Een studie naar functieprofielen, taken en verantwoordelijkheden van Physician Assistants en Verpleegkundig Specialisten

Een studie naar functieprofielen, taken en verantwoordelijkheden van Physician Assistants en Verpleegkundig Specialisten Dr. Miranda Laurant Drs. Kalinka van de Camp Drs. Linda Boerboom Drs. Nancy Wijers Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare) Radboudumc Nijmegen, oktober 2014

Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare), Radboudumc Instituut Het Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare) is een wetenschappelijk centrum voor onderzoek, onderwijs en ondersteuning van kwaliteit, veiligheid, innovatie en ethische aspecten van de gezondheidszorg. In de afgelopen jaren is een groot wetenschappelijk programma opgebouwd en uitgevoerd, met onderzoek op het terrein van ondermeer kwaliteitsrichtlijnen, transparantie, implementatie van innovatie, inbreng van patiënten in de zorg, veiligheid, ketenzorg en professionele ontwikkeling. Ruim 70 promovendi werken aan een proefschrift; zij ontwikkelen belangrijke methoden en instrumenten voor toetsing en verbetering van kwaliteit. IQ healthcare is de laatste jaren uitgegroeid tot een van de grootste wetenschappelijke centra in Europa op het gebied van kwaliteit, veiligheid en innovatie van de gezondheidszorg. Missie Verbeteren van de kwaliteit en de waarde van de gezondheidszorg voor patiënten, door middel van onderzoek, onderwijs en beleidsondersteuning. Visie IQ healthcare vindt dat de kwaliteit en veiligheid van gezondheidszorg verbeterd kan worden als de toegevoegde waarde (value) van gezondheidszorg voor alle betrokkenen beter zichtbaar wordt gemaakt, de zorg met geringe baten achterwege wordt gelaten (de-ïmplementatie) en zorginnovaties - alsmede evidence based interventies vakkundig worden geïmplementeerd en geëvalueerd. De wetenschappelijke aanpak van IQ healthcare richt zich radicaal op waardebepaling en -vermeerdering van gezondheidszorg (value driven healthcare) voor patiënt, zorgverlener, verzekeraar en overheid, waardoor onnodige kosten afnemen en de houdbaarheid van de gezondheidszorg op systeemniveau verbetert. Waardebepaling hierbij vindt plaats vanuit verschillende wetenschappelijke perspectieven (medisch, economische, sociologisch, ethisch etc.) en vraagt om een multidisciplinaire aanpak. Hiertoe zullen: 1. Verschillen in (onnodige) kosten en kwaliteit van zorg beter zichtbaar moeten worden gemaakt 2. Resultaten van gezondheidszorg of uitkomsten van zorg systematisch gemeten en geanalyseerd moeten worden 3. Good practices en zorginnovaties vakkundig worden geïmplementeerd Expertise Gezondheidszorgonderzoek Implementatieonderzoek Betaalbaarheid en doelmatigheid Kwaliteit van zorg voor infectie- en ontstekingsziekten Integrale zorg voor kwetsbare ouderen Paramedisch zorg Medische ethiek Verplegingswetenschap Patiënt empowerment Veiligheid Transparantie kwaliteit van zorg Toegepast onderzoek Contact IQ healthcare Radboudumc Huispost 114 Postbus 9101 6500 HB Nijmegen W www.iqhealthcare.nl T 024 36 15 305 F 024 35 40 166 E info@iq.umcn.nl Bezoekadres: Geert Grooteplein 21 Nijmegen 2

Voor- en dankwoord Voorliggend onderzoeksrapport geeft een overzicht van de taken en verantwoordelijkheden van zowel de Physician Assistants (PA s) als Verpleegkundige Specialisten (VS-en). In deze studie zijn zowel de beroepsprofielen, opleidingscurricula en de taakuitoefening in de dagelijkse praktijk in kaart gebracht. Er zijn hiervoor drie deelstudies uitgevoerd, waarbij gebruik gemaakt is van verschillende meetmethoden. Parallel aan deze studie is een vierde deelstudie, in samenwerking met van Stichting Kwaliteit en Ontwikkeling Huisartsenzorg, uitgevoerd waarbij ingezoomd is op taakherschikking in de huisartsenpraktijk. De resultaten van deze vierde deelstudie zijn in een apart rapport beschreven. Voorliggend rapport tracht een bijdrage te leveren aan de discussies in het veld en de onduidelijkheid over taken en verantwoordelijkheden en wie de PA of de VS het beste kan worden ingezet in de Nederlandse zorg weg te nemen. In het rapport wordt uitgegaan van de kracht en de kwaliteit van beide professionals. De opdrachtgever van deze deelstudies is het Platform VS/PA. Het platform VS/PA bestaat uit een vertegenwoordiging van de beroepsverenigingen (NAPA en V&VN-VS), de masteropleidingen, de Vereniging Hogescholen, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Stichting Kwaliteit en Ontwikkeling Huisartsenzorg/Kenniscentrum Taakherschikking Eerste Lijn, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW). De subsidiegever is het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Het onderzoek is begeleid door een begeleidingscommissie bestaande uit: - Dhr. F. de Roo, namens de NAPA - Mw. O. Frauenfelder of mw. E. Vrijland, namens de V&VN-VS - Dhr. Drs. G. van den Brink, namens de MPA opleidingen (tevens voorzitter platform PA/VS) - Mw. C. de Vries- de Winter, MSc, namens de MANP opleidingen - Mw. Drs. E.W.C.C. Derckx, namens kennis/expertise centrum taakherschikking eerstelijns zorg - Dhr. T.P. van Hoogeveen, namens Ministerie van VWS Wij danken de opdrachtgever en subsidiegever in het ons gestelde vertrouwen voor het uitvoeren van deze drie deelstudies. Ook bedanken wij de leden van de begeleidingscommissie voor hun constructieve feedback gedurende het onderzoek en de kritische reflecties op de concept rapporten (per deelstudie) en het definitieve voorliggende rapport. Het onderzoek was niet mogelijk zonder medewerking van de deelnemers in dit onderzoek. Wij bedanken de opleidingscoördinatoren die meegewerkt hebben aan het interview en die hun opleidingscurricula aan ons ter beschikking hebben gesteld. Wij bedanken de NAPA, V&VN-VS en de alle opleidingen voor het aanschrijven van alumni en studenten. Tevens bedanken wij alle PA s (i.o.) en VS-en (i.o.) die de vragenlijst hebben ingevuld. Tot slot bedanken wij de 15 PA s en 14 VS-en die hebben deelgenomen aan de verdiepende studie. Zij hebben ons een kijkje in de keuken gegund, waardoor een verdieping mogelijk was. Wij danken jullie voor de hartelijk ontvangst, het enthousiasme dat jullie uitstraalden. Wij vonden het bijzonder om met jullie mee te lopen om van nabij te zien welke zorg jullie dagelijks aan patiënten bieden. Dr. M.G.H. (Miranda) Laurant Project/onderzoeksleider 3

