naasten van de patiënt hierbij niet vergeten worden. Het doel van het AIV - huisbezoek is naar aanleiding van de specifieke vraag of situatie de gezondheidssituatie te verbeteren en te zorgen voor het vergroten van de zelfredzaamheid van de patiënt. De patiënt wil tenslotte zolang mogelijk thuis blijven en zelf de regie in handen houden. Voor het AIV - huisbezoek bestaat tot op dit moment nog geen eigen bijdrage van de patiënt. De (wijk)verpleegkundigen die AIV huisbezoeken uitvoeren, dienen daarom bekend te zijn met alle mogelijkheden die er zijn op het gebied van palliatieve zorg. Ook dienen zij per patiënt te kunnen inschatten welke zaken er ter sprake kunnen komen of juist niet besproken hoeven te worden. De inhoudelijke deskundigheid is belangrijk om te ontwikkelen bij de (wijk)verpleegkundigen van de thuiszorg. Daarnaast dienen de partijen die het AIV-huisbezoek kenbaar maken aan de patiënt, zelf ook bekend te zijn met wat het AIV-zorgproduct precies inhoudt en hoe het aangevraagd kan worden zodat er een AIV-huisbezoek gehouden wordt. Het AIV-huisbezoek wordt alleen ingezet op het moment dat een patiënt na het slecht nieuwsbericht weer naar huis gaat en herstel van de ziekte niet meer mogelijk is. Hoe gaan we het het AIV-huisbezoek kenbaar maken bij de zorgaanbieders zodat de patiënt automatisch via alle kanalen in aanraking komt met het AIV-huisbezoek? Via onderstaand schema zijn de kanalen in kaart gebracht: Zie figuur 4 op de volgende pagina voor een overzicht van waar het AIV-huisbezoek aangeboden dient te worden: 18

SCHEMA AIV - HUISBEZOEK Aanbod AIV-huisbezoek AIV aanbieden wanneer patient palliatief is en naar een thuissituatie gaat. Ziekenhuis Patient krijgt slecht nieuwsgesprek tijdens opname in ziekenhuis Poliklinisch Patient krijgt slecht nieuwsgesprek bij gesprek op de polikliniek Via transferverpleegkundigen Inschakeling via afdelingsverpleegkundigen Via afdelingsverpleegkundigen bij ontslaggesprek - PILOT Wordt rechtstreeks aangevraagd bij de thuiszorg Via behandeld arts / poli verpleegkundigen Inschakeling na of tijdens behandeling - PILOT Overige kanalen waar AIV aangeboden dient te worden als het in het ziekenhuis niet is gebeurd: Huisarts Patient heeft slecht nieuwsgesprek gehad in het ziekenhuis. Huisarts wordt hiervan op de hoogte gesteld door het ziekenhuis. Huisarts neemt contact op met de patient en biedt de mogelijkheid van AIV aan als dit nog niet is gedaan in bovenstaande situaties. Huisarts dient bericht te krijgen als AIV in het ziekenhuis is aangevraagd. Thuiszorg (die al reeds plaats vond) Patient had reeds thuiszorg. Zorgverlener van de thuiszorg kan een AIV huisbezoek aanmelden. Overige - WMO / mantelzorgers / andere zorginstanties Overige instanties / hulpverleners dienen ook op de hoogte te zijn van de mogelijkheid tot AIV huisbezoek. Zij kunnen de patient informeren over de mogelijkheid. AIV huisbezoek wordt uitgevoerd door verpleegkundige van de thuiszorg. Verpleegkundige verzorgt een verslag over het AIV huisbezoek aan de huisarts. Eventueel wordt er extra zorg ingezet. 19

