Aanvraagfrmulier (Bereps) Aansprakelijkheidsverzekering Cnsultants / Interim-Managers 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de nderneming 1.2 Adres 1.3 Website www. 1.4 Rechtsvrm 1.5 Datum van vestiging 1.6 Heeft de nderneming buitenlandse vestigingen. Z ja, graag nadere infrmatie met betrekking tt de vestigingsplaats en de activiteiten Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken 1.7 Bestaat er een ecnmische en/f rganisatrische eenheid met andere bedrijven. Z ja, graag nadere infrmatie, waarnder een rgangram Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken 1.8 Is de nderneming f zijn de directeuren, vennten en/f bestuurders lid van een branchevereniging en/f berepsrganisatie. Z ja, welke AVF BA MINT Cnsultants / Interim-managers 2014 1van 10
2. Omzetgegevens en kantrbezetting 2.1 Namen en functies van alle directeuren, vennten en/f bestuurders van de nderneming Graag ntvangen wij een curriculum vitae van nderstaande persnen waaruit pleiding en werkervaring blijkt Naam Functie Fulltime Parttime 1. ja ja.. uur 2. ja ja.. uur 3. ja ja.. uur 2.2 Heveel persnen zijn er naast de bvengenemde persnen werkzaam vr de nderneming Aantal:. persnen Aantal:. fte. 2.3 Graag pgave van de mzetgegevens Verwachte mzet (exclusief BTW) lpende jaar Vrig bekjaar Omzet twee bekjaren geleden Nederland EU (znder NL) Overige landen (znder USA) USA 2.4 Graag pgave van de (verwachte) mzetgegevens (in percentage) naar pdrachtgevers/cliënten percentage percentage Particulieren % Overheid % Midden- en kleinbedrijf % Grte ndernemingen % Nn-prfit % Beursgenteerde ndernemingen % AVF BA MINT Cnsultants / Interim-managers 2014 2van 10
3. Berepsactiviteiten 3.1 Welke feitelijke werkzaamheden wrden dr de nderneming verricht. Graag een vlledige mschrijving van de betreffende werkzaamheden Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken 3.2 Op welke gebieden (en percentage) geeft uw nderneming adviezen Gebieden percentage Gebieden percentage Autmatisering % Kwaliteitszrg/-management systemen % Cmmunicatie % Lgistiek en transprt % Crprate finance % Marketing % Financiën % Organisatieadviezen % Fusies & Overnames % Persneel & Organisatie % Gezndheid en veiligheid % Strategische beleidskeuzen % Inkp % Overige adviezen, namelijk: % 3.3 Verricht de nderneming interim-management activiteiten p statutair en/f (mede) beleidsbepalend niveau (directiefuncties) 3.4 Wrden dr de nderneming werkzaamheden uitbesteed aan derden. Z ja, vr welk percentage % 3.5 Verricht de nderneming werkzaamheden als interim-managementbureau p het gebied van bemiddeling en/f dr tussenkmst 3.6 Heeft de nderneming pdrachtgevers die langer dan één jaar vr meer dan 50% aan de mzet bijdragen 3.7 Gaat de nderneming (in de tekmst) werkzaamheden in het buitenland verrichten AVF BA MINT Cnsultants / Interim-managers 2014 3van 10
Indien vraag 3.6 f 3.7 met ja beantwrd is, graag nadere infrmatie Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken 4. Algemene vrwaarden 4.1 Hanteert de nderneming algemene vrwaarden. Z ja graag een kpie meesturen 4.2 He maakt de nderneming de gehanteerde algemene vrwaarden kenbaar aan pdrachtgevers en he gaat de nderneming m met pdrachtgevers die de algemene vrwaarden niet f niet ngewijzigd accepteren Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken 4.3 Bestaat er binnen de nderneming beleid met betrekking tt het aangaan van een pdracht waarbij de eigen leveringsvrwaarden niet van tepassing zijn. Z ja, graag nadere infrmatie Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken 4.4 Maakt de nderneming gebruik van een advcaat f juridisch adviseur m de leveringsvrwaarden/cntracten te berdelen 5. Verzekeringsbehefte Berepsaansprakelijkheid 5.1 Wat is het minimale gewenste verzekerde bedrag 250.000 per aanspraak 500.000 per aanspraak 1.000.000 per aanspraak 1.500.000 per aanspraak 2.000.000 per aanspraak 2.500.000 per aanspraak Anders, namelijk AVF BA MINT Cnsultants / Interim-managers 2014 4van 10
