oorspronkelijke stukken Hoge perinatale sterfte in Nederland vergeleken met andere Europese landen: de Peristat-II-studie A.D.Mohangoo, S.E.Buitendijk, C.W.P.M.Hukkelhoven, A.C.J.Ravelli, G.C.Rijninks-van Driel, P.Tamminga en J.G.Nijhuis Zie ook de artikelen op bl. 2707, 2728, 2734 en 2741. Doel. Vergelijking van de perinatale sterfte in Nederland met die in andere Europese landen (Peristat-II) en met gegevens van vijf jaar eerder (Peristat-I). Opzet. Beschrijvend onderzoek. Methode. Indicatoren voor perinatale sterfte die ontwikkeld waren voor Peristat-I werden in Peristat-II opnieuw gebruikt. Gegevens over perinatale sterfte in het jaar 2004 werden aangeleverd door 26 Europese landen. De Nederlandse gegevens waren afkomstig uit de Landelijke Verloskunde Registratie van verloskundigen en gynaecologen en uit de Landelijke Neonatologie Registratie. Resultaten. In Peristat-I had Nederland vanaf 22 weken zwangerschapsduur het hoogste foetale sterftecijfer (7,4 per 1000 in totaal geborenen). Op Griekenland na had Nederland bovendien het hoogste vroege neonatale sterftecijfer (3,5 per 1000 levendgeborenen). In Peristat-II heeft Nederland vanaf 22 weken zwangerschapsduur na Frankrijk het hoogste foetale sterftecijfer (7,0 per 1000 in totaal geborenen). Van alle West-Europese landen heeft Nederland het hoogste vroege neonatale sterftecijfer (3,0 per 1000 levendgeborenen). De Nederlandse perinatale sterfte is in 5 jaar afgenomen van 10,9 naar 10,0 per 1000 in totaal geborenen, maar de afname is sneller in andere landen. Conclusie. Nederland heeft relatief veel oudere moeders en meerlingzwangerschappen, maar dit kan slechts een deel van de hoge perinatale sterfte verklaren. De Nederlandse perinatale sterfte neemt nog steeds een ongunstige positie in de Europese rangorde in. Er is meer onderzoek nodig om inzicht te krijgen in de Nederlandse prevalentie van risicofactoren voor perinatale sterfte ten opzichte van andere Europese landen. Daarnaast verdienen de perinatale gezondheid en de kwaliteit van de perinatale gezondheidszorg een prominentere plaats in Nederlandse onderzoeksprogramma s. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2718-27 Deze week verscheen het Peristat-II-rapport, waarin voor de tweede keer gegevens over zwangerschap en geboorte op Europees niveau zijn vergeleken. 1 Vijf jaar geleden had Nederland het hoogste foetale sterftecijfer van 15 Europese landen, zo bleek uit de eerste grootschalige Europese vergelijking, Peristat-I. Op Griekenland na had Nederland bovendien het hoogste vroege neonatale sterftecijfer. 2 3 Deze uitkomsten hebben destijds geleid tot discussie over mogelijke oorzaken van de positie van Nederland. Er zijn diverse nadere analysen en onderzoeken uitgevoerd en beschreven. 4-6 TNO Kwaliteit van Leven, Preventie en Zorg, sector Voortplanting en Perinatologie, Postbus 2215, 2301 CE Leiden. Mw.drs.A.D.Mohangoo, epidemioloog; mw.prof.dr.s.e.buitendijk, artsepidemioloog. Stichting Perinatale Registratie Nederland, Utrecht. Mw.dr.ir.C.W.P.M.Hukkelhoven, epidemioloog. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam. Afd. Klinische Informatiekunde: mw.dr.a.c.j.ravelli, epidemio loog. Afd. Obstetrie en Gynaecologie: mw.g.c.rijninks-van Driel, verloskundige. Afd. Neonatologie: hr.drs.p.tamminga, kinderarts-neonatoloog. Maastricht Universitair Medisch Centrum, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Maastricht. Hr.prof.dr.J.G.Nijhuis, gynaecoloog. Correspondentieadres: mw.drs.a.d.mohangoo (ashna.mohangoo@tno.nl). Een deel van de discussie in Nederland spitste zich toe op de vraag of onze ongunstige positie wat betreft de perinatale sterfte reëel was. 7 8 De hoge perinatale sterfte kon een toevalsbevinding zijn, maar kon ook het gevolg zijn van onvoldoende kwaliteit van de gegevensverzameling. De Nederlandse positie in de rangorde van Peristat-II is dus belangrijk, omdat bij een tweede ongunstige score de kans op toeval minder groot is. Bovendien is de kwaliteit van de gegevensverzameling verbeterd. In dit artikel beantwoorden wij de vraag: welke plaats kreeg Nederland in de rangorde van de perinatale sterfte in Europa in het jaar 2004 volgens de resultaten van Peristat- II? Verder vergelijken wij de perinatale sterfte van Peristat-II met die van Peristat-I. Tenslotte gaan wij kort in op risicofactoren voor perinatale sterfte. Deze risicofactoren en andere indicatoren zullen meer in detail worden beschreven in een gecombineerde speciale uitgave van het Tijdschrift voor Verloskundigen, het Tijdschrift voor Kindergeneeskunde en het Nederlandse Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie. 2718 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 13 december;152(50)