De werkzaamheden voor goede aanpak van het zorgproduct AIV dient uitgevoerd te worden door een werkgroep AIV die zich bezig zal houden met de ontwikkeling van betere communicatie van het AIV-huisbezoek. De eventuele resultaten die hieruit voortvloeien en van genoeg nieuwswaarde zijn om te publiceren in de media kunnen overgedragen worden aan de werkgroep Communicatie. Deze zullen zorgen voor publicatie in de media en op het extranet van de Annevillegroep, zodat ook de andere leden van de netwerken geïnformeerd zijn over de werkzaamheden van de werkgroep AIV. Door de netwerkcoördinator wordt de werkgroep AIV samengesteld. Om tot een goed resultaat te komen en AIV standaard aan te bieden aan de patiënt in de palliatieve fase dienen de volgende zaken meegenomen te worden:: Aanbieden van AIV aan patiënt in de palliatieve fase - Het aanbod AIV dient via de volgende zorgaanbieders aangeboden te worden aan de patiënt. Zie hiervoor ook het schema: transferverpleegkundigen poliklinieken verpleegkundigen afdeling ziekenhuis huisartsassistenten thuiszorg andere zorginstanties huishoudelijke hulp mantelzorgers - Via de transferverpleegkundigen, huisartsen, thuiszorg wordt vaak al AIV aangevraagd. De overige kanalen dienen ook bekend te zijn met het zorgproduct AIV. - Kanalen die het AIV huisbezoek aanbieden moeten bekend gemaakt worden met het zorgproduct. Dit kan bijvoorbeeld met een brief of een bijeenkomst, waarbij het nut van het AIV-huisbezoek wordt toegelicht. Belangrijk zijn hierbij de resultaten van de pilot, zodat aangetoond kan worden hoe het AIV-huisbezoek wordt aangeboden en hoe de reacties van de patiënten zijn. (Zie volgende alinea) - De algemene informatiebrochure over het AIV-huisbezoek dient op bovenstaande plaatsen aangeboden te worden aan de patiënt/zorgvrager. Deze folder dient opnieuw ontwikkeld te worden in samenwerking met de werkgroep Communicatie. Pilot - De opzet is om het AIV-huisbezoek bij ieder kanaal waar een patiënt vandaan komt, actief aan te bieden. Vooral bij de nieuwe kanalen dient vooraf gemeten te worden of deze daadwerkelijk de goede aanpak is. Hiervoor dient een pilot gehouden te worden waarbij gemeten kan worden of de aanpak om het AIV-huisbezoek standaard aan te bieden, resulteert in een betere informatievoorziening van de patiënt. - De pilot is voorgesteld bij de longafdeling van het Amphia Ziekenhuis. De definitieve medewerking moet nog ontvangen worden en er moet nog een gesprek gevoerd worden met de afdeling. - Indien de resultaten van de pilot goed zijn is het mogelijk het definitief vast te leggen als standaardprotocol. Dit is ook het streven waarbij het AIV-huisbezoek standaard wordt meegenomen in het ontslag slechtnieuwsgesprek. - De opzet is dat het zorgproduct AIV bij het ontslag slechtnieuwsgesprek wordt geadviseerd aan de patiënt. Daarom dient het aanbieden van het AIV-huisbezoek standaard meegenomen te worden in het gesprek met de patiënt. 20

- Hiervoor dient een aanvulling op de formulieren ontwikkeld te worden. Wellicht heeft de werkgroep AIV hier nog andere ideeën over. - De bedoeling is dat het zorgproduct AIV dwingend aangeboden wordt, waarbij het gaat om de manier hoe de informatie over het AIV-huisbezoek overgebracht wordt. Denk eraan dat het eigenlijk een mededeling is en dat er bijvoorbeeld standaard een week (tijd zelf te bepalen door de werkgroep) na het gesprek contact opgenomen zal worden door de thuiszorg voor eventuele verder informatie, advies en instructie. - Door degene die het gesprek doet wordt gevraagd of er een voorkeur is voor een thuiszorginstantie. Er zijn voor de patiënt dan 3 keuzes: Patiënt heeft al zorg via