Daling suïcide in Nederland 2007

Martijn Bool, Cristina Majo, Filip Smit Daling suïcide in Nederland 2007 Verkenning van achtergronden en verklaringen 130-A4 Cover Daling suicide.indd 1 21-10-2009 14:18:36

Martijn Bool Cristina Majo Filip Smit Daling suïcide in Nederland 2007 Verkenning van achtergronden en verklaringen Trimbos-instituut, Utrecht, 2009

Colofon Opdrachtgever Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Financiering Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Projectleiding Martijn Bool Projectuitvoering Martijn Bool Cristina Majo Filip Smit Artikelnummer: AF0929 Deze uitgave is te bestellen via www.trimbos.nl, onder vermelding van artikelnummer AF0929. U krijgt een factuur voor de betaling. Trimbos-instituut Da Costakade 4 Postbus 72 300 AS Utrecht T: 030-2971100 F: 030-2971111 www.trimbos.nl 2009, Trimbos-instituut, Utrecht. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande toestemming van het Trimbos-instituut.

Inhoudsopgave 1. Opzet van de verkenning 2. Kwantitatieve cijfers 6 2.1 De landelijke ontwikkeling van het aantal suïcides 6 2.2 De ontwikkeling van suïcidecijfers in EU perspectief 8 3 Verklaringen voor de daling 11 3.1 Resultaten enquête 11 4. Conclusies kwantitatieve en kwalitatieve gegevens 14 Referenties 1 Bijlagen Bijlage 1 Respons enquête 16 Bijlage 2 Vragenlijst 29 Bijlage 3 Benaderde organisaties 31

1. Opzet van de verkenning De daling van het aantal suïcides over 2007 was opvallend ten opzichte van het jaar 2006 en de jaren daarvoor. Deze cijfers werden halverwege 2008 bekend. In dat najaar werd in de Tweede Kamer het advies over preventie van suïcidaliteit van het Trimbosinstituut aan de minister van VWS besproken (Bool et al, 2007). Bij deze bespreking is de vraag naar voren gekomen of de daling in 2007 verklaard kan worden. In opdracht van het ministerie van VWS is het Trimbos-instituut nagegaan wat verklaringen voor de daling in 2007 kunnen zijn. Over de werkwijze rapporteert het Trimbos-instituut nu aan het ministerie. De in dit document opgenomen mogelijke verklaringen hebben wij voorgelegd aan een aantal deskundigen en betrokkenen. De verklaring van de daling van het aantal suïcides in 2007 is niet meteen duidelijk. In het algemeen zijn verklaringen voor veranderingen in suïcidecijfers moeilijk te geven. Daarvoor is suïcide een te complex verschijnsel waarbij meerdere mogelijke oorzaken een rol kunnen spelen. Bovendien is suïcide van geval tot geval individueel en uniek. In dit rapport werden twee wegen bewandeld: 1. een cijfermatige aanpak (kwantitatieve analyse) 2. een verkennende weg (kwalitatieve analyse). Werkwijze 1, de kwantitatieve analyse Aan de hand van cijfers in de jaren voorafgaand aan 2007 is nagegaan in hoeverre de daling op (statistisch) toeval berust of niet en of deze trend doorzet in 2008 (CBS cijfers). Hiervoor zijn de cijfers van de jaren 2001 tot en met 2007 geanalyseerd om na te gaan of de daling in 2007 afwijkt van de fluctuaties in de jaren daarvoor. Verder werd de daling die in Nederland gezien werd in het jaar 2007 in een internationaal perspectief geplaatst. Anders gezegd, is de daling uniek voor Nederland of is deze ook in internationaal waarneembaar? De vergelijking is gemaakt met de middelgrote en grote EU landen. Werkwijze 2, de kwalitatieve analyse Deze werkwijze bestaat uit: het formuleren van een aantal mogelijke verklaringen (bv verbeterde behandeling van depressie) het vervolgens voorleggen van deze verklaringen aan een aantal deskundigen en betrokkenen, uit verschillende organisaties (wetenschap, beroepsvereniging, inspectie, cliëntgroeperingen)(zie bijlage 3). Hen werd gevraagd te reageren door: - de verklaringen te onderbouwen, uit te breiden of beargumenteerd te verwerpen, mede aan de hand van beschikbare data uit verschillende registratiesystemen (bv inspectie, LIS, LMR). - data te leveren en te verzamelen over de voorlopige veronderstellingen. Het streven is de kwalitatieve analyse zo veel mogelijk cijfermatig en met gegevensbronnen te onderbouwen en zo mogelijk in internationaal perspectief te bezien. TRIMBOS-INSTITUUT