tabel 1. Vergelijking van de foetale sterfte in Europese landen in 2004, weergegeven naar zwangerschapsduur land inclusiecriterium in totaal foetale sterftecijfer* per 1000 in totaal geborenen naar zwangerschapsduur geborenen 22 wkn 24 wkn 28 wkn 32 wkn 37 wkn België: Brussel 22 wkn of 500 g 16 288 4,8 4,6 3,4 2,6 1,1 België: Vlaanderen 500 g 60 921 4,1 3,6 2,9 2,2 1,1 Cyprus Denemarken 22 wkn 64 853 4,9 4,3 3,7 3,1 2,4 Duitsland 500 g 648 887 3,4 3,1 2,6 1,9 1,1 Estland 22 wkn of 500 g 14 053 4,5 4,2 3,2 2,6 2,1 Finland 22 wkn of 500 g 57 759 3,2 2,7 2,0 1,7 0,8 Frankrijk 22 wkn of 500 g 774 870 9,1 Griekenland 22 wkn 104 858 4,8 4,7 4,0 3,0 1,7 Groot-Brittannië: Engeland en 24 wkn 649 361 5,7 Wales Groot-Brittannië: Noord-Ierland 22 wkn 22 504 6,3 5,2 3,8 2,8 1,5 Groot-Brittannië: Schotland 22 wkn 53 269 6,7 6,0 4,6 3,6 2,1 Hongarije 24 wkn 95 594 4,9 3,7 2,8 1,3 Ierland 24 wkn of 500 g 62 400 5,4 5,0 4,3 3,3 2,0 Italië 22 wkn 542 003 5,4 4,4 3,7 3,0 2,1 Letland 22 wkn 20 492 6,7 6,3 4,9 3,8 2,4 Litouwen 22 wkn 29 633 5,2 4,7 3,9 3,0 1,9 Luxemburg 22 wkn 5 486 3,2 3,2 2,8 1,3 0,6 Malta 22 wkn of 500 g 3 902 3,8 3,8 3,9 3,1 1,9 Nederland 22 wkn of 500 g 182 279 7,0 5,6 4,3 3,3 2,1 Noorwegen 22 wkn 57 368 4,5 3,7 2,9 2,6 1,8 Oostenrijk 500 g 79 229 3,7 3,1 2,5 1,9 1,0 Polen 500 g 358 440 4,8 4,5 3,8 3,0 1,7 Portugal 22 wkn 109 778 3,5 2,7 2,0 1,0 Slovenië 500 g 17 946 5,6 5,1 3,5 2,6 1,4 Slowakije 22 wkn 52 522 2,6 2,3 1,7 1,1 0,5 Spanje 22 wkn 456 029 3,1 3,1 2,7 2,1 1,2 Tsjechië 22 wkn 98 051 3,9 3,5 2,4 2,0 1,3 Zweden 28 wkn 100 474 3,2 2,7 1,9 wkn = weken; = gegeven ontbreekt. *Foetale sterfte is de sterfte voor of tijdens de geboorte vanaf 22 weken zwangerschapsduur. Cyprus had geen gegevens over foetale sterfte. Frankrijk, Engeland en Wales hadden geen gegevens over foetale sterfte naar zwangerschapsduur. De gegevens van Griekenland zijn over 2003. methoden en gegevens Verschillen met Peristat-I. De methoden die gebruikt zijn in het Peristat-onderzoek zijn eerder uitgebreid beschreven. 2 9 Peristat is erop gericht om een set indicatoren te ontwikkelen en te implementeren waarmee men de perinatale gezondheid en de kwaliteit van de perinatale gezondheidszorg op Europees niveau kan vergelijken. 10 De kernindicatoren en de gewenste indicatoren die ontwikkeld waren voor Peristat-I, gebruikten de onderzoekers opnieuw in Peristat-II. De deelnemende landen werd dit keer gevraagd gegevens over het jaar 2004 aan te leveren. Peristat-I bevatte vooral gegevens uit het jaar 2000. De belangrijkste verandering is het aantal deelnemende landen, dat toenam van 15 naar 25 Europese lidstaten en Noorwegen. Gegevensbronnen. De Nederlandse gegevens werden voornamelijk geleverd door de Stichting Perinatale Registratie Nederland en waren afkomstig uit de Landelijke Verloskunde Registratie van verloskundigen (LVR-1) en gynaecologen (LVR-2) en uit de Landelijke Neonatologie Registratie (LNR). Deze drie perinatale deelbestanden werden gekoppeld om een landelijk bestand te creëren en om dubbeltellingen te voorkomen. 11 De koppelingsmethodiek was gevalideerd met gegevens uit de medische status van de zorgverleners. 12 Het landelijk gekoppelde bestand bevatte zwangerschapsuitkomsten vanaf 16 weken zwangerschapsduur en neonatale uitkomsten tot 28 dagen na de geboorte. Definities. De indicatoren voor perinatale sterfte zijn binnen Peristat gedefinieerd conform de WHO-criteria. De foetale sterfte is de sterfte vóór of tijdens de geboorte per 1000 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 13 december;152(50) 2719
tabel 2. Vergelijking van de neonatale sterfte in Europese landen in 2004, weergegeven naar zwangerschapsduur land aantal neonatale sterftecijfer* per 1000 levendgeborenen naar zwangerschapsduur levendgeborenen 22 wkn 24 wkn 28 wkn 32 wkn 37 wkn België: Brussel 16 200 2,4 2,2 1,4 1,1 0,6 België: Vlaanderen 60 672 3,4 3,2 2,2 1,6 1,3 Cyprus 8 309 1,6 Denemarken 64 521 3,3 3,0 2,3 2,0 1,6 Duitsland 705 622 2,7 Estland 13 990 4,2 3,9 2,7 2,4 2,1 Finland 57 569 2,4 2,0 1,3 1,0 0,7 Frankrijk 767 816 2,6 Griekenland 104 355 2,7 Groot-Brittannië: Engeland en Wales 645 887 3,4 2,5 1,6 1,3 0,9 Groot-Brittannië: Noord-Ierland 52 911 2,9 2,5 1,5 1,1 0,8 Groot-Brittannië: Schotland 22 362 3,0 2,3 1,4 1,2 0,8 Hongarije 95 137 4,4 Ierland Italië 539 066 2,8 Letland 20 355 5,6 5,5 4,0 3,3 2,7 Litouwen 29 480 4,6 4,2 2,9 2,4 1,9 Luxemburg 5 469 1,9 1,9 1,3 1,1 0,6 Malta 