PROSPECT Vervolgvragenlijst ALGEMEEN LEEFSTIJL. Nummer deelnemer: LET OP: Kruis per vraag steeds één antwoord aan, tenzij anders vermeld.



Vergelijkbare documenten
TOPICS Short Form Follow-up - versie juni Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST.

VRAGENLIJST. Zorgvrager

Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst.

Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven)

VRAGENLIJST. Zorgvrager, baseline

Kwaliteit van Leven vragenlijst

Sportduiker. Intrede onderzoek

Snurkvragenlijst. Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli op: Snurkt u `s nachts? Sinds hoeveel jaar snurkt u?

Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36)

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 Beroep: Werkgever:

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.

In te vullen door de onderzoeker:

Baseline patiënten enquête. PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête -

Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis

2. Bent u op dit moment onder behandeling van de huisarts, bedrijfsarts of een specialist? nee ja:

uitstekend zeer goed goed matig slecht

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht... 5

Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen

Naam: Geb.dat.: Datum:

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee

ALGEMEEN STICKER MET BARCODE. Door medewerkster in te vullen: Onderzoeksdatum. deelnemer. Lokatie. 1. Wat is uw geboortedatum?

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:

4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan:

Vragenlijst Depressie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Telefoon / Privé : Werk: 1. Wat verstaat u onder duizeligheid en/of evenwichtsstoornis? (max. 2 aankruisen)

Mastocytose klachten lijst


Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Als u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur.

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I)

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

Vragenlijst Specifieke keuring

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.

Bij voorbaat hartelijk dank voor uw medewerking en tot ziens op onze poli.

Bijlage 5-1/9. Invulformulier patiënt opvolging. Geboortedatum: Adres: Controlemoment. 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...

VRAGENLIJST HOOFDPIJNPOLIKLINIEK FRANCISCUS VLIETLAND

Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid.

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.

INTAKE ADEMSPECIALIST

De vragenlijst bestaat uit enkele vragen over uw algehele gesteldheid en specifieke vragen over mogelijke buikklachten die u ervaart.

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch)

Toestemmingsformulier Nederlandse Hersenbank

Hoofdpijn Vragenlijst

Tandartspraktijk A. van der Tuin

Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p.

Sportmedische anamnese

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : adres : Geboortedatum :

Vier op de tien slaapt slecht Bijlage

vragenlijst multidisciplinair hoofdpijnspreekuur MMC versie 1.0

ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt)

Vragenlijst geheugenpolikliniek

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

Slaap Apneu Centrum. KNO/ Longgeneeskunde. Datum: Geachte heer/mevrouw,

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)

Naam en voorletters :... Man / Vrouw Roepnaam :...

VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING

GIDS. voor een. rustige nacht

Intake formulier. Heeft u ook last van bijwerkingen? Zo ja, welke? 1 Wat is de reden van uw komst?... 3 Wanneer zijn deze klachten ontstaan?...

De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand

PANDORA. Vragenlijst. Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum:

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar

Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:

Vragenlijst mantelzorg

Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen

VRAGENLIJST. Mantelzorger

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2)

Kwaliteit van leven vragenlijst

Gestructureerd Slaapklachten Interview 1. Demografische informatie. Geslacht: M / V. Burgerlijke staat: Telefoon: 1. Aard van de slaapklacht

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

982a. Vragenlijst Menopauze Centrum Flevoziekenhuis. Geachte mevrouw, U bezoekt binnenkort de Menopauze poli van het Flevoziekenhuis.

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?...

INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties

Beperkingen van Arm, Schouder en Hand

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente.

Transcriptie:

44441 LET OP: Kruis per vraag steeds één antwoord aan, tenzij anders vermeld. ALGEMEEN 1. Welke datum is het vandaag? - - 20 dag maand ar 2. Wat is uw geboortedatum? - - 19 dag maand ar 3. Wat is uw huidige burgerlijke staat? gehuwd weduwe gescheiden voor de wet of van tafel en bed ongehuwd, alleenstaand ongehuwd, samenwonend met een partner 4. Wat is uw huidige lichaamsgewicht? (in hele kilogrammen). kg 5. Wat is uw huidige buikomvang? Gebruik hiervoor het bijgeleverde meetlint en de instructie daarbij. cm 6. Bent u linkshandig of rechtshandig? rechtshandig linkshandig links- en rechtshandig/ geen voorkeur voor links of rechts LEEFSTIJL Lichaamsbeweging en activiteiten 7. Neem in uw gedachten een gewone week in de afgelopen 12 maanden. Hoeveel uur heeft u toen doorgebracht met de volgende activiteiten? Graag afronden op hele uren (indien minder dan een half uur, zet dan een 0). a. lopen (inclusief lopen van en naar het werk, winkelen en lopen in uw vrije tijd) b. fietsen (inclusief fietsen van en naar het werk en fietsen in uw vrije tijd) uren in de zomer uren in de winter c. sporten (bijv. zwemmen, joggen, tennissen, gymnastiek, enz.) Pagina 1 van 42