4

Samenvatting Dit rapport beschrijft de resultaten van drie deelstudies die in de periode oktober 2012 tot en met februari 2014 in opeenvolgende fasen zijn uitgevoerd. De deelstudies geven inzicht in het functieprofiel, taken en verantwoordelijkheden van zowel de Physician Assistants (PA s) als de Verpleegkundig Specialisten (VS-en). De resultaten van PA s en VS-en werkzaam in de huisartsengeneeskunde zijn in een apart rapport beschreven. i Beide beroepen zijn rond de eeuwwisseling in Nederland geïntroduceerd en worden ingezet om taken van artsen over te nemen. Het gaat hierbij om het structureel herverdelen van taken tussen verschillende beroepen, inclusief bijbehorende verantwoordelijkheden. Het onderscheid tussen de PA s en VS-en is echter niet geheel duidelijk, waardoor het voor zorgorganisaties en artsen onduidelijk is welke professional zij het beste kunnen inzetten om taken aan over te dragen en dreigt er een domeinstrijd tussen beide professionals te ontstaan. Dit belemmert de (verdere) implementatie van deze professionals in de gezondheidszorg in Nederland. Voorliggend rapport geeft inzicht in de opleiding van deze professionals én in de taken en verantwoordelijkheden van de PA s en de VS-en. Het rapport geeft daarmee antwoord op onderstaande vragen en tracht daarmee een bijdrage te geven aan de verdere implementatie van beide professionals in de gezondheidszorg, rekening houdend met de kwaliteiten die beide professionals te bieden hebben. De volgende vraagstellingen zijn in de drie deelstudies beantwoord: 1. Hoe ziet de taakuitoefening van PA s en VS-en eruit? o Welke patiëntgebonden werkzaamheden worden uitgevoerd? o Onder welke voorwaarden en omstandigheden? o Voor welke specialisme en patiëntengroepen? o Welke niet-patiëntgebonden werkzaamheden worden uitgevoerd? 2. In welke mate sluit de taakuitoefening aan bij het beroepsprofiel van PA s en VS-en? 3. In welke mate sluit de taakuitoefening aan bij de opleidingscurricula van PA s en VS-en? In fase 1 zijn de beroepsprofielen en opleidingscurricula geanalyseerd en tevens zijn de opleidingscoördinatoren van de Master Physician Assistant (MPA) en van de Master Advanced Nurse Practitioner (MANP) geïnterviewd. In fase 2 is een vragenlijst uitgezet; PA s en VS-en zijn via de beroepsverenigingen en de masteropleidingen uitgenodigd de vragenlijst te in te vullen. Tot slot is in fase 3 een verdiepende studie uitgevoerd, waarbij voor vijf medisch specialisme (Huisartsgeneeskunde, GGZ, Cardiologie, Heelkunde en Revalidatiegeneeskunde) zes professionals (3 PA s en 3 VS-en) gedurende één dag zijn geobserveerd en aansluitend zijn geïnterviewd. Samenvatting fase 1 Beroepsprofiel, zoals opgemaakt door de beroepsverenigingen: De VS werkt binnen twee domeinen, het verpleegkundige en medische domein; de PA werkt binnen het medische domein. i Zie rapportage Laurant M, Wijers N (2014). Een studie naar functieprofiel, taken en verantwoordelijkheden van Physician Assistants en Verpleegkundig Specialisten werkzaam in de huisartsenzorg. Nijmegen: IQ healthcare, Radboudumc 5

De VS neemt medische taken over voor één of meer vast omschreven (geselecteerde) patiëntcategorieën binnen een medisch specialisme; de PA neemt medische taken over voor alle patiëntcategorieën binnen een medisch specialisme. Opleidingscurricula, zoals opgemaakt door de hogescholen: De masteropleidingen kennen een duaal karakter. De masteropleidingen zijn gericht op het verwerven van de algemene medische competenties, gebaseerd op de zeven CanMeds rollen. Het verwerven van competenties behorend bij de zeven CanMEDs rollen komen veelal in meerdere blokken/modules terug. Met andere woorden blokken zijn niet eenzijdig gericht op één specifieke rol maar op meerdere rollen die vervuld moeten worden. Praktijkleren is een belangrijk onderdeel bij het verwerven van deze competenties; bij een meerderheid van de opleidingen wordt aan het praktijkleren circa tweederde van de Studie BelastingsUren (SBU) toegekend én een derde van de SBU wordt toegekend aan het theoretische (cursorisch) onderwijsprogramma. Bij de MANP opleidingen (uitgezonderd Opleidingsinstelling Geestelijke Gezondheidszorg Verpleegkundig Specialist) vindt het praktijkleren plaats op de eigen werkplek. Het praktijkleren van de MPA opleidingen bestaat uit leren op de eigen werkplek en leren op stageplekken. Het aantal en de duur van de stages varieert per hogeschool. De stages zijn vergelijkbaar met de coschappen in de studie geneeskunde. Voor de vergelijking van masteropleidingen is aan het theoretische (cursorisch) onderwijsprogramma, met bijbehorende SBU, op basis van de naamgeving van de blokken/modules een CanMEDS rol toegekend. Hieruit blijkt dat zowel bij de VS als de PA op de volgende rollen het meeste accent wordt gelegd: medisch expert, scholar en professional. Binnen het theoretische (cursorisch) onderwijsprogramma ontvangt de PA twee keer zoveel medisch onderwijs (i.e. klinische vorming, rol van de medisch expert ) in vergelijking met de VS. Binnen het theoretische (cursorisch) onderwijsprogramma ontvangt de VS drie keer zoveel onderwijs in wetenschappelijke vorming (rol van de scholar ) in vergelijking met de PA. Het farmacotherapeutisch onderwijs wordt door de masteropleidingen divers ingevuld. Enkele opleidingen bieden farmacotherapie in aparte blokken/modules aan, maar de meerderheid van zowel de MANP als de MPA heeft het farmacotherapeutisch onderwijs verweven in de klinische blokken/modules. Interviews met opleidingscoördinatoren van de masteropleidingen: De VS werkt binnen twee domeinen: verpleegkundige en medische domein; de PA werkt binnen het medische domein. De VS biedt zorg aan één of meer vast omschreven patiëntgroepen binnen medisch specialisme; de PA biedt zorg aan alle patiëntgroepen binnen een medisch specialisme. De PA is meer medisch onderlegt. De VS is meer gericht op de coördinatie van de zorg. Er bestaat tussen de PA s en de VS-en een overlap in de uitvoering van medische taken, zoals het stellen van een diagnose, het inzetten van een behandeling, het voorschrijven van medicatie, etc. De positionering van beide professionals in de gezondheidszorg is (nog) lastig. 6