3 887 4,4 4,4 3,6 2,3 1,4 Nederland 181 006 3,5 2,8 1,9 1,5 1,1 Noorwegen 57 111 2,1 1,9 1,4 1,0 0,8 Oostenrijk 78 934 2,7 2,2 1,4 1,0 0,7 Polen 356 697 4,8 4,4 3,0 2,1 1,2 Portugal 109 356 2,4 2,3 1,5 1,1 0,7 Slovenië 17 846 2,6 2,2 1,3 1,1 0,7 Slowakije 52 388 2,6 2,4 1,7 1,1 0,5 Spanje 454 591 2,6 Tsjechië 97 671 2,0 1,9 1,3 0,9 0,5 Zweden 100 158 2,1 1,9 1,5 1,3 0,9 wkn = weken; = gegeven ontbreekt. *Neonatale sterfte is de sterfte binnen 4 weken na de geboorte vanaf 22 weken zwangerschapsduur. Cyprus, Duitsland, Frankrijk, Hongarije, Italië en Spanje hadden geen gegevens over neonatale sterfte naar zwangerschapsduur. De gegevens van Griekenland betroffen 2003. Ierland had alleen gegevens over vroege neonatale sterfte naar zwangerschapsduur. in totaal geborenen vanaf 22 weken zwangerschapsduur of, als de zwangerschapsduur onbekend is, vanaf 500 g geboortegewicht. De neonatale sterfte is de sterfte binnen de eerste 4 weken na de geboorte per 1000 levendgeborenen vanaf 22 weken zwangerschapsduur. Binnen de neonatale sterfte wordt onderscheid gemaakt tussen de vroege (dag 0-6) en late (dag 7-27) neonatale sterfte. De indicatoren voor perinatale sterfte werden weergegeven in subgroepen van zwangerschapsduur om de vergelijkbaarheid tussen de landen te vergroten. Problemen met interpretatie. Bij de interpretatie van de sterftecijfers moest rekening gehouden worden met de inclusiecriteria die door landen werden gehanteerd; die wisselden tussen de 22, 24 en 28 weken zwangerschapsduur met of zonder het gebruik van het inclusiecriterium geboortegewicht (tabel 1). Daarnaast leverden bepaalde landen gegevens aan voor een bepaalde regio. Voor Groot-Brittannië werden gegevens apart aangeleverd door Engeland en Wales, Noord-Ierland en Schotland. resultaten peristat-ii Foetale sterfte De foetale sterfte is weergegeven in tabel 1. Frankrijk heeft de hoogste foetale sterfte vanaf 22 weken zwangerschapsduur, namelijk 9,1 per 1000 in totaal geborenen. Daarna volgt Nederland met 7,0 per 1000 in totaal geborenen. Gerekend vanaf 24, 28 en 32 weken zien we dat Nederland na Letland en Schotland de hoogste foetale sterfte heeft. Ook gerekend vanaf 37 weken neemt Nederland een hoge positie in de rangorde in; na Letland en Denemarken heeft Nederland de hoogste foetale sterfte. 2720 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 13 december;152(50)
België: Brussel België: Vlaanderen Cyprus Denemarken Duitsland Estland Finland Frankrijk Griekenland Groot-Brittannië: Engeland en Wales Groot-Brittannië: Noord-Ierland Groot-Brittannië: Schotland Hongarije Ierland Italië Letland Litouwen Luxemburg Malta Nederland Noorwegen Oostenrijk Polen Portugal Slovenië Slowakije Spanje Tsjechië Zweden 2,2 0,9 2,0 0,4 1,6 3,0 0,6 2,0 0,6 3,4 0,9 2,0 0,5 1,8 0,8 1,8 0,9 2,6 0,8 2,6 0,3 2,2 0,8 3,4 1,1 2,7 2,0 0,8 3,8 1,9 3,3 1,4 1,6 0,4 3,1 1,3 3,0 0,5 1,5 0,6 1,7 1,0 3,6 1,3 1,7 0,9 2,1 0,5 2,2 0,4 1,7 0,9 1,3 1,0 1,6 0,5 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6, neonatale sterfte per 1000 levendgeborenen figuur 1. Vroege ( ) en late ( ) neonatale sterfte per 1000 levendgeborenen in Europa in 2004. Vroege neonatale sterfte is de sterfte in de eerste week na de geboorte (dag 0-6). Late neonatale sterfte is de sterfte in de tweede tot en met vierde week na de geboorte (dag 7-27). Cyprus maakte geen onderscheid tussen vroege en late neonatale sterfte. Ierland had geen gegevens over de late neonatale sterfte. De gegevens van Griekenland zijn uit 2003. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 13 december;152(50) 2721
Neonatale sterfte Nederland heeft na Letland, Polen, Litouwen, Hongarije, Malta en Estland de hoogste neonatale sterfte vanaf 22 weken zwangerschapsduur, namelijk 3,5 per 1000 levendgeborenen (tabel 2). Van alle West-Europese landen heeft Nederland het hoogste neonatale sterftecijfer. Nederland heeft ook het hoogste vroege neonatale sterftecijfer van alle West- Europese landen, namelijk 3,0 per 1000 levendgeborenen en scoort alleen lager dan de zes eerder genoemde landen (figuur 1). Nederland heeft na België (Vlaanderen), Noord- Ierland, Luxemburg en Slowakije de laagste late neonatale sterfte, namelijk 0,5 per 1000 levendgeborenen. Perinatale sterfte Wanneer we in aanmerking nemen dat sommige landen vanaf 24 en 28 weken zwangerschapsduur registreren, heeft Nederland na Frankrijk en Letland de hoogste perinatale sterfte vanaf 22 weken zwangerschapsduur, namelijk 10,0 per 1000 totaal geborenen (figuur 2). Frankrijk en Letland hebben een perinatale sterfte van respectievelijk 10,9 en 10,5 per 1000 totaal geborenen. Risicofactoren voor perinatale sterfte De belangrijkste risicofactoren voor perinatale sterfte zijn vroeggeboorte, laag geboortegewicht en aangeboren afwijkingen. 