2. Kwantitatieve cijfers. 2.1. De landelijke ontwikkeling van het aantal suïcides De cijfers over de jaren voorafgaand aan 2007 en 2008 Absoluut aantal suïcides Per 100.000 2001 1473 9.2 (9.18) 2002 167 9.7 (9.70) 2003 149 9.2 (9.21) 2004 102 9.2 (9.22) 200 172 9.6 (9.63) 2006 124 9.3 (9.33) 2007 133 8.3 (8.27) 2008 143 8.8 (8.7) Bron: CBS; cijfers betreffen aantal suïcides door Nederlandse ingezetenen In 2007 daalde het absolute suïcidecijfer met 11.2% ten opzichte van 2006. In 2008 is weer een stijging te zien ten opzichte van 2007. Nagegaan is in hoeverre daling in 2007 op toeval berust. Het CBS schreef in een rapportage dat de daling in 2007 onder vrouwen (14%) sterker was dan onder mannen (10%) (Garssen en Hoogenboezem 2008). Daarmee komt het aantal suïcides door vrouwen op drie op de tien. De afname was onder alle leeftijdsgroepen te zien, behalve onder de 60-64 jarigen. Suïcide komt meer voor onder nooitgehuwden, verweduwden of gescheiden personen dan onder getrouwde personen. De suïcide rate is het hoogst voor gescheiden mannen (38 per 100 duizend) en het laagst voor getrouwde vrouwen (3 op elke 100 duizend). De suïcide rate per 100 duizend nam het meest af onder weduwnaars; van 47 in 2006 naar 37 in 2007. Op basis van de CBS cijfers vanaf 2001 tot en met 2007 hebben wij analyses uitgevoerd om na te gaan of de daling in 2007 statistisch significant is. Met andere woorden of de daling op toeval berust of niet. Wij hebben dit gedaan over het totaal aantal suïcides per jaar. De statistische toets die wij gebruikten is het Poisson regressiemodel. Op basis van de beschikbare landelijke gegevens van CBS is het aantal suïcides als afhankelijke variabele gehanteerd en de jaren, sekse, leeftijdsgroep en provincie als voorspellende variabelen (predictorvariabelen). Zo kon nagegaan worden of in 2007 iets anders gebeurde dan in voorgaande jaren. Op dezelfde manier kon nagegaan worden of de suïciderate voor bijvoorbeeld vrouwen in 2007 statistisch afweek van mannen. Uit deze toets blijkt dat de daling in 2007 over het totaal aantal suïcides statistisch significant is (p<0,0), dat wil zeggen met grote waarschijnlijkheid niet op toeval berust. De daling onder vrouwen en de daling onder de leeftijdsgroepen 30-40 jaar, 40-0 jaar en 0-60 jaar is eveneens significant. Van alle provincies is alleen de daling in Zuid-Holland significant. Er zijn geen administratieve wijzigingen opgetreden in de wijze van registratie door het CBS. In een trendanalyse is nagegaan hoe de ontwikkeling van suïcides op de lange termijn is geweest. Vanaf 1970 nam het aantal suïcides toe van 11. per 100.000 in 1970 naar 14.8 per 100.000 in 1983. In dat jaar is het hoogste cijfer bereikt en daarna vindt er een daling plaats tot 8.3 per 100.000 in 2007. Over de periode 1983-2007 is berekend dat de daling per jaar gemiddeld 1,9% was. Over de hele periode is dat een 6 TRIMBOS-INSTITUUT

daling van 38%. De jaarlijkse daling in de periode van 1983-199 (3,0%) was groter dan in de periode van 199-2007 (1,2%) (van Hemert en Kruif, 2009). Conclusie kwantitatieve landelijke gegevens Aan de hand van statistische analyse is nagegaan of de daling van het aantal suïcides in Nederland in het jaar 2007 ten opzichte van de zes jaar daarvoor statistisch significant is. Deze daling blijkt statistisch significant. Dat vraagt om verdere analyse van mogelijke oorzaken. De statistisch significante daling geldt voor vrouwen, personen in de leeftijdsgroep tussen de 30 en 60 jaar en voor de provincie Zuid-Holland. Deze daling wijkt daarmee af van de daling over de jaren daarvoor vanaf 1983. TRIMBOS-INSTITUUT 7

2.2 De ontwikkeling van suïcidecijfers in EU perspectief Zoals bekend laat Nederland in Europees verband een laag suïcidecijfer zien. Van Hemert en Kruif (2009) leiden uit gegevens van de Europese mortaliteitsdatabase af dat de hiervoor geschetste trend over de periode 1983-2007 in vrijwel alle Europese landen te zien is. Van de 27 lidstaten van de EU zijn van zeventien landen suïcidecijfers bekend over het jaar 2007 (en nog niet over 2008). Van recent ingevoerde gegevens (24-7-2009) laten wij data zien van tien (middel)grote EU landen met cijfers over 2007 (aantal overledenen door suïcide per 100.000 gestandaardiseerde bevolking) (tabel 1). Ten opzichte van 2006 vindt in alle landen een daling in 2007 plaats. Dat is bijvoorbeeld in Finland 7.4% en in Spanje 1.6%. In Nederland is de daling over deze twee jaar 11.%. De cijfers berekend over het totaal aantal 27 EU lidstaten (EU 27) laten over de jaren 2001-2006 een daling zien van iets meer dan 10% (11.7%). Over de vijftien West en Zuideuropese EU (EU1) landen is de daling over de jaren 2001-2006 iets minder dan 10% (9.8%). Totaalcijfers over 2007 en 2008 zijn niet bekend. Over de periode 2001-2007 laten landen met relatief hoge suïcidecijfers een grotere daling zien dan landen met relatief lage cijfers. Zo is de daling in Finland 20.0% en in Spanje 9.0%. In Nederland is de daling over deze periode 10.%. Conclusie kwantitatieve EU gegevens In tien (middel)grote Europese landen vindt daling van het aantal suïcides over de korte termijn plaats (2007 ten opzichte van 2006). In Nederland is deze daling sterker dan in de andere landen. Over de middellange termijn (2001-2007) en de lange termijn (de afgelopen 2 jaar) vindt daling in vrijwel alle Europese landen plaats. De daling in Nederland is in lijn met deze daling. 8 TRIMBOS-INSTITUUT