Er is bij de opleidingscoördinatoren weinig draagvlak voor de vijf vastgestelde uitstroomprofielen (intensieve zorg; acute zorg; chronische zorg; preventieve zorg en geestelijke gezondheidszorg) van de VS. Gezien de ontwikkelingen in de gezondheidszorg (vergrijzing, substitutie van zorg), lijken voor beide professional (groei)kansen te zijn om ingezet te worden in de eerstelijnszorg, in de anderhalvelijnszorg en in de ouderenzorg. Samenvatting fase 2 Vragenlijst PA s (in opleiding (i.o.)) en VS-en (i.o.) De respons is circa 30% (n=704; PA s(i.o.) = 213; VS-en (i.o.) = 491). De meerderheid van de respondenten is werkzaam in het ziekenhuis. De respondenten werkten voor relatief veel verschillende medisch specialisme, waarbij PA s (i.o.) en VS-en (i.o.) voor dezelfde medische specialisme werkzaam waren. Beide professionals werkten relatief vaak bij cardiologie en bij heelkunde. De VS-en (i.o.) blijken vaker ook als verpleegkundigen voor het betreffende medisch specialisme te hebben gewerkt in vergelijking met PA s (i.o.). Een meerderheid van de VS-en verleende binnen één medisch (sub)specialisme zorg aan één of enkele patiëntcategorieën, terwijl een meerderheid van de PA s vaker zorg verleende aan alle patiëntencategorieën binnen het betreffende medisch (sub)specialisme. De taken werden grotendeels zelfstandig uitgevoerd, waarbij voor een meerderheid van de taken gold dat de verschillen tussen PA s en VS-en gering zijn. Nagenoeg alle taken van de PA s behoorden primair tot het medische domein ( cure ), terwijl de VS-en, naast taken in het medische domein ( cure ), ook taken in het (complex) verpleegkundige domein uitvoerden ( care ). De PA s schatten in dat circa 86% van de taken direct (59,2%) of indirect (26,3%) patiëntgebonden taken betrof. De VS-en besteedden naar eigen zeggen, circa 78% van de tijd aan direct (54,3%) of indirect (23,9%) patiëntengebonden zorg. Aan additionele ofwel nietpatiëntgebonden zorg besteedden PA s circa 12% van hun tijd en de VS-en besteedden hieraan circa 17% van hun tijd. Voorbehouden handelingen: het indiceren en het geven van injecties en het indiceren en voorschrijven van UR geneesmiddelen zijn de meest uitgevoerde voorbehouden handelingen. Over het algemeen gold dat de PA s vaker voorbehouden handelingen zelfstandig indiceren en uitvoeren in vergelijking met de VS-en. Diagnostisch proces: de PA s richtten zich vaker op het uitvoeren van lichamelijk onderzoek en aanvragen van aanvullend onderzoek, de VS-en richtten zich vaker op het uitvragen van psychosociale factoren. Behandel proces: de PA s richtten zich vaker op het opnemen en het ontslaan van patiënten uit het ziekenhuis (zaalarts functie) en het uitvoeren van medische behandelingen en medische ingrepen, terwijl de VS-en zich vaker richtten op preventie, coping en begeleiding van patiënten en naasten. Samenwerking en coördinatie: de VS-en richtten zich vaker op de coördinatie van de zorg (regisseur) en ontwikkeling van ketenzorg in vergelijking met de PA s. 7

Preventie en voorlichting: de VS-en voerden vaker screeningsprogramma s uit en gaven vaker voorlichting over gedrag, gezondheid, hygiëne, veiligheid en opvoeding in vergelijking met de PA s. Wetenschap en innovatie: de VS-en lijken het handelen vaker te onderbouwen met wetenschappelijk bewijs en voerden ook vaker taken uit die gericht waren op het ontwikkelen, uitvoeren en evalueren van verbeterprojecten en/of op de implementatie van innovaties in de zorg. Professionaliteit en profilering: De verschillen tussen de PA s en de VS-en zijn gering, maar over het algemeen gold dat taken gericht op professionaliteit en profilering van de beroepsgroep vaker door de VS-en werd uitgevoerd in vergelijking met de PA s. Voor beide professionals gold echter dat een ruime meerderheid van de professionals deze taken uitvoerde. Meer dan 80% van de PA s en de VS-en vond de opleiding goed aansluiten bij de dagelijkse taakuitoefening. Er zijn verschillen in taakuitoefening tussen de verschillende uitstroomprofielen zichtbaar. ii De VS Acute Zorg bij somatische aandoeningen lijkt zich vooral op behandeling te richten, terwijl bij de VS GGZ alle zorgaspecten (voorkomen, behandelen, begeleiden en ondersteunen) terug komt. De taakuitoefening van de VS Chronische Zorg bij somatische aandoeningen en de VS Intensieve Zorg bij somatische aandoeningen lijken het dichts bij elkaar te liggen. Samenvatting fase 3 Verdiepende studie: Observatie en interview de PA s en de VS-en De taken en de verantwoordelijkheden van de PA s en de VS-en zijn afhankelijk van een aantal factoren. Allereerst zagen we verschillen tussen de vijf medisch specialismen die zijn bestudeerd. Gelijktijdig zagen we ook dat er variatie is in taakuitoefening binnen één medisch specialisme. Deze variatie kan worden verklaard doordat de organisatie/maatschap, waarvoor de PA of de VS werkzaam is, vaak bepaald welke taken en verantwoordelijkheden worden overgedragen. Het gaat hierbij bijvoorbeeld over afspraken die worden gemaakt met betrekking tot het zelfstandig werken en de mate van supervisie en over de patiënten(groepen) waarvoor de professionals (kunnen) worden ingezet. Met uitzondering van de huisartsgeneeskunde, was de meerderheid van de VS-en en PA s al werkzaam binnen het betreffende medische specialisme voordat men met de MANP dan wel MPA opleiding begon. Uitgezonderd voor revalidatiegeneeskunde bood de meerderheid van de VS-en zorg aan een afgebakende patiëntengroep(en) en de PA s verleenden meestal zorg aan een brede patiëntenpopulatie. De complexiteit van de zorg die de VS-en en de PA s liet een grote variatie zien. De zorg was over het algemeen complex, doordat de meerderheid van de patiënten geen enkelvoudig klacht had, maar er vaak sprake was van comorbiditeit. De complexiteit van zorg varieerde van laag tot hoog complex. Beide professionals kenden een grote mate van zelfstandigheid voor zowel het stellen van (werk en/of differentiaal) diagnoses als voor het beleid dat hieruit voortvloeit. De PA s en de VS-en werkzaam in de huisartsenpraktijk lijken over het algemeen iets meer zelfstandige bevoegdheden ii In deze vergelijkende beschrijvende analyse zijn de VS-en Preventieve Zorg bij somatische aandoeningen vanwege de geringe aantallen niet meegenomen. 8