6 13 Belangrijk zijn ook meerlingzwangerschap, hogere leeftijd van de moeder en primipariteit. Welke positie neemt Nederland binnen Europa in in de rangorde van deze risicofactoren voor perinatale sterfte? Vroeggeboorte en laag geboortegewicht. In Nederland werd 7,8% van alle geborenen en 7,4% van alle levendgeborenen geboren bij een zwangerschapsduur van < 37 weken. Ook had 6,9% van alle geborenen en 6,4% van alle levendgeborenen een geboortegewicht < 2500 g. Wanneer we er rekening mee houden dat niet alle landen vanaf 22 weken zwangerschap registreren, neemt Nederland een middenpositie in met het percentage vroeggeboorte en het percentage laag geboortegewicht (tabel 3). Aangeboren afwijkingen. Nederland neemt met 5,4 per 1000 in totaal geborenen voor de aangeboren afwijkingen anencefalie en spina bifida een redelijk gunstige positie in. 6 landen konden geen gegevens over aangeboren afwijkingen aanleveren en 4 landen hebben gegevens aangeleverd vanaf 22 in plaats van 20 weken zwangerschap. Karakteristieken zwangere vrouwen. Nederland heeft na Denemarken het laagste percentage jonge moeders (1,6% is jonger dan 20 jaar) en heeft op Ierland, Italië, Spanje en Duitsland na het hoogste percentage oudere moeders (20,4% is ouder dan 35 jaar) (tabel 4). Wat betreft het percentage primiparae zit Nederland met 46,2 in de middenmoot. Spanje scoort het hoogst met 55,6% en Engeland het laagst met 39,4%. Nederland neemt met 20,5 meerlingzwangerschappen per 1000 zwangere vrouwen een hoge positie in de rangorde in. Alleen Cyprus en Denemarken hebben nog meer meerlingzwangerschappen. Peristat-II vergeleken met Peristat-I Zowel de foetale als de vroege neonatale sterfte in Nederland is afgenomen in 5 jaar (tabel 5). De foe tale sterfte vertoont een afname van 7,4 naar 7,0 per 1000 in totaal geborenen en de vroege neonatale sterfte van 3,5 naar 3,0 per 1000 levendgeborenen. De Nederlandse perinatale sterfte is afgenomen van 10,9 per 1000 in totaal geborenen in 1999 naar 10,0 per 1000 in totaal geborenen in 2004. De Nederlandse perinatale sterfte ligt dus 8% lager in Peristat-II. Voor 6 van de 15 deelnemende landen uit Peristat-I ontbraken vergelijkbare gegevens over perinatale sterfte. Ook voor de overige 8 landen is een lagere perinatale sterfte waarneembaar in Peristat-II. De afname in perinatale sterfte is sterk in de landen Griekenland, Luxemburg, Portugal en Spanje. In Nederland is de daling minder snel. beschouwing Na de hoge perinatale sterfte van Nederland volgens Peristat-I vonden wij ook in Peristat-II een relatief hoge perinatale sterfte voor Nederland, ditmaal binnen een groep van 26 Europese landen. In Peristat-I had Nederland de hoogste perinatale sterfte vanaf 22 weken zwangerschapsduur en volgens Peristat-II heeft Nederland na Frankrijk en Letland de hoogste perinatale sterfte. Ook gerekend vanaf latere zwangerschapsduur neemt Nederland een relatief ongunstige positie in. De perinatale sterfte in Nederland vertoont een afname tussen 1999 en 2004, maar andere landen hebben een nog snellere afname. De bevinding dat Nederland de hoogste perinatale sterfte had van 15 Europese lidstaten trok destijds veel aandacht. De discussie die volgde op de publicatie van de cijfers richtte zich deels op de vraag of de verschillen met de andere landen reëel zijn. Door verschillen in registraties en door onvolledigheid van de geregistreerde gegevens is het immers soms moeilijk om de perinatale sterfte tussen de landen goed met elkaar te vergelijken. Nog steeds hoge perinatale sterfte. Nederland heeft bij de tweede Europese vergelijking nog steeds een relatief hoge positie in perinatale sterfte. Daarmee is de kans kleiner dat deze positie in de rangorde van Peristat-I een toevalstreffer was. Daarnaast hebben meer landen gegevens aangeleverd vanaf 22 weken zwangerschapsduur. Hierdoor is de interpretatie van de gegevens verbeterd en is de vergelijkbaarheid van sterftecijfers vergroot. Uiteraard blijven er verschillen bestaan tussen de deelnemende landen in registratiesystemen, inclusiecriteria, gegevensbronnen, dekkingsgraad, volledigheid en deelname. De mogelijkheid dat systematische onderregistratie van pasgeborenen plaatsvindt en dat hierdoor bias geïntrodu- 2722 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 13 december;152(50)
