1 Algemeen Adresgegevens Naam bedrijf Adres Postcode en woonplaats Telefoon Fax: Internetadres Contactpersoon Functie: E-mail contactpersoon Kamer van Koophandelnummer BTW-nummer Ondernemingsvorm Datum oprichting Concernverbanden Eenmanszaak Vennootschap B.V. Anders: N.V. Is het bedrijf onderdeel van een concern? Ja Naam concern: Zo ja, in welk(e) samenwerkingsverband(en) (b.v. franchising) Filialen Heeft het bedrijf één of meer filialen/ gelieerde Ja (s.v.p. adressen) ondernemingen? Soort bedrijf/beroep Industrie Groot- en tussenhandel Auto + reparatie Detailhandel non-food Zakelijke dienstverlening Bouw Detailhandel food Horeca Transport Overig, nl.: Omschrijving van de activiteiten Activiteiten in het buitenland Wordt er ook in het buitenland gewerkt? Zo ja, in welke landen, door welke functionarissen? welke werkzaamheden? Leveringsvoorwaarden Worden er eigen leveringsvoorwaarden gehanteerd? Ja (s.v.p. meesturen) Worden er werkzaamheden uitbesteed of verricht in samenwerking met derden? Ja Financiële gegevens Omzet, inclusief BTW (x 1.000,-) Het totale jaarloon (inclusief sociale wetten) Brutowinst (omzet minus variabele lasten of Als volgt opgebouwd: 12 maanden + 8% nettowinst + vaste lasten) Loopt het boekjaar vanaf 1 januari? anders, nl. Pagina 1 van 6
Investeringen Is het bedrijf van plan dit jaar of komend jaar Ja te investeren (uitbreiding machinepark, verdere automatisering, nieuwe vestiging etc.)? Indien er geïnvesteerd gaat worden, waarin? Personeel Aantal werknemers Werkzaam op hoofdadres: Worden stagiaires/ uitzendkrachten ingeschakeld Ja, aantal: Heeft uw onderneming een CAO Ja, welke Assurantiebeleid Wie is verantwoordelijk voor het assurantiebeleid en wie voert dit beleid buiten het bedrijf uit? Aan te leveren formulieren 2 Verzekeringen voor de Directeur/ Eigenaar Product- en bedrijfsbrochures Uittreksel Kamer van Koophandel Risico Inventarisatie Evaluatie (RIE) plus plan van aanpak (arbodienst) Leveringsvoorwaarden eigen bedrijf en/ of leveranciers Businessplan (voor starters) (Aanvraag) vergunning Wet Milieubeheer Opleveringsbewijs alarmsysteem pand/ auto s Kopiepolissen van lopende verzekeringen CAO Taxatierapport Schadecijfers afgelopen 3 tot 5 jaar Heeft u een Arbeidsongeschiktheidsverzekering Ja voor zelfstandig ondernemers afgesloten? Zo niet, motiveer Zo ja, bij welke verzekeraar? Heeft u een pensioenvoorziening? Ja Zo niet, motiveer Zo ja, bij welke verzekeraar? Bij welke verzekeraar loopt uw Zorgverzekering? Heeft u een commissarissen- en bestuurders aansprakelijkheidsverzekering? Ja Zo ja, bij welke verzekeraar? Pagina 2 van 6
3 Verzekeringen voor de zaak Aanwezige verzekerde objecten Gebouwen Soort gebouw (steen/hard) Herbouwwaarde Eigendom gebouw 1 Ja gebouw 2 Ja Enzovoort Ja Inventaris gebouw 1 gebouw 2 enzovoort Nieuwwaarde (Goederen) voorraad Soort Waarde gemiddelde goederen voorraad opslagplaats 1 opslagplaats 2 enzovoort Machines Type Bouwjaar Huidige cataloguswaarde/dagwaarde Werkmaterieel Type Bouwjaar Huidige cataloguswaarde/dagwaarde Verzekerbare vervoerde objecten Ja Zo ja, welke goederen? Vervoerde omzet per jaar Maximumbedrag per gelegenheid Goederen van derden Ja Zo ja, met vaste vervoerder Ja Herstelperiode Herstelperiode en/of verlies bij totaal verlies/gedeeltelijke beschadigingen van - Gebouwen - Machines (die van belang zijn m.b.t. voortgang van het productieproces) - Inventaris - Grondstoffen - Eindproducten N.B. In verband met Bedrijfsschadeverzekering Huurdersbelang Ja Hoeveel? Waarin? Ligging Industrieterrein Elders Pagina 3 van 6
4 Wat is al verzekerd? Aansprakelijkheid Vervoerdersaansprakelijkheid Rechtsbijstand Opstal Inventaris Glas Pagina 4 van 6
Bedrijfsschade Milieuschadeverzekering Goederen transport Computers Werkmateriaal Fraude en geld Pagina 5 van 6
Motorrijtuigen/ wagenpark Verzekering voor het personeel Bij verzekeringsmaatschappij Pensioen Ja Ziektekosten Ja Ziektewet Ja Pemba Ja WGA-gat Ja ANW-hiaat Ja Korting op verzekeringen Ja Collectieve ongevallen Ja (collectieve) zakenreis Ja Arbodienst Ja Soort pakket: Pagina 6 van 6