te hebben. Voor alle VS-en en PA s gold dat zij de medisch specialist moesten consulteren bij twijfel en bij vragen. De medisch specialisten waren altijd voor overleg te bereiken. Het lijkt erop dat de VS-en iets minder zelfstandigheid krijgen in hun werk in vergelijking met de PA s. De VS-en werkten relatief vaker samen met een arts en/of onder supervisie van een arts. Het ging hierbij om het stellen van een diagnose, het opstellen van beleid/behandelplan en het voorschrijven van medicatie. Zowel de PA s als de VS-en hadden een coördinerende taak. Zij waren het aanspreekpunt voor de patiënt, de familie en overig betrokkenen. Soms beperkte dit zich tot het medische beleid (GGZ/verslavingszorg; revalidatiegeneeskunde), maar meestal waren de PA s en de VS-en verantwoordelijk voor het gehele zorgtraject. Het lijkt erop dat de VS-en iets vaker coördinerende taken uitvoerden in vergelijking met de PA s. Het afstemmen van onderzoek, behandeling en samenwerking met andere disciplines waren ook belangrijke taken voor de PA s en de VS-en. Naast (in)directe patiëntenzorg voerden beide professionals ook niet patiëntgebonden taken uit, zoals het geven van klinische lessen/deskundigheidsbevordering van verpleegkundig personeel, het ontwikkelen van richtlijnen, protocollen en zorgpaden, het opzetten van verbeterprojecten, etc. Over het algemeen gold dat de VS-en relatief meer tijd aan deze nietpatiëntgebonden taken besteedden in vergelijking met de PA s. In de huisartsensetting werd de minste tijd aan niet-patiëntgebonden taken besteed. De PA s waren alleen in het medische domein werkzaam, de VS-en waren zowel in het medische als verpleegkundige domein werkzaam. De brug tussen medische en verpleegkundige domein/integratie van cure en care werd als belangrijke meerwaarde van de VS functie gezien. Er waren echter grote verschillen tussen de verschillende medisch specialismen te zien. De VS-en werkzaam in de huisartsenpraktijk schatten in dat ongeveer 80% van hun taken in het medische domein valt. De VS-en werkzaam binnen de heelkunde en de revalidatie geneeskunde schatten in dat circa 50% tot 60% in het medische domein valt. De GGZ/verslavingszorg liet een zeer divers beeld: variatie 50% tot 80% behorend tot het medische domein. Ook uit de observaties komt naar voren dat een deel van de tijd aan niet-patiëntgebonden taken ofwel additionele taken werd besteed. De tijd die hieraan werd besteed, verschilde echter sterk per medisch specialisme en per individu. Binnen de huisartsgeneeskunde bedroeg deze maximaal 10% van de tijd, terwijl binnen de GGZ en Heelkunde dit kon oplopen tot circa 40%. Tot slot, de VS-en gaven aan dat zij zowel bezig zijn met taakherschikking als taakvernieuwing, terwijl PA s (met uitzondering van cardiologie) uitsluitend voor taakherschikking werden ingezet. Conclusie Op basis van de drie deelstudies die zijn uitgevoerd kan, met enige voorzichtigheid, worden geconcludeerd dat de taken die de PA s en de VS-en in de (in)directe patiëntenzorg uitvoeren in een grote mate vergelijkbaar zijn, maar dat de invulling van de taken afhankelijk is van het deskundigheidsgebied van de professionals. Er kan worden gesteld dat de PA s voornamelijk worden ingezet voor taken in de (in)directe patiëntenzorg, waarbij de taken een duidelijk medisch karakter hebben. Het diagnosticeren en het behandelen van patiënten vormen de kern van de taken van PA s. De PA s werken in grote mate zelfstandig en worden veelal voor alle patiëntengroepen binnen een medisch (sub)specialisme ingezet. De arts is altijd bereikbaar voor overleg, maar de meerderheid van de taken kunnen zonder tussenkomst van de arts door de PA s worden uitgevoerd. Er kan worden geconcludeerd dat de PA s 9

worden ingezet voor taakherschikking, waarbij dus sprake is van het structureel herverdelen van taken (en meestal met bijbehorende bevoegdheden) van arts naar PA (i.e. taakherschikking). De VS-en worden ook voornamelijk ingezet voor taken in de (in)directe patiëntenzorg, maar een belangrijk deel van hun werkzaamheden richt zich ook op niet-patiënten gebonden taken, zoals het ontwikkelen van ketenzorgprogramma s of kwaliteit verbeterprogramma s, het ontwikkelen van protocollen en richtlijnen, het bevorderen van deskundigheid van verpleegkundigen of andere zorgverleners, etc. Binnen de (in)directe patiëntenzorg vervullen de VS-en relatief vaak de rol van regisseur en tevens worden de VS-en ingezet in de begeleiding van patiënten (onder andere zelfmanagement, coping ziekte, etc.). De kern taken zijn gericht op de organisatie van de zorg en de begeleiding van patiënten en de naasten. De VS-en worden veelal ingezet voor één of enkele patiëntengroepen binnen een medisch (sub)specialisme. Dit is overigens minder van toepassing voor de VS-en werkzaam in de huisartsenpraktijk en VS-en die geregistreerd zijn als VS Acute Zorg bij somatische aandoeningen. Hoewel er soms bepaalde groepen uitgesloten zijn, worden de VS-en binnen de huisartsenpraktijk breder ingezet. iii De VS-en worden dus niet alleen ingezet voor taakherschikking, maar ook voor additionele taken gericht op het verbeteren van de zorg en het stroomlijnen van de zorg (i.e. taakvernieuwing). De VS-en hebben een duidelijke brugfunctie tussen het medische domein en het verpleegkundig domein. De taakoefeningen is deels terug te herleiden naar de uitstroomprofielen en conform de beroepsprofielen. Bij VS Acute Zorg bij somatische aandoeningen staat het behandelen duidelijk op de voorgrond, terwijl bij de VS GGZ alle zorgaspecten (voorkomen, behandelen, begeleiden en ondersteunen) in belangrijke mate terug te zien is in de taakuitoefening. Het profiel van VS Chronische Zorg bij somatische aandoeningen en VS Intensieve Zorg bij somatische aandoeningen lijkt het dichts bij elkaar te liggen. Hoewel ondersteunende en begeleidende taken net iets vaker bij de VS Chronische Zorg bij somatische aandoeningen terug te zien is. De invulling van de werkzaamheden en de verantwoordelijkheden sluiten aan bij hetgeen in het theoretische (cursorische) onderwijsprogramma is onderwezen en bij de competenties die in de beroepsprofielen zijn beschreven. De MPA besteedt in vergelijking met de MANP twee keer zoveel SBU aan het medische onderwijs, terwijl de MANP drie keer zoveel tijd besteedt aan de wetenschappelijke vorming van de VS-en. Binnen de MANP is het onderwijs in vergelijking met de MPA ook meer gericht op de rollen communicator, manager en health advocate. In de verdiepende studie gaven enkele VS-en aan dat er binnen de MANP opleiding meer accent zou mogen worden gelegd op het medisch onderwijs. Dit verdient nader onderzoek. Het voorschrijven van medicatie is, samen met het indiceren en het geven van injecties, de meest uitgevoerde voorbehouden handeling. In de HBO-zorgmasteropleidingen is het farmacotherapeutisch onderwijs integraal onderdeel van de klinische blokken/modules, waardoor het lastig is vast te stellen hoeveel uur hieraan exact wordt besteed. De meerderheid van de PA s en VS-en vond dat de opleiding voldoende aansloot bij de werkzaamheden in de praktijk. Implicaties voor de praktijk Op grond van de drie deelstudies die zijn uitgevoerd, lijkt er in eerste instantie een grote mate van overlap te zijn in de taken die de PA s en de VS-en uitvoeren. Dit komt doordat beide professionals taken uitvoeren die behoren tot het medische proces, zoals het stellen van een diagnose en het opstellen en evalueren van een behandelplan, en het uitvoeren van de daaruit voorvloeiende iii Zie rapportage Laurant M, Wijers N (2014). Een studie naar functieprofiel, taken en verantwoordelijkheden van Physician Assistants en Verpleegkundig Specialisten werkzaam in de huisartsenzorg. Nijmegen: IQ healthcare, Radboudumc 10

