IMPULSEO +STARTEO/OPTIMEO In te vullen door de aanvrager I. PERSOONLIJKE INLICHTINGEN 1. IDENTITEIT Naam: Adres: Postcode: Tel: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geslacht (V/M): Rijksregisternummer: Datum erkenning RIZIV: Inschrijvingsnummer RIZIV: Datum inschrijving wachtdienst: Datum terugkeer uit ontwikkelingsland (indien van toepassing): Voornaam: Nr.+ Bus: Plaats: Fax: Gsm: E-mail: Nationaliteit: 2. GEZINSTOESTAND O gehuwd in gemeenschap van goederen O gehuwd in scheiding van goederen O samenwonend O wettelijk samenwonend Naam van de echtgeno(o)t(e)/partner: Geboortedatum en -plaats: Activiteit van echtgeno(o)t(e)/partner: O gescheiden/gescheiden van tafel en bed van sinds (datum inschrijving Burgerlijke Stand): O feitelijk gescheiden van O weduwe(weduwnaar) van O vrijgezel O samenwonend met (één van) de ouders O aantal kinderen ten laste O aantal andere personen ten laste
3. LIGGING 3.1. Waar zal u uw huisartsenactiviteit uitoefenen? O in uw woonplaats (in voorkomend geval, zetel van de burgerlijke vennootschap) O in een gebouw dat u gaat huren voor /maand 3.2. Installatieplaats (Invullen indien dit adres verschilt van de woonplaats of in voorkomend geval van de zetel van de burgerlijke vennootschap) Adres: Nr: Postcode: Huisartsenzone: Bus: Gemeente: 3.3. Beantwoordt de huisartsenzone aan één van de volgende criteria? (zie www.riziv.fgov.be) 1 een zone afgebakend in het kader van het grootstedenbeleid O Ja O Neen 2 een zone met a) minder dan 90 huisartsen per 100.000 inwoners O Ja O Neen b) minder dan 125 inwoners per km² en minder dan 120 huisartsen per 100.000 inwoners O Ja O Neen
4. RENTABILITEITSVOORUITZICHTEN (enkel mbt. de uitoefening van de huisartsenactiviteit) jaar 1 (*) JAAR 1 (12 maanden) JAAR 2 (12 maanden) 1. Erelonen 43.500,00 2. Aankopen (incl BTW) 3. Brutobedrijfswinst (1-2) 43.500,00 BEDRIJFSLASTEN 4. Huur - onroerende voorheffing 12.543,00 5. Water, gas, elektriciteit, verwarming 6. Kosten voertuig (verzekeringen, taksen, brandstof, herstellingen) 7. Bureaukosten, onderhoud materieel, telefoon, portokosten 8. Reclamekosten 1.200,00 3.287,00 0,00 9. Lonen en lasten (indien U personeel in dienst neemt) 10. Verzekeringen, brand, B.A. 11. Sociale verzekeringen zelfstandige (min. 1.900) 12. Afschrijvingen 3.583,00 4.720,00 13. Andere diverse kosten 3.385,00 14. Totaal van de bedrijfslasten (4 tot 13) 28.718,00 15. Nettobedrijfswinst (3-14) 14.782,00 16. Financiële lasten, intresten op leningen 809,00 17. Lopende winst vóór belastingen (15-16) 13.973,00 18. Belastingen 19. Winst van het boekjaar (17-18) 13.973,00 + Cashflow (19+12) 18.693,00 - Persoonlijke uitgaven (gezinsuitgaven) = Terugbetalingscapaciteit 18.693,00 Kapitaalsaflossingen Leningen m.b.t. het project 1. impulsfonds 3.750,00 2. lening Participatiefonds 7.001,00 3. Lasten andere bestaande kredieten 1. 2. 3. Beschikbare cashflow na aftrek leningen (terugbetalingscap. - lasten diverse leningen) 7.942,00 (*) indien u opteert om aan te leunen bij de door het Participatiefonds vooropgestelde vooruitzichten, dan dient u op deze bladzijde niets in te vullen. Indien u opteert voor door uzelf opgestelde rendabiliteitsvooruitzichten, dan vezoeken wij u de 2 laatste kolommen in te vullen en de 1ste door te halen.
5. VERKLARING Ondergetekende bevestigt dat de verklaringen en alle documenten, voorgelegd voor het onderzoek van de aanvraag oprecht en juist zijn en verbindt zich ertoe het Participatiefonds onmiddellijk in kennis te stellen van iedere wijziging die zich zou voordoen in de elementen vermeld in deze aanvraag. Elke valse verklaring brengt het recht van het Participatiefonds met zich mee om het onderzoek van het dossier stil te leggen en de gemaakte kosten in te vorderen. Ondergetekende machtigt het Participatiefonds ertoe om alle inlichtingen in te winnen bij alle instellingen waar (een) bijkomende lening(en) werd(en) gevraagd. Ondergetekende verbindt zich ertoe een domiciliëring aan te gaan voor de terugbetaling van de eventueel toegekende leningen. Ondergetekende erkent dat deze aanvraag onderworpen is aan de voorwaarden van de wet van 28/07/1992 betreffende inzonderheid het Participatiefonds en van het K.B. van 22/12/1992 tot regeling van de organisatie en de werking van het Participatiefondsen en zijn latere wijzigingen en aan de voorwaarden van het KB van 15/09/2006 en zijn latere wijzigingen en verbindt zich ertoe om in geval van akkoord de verplichtingen die voortvloeien uit de leningen en/of premie als een goed huisvader op zich te nemen. Ondergetekende opteert voor begeleiding door één van de steunpunten voor starters met dewelke het Participatiefonds een samenwerkingsovereenkomst heeft afgesloten. O Ja O Neen Naam en adres van het gekozen steunpunt voor starters: Gedaan te op Naam Voornaam Handtekening