België: Brussel België: Vlaanderen 6,1 7,0 Cyprus Denemarken 7,9 Duitsland 5,5 Estland 7,9 Finland 5,2 Frankrijk 10,9 Griekenland 6,6 Groot-Brittannië: Engeland en Wales 8,3 Groot-Brittannië: Noord-Ierland Groot-Brittannië: Schotland Hongarije Ierland Italië 8,9 8,9 8,3 8,0 7,4 Letland 10,5 Litouwen 8,4 Luxemburg 4,8 Malta 6,9 Nederland 10,0 Noorwegen Oostenrijk 5,4 5,9 Polen 8,4 Portugal 5,2 Slovenië 7,7 Slowakije Spanje Tsjechië Zweden 4,7 4,9 5,3 4,8 0,0 1,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12, perinatale sterfte per 1000 in totaal geborenen figuur 2. Perinatale sterfte per 1000 in totaal geborenen in Europa in 2004. Perinatale sterfte is de sterfte vóór of tijdens de geboorte vanaf 22 weken zwangerschapsduur of de sterfte in de eerste 7 dagen na de geboorte. Cyprus had geen gegevens hierover. Het inclusiecriterium voor foetale sterfte was in Hongarije en Engeland en Wales sterfte 24 weken zwangerschapsduur en in Zweden 28 weken. De gegevens van Griekenland zijn uit 2003. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 13 december;152(50) 2723
tabel 3. Incidentie van vroeggeboorte en laag geboortegewicht in Europese landen, weergegeven als percentage van het totaal aantal geborenen en van het aantal levendgeborenen in 2004 land vroeggeboorte (< 37 weken) laag geboortegewicht (< 2500 g) percentage van het percentage van het percentage van het percentage van het totaal aantal geborenen aantal levendgeborenen totaal aantal geborenen aantal levendgeborenen België: Brussel 7,4 7,1 6,8 6,5 België: Vlaanderen 8,2 8,0 6,8 6,5 Cyprus Denemarken 7,2 6,9 5,5 5,3 Duitsland 9,1 8,9 7,3 7,1 Estland 6,1 5,9 4,5 4,3 Finland 7,2 5,6 4,4 4,2 Frankrijk 5,8 6,3 7,2 7,2 Griekenland* 6,3 6,0 8,5 Groot-Brittannië: Engeland en Wales 7,5 7,9 7,6 Groot-Brittannië: Noord-Ierland 8,1 6,6 6,2 5,8 Groot-Brittannië: Schotland 7,0 7,6 7,6 7,2 Hongarije 8,9 8,6 8,6 8,3 Ierland 5,8 5,5 5,3 5,0 Italië 7,2 6,8 6,8 6,7 Letland 6,2 5,7 5,4 5,0 Litouwen 5,6 5,3 5,1 4,7 Luxemburg 6,2 6,0 4,8 4,5 Malta 7,4 7,2 8,0 7,7 Nederland 7,8 7,4 6,9 6,4 Noorwegen 7,3 7,1 5,0 4,8 Oostenrijk 11,6 11,4 7,0 6,8 Polen 7,1 6,8 6,4 6,1 Portugal 7,0 6,8 7,9 7,6 Slovenië 7,4 7,0 6,2 5,8 Slowakije 6,3 7,4 Spanje 8,2 8,0 7,6 7,4 Tsjechië 12,4 12,2 7,0 6,7 Zweden 6,4 6,3 4,3 4,2 = gegeven ontbreekt. *De gegevens van Griekenland zijn over 2003. ceerd wordt, is nog steeds aanwezig. Hongarije en Groot- Brittannië registreren vanaf 24 weken zwangerschapsduur en Zweden vanaf 28 weken. Ierland registreert vanaf 500 g geboortegewicht of vanaf 24 weken zwangerschapsduur als het geboortegewicht onbekend is. Zwangerschapsafbrekingen zijn door de meeste landen niet opgenomen in de foetale sterfte. Relatieve onderregistratie van sterfte zal vooral effect hebben op de perinatale sterfte bij vroege zwangerschapsduur. Een groot deel van de Nederlandse foetale sterfte treedt op vóór 28 weken zwangerschapsduur. Echter, ook als we alleen vanaf 28 weken zwangerschapsduur kijken, neemt Nederland geen gunstige positie in. Van de West-Europese landen heeft alleen Frankrijk een hogere perinatale sterfte dan Nederland. In Frankrijk is een sterke toename in foetale sterfte te zien in Peristat-II ten opzichte van Peristat-I. Dit verschil kan waarschijnlijk grotendeels verklaard worden door een verandering in registratie, namelijk vanaf 28 weken zwangerschapsduur in Peristat-I naar 22 weken in Peristat-II. In Frankrijk vinden relatief veel zwangerschapsafbrekingen plaats na 22 weken, wat een extra verklarende factor kan zijn van de toenemende sterfte. Mogelijke oorzaken. De resultaten van Peristat lenen zich niet voor een uitspraak over causaliteit. Hoogstens kunnen ze hypothesen genereren. Meer inzicht in de prevalentie van risicofactoren voor perinatale sterfte en de impact van deze risicofactoren op perinatale sterfte voor Nederland ten opzichte van andere landen kan leiden tot mogelijke verklaringen voor de relatieve hoge perinatale sterfte in Nederland en kan de aanzet zijn tot nader onderzoek. Nederland zit aan de hoge kant van het spectrum wat betreft oudere moeders en meerlingzwangerschappen. Deze twee risicofactoren kunnen waarschijnlijk slechts een deel van de hoge perinatale sterfte in Nederland verklaren. 2724 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 13 december;152(50)