44441 8. Hoe vaak ondermt u doorgaans activiteiten op onderstaande plaatsen waar veel mensen bij elkaar komen? op 4 of meer dagen op 1-3 dagen op 1-3 dagen per maand op 2-11 dagen per ar op 1 dag per ar of minder/nooit a. in een winkelcentrum van een stad, bijvoorbeeld om boodschappen te doen of te winkelen b. in de hal of op het perron van een treinstation, bijvoorbeeld om in of over te stappen, of om mensen op te halen of weg te brengen c. op massa-evenementen, zoals grote voetbalwedstrijden in een stadion, festivals of popconcerten Roken 9. Rookt u nu sigaretten? ga naar vraag 11, ik heb vroeger sigaretten gerookt, maar ik rook nu geen sigaretten meer, ik heb nooit sigaretten gerookt ga naar vraag 14 ga naar vraag 10 10. Als u nu geen sigaretten meer rookt, hoe oud was u toen u definitief ophield? ar 11. Hoeveel sigaretten heeft u in uw hele leven gerookt? meer dan 100 sigaretten 10 tot 100 sigaretten minder dan 10 sigaretten ga naar vraag 12 ga naar vraag 12 ga naar vraag 14 12. Hoe vaak rookt(e) u sigaretten? Kies het best passende antwoord. dagelijks. Indien dagelijks, hoeveel per dag? sigaretten per dag minder dan 1 per dag. Indien minder dan 1 per dag, hoeveel? sigaretten 13. Als u nu rookt of ooit sigaretten gerookt heeft, bent u dan ooit tussendoor voor meer dan 1 ar gestopt met roken? Zo, hoeveel ar bij elkaar opgeteld bent u tussendoor gestopt met roken? ren Pagina 2 van 42

44441 14. Rookt u sigaren of pijp?, ik heb nooit sigaren of pijp gerookt ga naar vraag 15, ik heb vroeger sigaren/pijp gerookt, maar ik rook nu geen sigaren/pijp meer ga naar vraag 15 Zo, hoe vaak rookt u nu sigaar of pijp? Kies het best passende antwoord. dagelijks. Indien dagelijks, hoeveel per dag? sigaren/pijp per dag minder dan 1 per dag. Indien minder dan 1 per dag, hoeveel? sigaren/pijp 15. Hoeveel uur per dag (gemiddeld) bent u tegenwoordig gewoonlijk in een ruimte waar gerookt wordt? op doordeweekse dagen (Indien minder dan 1 uur, vul dan 0 in.) uren op dagen in het weekend (Indien minder dan 1 uur, vul dan 0 in.) uren Alcohol 16. Gebruikt u alcohol?, nooit ga naar vraag 22, ik ben er mee gestopt ga naar vraag 17 zo nu en dan, maar minder dan 1 glas ga naar vraag 22, ik drink 1 of meer glazen ga naar vraag 18 17. Indien u gestopt bent met het gebruik van alcohol: a. Was dat op advies van uw arts of vanwege ziekte? b. Hoe oud was u toen u stopte met het gebruik van alcohol? ar ga naar vraag 22 18. Kunt u aangeven hoeveel alcohol u gebruikt in een gewone week? (geen = 0) a. bier (1 flesje = 1,5 glas), glazen b. rode wijn, glazen c. witte wijn of rosé wijn, glazen d. sherry, port, vermout, advocaat, bessenjenever e.d., glazen e. sterke drank (brandewijn, jenever, likeur e.d.), glazen f. alco pops (ook wel "breezers"), zoals Bacardi Breezer, Smirnoff Ice, flesjes Pagina 3 van 42

44441 19. Op hoeveel dagen dronk u gewoonlijk alcohol in de afgelopen 12 maanden? ik dronk geen alcohol in de afgelopen 12 maanden zelden, minder dan 1 dag 1 dag 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen 20. Welk percentage van de alcoholische consumpties drinkt u gewoonlijk bij de maaltijd? ik drink nooit tijdens de maaltijd minder dan 25% 25-50% 50-75% meer dan 75% 21. Als u minstens 1 keer alcohol drinkt, of dat in het verleden deed, hoe oud was u toen u daarmee begon? ar LEEFOMGEVING, WERK EN GEBRUIK VAN APPARATEN Dit deel van de vragenlijst gaat over uw leefomgeving thuis en op het werk; nu en in het verleden. U kunt hierbij denken aan de plaatsen waar u woonde en werkte, uw beroepen en het gebruik van apparaten, zoals computers of mobiele telefoons. Waar u woont en gewoond heeft De volgende vragen gaan over kenmerken van uw huidige woning en adressen waar u vroeger woonde. 22. Deze vraag gaat over uw huidige woning. a. Sinds welk ar woont u in uw huidige woning? (artal) b. Hoeveel verdiepingen boven de grond heeft het gebouw waar u nu woont? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping. Voorbeeld: U woont in een tussenwoning met een kelder, begane grond, een eerste verdieping en een zolder. Dan vult u "2" verdiepingen boven de grond in. verdiepingen c. Van welk materiaal zijn de buitenmuren van uw woning voornamelijk gemaakt? baksteen beton hout anders weet niet 23. Deze vraag gaat over de kenmerken van uw huidige slaapkamer. a. Op welke verdieping bevindt uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping (kelder = -1). b. Van welk materiaal zijn de raamkozijnen in uw slaapkamer? e verdieping hout metaal kunststof anders weet niet Pagina 4 van 42