5.2 Wat is het minimale gewenste eigen risic 500 per aanspraak 1.000 per aanspraak 2.000 per aanspraak 5.000 per aanspraak 10.000 per aanspraak 20.000 per aanspraak Anders, namelijk 5.3 Dient het inlprisic te wrden meeverzekerd 1 jaar 2 jaar 3 jaar 4 jaar 5 jaar langer jaar 6. Verzekeringsbehefte Bedrijfsaansprakelijkheid 6.1 Wenst u het bedrijfsaansprakelijkheidsrisic (AVB-risic) mee te verzekeren Nee 1.250.000 per aanspraak 2.500.000 per aanspraak Anders, namelijk 6.2 Wat is het minimale gewenste eigen risic 125 per aanspraak 250 per aanspraak 500 per aanspraak 1.000 per aanspraak 2.000 per aanspraak Anders, namelijk 6.3 Dient het inlprisic te wrden meeverzekerd 1 jaar 2 jaar 3 jaar 4 jaar 5 jaar langer jaar AVF BA MINT Cnsultants / Interim-managers 2014 5van 10
7. Verzekeringsbehefte Vangnet vr Verweer (VVV) De Vangnet Vr Verweer verzekering is een aanvulling p de berepsaansprakelijkheidsverzekering en biedt een rechtsbijstandsdekking vr geschillen met de berepsaansprakelijkheidsverzekeraar ver een (gedeeltelijke) afwijzing van een schade en/f de behandeling van schade, geschillen met de verheid en tuchtrechtinstanties (ten gevlge van een berepsfut) en andere gevallen waarin dekking nder de berepsaansprakelijkheidsverzekering ntbreekt en waarbij sprake is van een geschil in verband met een berepsfut. De VVV kan niet wrden gecmbineerd met BAV-plissen vr juridisch adviseurs, deurwaarders, mediatrs en andere juridisch aanverwante berepsgrepen. 7.1 Wenst u het aanvullende rechtsbijstandsrisic (VVV) mee te verzekeren ja Nee (u kunt de rest van vraag 7 verslaan) 7.2 Is de nderneming, de vregere nderneming f enig andere belanghebbende bij deze verzekering betrkken f it betrkken geweest in een geschil met de verheid en/f een tuchtrechtelijke instantie ver een bestuurs- f tuchtrechtelijke prcedure binnen de verzekerde hedanigheid Indien vraag 7.2 met ja beantwrd is, graag nadere infrmatie Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken 8. Verzekeringsbehefte Bestuurdersaansprakelijkheid De bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering biedt een dekking vr de risic s die bestuurders en cmmissarissen/tezichthuders lpen m aangesprken te wrden in hun privé-vermgen. Alleen rechtspersnen kmen vr deze verzekering in aanmerking. 8.1 Wenst u het bestuurdersaansprakelijkheidsrisic mee te verzekeren Nee (u kunt de rest van vraag 7, 8 en 9 verslaan) 500.000 1.000.000 2.500.000 5.000.000 Anders, namelijk 8.2 Wenst de nderneming vraf een autmatische uitlpdekking in te kpen in geval van faillissement. Indien de nderneming vraf uitlp inkpt geldt een krting van 50% p de uitlppremie. 1 jaar 2 jaar 3 jaar 4 jaar 5 jaar langer jaar (maximaal 7 jaar) AVF BA MINT Cnsultants / Interim-managers 2014 6van 10
8.3 Wenst de nderneming een dekking vr externe bestuurders bij een externe rechtspersn. Z ja, welk separaat verzekerd bedrag wenst de nderneming 25% van het verzekerde bedrag genemd in vraag 7.1 (hiervr geldt een premieteslag van 5%) 50% van het verzekerde bedrag genemd in vraag 7.1 (hiervr geldt een premieteslag van 10%) 100% van het verzekerde bedrag genemd in vraag 7.1 (hiervr geldt een premieteslag van 15%) 9. Bedrijfsntwikkelingen 9.1 Zijn er cncrete plannen van de nderneming en/f haar dchtermaatschappijen tt deelneming in f vername van andere rechtspersnen 9.2 Is de nderneming bekend met een mgelijke vername dr, dan wel fusie met een andere rechtspersn 9.3 Verwacht de nderneming in het huidige f kmende bekjaar substantiële wijzigingen in de winstgevendheid van de nderneming en/f haar dchtermaatschappijen Indien vraag 9.1, 9.2 f 9.3 met ja beantwrd is, graag nadere infrmatie Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken 10. Financiële gegevens 10.1 Graag pgave van nderstaande (gecnslideerde) financiële gegevens van de afgelpen 2 bekjaren Jaar: Jaar: Balansttaal Eigen Vermgen Omzet Resultaat AVF BA MINT Cnsultants / Interim-managers 2014 7van 10