Tabel 1 Totaal aantal suïcides per 100.000 inwoners in de EU; EU 1, 27 en selectie van landen (groot en middelgroot, cijfers 2007 beschikbaar) Per 100.000 inwoners 2001 2002 2003 2004 200 2006 2007 EU 27 landen 11. 12.1 11.4 11.2 10.8 10.3 Niet bekend EU 1 landen 10.1 10.2 10.0 9.9 9.6 9.2 Niet bekend Nederland * 8.6 (9.2) 9.1 (9.7) 8.6 (9.2) 8.7 (9.2) 9.0 (9.6) 8.7 (9.3) 7.7 (8.3) Tsjechië 14. 13.7 1.3 14.0 13.8 12.2 11.9 Duitsland 11.7 11. 11. 11.0 10.4 9.8 9.4 Griekenland 2.7 2.6 3.1 2.8 3.1 3.1 2.6 Spanje 6.7 7.0 7.1 7.0 6.6 6.2 6.1 Hongarije 26.6 2.4 24.8 24.3 23.2 21.8 21.4 Oostenrijk 16.3 17.0 1.8 1.2 14.7 13.4 13.2 Polen 14.7 14.9 14.7 1.1 1.0 14.3 12.9 Finland 22.0 19.9 19.4 19.3 17.6 19.0 17.6 Zweden 12.2 12.2 11.4 11.8 12.4 12.0 11.4 Bron : Eurostat * De in de tabel opgenomen cijfers zijn gestandaardiseerde suïciderates gebaseerd op een standaard Europese bevolking gedefinieerd door de WHO. Dit vergroot de vergelijkbaarheid tussen landen. Door de berekeningswijze wijkt de gestandaardiseerde Europese suïciderate enigszins af van het aantal suïcides per 100.000 zoals het CBS deze berekent (gegevens tussen haakjes). TRIMBOS-INSTITUUT 9

Conclusies kwantitatieve cijfers De daling van het aantal suïcides in Nederland in het jaar 2007 ten opzichte van de zes jaar daarvoor is statistisch significant. Dat geldt voor vrouwen, personen tussen de 30 en 60 jaar en voor de provincie Zuid-Holland. Deze daling wijkt daarmee af van de daling over de jaren daarvoor vanaf 1983. In tien (middel)grote Europese landen vindt over de korte termijn (in 2007 ten opzichte van 2006) een daling van het aantal suïcides plaats. In Nederland is deze daling sterker dan de andere landen. Over de middellange termijn (2001-2007) en de lange termijn (de afgelopen 2 jaar) vindt daling in Europese landen plaats. De daling in Nederland is in lijn met deze daling. 10 TRIMBOS-INSTITUUT

3. Verklaringen voor de daling Verklaringen voor de recente daling van het aantal suïcides en de daling op de lange termijn bieden perspectief op mogelijkheden deze tendens vol te houden of te versterken. Suïcide is, zoals vermeld, significant gedaald en daarbij is die daling met een aantal demografische kenmerken in het bijzonder gecorreleerd. Recent verscheen een publicatie waarin een aantal verklarende veronderstellingen geopperd zijn (van Hemert en Kruif, 2009). Deze en andere verklaringen zijn ook aan de orde geweest in het eerder genoemde advies (Bool et al, 2007). In deze verkenning hebben wij nagegaan in hoeverre betrokkenen en experts de verklaringen aannemelijk vinden voor de daling op de korte termijn (in 2007) en over de lange termijn (afgelopen 2 jaar). Tevens is nagegaan in hoeverre cijfers uit Letsel Informatie Systeem (LIS) en Landelijke Medische Registratie (LMR) over suïcidepogingen gevolgd door hulp bij de spoedeisende eerste hulp (SEH) en eventueel daaropvolgende ziekenhuisopname een indicatie geven voor een verklaring op de korte termijn. Hetzelfde geldt voor de verdeling van suïcides binnen en buiten de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Respondenten De verklaringen hebben wij aan een beperkt aantal (veertien) respondenten voorgelegd. De respondenten komen uit verschillende geledingen: wetenschap, professionals/ experts, cliënten, beleid en inspectie. Wij hebben gevraagd de mate van aannemelijkheid van de verklaring te beoordelen en waar mogelijk gegevensbronnen (kwantitatief en kwalitatief) voor de desbetreffende verklaring te vermelden (zie bijlage 2). Cijfers Cijfers over suïcidepogingen gevolgd door hulp bij de spoedeisende eerste hulp (SEH) en eventueel daaropvolgende ziekenhuisopname uit het LIS en LMR zijn alleen op vijfjaarsbasis beschikbaar en niet op jaarbasis. Cijfers over suïcides binnen en buiten de GGZ in 2007 zijn in de periode van dataverzameling niet beschikbaar gekomen. 3.1 Resultaten enquête De respons was vanwege de zomertijd zeer beperkt. Negen personen (van de veertien) hebben op digitale enquête gereageerd door deze te doorlopen. Vijf hebben bruikbare gegevens aangeleverd. De bruikbare respons is afkomstig van - een respondent met een wetenschappelijke achtergrond, - een respondent met een gecombineerde wetenschappelijke/professionele achtergrond, - drie respondenten met cliëntenperspectief. De respons op de enquête is beperkt qua aantal (36%) en qua achtergrond. Respondenten van de kant van enkele experts, beleid en inspectie ontbreken. Daarmee hebben de uitkomsten van de enquête uitsluitende betrekking op de vermelde respondentengroep. In de volgende paragraaf bespreken wij de samenvatting van de resultaten van de enquête. Uitgebreide gegevens zijn te vinden in bijlage 1. TRIMBOS-INSTITUUT 11