44441 c. Welk type glas heeft u in uw slaapkamer? enkel glas dubbel glas driedubbel glas d. Hebben de ramen van uw slaapkamer metalen rolluiken aan de buitenkant? Zo, heeft u deze 's nachts dicht? e. Hebben de ramen van uw slaapkamer metalen luxaflex aan de binnenkant? Zo, heeft u deze 's nachts dicht? f. Aan welke kant bevinden de ramen in uw slaapkamer zich? U kunt dit inschatten aan de hand van de stand van de zon. Als uw slaapkamer aan meedere kanten ramen heeft, kruis deze dan allen aan. noorden oosten (ochtendzon) zuiden (middagzon) westen (avondzon) noordoosten zuidoosten zuidwesten noordwesten 24. Op welk adres woonde u voor uw huidige adres? Een adres waar u korter dan 1 ar woonde kunt u overslaan. niet van toepassing, ik heb nergens anders langer dan 1 ar gewoond. ga naar vraag 33 a. Wanr woonde u hier? van (artal) tot (artal) b. Was dit adres in Nederland? c. Straatnaam zo, ga naar vraag 25 d. Huisnummer e. Woonplaats f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping (kelder = -1). e verdieping 25. Op welk adres woonde u hiervoor? Een adres waar u korter dan 1 ar woonde kunt u overslaan. niet van toepassing, ik heb nergens langer dan 1 ar gewoond. ga naar vraag 33 a. Wanr woonde u hier? van (artal) tot (artal) b. Was dit adres in Nederland? bij, ga naar vraag 26 Pagina 5 van 42

44441 c. Straatnaam d. Huisnummer e. Woonplaats f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping, kelder (= -1). 26. En waar woonde u daarvoor? Een adres waar u korter dan 1 ar woonde kunt u overslaan. niet van toepassing, ik heb nergens langer dan 1 ar gewoond. ga naar vraag 33 e verdieping a. Wanr woonde u hier? van (artal) tot (artal) b. Was dit adres in Nederland? c. Straatnaam bij, ga naar vraag 27 d. Huisnummer e. Woonplaats f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping, kelder (= -1). e verdieping 27. En waar woonde u daarvoor? Een adres waar u korter dan 1 ar woonde kunt u overslaan. niet van toepassing, ik heb nergens langer dan 1 ar gewoond. ga naar vraag 33 a. Wanr woonde u hier? van (artal) tot (artal) b. Was dit adres in Nederland? c. Straatnaam bij, ga naar vraag 28 d. Huisnummer e. Woonplaats f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping, kelder (= -1). e verdieping Pagina 6 van 42

44441 28. En waar woonde u daarvoor tenminste 1 ar? Een adres waar u korter dan 1 ar woonde kunt u overslaan. niet van toepassing, ik heb nergens langer dan 1 ar gewoond. ga naar vraag 33 a. Wanr woonde u hier? van (artal) tot (artal) b. Was dit adres in Nederland? c. Straatnaam bij, ga naar vraag 29 d. Huisnummer e. Woonplaats f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping, kelder (= -1). e verdieping 29. En waar woonde u daarvoor? Een adres waar u korter dan 1 ar woonde kunt u overslaan. niet van toepassing, ik heb nergens langer dan 1 ar gewoond. ga naar vraag 33 a. Wanr woonde u hier? van (artal) tot (artal) b. Was dit adres in Nederland? c. Straatnaam bij, ga naar vraag 30 d. Huisnummer e. Woonplaats f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping, kelder (= -1). e verdieping 30. En waar woonde u daarvoor? Een adres waar u korter dan 1 ar woonde kunt u overslaan. niet van toepassing, ik heb nergens langer dan 1 ar gewoond. ga naar vraag 33 a. Wanr woonde u hier? van (artal) tot (artal) Pagina 7 van 42

44441 b. Was dit adres in Nederland? bij, ga naar vraag 31 c. Straatnaam d. Huisnummer e. Woonplaats f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping, kelder (= -1). e verdieping 31. En waar woonde u daarvoor? Een adres waar u korter dan 1 ar woonde kunt u overslaan. niet van toepassing, ik heb nergens langer dan 1 ar gewoond. ga naar vraag 33 a. Wanr woonde u hier? van (artal) tot (artal) b. Was dit adres in Nederland? c. Straatnaam bij, ga naar vraag 32 d. Huisnummer e. Woonplaats f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping, kelder (= -1). e verdieping 32. En waar woonde u daarvoor? Een adres waar u korter dan 1 ar woonde kunt u overslaan. niet van toepassing, ik heb nergens langer dan 1 ar gewoond. ga naar vraag 33 a. Wanr woonde u hier? van (artal) tot (artal) b. Was dit adres in Nederland? c. Straatnaam bij, ga naar vraag 33 Pagina 8 van 42