11. Verzekerd verleden 11.1 Is in het verleden sprake geweest van een bereps- bedrijfs, en/f bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering en/f is er vr de nderneming ng een bereps- bedrijfs, en/f bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering van kracht Berepsaansprakelijkheid ja: vanaf... tt. Bedrijfsaansprakelijkheid ja: vanaf... tt. Bestuurdersaansprakelijkheid ja: vanaf... tt. 12. Ingangsdatum Per wanneer dient de verzekering in te gaan 13. Overige gegevens 13.1 Is er it een aanspraak tt schadevergeding binnen de te verzekeren hedanigheid ingesteld tegen de nderneming, de vregere nderneming, één van de bestuurders, directeuren, cmmissarissen/tezichthuders f enig ander belanghebbende bij deze verzekering 13.2 Is één van de vennten, directeuren, bestuurders, cmmissarissen/tezichthuders f enig ander belanghebbende bij deze verzekering bekend met een mstandigheid die zu kunnen leiden tt een aanspraak nder deze verzekering 13.3 Is de nderneming, de vregere nderneming f enig andere belanghebbende bij deze verzekering mmenteel betrkken in een lpende prcedure f verwacht men p krte termijn daarin betrkken te raken 13.4 Is de nderneming, de vregere nderneming f enig ander belanghebbende bij deze verzekering it een srtgelijke verzekering geweigerd f pgezegd, f zijn er in een srtgelijke verzekering it beperkende vrwaarden gesteld 13.5 Is de nderneming, de vregere nderneming, één van de bestuurders, directeuren, cmmissarissen/tezichthuders f enig ander belanghebbende bij deze verzekering it betrkken geweest bij een (vrlpige) surséance van betaling f faillissement Indien vraag 13.1, 13.2, 13.3, 13.4 f 13.5 met ja beantwrd is, graag nadere infrmatie Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken AVF BA MINT Cnsultants / Interim-managers 2014 8van 10
14. Sltverklaring 14.1 Bent u, één van de bestuurders, directeuren, cmmissarissen/tezichthuders f enig ander belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte f ter uitvering van een pgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met plitie f justitie 14.2 Beschikt u, één van de bestuurders, directeuren, cmmissarissen/tezichthuders f enig ander belanghebbende bij deze verzekering ver andere gegevens die vr de berdeling van nderhavige aanvraag van belang kunnen zijn Indien vraag 14.1 f 14.2 met ja beantwrd is, graag nadere infrmatie Indien nvldende ruimte vr nadere infrmatie, graag een extra blad gebruiken Bijlagen Wij verzeken u enkele ndzakelijke bijlagen mee te zenden vr de berdeling een curriculum vitae van de vennten, directeuren en/f bestuurders (vraag 2.1) het rgangram het vlledige (gecnslideerde) financiële jaarverslag Ondertekening Naam: Functie: Datum: Handtekening: Persnsgegevens De bij de aanvraag f wijziging van de verzekering verstrekte persnsgegevens wrden dr verzekeraar geregistreerd en verwerkt. Verzekeraar gebruikt deze gegevens vr het sluiten en uitveren van vereenkmsten, vr analyses, vr het vrkmen en bestrijden van fraude en m te vlden aan wettelijke verplichtingen. Op deze registratie is de gedragscde Verwerking persnsgegevens financiële instellingen van tepassing. In deze gedragscde wrden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De vlledige tekst van de gedragscde