Samenvatting enquête Bij de gevonden significante dalingen van suïcides is gevraagd of deze verklaarbaar zijn. Bij de andere verklaringen is nagegaan of deze al dan niet aannemelijk zijn. In aanvulling daarop is navraag gedaan naar kwantitatieve en kwalitatieve gegevensbronnen die de veronderstelde verklaring kunnen onderbouwen. Deze samenvatting geeft de mening van de meerderheid van de vermelde respondenten. Bij een aantal verklaringen zijn afwijkende meningen ten opzichte van de meerderheid van respondenten met verwijzing naar een gegevensbron. Deze zijn in bijlage 1 vermeld. Verklaringen voor de daling suïcide op korte termijn en lange termijn De significante daling van suïcide in 2007 onder vrouwen, 30-60 jarigen en in Zuid Holland is niet verklaarbaar volgens de respondenten (zie voor weergave ook tabel 2). De verbeterde psychiatrische zorg in het algemeen en voor depressie is een aannemelijke verklaring voor daling van de suïcide op korte en lange termijn. De toename van het gebruik van antidepressiva en de zorg na ziekenhuisopname is geen verklaring voor de daling op korte termijn, wel voor daling op lange termijn. Toename van effectieve interventies bij suïcidaliteit is een aannemelijke verklaring voor daling van de suïcide op korte en lange termijn. Algemene verbetering van levensomstandigheden is geen verklaring voor de daling op korte termijn, wel voor daling op lange termijn. Meer publiciteit over suïcidaliteit beidt geen verklaring voor daling op de korte termijn; enige ondersteuning is er voor deze verklaring van daling op de lange termijn. Meer openheid om over suïcidaliteit te praten met de omgeving, cliëntenorganisaties of hulpverlening is een verklaring voor de daling op de korte en lange termijn. Een stijgend aantal euthanasieverzoeken is geen verklaring voor de daling op de korte termijn, wel voor de lange termijn. Een stijgend aantal verzoeken voor vrijwillige levensbeëindiging is een verklaring voor de daling op korte en lange termijn. De toegenomen registratie van vrijwillige levensbeëindiging als een natuurlijke dood in plaats van suïcide is een verklaring voor de daling op korte en lange termijn. 12 TRIMBOS-INSTITUUT

Tabel 2 Verklaringen daling suïcides korte en lange termijn Verklaring Significante daling suïcide onder vrouwen Significante daling suïcide onder 30-60 jarigen Significante daling suïcide in Zuid Holland Verbeterde psychiatrische zorg algemeen Verbeterde psychiatrische zorg voor depressie Toename gebruik antidepressiva Verbeterde zorg bij ziekenhuisopname na suïcide poging Toename effectieve interventies bij suïcidaliteit Algemene verbetering van levensomstandigheden Meer publiciteit over suïcidaliteit Meer openheid om over suïcidaliteit te praten Stijgend aantal euthanasieverzoeken Stijgend aantal verzoeken vrijwillige levensbeëindiging Toename registratie vrijwillige levensbeëindiging als natuurlijke dood in plaats van suïcide Korte termijn, 2007 tov 2006 en vijf voorgaande jaren Niet verklaarbaar Niet verklaarbaar Niet verklaarbaar Aannemelijk Aannemelijk Niet aannemelijk Niet aannemelijk Aannemelijk Niet aannemelijk Niet aannemelijk Aannemelijk Niet aannemelijk Aannemelijk Aannemelijk Lange termijn, afgelopen 2 jaar Niet gevraagd Niet gevraagd Niet gevraagd Aannemelijk Aannemelijk Aannemelijk Aannemelijk Aannemelijk Aannemelijk Enigszins aannemelijk Aannemelijk Aannemelijk Aannemelijk Aannemelijk TRIMBOS-INSTITUUT 13

4. Conclusies kwantitatieve en kwalitatieve gegevens Uit de kwantitatieve gegevens blijkt dat de daling in 2007 ten opzichte van 2006 en daaraan voorafgaande jaren significant is en daarmee niet op toeval berust. De daling is in lijn met de dalende tendens in Europa in 2007 ten opzichte van 2006; in Nederland is deze daling in dit jaar echter groter dan in andere landen. De respons op de enquête was beperkt. Uit de respons blijkt dat een specifieke verklaring voor de significante daling op enkele demografische gegevens (vrouwen, middelbare leeftijd en provincie Zuid Holland) niet gegeven kan worden. De volgende verklaringen voor de dalende tendens op de korte termijn worden door de respondenten ondersteund: - verbeterde zorg door huisarts en na een suïcidepoging in het algemene ziekenhuis, verbeterde psychiatrische zorg in het algemeen en depressie in het bijzonder - verbeterde levensomstandigheden - meer openheid om over suïcidaliteit te praten - stijgend aantal verzoeken om vrijwillige levensbeëindiging - toename registratie vrijwillige levensbeëindiging als natuurlijke dood in plaats van suïcide. De respons op de enquête is te laag om gedegen uitspraken te kunnen doen over verklaringen voor de daling van het aantal suïcides in 2007. 14 TRIMBOS-INSTITUUT

Referenties Bool M., Blekman, J., de Jong, S, Ruiter, M. Voordouw, I. e.a. (2007). Verminderen van suïcidaliteit. Beleidsadvies. Vervolg op het Advies inzake Suïcide van de Gezondheidsraad uit 1986. Utrecht: Trimbos-instituut. Chabot, B. (2007). Auto-euthanasie. Verborgen stervenswegen in gesprek met naasten. Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker. Garssen, J. en Hoogenboezem J. (2008). CBS: Web magazine, 2 September 2008 van Hemert, A.M., de Kruif, M. (2009). Dalende incidentie van zelfdoding en veranderende methoden. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 13, B384. TRIMBOS-INSTITUUT 1