44441 d. Huisnummer e. Woonplaats f. Op welke verdieping bevond uw slaapkamer zich? Tel hierbij de begane grond als 0e verdieping, kelder (= -1). Uw situatie en betaald werk e verdieping 33. Welke situatie is het meest op u van toepassing? ik werk als zelfstandig ondernemer ik werk in loondienst ik ben (vervroegd) met pensioen (AOW, VUT, FPU) ik ben werkloos/ werkzoekend (geregistreerd bij het arbeidsbureau) ik ben arbeidsongeschikt (WAO, AAW, WAZ, WAJONG) ik heb een bijstandsuitkering ik ben huisvrouw ik volg onderwijs/ studeer anders Uw beroepen De volgende vragen gaan over uw eventuele huidige beroep en de beroepen die u in het verleden heeft uitgeoefend. Het gaat om betaald werk dat u minstens 6 maanden heeft gedaan. Begint u alstublieft bij uw meest recente beroep en ga dan achtereenvolgens terug in de tijd. Er is ruimte gereserveerd voor 6 beroepen (genummerd van 1 tot en met 6). Mocht u in uw leven meer beroepen hebben uitgeoefend, dan kiest u dus de laatste 6 beroepen die u minstens 6 maanden heeft uitgeoefend. Het kan zijn dat u binnen één bedrijf of instelling meerdere beroepen heeft gehad met duidelijk andere taken. Vult u deze beroepen dan afzonderlijk in. Als u dezelfde functie voor verschillende werkgevers heeft verricht, vult u deze ook afzonderlijk in. Hieronder staat een voorbeeld voor de beschrijving van een beroep in het verleden. Over uw eventuele huidige beroep worden enkele aanvullende kenmerken gevraagd. Voorbeeld: beschrijving van het beroep "kapster" a. Beroep kapster b. Activiteiten/ taken permanenten, knippen c. Soort bedrijf kapsalon 1 9 8 0 1 9 9 9 d. Periode van (artal) tot (artal) e. Hoeveel uur werkte u gemiddeld? (Afronden op hele uren.) 3 2 uur Pagina 9 van 42

44441 34. Welk beroep oefent u nu uit? Het gaat om betaald werk. (Mocht u momenteel meer dan één beroep uitoefenen, vul hier dan het beroep in waaraan u de meeste tijd besteedt en bij vraag 35 het andere beroep) ik heb nu en in het verleden geen beroep uitgeoefend ga naar vraag 42 ik heb op dit moment geen beroep, maar in het verleden wel een beroep uitgeoefend ga naar vraag 35 a. Beroep (nummer 1) b. Activiteiten/ taken c. Soort bedrijf d. Sinds (artal) e. Hoeveel uur werkte u gemiddeld? (Afronden op hele uren.) uur f. Wij willen graag iets weten over de aard en de hoeveelheid lichaamsbeweging die u op uw werk heeft. Wilt u de volgende omschrijvingen lezen en aangeven welke omschrijving het beste past bij u huidige beroep? zittend beroep: de meeste tijd zit u op het werk (bijvoorbeeld bureauwerk) handwerk: het werk kost enige lichamelijke inspanning en regelmatig moet u zwaardere dingen tillen (bijvoorbeeld verpleging, loodgieter, elektricien) staand beroep: de meeste tijd op uw werk brengt u staand of lopend door, er wordt geen intensieve lichaamsbeweging uitgevoerd (bijvoorbeeld winkel, horeca, kappersbedrijf) zwaar werk: tijdens het werk levert u zware lichamelijke inspanning en draagt/ verschuift u erg zware voorwerpen (bijvoorbeeld schoonmaakwerk, in de bouw of werk op een boerderij of tuinderij) g. Welk vervoermiddel gebruikt u gewoonlijk het grootste deel van uw reistijd van huis naar werk en terug? auto trein, tram of metro bus fiets te voet anders h. Op welk adres werkt u meestal? niet van toepassing, ik werk niet op een vaste werkplek ga naar vraag 35 i. Straatnaam j. Nummer k. Plaats Pagina 10 van 42

44441 35. Welk beroep heeft u hiervoor uitgeoefend (beroep nummer 2). Het gaat om betaald werk dat u tenminste 6 maanden heeft verricht; kortere werkperiodes kunt u overslaan. niet van toepassing; ik heb geen ander beroep uitgeoefend a. Beroep (nummer 2) ga naar vraag 40 b. Activiteiten/ taken c. Soort bedrijf d. Periode (artal) (artal) van tot e. Hoeveel uur werkte u gemiddeld? (Afronden op hele uren.) uur f. Plaats 36. Welk beroep heeft u daarvoor uitgeoefend (beroep nummer 3). Het gaat om betaald werk dat u tenminste 6 maanden heeft verricht; kortere werkperiodes kunt u overslaan. niet van toepassing; ik heb geen ander beroep uitgeoefend ga naar vraag 40 a. Beroep (nummer 3) b. Activiteiten/ taken c. Soort bedrijf d. Periode van (artal) tot (artal) e. Hoeveel uur werkte u gemiddeld? (Afronden op hele uren.) uur f. Plaats Pagina 11 van 42