activiteiten. Ook worden beide professionals ingezet voor niet-patiëntgebonden taken te denken aan het uitvoeren van onderzoek, het ontwikkelen van protocollen en richtlijnen, het geven van scholing aan andere zorgverleners, etc. Echter, op een hoger abstractieniveau tonen de drie deelstudies ook een duidelijk onderscheid aan tussen beide professionals. Voor de verdere implementatie van beide professionals is het van belang om dat onderscheid in gedachten te nemen en wij bevelen aan dat bij de aanname van studenten, zowel de HBO-zorgmasteropleidingen als de artsen dit onderscheid meenemen in de uiteindelijke keuze om een PA dan wel een VS op te leiden en in dienst te nemen. Hierdoor kan in de toekomst het onderscheid tussen de PA en de VS scherper worden neergezet, waarbij bij de invulling van de taken en verantwoordelijkheden wordt uitgegaan van de kracht en kwaliteit die beide professionals te bieden hebben. Hoewel het op individueel niveau kan variëren, ligt de kracht van PA s in het onderzoeken ( diagnostisch proces ) en het behandelen van patiënten ( aan de voorkant, voordat de diagnose is gesteld). De kracht van de VS-en ligt in het behandelen en het begeleiden van patiënten ( aan de achterkant, nadat de diagnose is gesteld) én in de integratie van het verpleegkundig denken bij de uitvoering van deze medische taken, waardoor integratie van care en cure plaatsvindt. Bovenstaande is in lijn met de omschrijving van de taken en de verantwoordelijkheden in de beroepsprofielen en de opleidingscurricula. Om te komen tot een juiste keuze voor een PA of een VS kunnen de volgende vragen als leidraad worden gebruikt: 1) Hebt u behoefte aan een professional die vooral medische taken in de (in)directe patiëntenzorg overneemt of heeft u behoefte aan een professional die bijdraagt aan de verbetering van de zorg en de organisatie hiervan? PA: de kern is medische taken overnemen VS: de kern is het verbeteren van de zorg, naast het overnemen van medische taken 2) Hebt u behoefte aan een specialist die vooral taken overneemt voor één of enkele patiëntengroepen binnen mijn medische (sub)specialisme of heeft u behoefte aan een professional die breed, voor (nagenoeg) alle patiëntengroepen kan worden ingezet? PA: breed inzetbaar VS: specialistisch inzetbaar 3) Hebt u behoefte aan een professional die het medische en het verpleegkundige domein integreert in de zorg voor de patiënt ( een brug slaan tussen medische en verpleegkundige domein ) of heeft u behoefte aan professional die vooral binnen het medische domein werkzaamheden verricht? PA: medisch domein VS: medisch en verpleegkundig domein 4) Wilt u een professional inzetten voor diagnostiek, behandeling en het uitvoeren van medische handelingen of ingrepen óf wilt u een professional inzetten bij de begeleiding van patiënten en naasten en/of preventie zorgtaken? PA: diagnostiek, behandeling en uitvoeren van medische handelingen of ingrepen VS: begeleiding patiënten en naasten en/of preventieve taken Uiteraard kunnen andere afwegingen een rol spelen bij het opleiden van een PA of een VS. Een HBOverpleegkundige heeft de keuze om de MPA opleiding of de MANP opleiding te gaan volgen, terwijl overige HBO-zorgprofessionals alleen de MPA opleiding kunnen volgen. 11

Tot slot, de PA s en VS-en zijn over het algemeen tevreden met het onderwijs dat zij hebben ontvangen. In de vragenlijststudie en de verdiepende studie, gaven enkele VS-en aan het onderwijs onvoldoende te vinden aansluiten bij hetgeen in de dagelijkse praktijk van hen wordt verwacht. Uit de verdiepende studie bleek het vooral te gaan om het aandeel medisch onderwijs in de opleiding; dit aandeel zou volgens de VS-en kunnen worden vergroot. Ook in gesprekken met mentoren in de huisartsgeneeskunde iv en meer informeel met medisch specialisten (geen onderdeel van voorliggende deelstudies) werd door diverse mentoren aangeven dat er meer nadruk gelegd zou mogen worden op de medische kennis en het klinisch redeneren van VS-en. Het zou goed zijn om dit signaal nader te onderzoeken. Hoe tevreden zijn artsen met de opleiding die PA s en VS-en ontvangen? Sluiten de competenties aan bij hetgeen in de beroepspraktijk van de PA s en de VS-en wordt verwacht? De vraag of er meer medisch onderwijs moet worden aangeboden is overigens ook afhankelijk van de verwachtingen die de artsen hebben ten aanzien van de taakuitvoering van deze professionals. Een adequate voorlichting over de mogelijke taken en verantwoordelijkheden van beide professionals en een betere match tussen het beoogde takenpakket en de keuze van de professional die wordt opgeleid, is wenselijk. iv Zie rapportage Laurant M, Wijers N (2014). Een studie naar functieprofiel, taken en verantwoordelijkheden van Physician Assistants en Verpleegkundig Specialisten werkzaam in de huisartsenzorg. Nijmegen: IQ healthcare, Radboudumc 12

Afkortingen AGZ ANIOS AMvB CanMEDS CCU CVA DBC EC ECTS EPA EPD FACT GGZ GZ psycholoog HBO IC ICD i.o. KANS LVAD MANP Max. MBRT MDO Min. MPA NAPA NP NVAO OER OCW PA RvZ SBU SPV SKOH V&VN VS VWS Wet BIG ZZP Algemene Gezondheidszorg Arts niet in opleiding tot specialist Algemene Maatregel van Bestuur Canadian Medical Education Directives for Specialists Coronary Care Unit Cerebro Vasculair Accident Diagnose Behandel Combinatie Eropean Credits European Credit Transfer System Entrustable Professional Activities Elektronisch patiëntendossier Flexible Assertive Community Treatment (flexibele zorg voor mensen met ernstige psychiatrische problemen) Geestelijke Gezondheidszorg Gezondheidszorg psycholoog Hoger Beroepsonderwijs Intensive Care Implanteerbare Cardioverter Defibrillator In opleiding Klachten arm, nek en schouder Linker Ventrikel Assist Device Master Advanced Practice Nursing Maximaal Medische Beeldvormende Radiotherapeutische Technieken Multidisciplinair overleg Minimaal Master Physician Assistant Nederlandse Associatie Physician Assistants Nurse Practitioner Nederlands Vlaamse Accreditatie Organisatie Onderwijs- en examenreglement Onderwijs, Cultuur en Wetenschap Physician Assistant Raad van de Volksgezondheid en Zorg Studiebelastinguur Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige Stichting Kwaliteit en Ontwikkeling Huisartsenzorg Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Verpleegkundig Specialist Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg Zelfstandigen zonder personeel 13