tabel 4. Karakteristieken van zwangere vrouwen in Europese landen in 2004 land leeftijd in jaren pariteit meerlingzwangerschappen per 1000 vrouwen; n jonger dan 20; % 35 of ouder; % primipara; % België: Brussel* 2,9 19,0 16,9 België: Vlaanderen 2,1 12,7 47,8 16,0 Cyprus 2,7 13,5 44,5 25,0 Denemarken 1,3 17,3 43,3 23,1 Duitsland 2,9 22,2 49,8 18,2 Estland 8,1 11,4 49,6 12,1 Finland 2,9 19,4 42,3 15,2 Frankrijk 2,6 15,9 43,3 16,1 Griekenland Groot-Brittannië: Engeland en Wales* 7,1 19,1 39,4 15,0 Groot-Brittannië: Noord-Ierland 6,7 19,2 44,3 15,3 Groot-Brittannië: Schotland 7,9 19,4 41,2 14,3 Hongarije 6,9 10,3 46,7 17,4 Ierland 4,1 24,3 40,1 15,4 Italië* 2,1 23,9 12,0 Letland 9,3 11,1 53,1 11,6 Litouwen 6,7 11,8 50,1 11,0 Luxemburg 2,6 19,3 45,1 13,9 Malta 5,8 11,7 51,6 14,6 Nederland 1,6 20,4 46,2 20,5 Noorwegen 2,0 17,1 41,3 18,9 Oostenrijk 4,2 16,8 46,6 15,7 Polen 5,8 9,1 51,3 11,2 Portugal 4,3 17,8 54,2 13,7 Slovenië 1,9 11,8 49,9 17,8 Slowakije 8,1 7,5 44,8 12,2 Spanje 2,7 23,0 55,6 17,8 Tsjechië 3,8 8,2 51,9 18,8 Zweden 1,7 19,9 44,6 13,9 = gegeven ontbreekt. *België (Brussel), Wales en Italië hadden geen gegevens over pariteit. Griekenland had geen gegevens over leeftijd, pariteit en meerlingzwangerschappen. Een beperkende factor in het genereren van hypothesen is dat in Peristat de perinatale sterfte één van de vele uitkomsten is. De perinatale sterfte wordt alleen opgesplitst naar zwangerschapsduur, geboortegewicht en meerlingzwangerschap. Risicofactoren zoals leeftijd, pariteit en aangeboren afwijkingen worden wel gemeten, maar ze worden nog niet afgezet tegen de perinatale sterfte. Andere belangrijke risicofactoren maken geen deel uit van Peristat. Etniciteit en sociaaleconomische status, indicatoren die in Peristat in ontwikkeling zijn, kunnen we nog niet gebruiken. Recente Nederlandse cijfers laten zien dat er een duidelijke relatie bestaat tussen etniciteit en perinatale sterfte. 6 14 Of en in welke mate dit de ongunstige positie van Nederland mede kan verklaren, kunnen wij op basis van de huidige Peristat-cijfers niet zeggen. Ook het relatief terughoudende screeningsbeleid op aangeboren afwijkingen en het relatief conservatieve neonatale beleid kunnen nog steeds een rol spelen. 2 Uit de resultaten blijkt immers dat in Nederland de vroege neonatale sterfte hoog is en de late neonatale sterfte laag. Wanneer we de neonatale sterfte vanaf 28 weken bekijken, heeft Nederland nog steeds geen gunstige positie ten opzichte van andere West-Europese landen. De verschillen in neonatale sterfte zijn minder groot bij de vergelijking vanaf 28 weken, wat waarschijnlijk te verklaren is door het nog zeer terughoudende beleid van neonatologen bij de behandeling van pasgeborenen geboren bij < 26 weken zwangerschapsduur. Een uitgebreidere Europese vergelijking met meerdere risicofactoren voor sterfte zou meer inzicht kunnen bieden. Idealiter zouden we dieper moeten ingaan op de verschillen tussen landen in een multivariaat model waarin perinatale sterfte vergeleken wordt na correctie voor verschillen in risicofactoren. Een dergelijke analyse is met een beperkt aantal factoren en landen uitgevoerd na Peristat-I. Voor een groep van 6 landen, waaronder Nederland, bleek dat na correctie Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 13 december;152(50) 2725
tabel 5. Vergelijking van de gegevens over foetale, vroege neonatale en perinatale sterfte in Europa in 2000 (Peristat-I) en in 2004 (Peristat-II) land foetale sterfte* vroege neonatale sterfte perinatale sterfte per 1000 in totaal geborenen per 1000 levendgeborenen per 1000 in totaal geborenen Peristat-I Peristat-II afname II Peristat-I Peristat-II afname II Peristat-I Peristat-II afname II versus I; versus I; versus I; % % % België: Vlaanderen 4,5 4,1 9 2,2 2,2 0 6,7 6,3 6 Denemarken 5,1 3,3 3,0 9 8,1 Duitsland 3,7 3,5 5 2,0 5,5 Finland 4,0 3,3 18 1,7 2,0 18 5,7 5,3 7 Frankrijk 9,1 2,1 1,8 14 10,9 Griekenland 5,7 4,8 16 4,8 1,8 63 10,5 6,6 37 Groot-Brittannië: Engeland en Wales 2,8 2,6 7 Groot-Brittannië: Noord-Ierland 6,3 2,7 2,6 4 8,9 Groot-Brittannië: Schotland 6,7 2,9 2,2 24 8,9 Ierland 5,3 5,4 2 3,2 2,7 16 8,5 8,1 5 Italië 5,4 2,7 2,0 26 7,4 Luxemburg 5,5 3,1 44 1,6 1,6 0 7,1 4,7 34 Nederland 7,4 7,0 5 3,5 3,0 14 10,9 10,0 8 Oostenrijk 3,6 3,7 3 2,2 1,7 23 5,8 5,4 7 Portugal 5,8 3,8 34 2,5 1,7 32 8,3 5,5 34 Spanje 5,2 3,2 38 1,5 1,7 13 6,7 4,9 27 Zweden 1,7 1,6 6 = gegeven ontbreekt. *Foetale sterfte is de sterfte vóór of tijdens de geboorte per 1000 in totaal geborenen vanaf 22 weken zwangerschapsduur. Vroege neonatale sterfte is de sterfte in de eerste week na geboorte per 1000 levendgeborenen vanaf 22 weken zwangerschapsduur. Perinatale sterfte is de sterfte vóór of tijdens de geboorte of de sterfte in de eerste 7 dagen na de geboorte per 1000 in totaal geborenen vanaf 22 weken zwangerschapsduur. In Peristat-I was het inclusiecriterium voor foetale sterfte van Denemarken, Frankrijk en Zweden sterfte vanaf 28 weken zwangerschapsduur, van Groot-Brittannië vanaf 24 weken en van Italië vanaf 180 dagen. In Peristat-II hadden Engeland en Wales een inclusiecriterium voor foetale sterfte vanaf 24 weken zwangerschapsduur en Zweden vanaf 28 weken. voor pariteit, leeftijd en meerlingzwangerschap de rangorde in perinatale sterfte niet of nauwelijks veranderde. 