Bijlage 1 Respons enquête Benaderde geledingen en respons Wetenschap 2, respons 1 Wetenschap/professional 2, respons 1 Expert/psychiater 2, respons 0 Cliënt, respons 3 Beleid 2, respons 0 Inspectie 1, respons 0 totaal benaderd; respons (21-8-2009) 14; volledige respons op enquête Hierna is per vraag de respons vermeld. De uitgebreide vraagstelling is te vinden in bijlage 2. 1 Daling suïcide onder vrouwen De daling van suïcides onder vrouwen in 2007 was statistisch significant. Voor vier respondenten is dit niet verklaarbaar, voor een wel, en een heeft geen mening. Als verklaring noemt de respondent dat onderrapportage van suïcides mogelijk een reden zou kunnen zijn. Verklaarbaar 1 Niet verklaarbaar 4 Geen mening 1 6 Gegevensbron: http://www.psy.nl/nieuws/nieuwsbericht/article/suicidecijfers-flinkgedaald/ 2 Daling onder 30-60 jarigen De daling van suïcides in de leeftijdsgroep 30-60 jaar in 2007 was significant. Voor vier respondenten is dit niet verklaarbaar, voor een wel, en een heeft geen mening. Als mogelijke verklaring noemt een respondent met de nodige vraagtekens dat professionals meer open staan voor suïcidaliteit als zelfstandig probleem en de beroepsgroep minder afstandelijk en krampachtig lijkt te reageren op cliënten die aangeven suïcidaal te zijn. Verklaarbaar 1 Niet verklaarbaar 4 Geen mening 1 6 16 TRIMBOS-INSTITUUT

Gegevensbron: Persoonlijke gesprekken met suïcidale mensen en af en toe uitingen op het forum van de organisatie van de respondent. 3 Daling suïcides in Zuid-Holland De daling van suïcide in Zuid-Holland was in 2007 significant. Geen respondent vindt dit verklaarbaar. Verklaarbaar 0 Niet verklaarbaar Geen mening 1 6 Toelichting verklaringen 4 tot en met 14 Bij deze verklaringen is gevraagd naar de aannemelijkheid op de korte termijn (2007) èn lange termijn (afgelopen 2 jaar). In een enkel geval hebben respondenten hun verwachting voor de toekomst uitgesproken. Dit is aangegeven. 4 Verbetering psychiatrische zorg * Algemene verbetering van de psychiatrische zorg is een verklaring voor de daling van het aantal suïcides op de korte termijn. Helemaal niet aannemelijk 1 Niet aannemelijk 1 Aannemelijk 2 Geen mening De daling op de korte termijn is niet aannemelijk: - Aandacht voor suïcidepreventie is van recente datum en pas nu wordt gestart met in gesprek gaan met een patiënt over hulp bij zelfdoding. - Voorafgaand aan 2007 heeft geen dramatische verbetering in de psychiatrische hulpverlening plaatsgevonden. TRIMBOS-INSTITUUT 17

* Algemene verbetering van de psychiatrische zorg is een verklaring voor de daling van het aantal suïcides op de lange termijn. Niet aannemelijk 0 Aannemelijk 2 Zeer aannemelijk 3 Geen mening 0 Een verklaring voor daling op de toekomstige lange termijn: - Doorwerking van de nieuwe richtlijn Beoordeling en Behandeling van Patiënten met suïdaal gedrag en de steungroep psychiatrie i.o. - De daling zet verder door indien we er in slagen de lijnen korter te maken én de bejegening van de cliënten nog beter te maken. - Betere doorstroming van suïcidale personen naar de psychiatrie leidt tot vermindering van het aantal suicides in de regio. Betere verhouding suicides binnen / buiten de ggz is indicatief voor minder suicides in de regio. Verbetering psychiatrische zorg depressie * Verbetering van de psychiatrische zorg voor patiënten met depressieve stoornissen is een verklaring voor de daling van het aantal suïcides op de korte termijn. Niet aannemelijk 2 Aannemelijk 2 Geen mening 0 18 TRIMBOS-INSTITUUT

* Verbetering van de psychiatrische zorg voor patiënten met depressieve stoornissen is een verklaring voor de daling van het aantal suïcides op de lange termijn. Niet aannemelijk 0 Aannemelijk 2 Zeer aannemelijk 3 Geen mening 0 Aannemelijke verklaring voor de lange termijn: - De volumegroei in de zorgvraag voor depressie. - Depressiviteit is een van de oorzaken van suïcidaliteit. Minder depressiviteit zal leiden tot minder suïcidaliteit. - Betere hulpverlening zowel wat betreft medicatie, psychotherapie, algehele zorg en bekendheid / bewustzijn van het fenomeen, helpt het aantal suïcides te verminderen. Vooral ook betere diagnostiek. Gegevensbronnen: - RIVM kosten van ziekten 200 laat zien dat de zorgkosten voor depressie van 2003 naar 200 stegen met circa 110 mln euro. Dat is dus een forse toename in de zorg voor depressie. - Onderzoek van Goekoop en Kerkhof in de regio's van GGZ Rivierduinen 2002-2007. Publicatie in voorbereiding Tijdschrift voor Psychiatrie. - Gotland studie van W. Rutz. 6 Toename antidepressiva * Verbeterde psychiatrische zorg, in het bijzonder toename van het gebruik van antidepressiva, zoals selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI s), is een verklaring voor de daling van het aantal suïcides op de korte termijn. Niet aannemelijk 3 Aannemelijk 0 Geen mening 0 4 TRIMBOS-INSTITUUT 19

