Verzoek tot Inschrijving Vul dit formulier in blokletters in en stuur het samen met een kopie van uw identiteitsbewijs naar: Open Universiteit Nederland Faculteit Psychologie T.a.v. Mw. Susan Meyer Antwoordnummer 4400 6400 VC Heerlen 1 Kort Hoger Onderwijsprogramma Preventiemanager Cohort (niet invullen s.v.p.) Startdatum KHO Betreft eerste inschrijving bij de L vervolginschrijving Indien vervolginschrijving: - studentnummer L - is sinds uw vorige inschrijving uw adres en/of telefoonnummer veranderd? ja nee Persoonlijke Gegevens Achternaam Geboortenaam (= meisjesnaam) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Roepnaam Voorletters Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland (indien niet Nederland) Nationaliteit (indien niet Nederlands) Geslacht man vrouw Telefoon werk privé E-mailadres
2 Vooropleiding Heeft u een hbo/wo-diploma behaald? ja nee Indien ja, welk diploma Gegevens (voltooide) opleiding 1 Wat is uw hoogst voltooide opleiding? Code (zie a, pag 3) 2 Heeft u deze opleiding gevolgd in Volledig dagonderwijs Avond- of deeltijd onderwijs Schriftelijk onderwijs 3 Volgt u thans of volgde u ooit een opleiding hoger dan de bovenstaande, maar (nog) niet voltooid? Nee ja, namelijk (zie a, pag 3) 4. Volgde u de afgelopen twee jaar een cursus/opleiding? Nee Ja, namelijk (zie b, pag 3)
a code omschrijving 01 Lager onderwijs, basisonderwijs 02 Lager beroepsonderwijs (lts, leao, lavo, vglo, lhno, huishoudschool, lager landbouw/tuinbouw/ nautische school, 3 jaar handelsdag- avondschool, middenstandsdiploma, praktijkdiploma boekhouden) 03 Algemeen voortgezet onderwijs (vmbo/mavo, ivo, (m)ulo, middenschool, 3 jaar havo/mms/lyceum/hbs/vhmo/athenaum/gymnasium) 04 Middelbaar beroepsonderwijs (mts, voor '68 uts, meao, bestuur-ambt ga-1, mhno, inas, verpleegkundige, kms, politieschool, middelbare detailhandelsschool, mba/spd-1, akte kleuterof hoofdkleuterleidster, 5-jarige handelsavondschool) 05 Hoger algemeen voortgezet onderwijs (havo, mms) 06 Voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (vwo, hbs, gymnasium, lyceum, atheneum) 07 Hoger beroepsonderwijs (hts, voor '57 mts, heao, hoger bestuursambt ga-1, spd-2, accountant adm. consulent, hogere landbouw/tuinbouw/zeevaartschool, hogere detailhandelsschool, nlo, mo-a (2e/3e graad), politie-academie, sociale/pedagogische academie, kma, hogere hotelschool, nwit, e.d.) 08 Wetenschappelijk onderwijs (doctoraal opleiding, drs, ir, mr, arts, tandarts, apotheker, dr, nivra-accountant, mo-b (1 ste graad) 09 Niet in te delen naar niveau 10 Niet bekend 3 NB Indien u in het buitenland onderwijs hebt gevolgd, zo mogelijk de vergelijkbare Nederlandse categorie invullen. Indien niet mogelijk, dan code 09. b code omschrijving 01 Volledig dagonderwijs 02 Avond-deeltijd onderwijs bij gesubsidieerde instelling (bijvoorbeeld dag-/avond mavo, avond-hts) 03 Avond-of deeltijd onderwijs bij particuliere instelling 04 Schriftelijk onderwijs 05 Vormingswerk/volkontwikkelingswerk (bijvoorbeeld volksuniversiteit) 06 Bedrijfscursus 07 Cursus van vakbond of beroepsorganisatie 08 Post-academisch of post-hbo onderwijs 09 Anders.