15 Mogelijk was het aantal risicofactoren waarvoor werd gecorrigeerd te beperkt. Het Nederlandse zorgsysteem. Het Nederlandse verloskundige systeem, met de thuisbevalling en de zelfstandige rol van de verloskundige, is uniek in de wereld. Na de publicatie van de resultaten van Peristat-I is veel discussie geweest over de mogelijke bijdrage van ons verloskundige systeem aan de relatief hoge sterfte. In de media kwamen vooral de risico s van de thuisbevalling ter sprake. In een recente publicatie werd een verband gelegd tussen perinatale sterfte en geboorte tijdens de nacht versus de dag. 16 De onderzoekers zagen een samenhang tussen het tijdstip van de bevalling, de grootte van het centrum waar de bevalling plaatsvond en de uitkomst. De indicator grootte van het centrum is in Peristat-II opgenomen, maar werd gezien de unieke positie van het Nederlandse verloskundige systeem door de Nederlandse Peristat-stuurgroep niet vergelijkbaar genoeg geacht om in de Europese rapportage op te nemen. Of het Nederlandse zorgsysteem kan verbeteren en of daarmee de sterfte kan afnemen, kunnen we op basis van de Peristat-bevindingen niet concluderen. Recentelijk heeft minister Klink van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in een brief aan de Tweede Kamer een aantal beleidsmaatregelen aangekondigd om de perinatale sterfte te verlagen (www.minvws.nl/kamerstukken/cz/2008/ ketenzorg-zwangerschap-en-geboorte.asp). Deze maatregelen zijn waarschijnlijk een stap in de goede richting, maar op basis van de huidige cijfers kunnen we niet concluderen of deze maatregelen voldoende zijn om het doel van de minister te bereiken. Als de vergelijking tussen Europese landen structureel wordt voortgezet zal de betrouwbaarheid en de bruikbaarheid van de bevindingen toenemen. Het is van belang dat uitkomsten (zoals foetale en neonatale sterfte), demogra fische factoren (zoals leeftijd van de moeder) en risicofactoren (zoals aangeboren afwijkingen) met voldoende nauwkeu righeid en op een vergelijkbare manier worden vastgelegd. 2726 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 13 december;152(50)
conclusie Vijf jaar na het verschijnen van de cijfers uit Peristat-I heeft Nederland nog steeds een ongunstige positie in de Europese rangorde van perinatale sterfte. Ook bij vergelijking met goed registrerende landen en bij vergelijking van de resultaten vanaf 28 weken zwangerschapduur, scoort Nederland beneden de maat. Ook bij de tweede Europese vergelijking kunnen we niet met zekerheid vaststellen wat de oorzaak is van deze positie. Peristat-cijfers kunnen we niet gebruiken voor het aantonen van causale verbanden tussen risicofactoren en perinatale sterfte, maar deze cijfers helpen wel bij het genereren van hypothesen. Wel lijkt het ons steeds onwaarschijnlijker dat de plaats in de rangorde alleen aan registratieverschillen is toe te schrijven. Het is tijd dat de perinatale gezondheid en de verloskundige zorg in Nederland de speerpunten worden van onderzoek. Te lang hebben we aangenomen dat ons land op dit gebied goed presteert, zonder dat daar een cijfermatige onderbouwing voor was. Nederlandse baby s krijgen wellicht niet de start die ze zouden moeten krijgen. Wij vinden dat onderzoekers, beleidsmakers en zorgverleners zich de komende jaren optimaal moeten inspannen om uit te vinden of dat zo is en dat zij vervolgens maatregelen moeten treffen die nodig zijn om verbeteringen te bereiken. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 3 november 2008 Literatuur 1 EURO-PERISTAT project in collaboration with SCPE, EUROCAT and EURONEONET. European perinatal health report. Better statistics for better health for pregnant women and their babies in 2004. [ter perse]. 2 Buitendijk SE, Nijhuis JG. Hoge perinatale sterfte in Nederland in vergelijking tot de rest van Europa. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004; 148:1855-60. 3 Buitendijk S, Zeitlin J, Cuttini M, Langhoff-Roos J, Bottu J. Indicators of fetal and infant health outcomes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;111 Suppl 1:S66-77. 4 Achterberg PW. Met de besten vergelijkbaar? Internationale verschillen in sterfte rond de geboorte. Rapportnr 270032001. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2005. 5 Achterberg PW, Waelput AJM. Recente perinatale sterftetrends in Nederland: 2002-2005. Zicht op verbetering? Rapportnr 270032002/ 2007. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2007. 6 Ravelli ACJ, Eskes M, Tromp M, Huis AM van, Steegers EAP, Tamminga P, et al. Perinatale sterfte in Nederland gedurende 2000-2006; risicofactoren en risicoselectie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: 2728-33. 7 Bais JM, Eskes M, Bonsel GJ. Determinanten van hoge Nederlandse perinatale sterfte onderzocht in een complete regionale cohort, 1990-1994. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1873-8. 8 Treffers PE. Veertig jaar discussie over perinatale sterfte in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1853-5. 9 Zeitlin J, Wildman K, Bréart G, Alexander S, Barros H, Blondel B, et al. Selecting an indicator set for monitoring and evaluating perinatal health in Europe: criteria, methods and results from the PERISTAT project. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;111:5-14. 10 Zeitlin J, Wildman K, Bréart G, Alexander S, Barros H, Blondel B, et al. PERISTAT: indicators for monitoring and evaluating perinatal health in Europe. Eur J Public Health. 2003;13(3 Suppl):29-37. 11 Méray N, Reitsma JB, Ravelli AC, Bonsel GJ. Probabilistic record linkage is a valid and transparent tool to combine databases without a patient identification number. J Clin Epidemiol. 2007;60:883-91. 12 Tromp M, Ravelli AC, Méray N, Reitsma JB, Bonsel GJ. An efficient validation method of probabilistic record linkage including readmissions and twins. Methods Inf Med. 2008;47:356-63. 13 Mohangoo AD, Anthony S, Detmar SB, Buitendijk SE. Aangeboren afwijkingen in Nederland 1996-2006: gebaseerd op de landelijke verloskunde en neonatologie registraties. Rapportnr KvL/JPB 2008.081. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven, Preventie en Zorg; 2008. 14 Waelput AJM, Achterberg PW. Etniciteit en zorg rond zwangerschap en geboorte: een verkenning van Nederlands onderzoek. Rapportnr 270032004/2007. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2007. 15 Anthony S, Jacobusse GW, Pal-de Bruin KM van der, Buitendijk SE, Zeitlin J. Do differences in maternal age, parity and multiple births explain variations in fetal and neonatal mortality rates in Europe? Results from the EURO-PERISTAT project. EURO-PERISTAT Working Group on risk factors. Pediatr Perinat Epidemiol. [ter perse]. 16 Visser GHA, Steegers EAP. Beter baren. Med Contact. 2008;63:96. Abstract Higher perinatal mortality in the Netherlands than in other European countries: the Peristat-II study Objective. Comparison of perinatal mortality in the Netherlands with that in other European countries (Peristat-II), and with data collected 5 years previously (Peristat-I). Design. Descriptive study. Method. Indicators of perinatal mortality which were developed for Peristat-I were used again in Peristat-II. Data on perinatal mortality in 2004 were delivered by 26 European countries. The Dutch data originated from national registers of midwives and gynaecologists and the National Neonatology Register. Results. In Peristat-I, from 22 weeks gestation, the Netherlands had the highest fetal mortality rate (7.4 per 1,000 total number of births). Furthermore, after Greece, the Netherlands had the highest early neonatal mortality rate (3.5 per 1,000 live births). In Peristat-II from 22 weeks gestation, after France, the Netherlands had the highest fetal mortality rate (7.0 per 1,000 total number of births). Of all western European countries, the Netherlands had the highest early neonatal mortality rate (3.0 per 1,000 live births). Over the past 5 years the perinatal mortality rate in the Netherlands has dropped from 10.9 to 10.0 per 1,000 total births but this drop has been faster in other countries. Conclusion. The Netherlands has a relatively high number of older mothers and multiple pregnancies, but this only partly explains the high Dutch perinatal mortality rate which still ranks unfavourably in the Europ ean tables. More research is necessary to gain insight into the prevalence of risk factors for perinatal mortality compared with other European countries. In addition, perinatal health and the quality of perinatal healthcare deserve a more prominent position in Dutch research programmes. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2718-27 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 13 december;152(50) 2727