14

Inhoudsopgave Voor- en dankwoord... 3 Samenvatting... 5 Afkortingen... 13 1 Inleiding... 17 1.1 Achtergrond van het onderzoek... 17 1.2 Doel van het onderzoek... 18 2 Methode... 19 2.1 Fase 1: documentanalyse en interviews met de opleidingscoördinatoren... 19 2.2 Fase 2: Vragenlijststudie... 21 2.3 Fase 3: In depth study : Observationele studie/interview studie.... 22 2.3.1 Analyse... 23 3 Resultaten... 25 3.1 Resultaten Fase 1... 25 3.1.1 Documentanalyse van de beroepsprofielen... 25 3.1.1.1 De beroepsprofielen PA en VS... 25 3.1.1.2 De vijf uitstroomprofielen van VS... 25 3.1.2 De PA en de vijf uitstroomprofielen van de VS... 27 3.2 Documentanalyse van de opleidingscurricula... 27 3.2.1 Achtergrond: informatie over de opleidingen... 27 3.2.2 Competentiegericht onderwijs... 28 3.3 Interviews met de opleidingscoördinatoren... 30 3.3.1 Kenmerkend voor het beroepsprofiel van de VS... 31 3.3.2 Kenmerkend voor het beroepsprofiel van de PA... 31 3.3.3 Onderscheid tussen de VS en de PA... 32 3.3.4 Overlap tussen het beroep van de VS en de PA... 33 3.3.5 De vijf uitstroomprofielen... 33 3.3.6 Dynamiek opleiding praktijk: de voorbehouden handelingen... 34 3.3.7 Dynamiek opleiding praktijk: het praktijkleren... 35 3.3.8 Knelpunten bij de implementatie van de VS en de PA... 36 3.3.9 Kansen voor de implementatie van de VS en de PA... 38 3.4 Conclusie fase 1... 38 3.4.1 Vertaling conclusie fase 1 naar fase 2... 39 3.5 Resultaten fase 2: de vragenlijst... 41 3.6 Studiepopulatie... 41 3.6.1 Setting, specialisme en patiëntengroepen... 42 3.6.2 Taken en verantwoordelijkheden van de PA(i.o.) en VS(i.o.)... 45 3.6.2.1 Voorbehouden handelingen... 48 3.6.2.2 Taakuitoefening diagnostische proces... 51 3.6.2.3 Taakuitoefening opstellen en uitvoeren van (behandel)beleid... 53 3.6.2.4 Taakuitoefening samenwerking en coördinatie van zorg.... 55 15

3.6.2.5 Taakuitoefening voorlichting en preventie... 57 3.6.2.6 Taakuitoefening wetenschap, evidence based handelen en innovatie.. 58 3.6.2.7 Taakuitoefening met betrekking tot professionaliteit en profilering... 60 3.6.3 Aansluiting opleiding en praktijk... 61 3.7 Conclusie fase 2... 62 3.7.1 Vertaling conclusie fase 2 naar fase 3... 63 3.8 Resultaten fase 3: In depth study... 64 3.8.1 Studiepopulatie... 64 3.8.1.1 Huisartsgeneeskunde... 65 3.8.1.2 GGZ... 70 3.8.1.3 Cardiologie... 74 3.8.1.4 Heelkunde... 79 3.8.1.5 Revalidatie... 83 3.9 Conclusie fase 3... 87 4 Beschouwing... 89 4.1 Methodologische kanttekeningen bij het onderzoek... 92 4.2 Conclusie... 95 4.3 Implicaties voor de praktijk... 96 Literatuurlijst... 99 Bijlagen... 101 Bijlage 1 Overzicht van Hogescholen die Zorgmasteropleidingen aanbieden... 103 Bijlage 2: Interviewprotocol opleidingscoördinatoren... 105 Bijlage 3 Overzicht geïnterviewde opleidingscoördinatoren (alfabetische volgorde)... 107 Bijlage 4 Beschrijving van de CanMeds rollen... 109 Bijlage 5 Vragenlijst PA s (i.o.) en VS-en (i.o.)... 111 Bijlage 6 Steekproefkader observaties en interviews PA s en VS-en... 119 Bijlage 7 Observatielijst directe en indirecte patiëntenzorg... 121 Bijlage 8 Interview protocol PA s en VS-en... 125 Bijlage 9 Kwantitatieve uitkomsten observatie PA s en VS-en.... 127 Bijlage 10 Overzicht onderwijsprogramma MANP en MPA opleidingen... 129 Bijlage 11 Samenvatting belangrijkste bevindingen observaties en interviews PA s en VS-en per medisch specialisme.... 137 16

1 Inleiding 1.1 Achtergrond van het onderzoek De gezondheidszorg staat enorm onder druk. Het aantal zorgvragen stijgt in de komende 15 jaar naar verwachting van circa 11% naar 19-22% (1, 2), terwijl de krapte op de arbeidsmarkt toeneemt (i.e. capaciteitsprobleem). Daarnaast zijn er ook andere ontwikkelingen die een bijdrage leveren aan de druk op de gezondheidszorg, denk aan onder andere verandering complexiteit van zorgvragen, multimorbiditeit en de dubbele vergrijzing. (1) Deze ontwikkelingen in de maatschappij, de gezondheidzorg en een (verwacht) tekort aan medisch specialisten (incl. huisartsen) heeft ertoe geleid dat, onder andere de overheid, het hoger onderwijs, de zorginstellingen, de zorgverleners en de zorgverzekeraars hebben nagedacht over oplossingen om deze problemen op te lossen. Dit heeft, rond de eeuwwisseling, geresulteerd in de introductie van twee nieuwe beroepen: de Physician Assistant (PA) en de Verpleegkundig Specialist (VS). v De introductie van deze nieuw zorgprofessionals bood kansen om taken in de (medische) zorg anders te verdelen. Dit wordt ook wel taakherschikking genoemd, volgens definitief van Raad van de Volksgezondheid en Zorg (RvZ) gaat het hierbij om het structureel herverdelen van taken tussen beroepen, inclusief bijbehorende verantwoordelijkheden. (3) De Hanzehogeschool in Groningen is in 1997 gestart met de eerste opleiding ( Master Advanced Practice Nursing ). Enkele jaren later, in 2001 is de Hogeschool Utrecht de opleiding tot Physician Assistant gestart. (4) Inmiddels bieden negen hogescholen de opleiding tot Verpleegkundig Specialist (MANP) aan, één hogeschool biedt de variant VS-GGZ aan en vijf hogescholen bieden de opleiding tot Physician Assistant (MPA) aan (zie bijlage 1). Beide HBO-zorgmasteropleidingen zijn in 2003/2004 door Nederlands Vlaamse Accreditatie Organisatie (NVAO) geaccrediteerd en in 2004 zijn de HBO-zorgmasters ook erkend als bekostigde opleidingen. (5) De HBO-zorgmasters bieden aan zowel verpleegkundigen als paramedici kansen op doorgroei en verdere ontwikkeling binnen de gezondheidszorg. vi Dit is voor het individu aantrekkelijk (carrièreperspectief) en reduceert naar verwachting ook de uitstroom van zorgprofessionals uit de zorg. (6, 7) De Physician Assistants (PA s) en Verpleegkundig Specialisten (VS-en) worden ingezet om taken van artsen in het medische domein over te nemen. (3, 8) Taakherschikking wordt als middel gebruikt om de organisatie van het proces van de zorgverlening doelmatiger en efficiënter te maken. Het is de verwachting dat taakherschikking tevens bijdraagt aan het verkleinen van het capaciteitsprobleem in de gezondheidszorg, waardoor ook wachtlijsten en wachttijden kunnen worden gereduceerd en de toegankelijkheid van zorg, ook in de toekomst, kan worden gewaarborgd. Beide beroepen zijn min of meer gelijktijdig in Nederland geïntroduceerd naar Amerikaans en Engels voorbeeld en hebben zich sindsdien sterk ontwikkeld. Er zijn circa 2.228 VS-en en 544 VS-en (in opleiding) geregistreerd vii en 1.000 PA s (inclusief aantal PA s in opleiding) (9) werkzaam in de Nederlandse gezondheidszorg. Op 21 december 2011 is een aanpassing in de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (BIG) gerealiseerd en de daaruit voortvloeiende Algemene Maatregelen v Een verpleegkundig specialist heeft zich ingeschreven in een van de Registers Verpleegkundig Specialist; alleen Verpleegkundig Specialisten die zijn ingeschreven mogen volgens artikel 17 van de Wet BIG de titel verpleegkundig specialist gebruiken. Nurse Practitioners die ervoor gekozen hebben zich niet te laten registreren als verpleegkundig specialist, zijn niet in dit onderzoek meegenomen. vi De MANP is alleen toegankelijk voor HBO-verpleegkundigen. De MPA is toegankelijk voor HBO-zorgprofessionals. vii Bron, geraadpleegd 26 mei 2014: http://www.verpleegkundigspecialismen.nl/verpleegkundigspecialist/aantallenverpleegkundigspecialisten.aspx 17