44441 37. Welk beroep heeft u daarvoor uitgeoefend (beroep nummer 4). Het gaat om betaald werk dat u tenminste 6 maanden heeft verricht; kortere werkperiodes kunt u overslaan. niet van toepassing; ik heb geen ander beroep uitgeoefend ga naar vraag 40 a. Beroep (nummer 4) b. Activiteiten/ taken c. Soort bedrijf d. Periode van (artal) tot (artal) e. Hoeveel uur werkte u gemiddeld? (Afronden op hele uren.) uur f. Plaats 38. Welk beroep heeft u hiervoor uitgeoefend (beroep nummer 5). Het gaat om betaald werk dat u tenminste 6 maanden heeft verricht; kortere werkperiodes kunt u overslaan. Niet van toepassing; ik heb geen ander beroep uitgeoefend ga naar vraag 40 a. Beroep (nummer 5) b. Activiteiten/ taken c. Soort bedrijf d. Periode van (artal) tot (artal) e. Hoeveel uur werkte u gemiddeld? (Afronden op hele uren.) uur f. Plaats Pagina 12 van 42

44441 39. Welk beroep heeft u hiervoor uitgeoefend (beroep nummer 6). Het gaat om betaald werk dat u tenminste 6 maanden heeft verricht; kortere werkperiodes kunt u overslaan. niet van toepassing; ik heb geen ander beroep uitgeoefend ga naar vraag 40 a. Beroep (nummer 6) b. Activiteiten/ taken c. Soort bedrijf d. Periode van (artal) tot (artal) e. Hoeveel uur werkte u gemiddeld? (Afronden op hele uren) uur f. Plaats 40. Heeft u ooit avonddiensten, slaapdiensten, nachtdiensten of wisselende diensten gedraaid? Avonddiensten eindigen vóór middernacht. Bij nachtdiensten werkt men (door) na middernacht. Bij slaapdiensten slaapt men op het werk en wordt men gewekt indien dat nodig is. Bij wisselende diensten werkt men afwisselend in dag-, avond-, slaap-, en/of nachtdiensten. ga naar vraag 41 Zo, wat voor diensten en wanr was dat? Kruis alle soorten diensten aan die van toepassing zijn (geweest). a. ik heb wisselende diensten gedraaid (waarin dag-, nacht-, avond-, en/of slaapdiensten elkaar afwisselden) Zo, wanr bent u hiermee begonnen? (artal) Wanr bent u hiermee gestopt? (Vul het huidige ar in als u dit nu nog doet.) Hoe lang heeft u dit in totaal gedaan? (Tel periodes waarin u tussendoor niet in wisselende diensten werkte niet mee.) Gemiddeld hoeveel keer per maand werkte u 3 uur of langer tussen middernacht en 5 uur 's ochtends? (Tel bij slaapdiensten alleen de uren mee als u gewekt werd.) ren maanden (artal) keer per maand Pagina 13 van 42

44441 b. Ik heb periode(s) uitsluitend avonddiensten gedraaid (diensten eindigend voor middernacht). Zo, wanr bent u hiermee begonnen? (artal) Wanr bent u hiermee gestopt? (Vul het huidige ar in als u dit nu nog doet.) (artal) Hoe lang heeft u dit in totaal gedaan? (Tel periodes waarin u tussendoor niet uitsluitend in avonddienst werkte niet mee.) ren maanden c. Ik heb periode(s) uitsluitend slaapdiensten gedraaid (waarin u op het werk slaapt en indien nodig gewekt wordt). Zo, wanr bent u hiermee begonnen? (artal) Wanr bent u hiermee gestopt? (Vul het huidige ar in als u dit nu nog doet.) (artal) Hoe lang heeft u dit in totaal gedaan? (Tel periodes waarin u tussendoor niet uitsluitend in slaapdienst werkte niet mee.) ren maanden Gemiddeld hoeveel keer per maand werkte u 3 uur of langer tussen middernacht en 5 uur 's ochtends? (Tel alleen de uren mee als u gewekt werd.) keer per maand d. Ik heb periode(s) uitsluitend nachtdiensten gedraaid (diensten starten na middernacht). Zo, wanr bent u hiermee begonnen? (artal) Wanr bent u hiermee gestopt? (Vul het huidige ar in als u dit nu nog doet.) Hoe lang heeft u dit in totaal gedaan? (Tel periodes waarin u tussendoor niet uitsluitend in nachtdienst werkte niet mee.) Gemiddeld hoeveel keer per maand werkte u 3 uur of langer tussen middernacht en 5 uur 's ochtends? ren maanden (artal) keer per maand Pagina 14 van 42