kunt u raadplegen via de website van het Verbnd van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. De tekst kan k wrden pgevraagd bij het Verbnd van Verzekeraars (Pstbus 93450, 2509 AL Den Haag). Klachtenregeling Klachten ten aanzien van deze verzekering kunnen schriftelijk wrden ingediend bij de directie van: Markel Internatinal Nederland Westplein 12-14 3016 BM Rtterdam Indien de klacht niet naar tevredenheid van verzekerde dr de directie van Markel Internatinal Nederland is behandeld, kan verzekerde zich wenden tt: AVF BA MINT Cnsultants / Interim-managers 2014 9van 10
Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid) Pstbus 93257 2509 AG Den Haag tel. 070-333 89 99 Wanneer verzekerde geen gebruik wil maken van de hiervr genemde klachtbehandelingsmgelijkheid, kunnen verzekerde en verzekeraar gezamenlijk besluiten hun geschil in eerste instantie p te lssen dr mediatin cnfrm het p de aanvangsdatum van de mediatin geldende reglement van de Stichting Nederlands Mediatin Instituut te Rtterdam f kan verzekerde het geschil vrleggen aan de bevegde rechter. Mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagfrmulier z vlledig mgelijk te beantwrden. Dit geldt k vr feiten en mstandigheden die betrekking hebben p een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen wrden meeverzekerd. Bij de beantwrding is bvendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar k die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwrd al bij verzekeraar bekend vernderstelt, met u tch z vlledig mgelijk beantwrden. Indien u niet vlledig aan uw mededelingsplicht heeft vldaan, kan dit erte leiden dat het recht p uitkering wrdt beperkt f zelfs vervalt. Indien u met pzet tt misleiden van verzekeraar heeft gehandeld f deze bij kennis mtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zu hebben geslten, heeft verzekeraar tevens het recht de verzekering p te zeggen. 2. Indien deze verzekering wrdt aangevraagd mede ten beheve van een maatschap, een venntschap nder firma f een rechtspersn, dan gelden de vragen die gericht zijn p het schadeverleden, pgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de sltvraag, k vr: de leden van de maatschap; de (cmmanditaire) vennten van de venntschap nder firma (VOF); de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersn; de aandeelhuder(s) met een belang van 33,3 % f meer en -z deze zelf een rechtspersn is (zijn)- hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhuder(s) met een belang van 33,3 % f meer]. 3. Feiten en mstandigheden die u bekend wrden nadat u deze aanvraag heeft ingeznden, maar vrdat verzekeraar u heeft bericht ver zijn definitieve beslissing het dr u ter verzekering aangebden risic al dan niet te verzekeren, met u alsng aan verzekeraar mededelen, indien deze vallen nder de vraagstelling in het aanvraagfrmulier dat u, tezamen met de p de aangevraagde verzekeringsdekking van tepassing zijnde vrwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. 4. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht vr deze verzekering bvendien de vlgende uitgangspunten: een niet beantwrde f pengelaten vraag wrdt geacht ntkennend te zijn beantwrd; de sltvraag dient vlledig te wrden beantwrd. De sltvraag wrdt geacht nvlledig te zijn beantwrd, indien daarbij feiten en mstandigheden zijn verzwegen f verkeerd vrgesteld waarvan aanvrager, bijvrbeeld p grnd van de verige p het aanvraagfrmulier gestelde vragen en/f de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tt hetgeen niet is pgegeven f verkeerd is vrgesteld, in redelijkheid mest begrijpen dat deze vr de berdeling van het ter verzekering aangebden risic van belang knden zijn. AVF BA MINT Cnsultants / Interim-managers 2014 10 van 10