Aanvraag DAS rechtsbijstand verzekering voor ondernemers en bedrijfsmotorrijtuigen

Transcriptie

1 Raad & Daad Aanvraag DAS rechtsbijstand verzekering voor ondernemers en bedrijfsmotorrijtuigen S.v.p. aankruisen wat van toepassing is. Aanvraag voor een: nieuwe verzekering vrijblijvende offerte wijziging op een bestaande verzekering, polisnr: Naam van uw assurantieadviseur: Agentennummer: Contactpersoon: Als ingangsdatum houden wij aan de dag waarop wij deze aanvraag ontvangen. Wilt u een latere ingangsdatum? ja nee Zo ja, welke: Als contractduur voor de verzekering houden wij vijf jaar (doorlopend) aan. De maatschappij behoudt zich het recht voor af te wijken van de in het tarievenboekje genoemde premies en voorwaarden, en bijzondere bepalingen te stellen voordat zij tot acceptatie overgaat. De in dit aanvraagformulier verstrekte gegevens vormen de basis voor de te sluiten verzekering. Onjuiste of onvolledig verstrekte gegevens kunnen tot gevolg hebben dat de verzekeringsovereenkomst vernietigbaar is. Wilt u de vragen A t/m G, K, L en de vragen die speciaal voor uw bedrijf/beroep opgenomen zijn, beantwoorden? A. Naam (zoals ingeschreven bij de K.v.K.): 1. Postadres: Postcode: Plaats: Wanneer is de onderneming opgericht? Wanneer is de onderneming ingeschreven bij de K.v.K.?

2 2. Als de onderneming of het beroep wordt uitgeoefend in meerdere N.V. s of B.V. s, wilt u dan een volledige specificatie daarvan bijsluiten bij dit formulier. B. Vestigingsadres(sen) en overige bedrijfsruimten Wij verlenen dekking voor bedrijfsruimten die u voor de uitoefening van uw bedrijf of beroep in gebruik heeft, mits u deze volledig aan ons opgeeft. U kunt dit hieronder doen. Indien u wooneenheden en/of bedrijfsruimten verhuurt en dit risico wenst mee te verzekeren, vul dan een apart en speciaal hiervoor bestemd aanvraagformulier in en stuur dit mee. 1. Hoofdvestiging 1.1 eigendom gehuurd gedeeltelijk verhuurd Straat: Postcode: Plaats: 2. Andere bedrijfsruimten in eigen gebruik 2.1 eigendom gehuurd onbebouwd gedeeltelijk verhuurd Straat: Postcode: Plaats: 2.2 eigendom gehuurd onbebouwd gedeeltelijk verhuurd Straat: Postcode: Plaats: C. Aard van de werkzaamheden 1. Wilt u hieronder aangeven in welke categorie(ën) u valt? Landbouw/visserij Detailhandel Transport en opslagbedrijven Industrie Horeca Zakelijke dienstverlening Bouwnijverheid en installatiebedrijven Recreatie Zorgverleners Groothandel en tussenhandel Reparatiebedrijven Overige dienstverlening 2. Wilt u een korte omschrijving geven van de aard van uw bedrijfs- of beroepsactiviteiten en eventuele nevenactiviteiten?

3 3. Bent u als ondernemer aangesloten bij een branche- of beroepsorganisatie? ja nee Zo ja, bij welke 4. Bent u werkzaam op basis van een franchiseovereenkomst? ja nee Zo ja, naam franchisegever: _ D. Rechtsvorm en werknemers 1. In welke rechtsvorm wordt het bedrijf of beroep uitgeoefend? eenmanszaak vennootschap onder firma Aantal vennoten/firmanten: commanditaire vennootschap maatschap Aantal vennoten/firmanten: Aantal maten: besloten vennootschap naamloze vennootschap 2. Hoeveel werknemers heeft u thans in loondienst? Aantal: 2.1 Alleen voor zorgverleners / medici en paramedici: Hoeveel daarvan zijn arts-assistent of co-assistent? Aantal: 3. Maakt u regelmatig gebruik van tijdelijke krachten, freelance medewerkers, oproepkrachten, seizoenmedewerkers e.d.? ja nee Zo ja, welk bedrag betaalt u daarvoor jaarlijks? 4 E. Financiële gegevens 1. Wat is het totale jaarloon in het afgelopen jaar geweest volgens de jaaropgave ten behoeve van de Werkloosheidswet? 4 2. Wat is uw omzet (incl. BTW) in het afgelopen jaar geweest? 4 Indien u een startende ondernemer bent, s.v.p. aangeven wat de prognose is.

4 F. Vergunningen, vestigingsgebied 1. Beschikt u over de voor uw bedrijf vereiste vergunningen? ja nee 2. Beschikt u over de noodzakelijke vakdiploma s? ja nee 3. Wat is de omgeving waar u gevestigd bent? industrieterrein winkelstraat/centrum woonwijk nijverheidsgebied kantoorwijk anders, t.w. agrarisch gebied G. Geschillenrisico rond de levering van producten en diensten 1. Welke soort afnemers heeft u? industrie groothandel kleinhandel consument 2. Levert u uw producten en/of diensten op leveringsvoorwaarden? ja, op zelf opgestelde voorwaarden ja, van toepassing zijn de voorwaarden van nee, van toepassing zijn de inkoopvoorwaarden van de afnemers/opdrachtgevers nee 3. Heeft u uw bedrijfsaansprakelijkheid met een verzekering afgedekt? ja nee 4. Heeft u uw beroepsaansprakelijkheid met een verzekering afgedekt? ja nee H.1 De te verzekeren bedrijfsmotorrijtuigen/werkmaterieel S.v.p. gegevens invullen S.v.p bedrag invullen Soort en gebruik 1) Kenteken Eigen vervoer Beroepsvervoer Europa Premie 2) 1) Zie het tarievenboek 2) In te vullen door assurantieadviseur