44441 Uw gebruik van apparaten op het werk 41. Hieronder staan een aantal werksituaties. Heeft u ooit minstens 3 maanden regelmatig met de volgende apparaten gewerkt of in de nabijheid daarvan? Zo, bij welke van uw beroepen was dat? Kruist u daartoe de betreffende nummers van de beroepen aan die u eerder heeft ingevuld of "ander beroep" indien het om een ander beroep gaat. Het gaat in deze vraag om werksituaties; situaties daarbuiten komen in de volgende vraag aan bod. Werkzaamheden: a. met handmatige elektrische lasapparatuur (acetyleenlassen telt niet mee), bij beroepsnummer(s) (zie boven): weet niet b. met industriële naaimachines, bij beroepsnummer(s) (zie boven): 1 2 3 4 5 6 ander beroep weet niet 1 2 3 4 5 6 ander beroep c. met of nabij elektrochemische processen, zoals elektrolyse werkzaamheden en/of met gelijkrichtinstallaties d. met of nabij diëlektrische verwarming, zoals plastic sealers, houtverlijmers, therapeutische diathermie, bij beroepsnummer(s) (zie boven): weet niet 1 2 3 4 5 6 ander beroep, bij beroepsnummer(s) (zie boven): weet niet 1 2 3 4 5 6 ander beroep e. met of nabij industriële inductieverwarming (bijvoorbeeld smeltovens), bij beroepsnummer(s) (zie boven): weet niet 1 2 3 4 5 6 ander beroep f. met röntgen apparatuur, bij beroepsnummer(s) (zie boven): weet niet 1 2 3 4 5 6 ander beroep g. in een ruimte waar MRI apparatuur staat, bijvoorbeeld voor het begeleiden of behandelen van patiënten bij een MRI scan, schoonmaak- of onderhoudswerkzaamheden of onderzoek h. met of binnen 5 meter afstand van artikel- en persoonsdetectie, zoals naast antidiefstal poortjes in winkels en bibliotheken of detectieapparatuur bij de douane of op vliegvelden i. aan of binnen 5 meter afstand van zendinstallaties voor mobiele telefonie (zendmasten) of C2000 (TETRA) of van radio/tv torens j. aan of binnen 5 meter afstand van trein- of metrorails of de bovenleiding van het treinspoor, zoals schouwen van bovenleiding of lopen over spoorstaven k. aan of binnen 5 meter afstand van onderdelen van het hoogspanningsnetwerk, zoals bovengrondse hoogspanningslijnen, opstijgpunten of schakelstations l. aan of binnen 5 meter afstand van radarinstallaties, zoals professionele weerstations, radarsnelheidscontroles verkeerspolitie, voor gebruik in lucht- en scheepvaart of militair gebruik, bij beroepsnummer(s) (zie boven): weet niet 1 2 3 4 5 6 ander beroep, bij beroepsnummer(s) (zie boven): weet niet 1 2 3 4 5 6 ander beroep, bij beroepsnummer(s) (zie boven): weet niet 1 2 3 4 5 6 ander beroep, bij beroepsnummer(s) (zie boven): weet niet 1 2 3 4 5 6 ander beroep, bij beroepsnummer(s) (zie boven): weet niet 1 2 3 4 5 6 ander beroep, bij beroepsnummer(s) (zie boven): weet niet 1 2 3 4 5 6 ander beroep Pagina 15 van 42

44441 Uw gebruik van apparaten thuis of in uw vrije tijd 42. Deze vraag gaat over regelmatig gebruik van elektrische apparaten gedurende een periode van minstens 3 maanden. Kruis per apparaat aan in welke periode van uw leven dit van toepassing was of '/n.v.t.' indien het nooit van toepassing was. Ik maakte minstens 3 maanden regelmatig gebruik van een: a. scheerapparaat b. haardroger, föhn of krultang c. waterbed d. elektrische wekker(radio) met een wijzerplaat dus géén digitale wekker) en met de stekker in het stopcontact, waar u met uw hoofd binnen 50 centimeter afstand van sliep of slaapt e. oplader(s) voor mobiele telefoon, ipod, oplaadbare batterijen of soortgelijke apparatuur die gedurende de nacht aan het opladen was en waar u met uw hoofd binnen 50 centimeter afstand van sliep f. amateur radiozendapparatuur l. een elektrisch lasapparaat voor klussen/hobbygebruik, bijvoorbeeld booglassen zoals TIG lassen, weerstandlassen zoals hoogfrequent of puntlassen, of inductie- of elektronenbundellassen m. ander elektrisch (tuin)gereedschap met snoer voor klussen/hobbygebruik. Bijvoorbeeld een boormachine, decoupeerzaag, schuurapparaat, of een elektrische heggenschaar of trimmer Ja, op de leeftijd (meerdere mogelijk): 20-39 ar 40-59 ar 60+ ar Nee n.v.t. Ik maakte minstens 3 maanden gemiddeld 4 keer of vaker gebruik van een: g. elektrische deken en/of van elektrische kussens die 'aan' stonden (verwarmd werden) terwijl u in bed lag h. elektrische kookplaat i. keramische kookplaat j. inductiekookplaat of inductieoven Uw gebruik van telefoons Nu volgen er een aantal vragen over uw gebruik van telefoons. De eerste vragen gaan over mobiele telefoons, daarna volgen vragen over draadloze telefoons. Mobiele telefoons (GSM, UMTS) hebben een 06-nummer en kunt u overal gebruiken waar u 'bereik' heeft, dat wil zeggen waar uw mobiele telefoon in contact staat met een zendmast voor mobiele telefonie. Een draadloze telefoon is een telefoon die binnenshuis draadloos in verbinding staat met het vaste telefoonnet. Het gaat bij al deze vragen steeds om zowel zelf bellen als om gebeld worden en om zakelijk en privé gebruik per type telefoon. Pagina 16 van 42