een bepaalde thuiszorginstantie die zal dan ook het AIV-huisbezoek verzorgen en dient daar aangevraagd te worden. Patiënt heeft bepaalde voorkeur van thuiszorginstantie hier zal het AIVhuisbezoek dan ook aangevraagd worden. Patiënt heeft geen voorkeur. Aan de hand van zijn/haar woonplaats wordt een bepaalde thuiszorginstantie geselecteerd. - Bepaling wie het verzoek aanvraagt bij de thuiszorginstanties dient nog besproken worden met het ziekenhuis. Eventueel kan de afdeling transferverpleegkundigen dit verzorgen. Hier moet nog naar gekeken worden. - De huisarts dient ook op de hoogte gesteld te worden dat een AIV-huisbezoek is aangevraagd voor de patiënt. Informatie kan eventueel samen met het medisch dossier doorgegeven worden aan de huisarts. - Is het zo dat de patiënt totaal geen interesse heeft in het AIV-gesprek, dan wordt dit ook ter informatie doorgegeven aan de huisarts. - Resultaten dienen gemeten te worden door middel van het gesprek die de (wijk)verpleegkundigen voert. - Ook aan de hand van het aantal aanvragen van het AIV-huisbezoek kan gekeken worden of dit de juiste aanpak is. - Communicatie is onmisbaar in dit traject. Probeer bij alles wat er gebeurt een verantwoording vast te leggen en resultaten te rapporteren en te evalueren. Het kan voor de toekomst van belang zijn, dat het AIV-huisbezoek standaard meegenomen gaat worden in alle ontslag slechtnieuwsgesprekken. - De geschatte tijdsperiode is een half jaar om de pilot uit te voeren. Tussendoor dient er intensief contact te zijn met de groep medewerkers die de pilot uitvoert. - Er is gekozen voor het ziekenhuis als pilot, omdat hier de grootste groep palliatieve patiënten vandaan komt die vaak nog zonder zorg naar huis gaan, waardoor zij een totaal onbereikbare groep worden die niet geïnformeerd worden over de mogelijkheden van zorg- en ondersteuning. Ook zijn zij niet op de hoogte van het feit, dat zij ondersteuning kunnen krijgen om het slechte bericht te verwerken. Uitvoering en deskundigheid van de (wijk)verpleegkundigen - De uitvoering van het AIV zorgproduct wordt uitgevoerd door de (wijk)verpleegkundigen van de thuiszorginstanties. - Belangrijk is dat de (wijk)verpleegkundigen die het AIV-huisbezoek gaan uitvoeren hiervoor genoeg deskundigheid bezitten om het goed uit te voeren. - Eventueel dienen de thuiszorginstanties ruimte te creëren voor opleiding van de (wijk)verpleegkundigen. - De inhoudelijke deskundigheid staat centraal en een AIV-huisbezoek bestaat uit: openstaan, begrijpen, willen, kunnen, doen en blijven doen. - De informatie uit het AIV-huisbzoek dient door de (wijk)verpleegkundigen gecommuniceerd te worden aan de huisarts. - In de werkgroep AIV dient goed gekeken te worden naar de precieze invulling van het gesprek. Eventueel kan er een standaard protocol opgezet worden die iedere 21

thuiszorginstantie als leidraad gaat gebruiken. Ook is het mogelijk dat de thuiszorginstantie dit zelf verzorgt. Dit is een discussiepunt voor de werkgroep AIV. - Daarnaast is het belangrijk dat iedere thuiszorginstantie een goede (wijk)verpleegkundige heeft die het gesprek ook daadwerkelijk op de juiste wijze kan uitvoeren. Kwaliteit is hier een onmiskenbaar belangrijk punt. - De thuiszorginstanties dienen ook intern goed te communiceren over de mogelijkheid van het AIV-huisbezoek in de palliatieve fase. Hoe meer mensen er kennis