van Bestuur (AMvB) van kracht gegaan. (10, 11) Hierdoor hebben zowel PA s als VS-en voor een periode van vijf jaar meer bevoegdheden gekregen; onder bepaalde voorwaarden mogen zij zelfstandig voorbehouden handelingen indiceren en uitvoeren (en delegeren) mits passend bij hun deskundigheidsgebied, de voorbehouden handelingen een beperkte complexiteit kennen, routinematig worden verricht en de risico s te overzien zijn. (12) Uit het rapport van Duchatteau & Jongbloed (2005) (4), Kaufman et al (2010) (13), discussies tijdens diverse conferenties (o.a. conferentie Ook bij spoed kan taakherschikking goed!? de rol van de VS en PA op de Post, 7 februari 2012) en uit gesprekken van docenten met medische specialisten, blijkt het in de praktijk vaak lastig om een goed beeld te schetsen van de taken en verantwoordelijkheden van PA s en VS-en. Uit de nulmeting, die de Bruijn-Geraets, et al (2012) (14) in het kader van de wet BIG artikel 36 uitvoerden, blijkt dat beide professionals vergelijkbare rollen vervulden en (voorbehouden) handelingen uitvoerden. Beide professionals zijn immers binnen dezelfde medische specialismen werkzaam, bijvoorbeeld in de huisartsgeneeskundige zorg, intensive care afdeling, cardiologie, neurologie, chirurgie, internet geneeskunde, etc.. (15, 16) Het is onduidelijk in welke mate de taken die deze professionals binnen één bepaald medisch specialisme vervullen en de patiëntengroepen waaraan zij (voornamelijk) zorg bieden, ook vergelijkbaar zijn. Het onderscheid tussen beide beroepen en bijbehorende taken en verantwoordelijkheden van PA s en VS-en blijft vooralsnog onduidelijk. Deze onduidelijkheid resulteert in (aanhoudende) discussies en dreigt uit te monden in een domeinstrijd. (17) Dit belemmert de implementatie van deze beroepen in de gezondheidszorg. Voor zorginstellingen en medisch specialisten is het vaak lastig om een goede keuze te maken; met wie de PA of de VS kunnen ze het beste in zee gaan?. Gezien de ontwikkelingen en de hierboven geschetste onduidelijkheid in taken en verantwoordelijkheden, is het gewenst om het onderscheid tussen deze beroepen en beide opleidingen helder in kaart te brengen. (13) Niet vanuit het perspectief dat het ene beroep beter is dan het andere, maar vanuit de kwaliteiten van beide beroepen. Voorliggend onderzoek, uitgevoerd door IQ healthcare van het Radboudumc in opdracht van platform VS en PA en gefinancierd door Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), beoogt een bijdrage te leveren aan de verdere implementatie van beide beroepen, waarbij het voor zorginstellingen en medisch specialisten helder is voor welke taken beide beroepen het best inzetbaar zijn. Het uiteindelijke doel is dat de juiste patiënt, op het juiste moment, zorg ontvangt van de juiste zorgverlener. 1.2 Doel van het onderzoek Het doel van het onderzoek is het verkrijgen van inzicht in de opleiding en in de taken en verantwoordelijkheden van PA s en VS-en in de dagelijkse (medische) zorg. De vraagstellingen die worden beantwoord zijn daarbij de volgende: 1. Hoe ziet de taakuitoefening van PA s en VS-en eruit? a. Welke patiëntgebonden werkzaamheden worden uitgevoerd? b. Onder welke voorwaarden en omstandigheden? c. Voor welke specialisme en patiëntengroepen? d. Welke niet-patiëntgebonden werkzaamheden worden uitgevoerd? 2. In welke mate sluit de taakuitoefening aan bij het beroepsprofiel van PA s en VS-en? 3. In welke mate sluit de taakuitoefening aan bij de opleidingscurricula van PA s en VS-en? 18

2 Methode Het onderzoek bestond uit drie opeenvolgende fasen, die hieronder elk afzonderlijk zullen worden beschreven. 2.1 Fase 1: documentanalyse en interviews met de opleidingscoördinatoren Fase 1 had tot doel inzicht te verkrijgen in het huidige beroepsprofiel van de PA (18) en de VS (19) zoals opgemaakt door de beroepsverenigingen (NAPA en V&VN-VS) én de opleidingscurricula van de PA s en VS-en zoals opgemaakt door de hogescholen die de MPA en/of de MANP aanbieden. De beroepsprofielen en opleidingscurricula zijn vergeleken om de verschillen en de overeenkomsten tussen beide beroepen te kunnen identificeren. Er is allereerst een documentanalyse uitgevoerd, waarbij eerst de beroepsprofielen en vervolgens de opleidingscurricula van de PA s en de VS-en met elkaar zijn vergeleken. Hieraan gekoppeld zijn ter verdieping interviews afgenomen met de opleidingscoördinatoren om zicht te krijgen op welke wijze het onderwijs in de dagelijkse praktijk wordt aangeboden (zie bijlage 2). De interviews zijn afgenomen in de periode december 2012 t/m februari 2013. In het totaal zijn er vijf opleidingscoördinatoren MPA en acht opleidingscoördinatoren MANP geïnterviewd (zie bijlage 3). De interviews zijn face-to-face (n= 6) of telefonisch (n= 7) door onderzoeker 1 (KvdC) afgenomen. De gegevens die in deze fase zijn verzameld, zijn vervolgens kwalitatief beschrijvend geanalyseerd. De beroepsprofielen zijn door één onderzoeker (KvdC) geanalyseerd en geverifieerd door een tweede onderzoeker (ML). De informatie uit deze analyse is tevens gebruikt bij het opstellen van de leidraad voor de semigestructureerde interviews met opleidingscoördinatoren. Documentanalyse De opleidingscurricula zijn door twee onderzoekers (KvdC/ML) onafhankelijk geanalyseerd, waarna de resultaten zijn vergeleken en discrepanties zijn besproken tot overeenstemming tussen beide onderzoekers werd bereikt. Om een vergelijking te kunnen maken tussen de opleidingscurricula van de MPA en van de MANP is gebruik gemaakt van de Canadian Medical Education Directives for Specialists (CanMEDS) rollen (zie figuur 1, pagina 6). viii We hebben in kaart gebracht hoeveel studiebelastinguren (SBU) iedere opleiding aan de verschillende CanMEDS rollen besteedt. Het gaat hierbij om het binnensschoolse/ theoretische (cursorische) programma. Dit betreft niet alleen het contactonderwijs, maar ook de uren die aan zelfstudie worden besteed, zijn hierin meegenomen. Het praktijkleren is hierbij buiten beschouwing gelaten, maar ook binnen het praktijkleren staat het aanleren van competenties (i.e. CanMEDS rollen) centraal. Het is echter niet mogelijk om het praktijkleren op te splitsen naar CanMEDS rollen. Het aantal SBU is vastgesteld op basis van de informatie die in de opleidingscurricula, het onderwijs en examenreglement (OER), de studiegidsen of de informatiebrochures, die we van de opleidingscoördinatoren hebben ontvangen, is weergegeven. Vervolgens is gekeken naar de leerlijnen die de opleidingen hebben geformuleerd. Tenslotte hebben we in het kader van de AMvB s en de voorbehouden handelingen - gekeken op welke wijze en in welke mate binnen de opleidingen aandacht werd besteed aan farmacotherapie. viii http://www.royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/canmeds/framework 19