44441 Uw gebruik van mobiele telefoons Nu volgen er een aantal vragen over uw gebruik van mobiele telefoons. Denk daarbij bijvoorbeeld aan de keren dat iemand u belde op uw mobiele telefoon en de keren dat u iemand belde met uw mobiele telefoon of met een geleende mobiele telefoon van iemand anders. Uw gebruik van mobiele telefoons in het verleden De volgende vragen gaan over uw gebruik van mobiele telefoons (bellen en gebeld worden) in het verleden. Mocht u bij een vraag het antwoord niet precies weten, geef dan een schatting. 43. Wanr begon u minstens één keer gesprekken te voeren met een mobiele telefoon? in (artal) ik heb nooit zo vaak een mobiele telefoon gebruikt ga naar vraag 59 44. Hoeveel keer voerde u gesprekken met een mobiele telefoon in de volgende ren? nooit minder dan 1 gesprek per week 1-6 gesprekken 1-9 gesprekken per dag 10-29 gesprekken per dag 30 of meer gesprekken per dag 2010 2005 2000 1995 1990 1985 45. Hoeveel minuten voerde u gesprekken met een mobiele telefoon in de volgende ren? nooit minder dan 5 minuten per week 5-29 minuten 30-59 minuten 1-3 uur per week 4-6 uur per week 7-9 uur per week 10 uur of meer per week 2010 2005 2000 1995 1990 1985 46. Hoe vaak gebruikte u een hands free technologie met uw telefoons in de volgende ren? (zoals hands free kits in auto's, speakerphones, oordopjes, videogesprekken, Bluetooth headsets) nooit/bijna nooit/ niet van toepassing minder dan de helft van de tijd ongeveer de helft van de tijd meer dan de helft van de tijd bijna altijd/ altijd 2010 2005 2000 1995 1990 1985 Pagina 17 van 42

44441 Uw gebruik van mobiele telefoons in de afgelopen 3 maanden 47. Heeft u in de afgelopen 3 maanden minstens één keer een gesprek gevoerd met een mobiele telefoon? ga naar vraag 56 48. Hoe vaak voerde u in de afgelopen 3 maanden gesprekken met een mobiele telefoon? 1-6 gesprekken 1-9 gesprekken per dag 10-29 gesprekken per dag 30 of meer gesprekken per dag 49. Hoeveel tijd spendeerde u gewoonlijk aan het voeren van gesprekken met een mobiele telefoon in de afgelopen 3 maanden? minder dan 5 minuten per week 5-29 minuten 30-59 minuten 1-3 uur 4-6 uur 7-9 uur 10 of meer uur 50. Is er verschil tussen uw huidige mobiele telefoongebruik in vergelijking met twee ar geleden?, ik maak er nu minder vaak gebruik van, ik maak er nu vaker gebruik van ik gebruikte twee ar geleden geen mobiele telefoon 51. Hoe vaak gebruikte u in de afgelopen 3 maanden hands free technologieën als u belde of gebeld werd? (bijvoorbeeld: hands free kits in auto's, speakerphones, oordopjes, videogesprekken, Bluetooth headsets) nooit ga naar vraag 54 bijna nooit minder dan de helft van de tijd ongeveer de helft van de tijd meer dan de helft van de tijd bijna altijd / altijd 52. Hoe vaak gebruikte u in de afgelopen 3 maanden de volgende hands free technologieën? nooit / bijna nooit minder dan de helft van de tijd ongeveer de helft van de tijd meer dan de helft van de tijd bijna altijd / altijd draadloze oordopjes of headset (Bluetooth) oordopjes met een draad of headset met een draad hands free car kit / speakerphone videogesprekken andere hands-free technologieën of methoden Pagina 18 van 42

44441 53. Waar hield u in de afgelopen 3 maanden tijdens hands free telefoongesprekken gewoonlijk de mobiele telefoon? ik gebruik nooit hands free rond de borstkas (bijvoorbeeld in borstzak of hangend om de nek) voorkant heupen (bijvoorbeeld in rok/broekzak aan de voorkant, aan uw riem of op schoot) achterkant heupen (bijvoorbeeld in kontzak of aan uw riem) in mijn hand ergens anders 54. Aan welke kant van uw hoofd gebruikt u gewoonlijk een mobiele telefoon? links rechts evenveel links als rechts 55. Bent u veranderd van de kant van het hoofd waar u gewoonlijk een mobiele telefoon gebruikt tijdens het bellen? a. ga naar vraag 56, vroeger gebruikte ik de linkerkant, vroeger gebruikte ik de rechterkant, vroeger gebruikte ik beide kanten evenveel b. Zo, wanr is deze verandering opgetreden? Als u het ar niet precies meer weet, geef dan een schatting. (artal) c. Zo, waarom bent u van kant veranderd? gehoorproblemen hoofdpijn cosmetische redenen (bijvoorbeeld oorpiercing) andere of geen duidelijke reden De volgende vragen gaan over het gebruik van mobiele telefoons anders dan voor gesprekken, zoals voor e-mail of SMS. 56. Hoe vaak leest of verstuurt u e-mails, download u muziek/video's, of raadpleegt u internet met uw mobiele telefoon op een gewone dag? mijn telefoon download doorlopend(bijvoorbeeld push e-mail op Windows Mobile, iphone, Blackberry, Android) veel keren per dag één of twee keer per dag zelden / nooit 57. Gebruikt u een 3G telefoon? weet ik niet Zo, wanr bent u hiermee begonnen? (artal) Pagina 19 van 42