van hebben des te meer kan het AIV-huisbezoek in de toekomst ingezet worden. AIV algemeen kenbaar maken bij zorgaanbieders - Naast de zorgaanbieders die AIV dienen aan te bieden en ook daadwerkelijk uit gaan voeren, dienen ook de overige zorg- en ondersteuningsinstanties bekend te zijn met het zorgproduct AIV. - Alle netwerkleden kunnen via de netwerkbijeenkomsten, casuïstiekbesprekingen en overige inzet van communicatiemiddelen bekend worden met het AIV-huisbezoek. - De informatie over het AIV-bezoek kan geplaatst worden op het extranet van de Annevillegroep. - Daarnaast is het eventueel mogelijk dat in een later stadium, waarbij het AIV-huisbezoek al op meerdere plaatsen goed is doorgevoerd, een informatiefolder ontwikkeld wordt waarbij de doelgroep zowel zorgvrager als zorgaanbieder is. - Belangrijk is dat in de communicatie naar de zorgaanbieders de pluspunten van het AIVhuisbezoek kenbaar gemaakt worden. Daarnaast dient ook het doel en nut van een AIVhuisbezoek in de palliatieve fase vermeld te worden. - Er dient goed gecommuniceerd te worden wie de zorgaanbieders zijn die het AIVhuisbezoek kunnen aanbieden. - Ook dient goed gecommuniceerd te worden dat het AIV-huisbezoek door iedereen aangevraagd kan worden. - De opleiding en deskundigheidbevordering over het AIV-huisbezoek kunnen zeker 1 tot 2x per jaar onder de aandacht worden gebracht binnen het netwerk. - Zorg daarnaast ook voor de informatie dat het AIV-huisbezoek niet alleen in de palliatieve fase aangeboden kan worden, maar ook in andere zorgsituaties. Dit hoeft niet de nadruk te hebben, maar kan ter informatie kenbaar gemaakt worden. - Geef ook aan dat het zorgproduct AIV uit maximaal 3 gesprekken per jaar bestaat. - Tot op heden zijn er geen eigen bijdragen aan het AIV-huisbezoek gekoppeld voor de patiënt. 22

Budget: Dit budget is gebaseerd op geschatte kosten voor de periode april 2007 tot april 2008. Heruitgave folder AIV - huisbezoek Vormgeving/opmaak: 1.700,= Aanpassing tekst: 750,= Drukwerk 1500 ex. 350,= Verspreiding: 100,= Totaal = 2.900,= Tijdsplanning: Communicatiemiddel Wat Hoe Wanneer Wie Aanbieden van AIV door zorgaanbieders - Informeren over AIV aan zorgaanbieders - Brief/bijeenkomst met uitleg AIV + nut ervan - mei/juni 2007 - Werkgroep AIV Pilot - AIV actief inzetten in het ziekenhuis - Resultaten meten + vervolg inzetten - D.m.v. pilot in Amphia Ziekenhuis. Aandacht voor AIV bij ontslaggesprek - Conclusies trekken uit resultaten + vervolg inzetten - sept / dec 2007 - jan/ apr 2007 - Werkgroep AIV + medewerkers die de pilot uitvoeren Uitvoering en deskundigheid van de (wijk)verpleegkundigen - Bekend zijn met alle mogelijkheden die er zijn in de regio - Meer communicatie over zorgmogelijkheden - Gehele jaar door - Zorginstellingen zelf - Inhoudelijke deskundigheid - Inhoud van het gesprek bepalen / richtlijnen - mei/juni/juli 2007 - Werkgroep AIV - Opleiding / cursussen - Volgen van opleiding/cursussen specifiek op zorg in de palliatieve fase - Min. 2x per jaar - Zorginstanties zelf AIV algemeen kenbaar maken bij alle zorgaanbieders - AIV aandacht bij netwerkbijkomsten & casusbijeenkomsten - AIV informatie op het extranet - AIV onder de aandacht brengen - Berichten van werkgroep AIV + thuiszorginstellingen - min. 1x per jaar - min. 2x per jaar in het begin veel informatie verspreiden om meer bekendheid te geven - Netwerken zelf - Werkgroep AIV + thuiszorginstanties - Ontwikkeling folder AIV - Bepalen welke informatie er gegeven dient te worden aan de patiënt - jan/feb/mrt 2007 na pilot - Werkgroep AIV + ondersteuning Annevillegroep 23