* Verbeterde psychiatrische zorg, in het bijzonder toename van het gebruik van antidepressiva, zoals selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI s), is een verklaring voor de daling van het aantal suïcides op de lange termijn. Niet aannemelijk 1 Aannemelijk 2 Geen mening 0 Verklaring is aannemelijk vanwege verbetering van behandeling en medicatie. Verklaring is niet aannemelijk omdat er geen markante volumegroei is geweest in het gebruik van antidepressiva. Daarnaast worden deze middelen vaak geweigerd of wel voorgeschreven maar daarna niet geslikt. Er is ook geen enkel profylactisch effect van antidepressiva na staking van het middel. Verklaringen zijn dubbelzinnig (op korte termijn niet aannemelijk, op lange termijn wel): de literatuur is niet eenduidig. Misschien is de verbeterde aandacht voor suïcidaliteit bij depressie meer verantwoordelijk voor de daling dan de toepassing van antidepressiva. 7 Zorg na ziekenhuisopname bij suïcidepoging * Verbeterde zorg na ziekenhuisopname vanwege suïcidepogingen is een verklaring voor de daling van het aantal suïcides op de korte termijn. Niet aannemelijk 3 Aannemelijk 0 Geen mening 1 Verklaring is niet aannemelijk omdat geen verbetering in de gangbare methodiek wordt geconstateerd. 20 TRIMBOS-INSTITUUT

* Verbeterde zorg na ziekenhuisopname vanwege suïcidepogingen is een verklaring voor de daling van het aantal suïcides op de lange termijn. Niet aannemelijk 1 Aannemelijk 2 Geen mening 0 Daling aannemelijk afhankelijk van organisatie rondom patiënt na ziekenhuisopname Daling niet aannemelijk omdat de opvang van suïcidepogers na een behandeling in het ziekenhuis niet zoveel veranderd is in al die jaren. Op de lange termijn in toekomst (dus niet retrospectief) daling aannemelijk. Uit studie van M. Moret blijkt dat een andere benadering en een sluitender protocol, betere resultaten zouden kunnen hebben. De huidige praktijk voldoet zeer zeker niet. Wellicht dat met een beter protocol, in de toekomst wel resultaten te halen zijn. Gegevensbron: M. Moret, M. Moret en Reuzel, Afdeling Medical Technology Assessment UMC St Radboud ca. 2004. 8 Effectieve interventies suïcidaliteit * Effectieve interventies bij suïcidaliteit (o.a. toegang tot middelen, screening en behandeling van suïcidaliteit bij huisarts) zijn toegenomen (zie Bool et al, 2007) en zijn een verklaring voor de daling van het aantal suïcides op de korte termijn. Niet aannemelijk 1 Aannemelijk 2 Geen mening 0 TRIMBOS-INSTITUUT 21

* Effectieve interventies bij suïcidaliteit (o.a. toegang tot middelen, screening en behandeling van suïcidaliteit bij huisarts) zijn toegenomen (zie Bool et al, 2007) en zijn een verklaring voor de daling van het aantal suïcides op de lange termijn. Niet aannemelijk 0 Aannemelijk 3 Zeer aannemelijk 2 Geen mening 0 Verklaring is aannemelijk vanwege betere diagnostiek door huisartsen en andere hulpverleners en betere behandeling van depressie vooral bij ouderen. Verklaring voor toekomstige lange termijn aannemelijk - op voorwaarde dat de organisatie rondom de patiënt goed geregeld wordt, o.a. logistiek en bereikbaarheid van hulpverleners - wanneer effectieve en snelle interventie toegepast worden en indien alle huisartsen het gesprek durven aan te gaan en in staat zijn signalen te herkennen. 9 Verbetering levensomstandigheden * Algemene verbeteringen van levensomstandigheden (van Hemert en Kruif, 2009) zijn een verklaring voor de daling van het aantal suïcides op de korte termijn. Niet aannemelijk 3 Aannemelijk 1 Zeer aannemelijk 0 Geen mening 1 Verklaring is aannemelijk: dit kan blijken uit de cijfers nu de financiële crisis lijkt door te zetten. 22 TRIMBOS-INSTITUUT

* Algemene verbeteringen van levensomstandigheden (van Hemert en Kruif, 2009) zijn een verklaring voor de daling van het aantal suïcides op de lange termijn. Niet aannemelijk 1 Aannemelijk 2 Geen mening 1 Verklaring is aannemelijk: - Dit kan blijken uit de cijfers nu de financiële crisis lijkt door te zetten. - Betere levensomstandigheden voor ouderen hebben een aanmerkelijke bijdrage geleverd - Acceptatie van gescheiden vrouwen heeft geleid tot een afname van suïcides onder gescheiden vrouwen. Verklaring is niet aannemelijk omdat uit OECD cijfers en cijfers van prof.dr. Ruut Veenhove (Erasmus MC) er geen verband blijkt tussen suïcide en welvaart/ welzijn. Voor zover zulke verbanden wel gezien worden dan tussen landen (maar niet binnen landen). Gegevensbronnen:CBS (gescheiden vrouwen); R. Veenhove (Erasmus MC); Tuckler (the Lancet juli 2009 (werkloosheid) 10 Publiciteit * Publiciteit speelt een rol in bespreekbaarheid van suïcidaliteit. In 2007 was er veel media aandacht voor suïcidaliteit op de korte termijn. Niet aannemelijk 2 Aannemelijk 1 Geen mening 1 Verklaring is niet aannemelijk omdat er juist een bevreesdheid is dat veel media aandacht voor suïcide potentiële suïcideanten aanspoort tot een suïcidepoging. TRIMBOS-INSTITUUT 23