4 Bedrijfsgegevens Werkgever Postadres Postcode en plaats Telefoon E-mailadres Huidige functie Factuuradres De factuur wordt voldaan door uzelf, factuur sturen naar privé adres de werkgever; wij verzoeken om een bevestiging Wijze van betaling in maandelijkse termijnen éénmalig Bevestiging namens werkgever middels een handtekening en firmastempel Naam Functie Handtekening Ondertekening Ondergetekende verklaart akkoord te gaan met de bijgevoegde inschrijvingsvoorwaarden (deze voorwaarden kunt u houden). Mocht u willen overgaan tot inschrijving, dan verzoeken wij u dit formulier samen met een kopie van uw identiteitsbewijs te retourneren naar (geen postzegel nodig!): Open Universiteit Nederland Faculteit Psychologie T.a.v. Mw. Susan Meyer Antwoordnummer 4400 6400 VC Heerlen Plaats Datum Handtekening
5 Regeling inschrijving Kort Hoger Onderwijsprogramma 1 De inschrijving als cursist voor een Kort Hoger Onderwijsprogramma (KHO) staat open voor eenieder die de leeftijd van achttien jaar heeft bereikt. 2 De inschrijving voor een KHO vindt uitsluitend plaats door middel van het inschrijfformulier van de Open Universiteit Nederland. De inschrijving en de duur van inschrijving voor het KHO wordt schriftelijk bevestigd door de Open Universiteit Nederland. 3 Inschrijving vindt plaats na ontvangst van de schriftelijke bevestiging van de Open Universiteit Nederland. Hiermee heeft de cursist zich onvoorwaardelijk verbonden tot betaling van datgene waartoe de overeenkomst de cursist verplicht. 4 De Open Universiteit Nederland heeft het recht bij onvoldoende cursisten een KHO te annuleren of uit te stellen. Is zulks het geval dan worden de cursisten uiterlijk veertien dagen voor aanvang van het KHO hierover schriftelijk bericht. Indien een KHO is volgeboekt dan worden de inschrijvingen desgewenst op een wachtlijst geplaatst. 5 Bij inschrijving voor een KHO is cursusgeld verschuldigd. 6 Indien in het KHO een reisgedeelte is inbegrepen, ontvangt de cursist twee facturen voor betaling: één van de Open Universiteit Nederland en één van de reisorganisatie. 7 Na toezending van de factuur aan de cursist dient deze binnen 30 dagen te worden voldaan door de cursist. Betaling kan op de volgende wijze plaatsvinden: - ineens via het verlenen van een éénmalige machtiging of gebruikmaking van de daarvoor beschikbaar gestelde acceptgiro - in termijnen via het verlenen van eenmalige machtiging. De cursist is persoonlijk verantwoordelijk voor de betaling. De betalingsverplichting kan door de werkgever worden overgenomen. Dit geldt alleen indien het inschrijfformulier mede ingevuld en ondertekend is door de werkgever. Eventuele extra kosten (rente en overdracht van de vordering ter incasso aan derden) door te late betaling, komen ten laste van de cursist. 8 Inschrijving eindigt: - door het verstrijken van de inschrijvingstermijn - door overlijden van degene die is ingeschreven. 9 Annulering van het KHO is mogelijk. Annulering van de inschrijving dient per aangetekende brief te worden gemeld bij het College van bestuur van de Open Universiteit Nederland. 10 Bij annulering tot vier weken voor aanvang van het KHO bedraagt de restitutie het volledig voor het KHO betaalde bedrag, met dien verstande dat 25% van de totaal verschuldigde kosten voor het KHO in rekening worden gebracht voor administratieve afhandeling. Bij annulering korter dan vier weken voor aanvang van het KHO worden de totale kosten voor het KHO In rekening gebracht. 11 Restitutie naar rato van de resterende inschrijvingsduur vindt plaats bij beëindiging van de inschrijving door overlijden van de cursist dan wel doordat bijzondere onvoorziene persoonlijke omstandigheden de cursist dwingen om beëindiging van de inschrijving te vragen, zoals ernstige ziekte waardoor de cursist het KHO niet meer kan volgen, met dien verstande dat 25% van de totaal verschuldigde kosten voor het KHO in rekening worden gebracht voor administratieve afhandeling. In het geval van ernstige ziekte dient de cursist binnen een maand een aangetekende brief te sturen, inclusief doktersverklaring aan het College van bestuur van de Open Universiteit Nederland. Ten aanzien van de doktersverklaring worden door de Open Universiteit Nederland de bepalingen van de Wet bescherming persoonsgegevens in acht genomen. 12 In gevallen waarin deze regeling niet of niet duidelijk voorziet, wordt door of namens het College van bestuur van de Open Universiteit Nederland beslist. 13 Deze regeling is door het College van bestuur vastgesteld op 22 februari 2005. Deze regeling treedt in werking op 22 februari 2005. Met de vaststelling van deze regeling vervalt de regeling met kenmerk U2003/5479 JNI/18062003. U2005/1335 JNI/15022005