Pijler 3 Communicatie tussen zorginstanties bij overdracht momenten Actieplan: Binnen het netwerk is geconstateerd dat de communicatie op verschillende fronten bij de overdracht van een patiënt nog niet goed verloopt. Er zijn veel verschillende overdrachtformulieren in omloop en de informatie die hierop beschreven wordt is te minimaal. De overdracht tussen de zorginstanties dient goed te verlopen om gezamenlijk de kwaliteit van zorg zo hoog mogelijk te houden. Daarnaast is het belangrijk dat alle informatie rondom de zorg ook gecommuniceerd wordt aan de huisarts op het moment dat hij de rol als specialist Pijler 3 Communicatie tussen zorginstanties bij overdrachtmomenten weer overneemt vanuit het ziekenhuis. Het IKR heeft reeds een protocol opgesteld dat voor het toegepast kan worden. Op het moment dat binnen het netwerk een overdracht van een palliatieve patiënt plaats vindt, kan dit standaardformulier waarop alle informatie die de zorginstanties nodig hebben, gebruikt worden voor een goede overdracht. Het formulier dat ontwikkeld is door het IKR kan als leidraad gebruikt worden en dient aan de zorg in Stadsgewest Breda aangepast te worden. Belangrijk is dat alle zorginstanties in de toekomst met een eenduidig formulier werken dat toegepast wordt bij een patiënt in de palliatieve fase op het moment dat dit is vastgesteld door de specialist in het ziekenhuis. To do s inzet communicatiemiddelen: Er dient een formulier ontwikkeld te worden dat voor alle overdrachtmomenten in de palliatieve fase bruikbaar is. Daarnaast is het belangrijk dat ook de attitude van de zorgverleners ten aanzien van de overdracht verandert en de zorg niet zomaar wordt afgeschoven aan de volgende partij. De zorgverlener dient zich tot op zekere hoogte verantwoordelijk te voelen voor het vervolg van de patiënt. De volgende middelen kunnen ingezet worden om een zo goed mogelijke overdracht te realiseren voor zowel de patiënt als de zorgverleners onderling: Algemene communicatie bij transfer/overdracht - In het algemeen is het belangrijk dat de zorgverlener zijn houding ten opzichte van de overdracht verandert. Het blijkt zeer geregeld dat te gemakkelijk wordt afgeschoven en dat de informatievoorziening over de toestand van de patiënt te minimaal is. - Belangrijk is dat de desbetreffende zorginstantie een juiste beoordeling geeft of het voor de patiënt wel goed is om hem of haar over te plaatsen naar een andere situatie en hierbij rekening heeft gehouden met de fases in de zorg, de dag en het tijdstip van overplaatsing. - Bij een overdrachtsmoment dient de huisarts altijd geïnformeerd te worden over de overdracht. Het liefst via telefonisch contact, brief, e-mail of informatie op het informatie-uitwisselingsysteem van het ziekenhuis en de huisartsen. - Telefonische informatieoverdracht is goed en zou vaker gedaan moeten worden. Dit moet echter geen vervanging zijn, want ook het formulier moet altijd goed en compleet ingevuld worden. - Als er thuiszorg plaatst vindt, dient de verpleegkundigen van de thuiszorg de huisarts op de hoogte te houden over de patiënt. Ook zal de huisarts regelmatig op bezoek komen bij de 24