* Publiciteit speelt een rol in bespreekbaarheid van suïcidaliteit. In 2007 was er veel media aandacht voor suïcidaliteit op de lange termijn. Niet aannemelijk 1 Aannemelijk 1 Geen mening 2 Verklaring (korte + lange termijn) is aannemelijk: - Een van de ontstaansgronden van EX6 was de behoefte om er over te kunnen praten. In de maatschappij heerste een taboe op zelfdoding en de omgeving durfde er niet over te praten. Indien het taboe verdwijnt en men er makkelijker over kan praten, zal het suïcidecijfer dalen. - Bewustzijn van de samenleving is verbeterd, waardoor betere herkenning, diagnostiek en bespreekbaarheid. - De vraag is of invloed van het proefschrift van Chabot aan de orde is; het advies van het Trimbos-instituut wel. 11 Openheid suïcidaliteit * Onder invloed van de publiciteit is er meer openheid over suïcidaliteit ontstaan, en praten mensen die suïcidaal zijn er gemakkelijker over met de omgeving, cliëntenorganisaties of hulpverlening waardoor de problematiek vermindert op de korte termijn. Niet aannemelijk 1 Aannemelijk 2 Geen mening 1 Verklaring is niet aannemelijk omdat er geen open oor is voor suïcidaliteit bij de hulpverleners en instellingen. 24 TRIMBOS-INSTITUUT

* Onder invloed van de publiciteit is er meer openheid over suïcidaliteit ontstaan, en praten mensen die suïcidaal zijn er gemakkelijker over met de omgeving, cliëntenorganisaties of hulpverlening waardoor de problematiek vermindert op de lange termijn. Niet aannemelijk 0 Aannemelijk 4 Geen mening 0 Verklaring is aannemelijk: - Bij hulpverleners en instellingen is een langzame erkenning van suïcidale gedachten en een begin van gesprek over doodswens - Verklaring voor toekomstige daling eventueel mogelijk door suïcide uit de sfeer van schuld, boete en taboe te halen. 12 Euthanasieverzoeken * Het aantal verzoeken om en uitvoering van euthanasie beïnvloedt het suïcidecijfer en is een verklaring voor de daling van het aantal suïcides op de korte termijn. Helemaal niet aannemelijk 2 Niet aannemelijk 1 Aannemelijk 1 Zeer aannemelijk 0 Geen mening 1 De verklaring is niet aannemelijk om dat er in 2007 er geen enkele zaak van hulp bij zelfdoding door een psychiater is gemeld aan de toetsingscommissies euthanasie. Verklaring mogelijk relevant als uit cijfers een forse toename van euthanasie blijkt voorafgaand aan 2007 en in 2007 en deze gecombineerd worden met de suïcidecijfers. Is deze hypothese in overeenstemming te brengen met de genoemde sekse- en leeftijdsgroepen en regionale verschillen? TRIMBOS-INSTITUUT 2

* Het aantal verzoeken om en uitvoering van euthanasie beïnvloedt het suïcidecijfer en is een verklaring voor de daling van het aantal suïcides op de lange termijn. Niet aannemelijk 1 Aannemelijk 2 Geen mening 1 Verklaring aannemelijk omdat organisatie regelmatig geconfronteerd wordt met mensen 'in het schemergebied tussen euthanasie en suïcide. Indien ook binnen de geestelijke gezondheidszorg de mogelijkheden van euthanasie (binnen de wettelijke kaders) ten volle benut worden, zal dit zeker het aantal suïcides doen afnemen. Verklaring niet aannemelijk (voor korte en lange termijn) omdat dit hooguit een klein deel van de suïcidedaling zou verklaren en het om andere problematiek gaat. Gegevensbron: van der Wal, VU Op de toekomstige lange termijn aannemelijk als er meer ruimte komt voor de wens van de cliënt. Wanneer er open over de doodswens gesproken kan worden gesproken kan worden, zonder gevolgen voor de patiënt is de verwachting dat het aantal zelfdodingen zal afnemen. 13 Vrijwillige levensbeëindiging * Het aantal verzoeken om en uitvoering van vrijwillige levensbeëindiging (AE) beïnvloedt het suïcidecijfer en is een verklaring voor de daling van het aantal suïcides op de korte termijn. Niet aannemelijk 2 Aannemelijk 2 Geen mening 0 26 TRIMBOS-INSTITUUT

Verklaring mogelijk relevant als uit cijfers een forse toename van vrijwillige levensbeëindiging blijkt voorafgaand aan 2007 en in 2007 en deze gecombineerd worden met de suïcidecijfers. Is deze hypothese in overeenstemming te brengen met de genoemde sekse- en leeftijdsgroepen en regionale verschillen? (zie ook vorige vraag) * Het aantal verzoeken om en uitvoering van vrijwillige levensbeëindiging (AE) beïnvloedt het suïcidecijfer en is een verklaring voor de daling van het aantal suïcides op de lange termijn. Niet aannemelijk 1 Aannemelijk 2 Geen mening 1 Verklaring niet aannemelijk omdat het om daadwerkelijk zeer gering aantal gevallen gaat. 14 Registratie suïcide als vrijwillige levensbeëindiging * Registratie van vrijwillige levensbeëindiging als een natuurlijke dood in plaats van suïcide leidt tot lagere cijfers is een verklaring voor de daling van het aantal suïcides op de korte termijn. Niet aannemelijk 2 Aannemelijk 2 Geen mening 0 TRIMBOS-INSTITUUT 27