44441 58. Hoe vaak heeft u in de afgelopen drie maanden een SMS verstuurd met een mobiele telefoon? geen / ik sms niet minder dan 1 SMS 1-6 SMS 1-9 SMS per dag 10-29 SMS per dag 30 of meer SMS per dag Uw gebruik van draadloze telefoons Een draadloze telefoon is een telefoon die draadloos in verbinding staat met het vaste telefoonnet. Uw gebruik van draadloze telefoons in het verleden 59. Heeft u ooit regelmatig (dat wil zeggen meer dan één keer ) gesprekken gevoerd met een draadloze telefoon? Als u het niet meer precies weet, geef dan een schatting. ga naar vraag 65 Zo, als u denkt aan de plekken waar u regelmatig een draadloze telefoon gebruikt(e), was dat dan: Thuis? Zo, in welk ar begon u daar regelmatig een draadloze telefoon te gebruiken? Zo, hoeveel ar in totaal heeft u deze daar regelmatig gebruikt? (artal) ar Op uw werk? Zo, in welk ar begon u daar regelmatig een draadloze telefoon te gebruiken? Zo, hoeveel ar in totaal heeft u deze daar regelmatig gebruikt? (artal) ar Uw gebruik van draadloze telefoons in de afgelopen 3 maanden 60. Hoe vaak in de afgelopen 3 maanden voerde u gesprekken met een draadloze telefoon? Tel gesprekken die u met een headset of op speakerphone voerde niet mee. nooit minder dan 1 ga naar vraag 65 gesprek per week 1-6 gesprekken 1-9 gesprekken per dag 10-14 gesprekken per dag 15 gesprekken of meer d 61. Hoeveel tijd spendeerde u gewoonlijk aan het voeren van gesprekken met een draadloze telefooon in de afgelopen 3 maanden (zonder een headset te gebruiken)? nooit minder dan 5 minuten per week 5-29 minuten 30-59 minuten 1-3 uur 4-6 uur 7-9 uur 10 uur of meer per week Pagina 20 van 42

44441 62. Als u thuis een draadloze telefoon heeft, waar heeft u dan de basisstations staan die aan de vaste telefoonuitgang gekoppeld zijn? Kruis alle hokjes aan die op u van toepassing zijn. in de slaapkamer minder dan 3 meter van mijn bed in de slaapkamer meer dan 3 meter van mijn bed in een andere kamer ik heb thuis geen draadloze telefoon ga naar vraag 64 63. Als u thuis een draadloze telefoon heeft, waar heeft u dan eventuele extra basisstations staan, dat wil zeggen degene die uw draadloze telefoon opladen maar die niet aan de vaste telefoonuitgang gekoppeld zijn? Kruis alle hokjes aan die op u van toepassing zijn. in de slaapkamer minder dan 3 meter van mijn bed in de slaapkamer meer dan 3 meter van mijn bed in een andere kamer ik heb thuis geen extra basisstations 64. Heeft u in de afgelopen drie maanden een draadloze telefoon gebruikt om telefoongesprekken te voeren over het internet (dat wil zeggen gebruik makend van VOIP)?, ik voerde geen telefoongesprekken over het internet, bij mijn draadloze telefoongesprekken over het internet gebruikte ik een headset / oordopje / microfoon / webcam die met mijn computer verbonden was, ik voerde bijna al mijn telefoongesprekken op deze manier, ik voerde ongeveer de helft van mijn telefoongesprekken op deze manier, maar ik voerde slechts enkele telefoongesprekken op deze manier, maar ik weet niet welk gedeelte van mijn telefoongesprekken weet ik niet Uw gebruik van computers 65. Gebruikt u minstens één uur een computer of laptop met draadloze toegang tot het internet? ga naar vraag 68 66. Hoeveel uur gebruikte u een draadloze internetverbinding vanaf een computer of laptop op een gewone weekdag of weekenddag in de afgelopen 3 maanden? Bijvoorbeeld via WLAN (wireless local area network) of WIFI, een 3G datacard of een 3G externe modem). a. doordeweekse dag b. weekenddag (vrijwel) geen minder dan 1 uur 1-3 uur 4-6 uur 7-9 uur 10 uur of meer 67. Als u met uw computer draadloos verbinding maakt met het internet, welke technologie gebruikt u dan meestal? WLAN (wireless local area network) of WIFI 3G datacard / modem anders weet ik niet Pagina 21 van 42