5 2 Wilt u een wagenparkclausule Kan alleen bij ten minste vijf bedrijfsmotorrijtuigen en mits gehele wagenpark verzekerd wordt. ja nee Deze clausule houdt in dat tussentijdse wijzigingen in het wagenpark, dat wil zeggen afschaffing, vervanging en uitbreiding, niet behoeven te worden doorgegeven, tenzij er sprake is van een belangrijke wijziging in het wagenpark I. Alleen voor DAS rechtsbijstand verzekering voor zorgverleners 1. Onder welke categorie valt u? arts/paramedische beroepsbeoefenaar specialist Als u in maatschapsverband werkt, wilt u dan de volgende vragen beantwoorden? 2. Uit hoeveel maten bestaat de maatschap? Aantal 3. Wilt u de externe maatschapsgeschillen meeverzekeren? ja, voor alle maten ja, alleen voor mijzelf nee (s.v.p. de namen etc. opgeven onder 5) 4. Willen de overige maten zich ook verzekeren? ja, (dan gaarne onder 5 opgeven welke dekking men wenst) 5. Naam, adres, postcode en woonplaats. nee a. b. c. d. e. J. Opgave ten behoeve van de DAS rechtsbijstand verzekering voor particulieren In de verzekeringen voor de detailhandel en zorgverleners is standaard één particuliere rechtsbijstandverzekering opgenomen. U kunt onder 1 opgeven ten behoeve van wie wij deze kunnen registreren. Daarnaast kunt u onder 2 de gegevens vermelden van de mede-eigenaren, firmanten of directeuren die ook een particuliere dekking wensen. Voor statutair directeuren is een apart aanvraagformulier verkrijgbaar via uw assurantieadviseur. alleen beroepsrisico incl. externe maatsch. gesch.

6 DAS rechtbijstand verzekering voor particulieren. Als u ten behoeve van de eigena(a)r(en), firmant(en) of directeur(en) een particuliere dekking wilt, dan kunt u de gegevens hieronder vermelden. 1. Naam: Adres (privé): Postcode: Woonplaats: Pluspakket ja nee 2. Naam: Adres (privé): Postcode: Woonplaats: Pluspakket ja nee K. Premiebetaling (Post)bankrekeningnummer: Betalingstermijn Ik wens premiebetaling per maand kwartaal halfjaar jaar Toeslagen op de premie (5%) (4%) (3%) Premiebetaling via: automatische afschrijving (verplicht bij maandbetaling) acceptgiro de assurantieadviseur* (naam) * via wiens bemiddeling deze verzekering wordt afgesloten Ondergetekende machtigt tot wederopzegging DAS Rechtsbijstand / de assurantieadviseur de premie, kosten en assurantiebelasting van de aangevraagde verzekering van de hierboven aangegeven rekening af te schrijven. L. Algemene vragen 1. Heeft het bedrijf of één van degenen voor wie de particuliere dekking geldt (ook gezinsleden) in de afgelopen drie jaar één of meer: - arbeidsconflicten gehad? ja nee - geschillen ondervonden met de overheid? ja nee - problemen met leveranciers ondervonden waarbij juridische bijstand nodig was? ja nee - problemen ondervonden met één van uw afnemers of opdrachtgevers, waarbij juridische bijstand nodig was? ja nee - andere geschillen ondervonden waarbij juridische bijstand nodig was? ja nee

7 2. Is het bedrijf, één van de eindverantwoordelijken of één van de particuliere verzekerden de afgelopen acht jaar strafrechtelijk veroordeeld geweest? ja nee 3. Maakt u regelmatig gebruik van de diensten van een advocaat? ja nee Zo ja, voor welke diensten schakelt u een advocaat in? Graag naam en adres vermelden: 4. Verwacht u in de komende twaalf maanden een afname van het personeelsbestand? ja nee 5. Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan? ja nee 6. Verwacht u in de komende twaalf maanden juridische bijstand nodig te hebben? ja nee 7. Heeft een verzekeraar het bedrijf of één van de particuliere medeverzekerden de verzekering in de afgelopen acht jaar opgezegd, bijzondere voorwaarden gesteld of een aanvraag geweigerd? ja nee Indien één of meer van de voorafgaande vragen met ja beantwoord zijn, dan graag hieronder toelichten:

8 M. Ondertekening De in dit aanvraagformulier verstrekte gegevens vormen de basis voor de te sluiten verzekering. Artikel 251 van het Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig kan worden verklaard als bij het aanvragen ervan onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt. Plaats: Handtekening (met firmastempel): Datum: Naam: Functie: De opgegeven en de eventueel nader over te leggen persoonsgegevens kunnen door DAS opgenomen worden in een persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacy-reglement van toepassing. Een afschrift hiervan ligt ter inzage bij DAS. Op de verzekering die is gesloten met DAS Rechtsbijstand is het Nederlandse recht van toepassing. DAS onderschrijft de Gedragscode Verzekeraars en richt zich op de naleving ervan. De tekst ligt ter inzage bij DAS. Klachten en geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan de directie van DAS. Zie voor het adres en telefoonnummer hieronder. Wanneer het oordeel van DAS voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag, telefoon Wanneer u geen gebruik wilt maken van deze klachtenbehandelingsmogelijkheid, of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. DAS Rechtsbijstand Postbus DM Amsterdam Telefoon Fax