* Registratie van vrijwillige levensbeëindiging als een natuurlijke dood in plaats van suïcide leidt tot lagere cijfers is een verklaring voor de daling van het aantal suïcides op de lange termijn. Niet aannemelijk 2 Aannemelijk 2 Geen mening 0 Verklaring korte en lange termijn aannemelijk: - als uit gegevens blijkt dat dit plaats vindt - Uit eigen waarneming bekend, dat artsen vaak opzien tegen het gedoe en er daarom voor kiezen (hoewel buitengewoon gewetensvol) niet de wettelijke weg te bewandelen. Verklaring niet aannemelijk omdat dit alleen geldt bij versterving in terminale fasen. In andere gevallen wordt het toch als niet natuurlijke dood geregistreerd. Gegevensbron: Das, proefschrift, Reijnders en Das, 2008 28 TRIMBOS-INSTITUUT

Bijlage 2 De vragenlijst Verklaringen daling suïcide De vragenlijst is opgesteld door middel van een netquestionnaire. De toelichtende tekst is apart toegezonden en komt overeen met de paragraaf Opzet van de verkenning. De verklaringen voor daling van suïcide hebben betrekking op de korte termijn (daling in 2007) of op de lange termijn (afgelopen 2 jaar). Wij vragen u aan te geven in hoeverre de dalingen verklaarbaar zijn en een toelichting en gegevensbronnen te vermelden. De worden anoniem verwerkt. De antwoordstructuur van vraag 1 tot en met 3 is dezelfde. 1. De daling van suïcides onder vrouwen in 2007 is voor mij O O O verklaarbaar niet verklaarbaar geen mening Wat is volgens u de verklaring voor de daling van suïcides onder vrouwen in 2007? Gegevensbron (kwalitatief en kwantitatief) (indien beschikbaar): 2. De daling van suïcides in de leeftijdsgroep 30-60 jaar in 2007 is verklaarbaar. Antwoordstructuur: zie vraag 1 3. De daling van suïcides in Zuid-Holland in 2007 is voor mij Antwoordstructuur: zie vraag 1 Bij de volgende vragen is naar korte en lange termijn gevraagd. De antwoordstructuur van vraag 4 geldt voor alle daaropvolgende vragen. 4. Algemene verbetering van de psychiatrische zorg is een verklaring voor de daling van het aantal suïcides. Op de korte termijn (2007) O O O O O helemaal niet aannemelijk niet aannemelijk aannemelijk zeer aannemelijk geen mening Op de lange termijn (2 jaar) O O helemaal niet aannemelijk niet aannemelijk TRIMBOS-INSTITUUT 29

O O O aannemelijk zeer aannemelijk geen mening Toelichting: Gegevensbron (kwalitatief en kwantitatief) (indien beschikbaar):. Verbetering van de psychiatrische zorg voor patiënten met depressieve stoornissen is een verklaring voor de daling van het aantal suïcides. 6. Verbeterde psychiatrische zorg, in het bijzonder toename van het gebruik van antidepressiva, zoals selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI s), is een verklaring voor de daling van het aantal suïcides. 7. Verbeterde zorg na ziekenhuisopname vanwege suïcidepogingen is een verklaring voor de daling van het aantal suïcides. 8. Effectieve interventies bij suïcidaliteit (o.a. toegang tot middelen, screening en behandeling van suïcidaliteit bij huisarts) zijn toegenomen (zie Bool et al, 2007) en zijn een verklaring voor de daling van het aantal suïcides. 9. Algemene verbeteringen van levensomstandigheden (van Hemert en Kruif, 2009) zijn een verklaring voor de daling van het aantal suïcides. 10. Publiciteit speelt een rol in bespreekbaarheid van suïcidaliteit. In 2007 was er veel media aandacht voor suïcidaliteit, onder andere naar aanleiding van: - familiedrama s waarbij kinderen zijn vermoord en de ouders zich hebben gesuïcideerd; - een congres van het Trimbos-instituut over suïcidaliteit; - een plan van de Christen Unie over suïcide preventie voor de jeugd naar aanleiding van het hoge aantal suïcides van jongeren in West Friesland waarbij een burgemeester aan de bel trok. - het proefschrift van Chabot over auto-euthanasie (AE). Chabot definieert AE anders dan suïcide en komt met hoge cijfers over AE (AE komt twee maal zoveel voor als suïcide) (Chabot, 2007). AE beïnvloedt het suïcidecijfer. Deze zaken zijn een verklaring voor de daling van het aantal suïcides. 11. Mede onder invloed van de publiciteit is er meer openheid over suïcidaliteit ontstaan, en praten mensen die suïcidaal zijn er gemakkelijker over met de omgeving, cliëntenorganisaties of hulpverlening waardoor de problematiek vermindert. Dit is een verklaring voor de daling van het aantal suïcides zowel buiten als binnen de geestelijke gezondheidszorg. 12. Het aantal verzoeken om en uitvoering van euthanasie beïnvloedt het suïcidecijfer en is een verklaring voor de daling van het aantal suïcides. 13. Het aantal verzoeken om en uitvoering van vrijwillige levensbeëindiging (AE) beïnvloedt het suïcidecijfer en is een verklaring voor de daling van het aantal suïcides. 14. Registratie van vrijwillige levensbeëindiging als een natuurlijke dood in plaats van suïcide leidt tot lagere cijfers is een verklaring voor de daling van het aantal suïcides. 1. Andere dan de hiervoor genoemde veronderstellingen en gegevensbronnen: 30 TRIMBOS-INSTITUUT

Bijlage 3 Benaderde organisaties - CBS - Ex 6 - GGZ Nederland - GGZ Ingeest - Fonds Psychische Gezondheid - Inspectie volksgezondheid - KNMG - NVVE (Nederlandse Vereniging voor vrijwillig levenseinde) - NVvP (Nederlands vereniging van psychiaters) - Pandora - Parnassia Bavo groep - Landelijk Platform GGZ - Trimbos-instituut - Vrije Universiteit TRIMBOS-INSTITUUT 31