CanMEDS is een samentrekking van Canadian Medical Education Directives for Specialists. Het is een methodiek die in 2005 in Canada is ontwikkeld om de competenties behorend bij het beroep van medisch specialist te beschrijven en sluit aan bij het competentiegericht onderwijs in beide HBOzorgmasteropleidingen. Zoals figuur 1 laat zien, vergt volgens de CanMEDS het goed kunnen beoefenen van een medisch beroep de integratie van zeven beroepsrollen. De kernrol hierbij is die van medical expert ofwel medisch deskundige, maar om die rol goed te kunnen uitvoeren moet de professional ook competenties binnen de zes andere rollen verwerven, namelijk de rol van communicator (communicator), collaborator (samenwerker), manager (organisator), health advocate (gezondheidsbevorderaar), scholar (academicus) en professional (beroepsbeoefenaar). ix Voor een precieze beschrijving van wat deze CanMEDS-rollen inhouden en welke competenties onder elke rol vallen, verwijzen we u naar bijlage 4. Figuur 1 Schematische weergave van de CanMEDS Interviews met opleidingscoördinatoren Tot slot zijn de interviews met opleidingscoördinatoren geanalyseerd. Alle interviews zijn door onderzoeker 1 (KvdC) afgenomen, op geluidsband opgenomen en hier zijn transcripten van gemaakt. Deze transcripten zijn door één onderzoeker (KvdC) gecodeerd. Voorafgaand aan deze codering hebben alle respondenten het transcript ontvangen met de vraag of zij nog bepaalde toevoegingen hadden en/of bepaalde tekstdelen genuanceerd moesten worden. Een steekproef van drie interviews is door een tweede onderzoeker (LB) onafhankelijk gecodeerd en vergeleken met de codering van de eerste onderzoeker. Vanwege de hoge mate van overeenstemming is het restant van de interviews alleen door de hoofdonderzoeker (KvdC) gecodeerd. ix Aangezien opleidingen niet consequent dezelfde Nederlandse termen hanteren voor de rollen, is gekozen om de Engelse termen in dit rapport te hanteren. 20

2.2 Fase 2: Vragenlijststudie Fase 2 had tot doel inzicht te verkrijgen in de taakuitoefening van de PA s en de VS-en. Hierbij ging het om inzicht te verkrijgen in de setting, het medisch specialisme en de patiëntengroep(en) waarvoor deze professionals werkzaam zijn, alsook om inzicht te verkrijgen in de taken, de verantwoordelijkheden en de mate van zelfstandigheid/autonomie bij de dagelijkse taakuitoefening. In de vragenlijst was tevens een vraag opgenomen om vast stellen of de opleiding aansloot bij de dagelijkse taakuitoefening van de PA en de VS. Op basis van de resultaten van (voorlopige) analyse van de beroepsprofielen, de opleidingscurricula en de interviews met opleidingscoördinatoren (i.e. fase 1) is een online vragenlijst ontwikkeld waarmee de taken en de verantwoordelijkheden, zoals die in de dagelijkse praktijk gelden, zijn gemeten. De vragenlijst is uitgezet onder alle alumni en de studenten. De vragenlijst is uitgezet onder 501 PA s, 127 PA s in opleiding (i.o.), 1.430 VS-en en 349 VS (i.o.). In het totaal zijn 2.407 professionals aangeschreven. De vragenlijst onder alumni is uitgezet via de beroepsverenigingen (NAPA en V&VN-VS). De studenten zijn via de hogescholen benaderd om deel te nemen aan het onderzoek. Aan alumni is driemaal een herinnering toegestuurd. De studenten hebben allen tweemaal een herinnering ontvangen. Bij navraag bleek dat niet alle HBO-zorgmasteropleidingen de vragenlijst onder studenten had uitgezet: twee van de vijf MPA en zes van de tien MANP hadden de vragenlijsten uitgezet onder studenten. Vanwege de integratie van het onderzoek specifiek gericht op de eerstelijnszorg, is in augustus 2013 via Stichting Kwaliteit en Ontwikkeling Huisartsenzorg (SKOH) nog een extra herinnering toegestuurd aan alle PA s en VS-en werkzaam in de eerstelijnsgezondheidszorg. De alumni en studenten zijn in de periode juni /juli 2013 uitgenodigd voor deelname. De vragenlijst is op 31 augustus 2013 gesloten. De vragenlijst telde 40 (voornamelijk) gesloten vragen binnen vier domeinen: a) algemeen; b) setting, arbeidsovereenkomst en arbeidsverleden; c) taken en verantwoordelijkheden; en d) opleiding (zie bijlage 5). Om het aantal missende gegevens te minimaliseren waren nagenoeg alle vragen verplicht gesteld. Indien een vraag niet werd ingevuld, werd de respondent hierop gewezen zodat ontbrekende informatie alsnog werd ingevuld. De concept vragenlijst is aan de begeleidingscommissie voorgelegd en vervolgens is een pilot test uitgevoerd waarbij de concept vragenlijst door een aantal PA s en VS-en is ingevuld. Dit heeft geresulteerd in een aantal kleine aanpassingen in de vraagformulering in de definitieve vragenlijst. De antwoorden zijn met behulp van beschrijvende analyses (continu variabelen: gemiddelde (standaard deviatie); categorale/dichtome variabelen: absolute aantallen (percentages)) geanalyseerd. Er wordt allereerst een beschrijvende vergelijking gemaakt tussen PA s (i.o.) en VS-en (i.o.). Bij een aantal vragen wordt tevens een beschrijvende vergelijking gemaakt tussen vier uitstroomprofielen VS (VS-preventieve zorg bij somatische aandoeningen is niet meegenomen vanwege gering aantal respondenten). Alleen verschillen tussen de PA en de VS zijn getoetst (continue variabelen: ongepaarde t-test; categorale/dichotome variabelen: Chi-square toets). Vanwege het relatief gering aantal studenten dat de vragenlijst had ingevuld, zijn de PA s i.o. en VSen i.o. bij de toetsing buiten beschouwing gelaten. Vanwege geringe aantallen zijn ook de verschillen tussen de verschillende uitstroomprofielen niet getoetst. 21