Transmuraal zorgpad: Topic communicatie objectief 1 (verzameling communicatiematrix) In dit document: 5 figuren die een overzicht geven over hoe de communicatie binnen een Transmuraal zorgpad (gewenst) verloopt. Deze verzameling van de ingevulde communicatiematrix en betreft de 5 verschillende fases binnen het Transmuraal zorgpad nl. voor opname opname verblijf ontslag nazorg. Wat ziet u: Ter discussie: de disciplines die informatie doorgeven zijn opgenomen in de horizontale lijn de disciplines die informatie ontvangen zijn opgenomen in de verticale lijnen wordt vanuit de disciplines aan alle relevante betrokkenen informatie doorgegeven? Per discipline is er een oplijsting voorzien welke informatie deze discipline graag wil geven (in zwarte tekst) én welke informatie andere disciplines graag van deze discipline ontvangen (in oranje tekst). Deze engagementen zijn terug te vinden onderaan dit document of via de Ctrl-toets en klikken op de discipline. Wat ziet u: Ter discussie: de mogelijke engagementen per discipline, opgelijst in een zwarte en oranje tekst De blauwe tekst is een voorstel uit raamakkoorden andere SEL s welke engagementen kan de betreffende discipline werkelijk opnemen? Doel: Per discipline/beroepsgroep adviseren van keuzes; welke engagementen kunnen opgenomen worden? Dit document wordt ter bespreking meegegeven aan de volledige Transmurale adviesgroep en Raad van Bestuur SEL TOM. 1
EERSTE FASE IN DE ZORG: VOOR OPNAME (figuur 1) werker Mantelzorger Gezinszorg Gezinszorg Mantelzorger Paramedici Spoed WZC Zorgaanbieder Welzijnssector Specialist Mobiel Team Emergo werker Zorgaanbieder Verpleging Mobiel Team Emergo Mantelzorger WZC WZC Gezinszorg Zorgaanbieder Verwijzer Specialist werker Spoed Mobiel Team Emergo werker Spoed werker Zorgaanbieder Centraal aanspreekpunt Spoed Zorgaanbieder 2
TWEEDE FASE IN DE ZORG: OPNAME (figuur 2) Mantelzorger Gezinszorg Welzijnssector Paramedici WZC Specialist Verpleging werker Spoed Geriatrie Geriatrie Specialist werker werker werker Specialist Mantel- zorger Familie Verpleging Geriatrie Gezinszorg werker WZC Specialist Gezinszorg Verpleging Spoed Specialist Verpleging Gezinszorg Geriatrie Verpleging Geriatrie werker Welzijnssector Spoed WZC Geriatrie Specialist Zorgbemiddelaar Overlegorganisator 3
DERDE FASE IN DE ZORG: VERBLIJF (figuur 3) werker Geriatrie Specialist werker Mobiel Team Emergo WZC werker werker WZC Specialist Mobiel Team Emergo Verpleging Familie Specialist werker Mantelzorger Welzijnssector Gezinszorg Gezinszorg Gezinszorg Geriatrie WZC Mobiel Team Emergo zorgaanbieders Geriatrie Welzijnssector Specialist Zorgbemiddelaar 4
VIERDE FASE IN DE ZORG: ONTSLAG (figuur 4) Mantelzorger werker WZC Gezinszor g werker werker ontslag- manager Zorgvrager Zorgaanbieder Mantelzorger Welzijnssector werker WZC Specialist Apothek er Verplegin g Geriatrie werker Gezinszorg Zorgvrager Hulpvrager Spoed Geriatrie WZC Mobiel Team Emergo Psychiater Geriatrie Gezinszorg Derde lijn Welzijns -sector Specialist Verpleging Geriatrie Zorgaanbieder Overleg organisator 5
VIJFDE FASE IN DE ZORG: NAZORG (figuur 5) Mantelzorger Gezinszorg Welzijnssector Paramedici WZC Specialist Verpleging werker Gezinszorg Mantelzorger werker Specialist Gezinszorg Gezinszorg werker WZC werker Geriatrie Zorgaanbieder Geriatrie Specialist Zorgaanbieder Zorgaanbieder Geriatrie Zorgaanbieder werker Arst 2de lijn Geriatrie 6
ENGAGEMENTEN HULPVRAGER/MANTELZORGER/FAMILIE Voor opname Mantelzorgers moeten zich identificeren en hun takenpakket meedelen. Gezinszorg Informeren over de psychosociale problemen die mogelijk verblijf, verblijfsduur of nazorg beïnvloeden (indien geweten). werker Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen Opname Volgende zaken worden vermeld: contactgegevens van de mantelzorger/familie. Geriatrische afdeling Verblijf Meedelen van relevante zaken die invloed hebben op de zorg, het welbevinden of op de fysieke of sociale toestand van de patiënt. werker Er wordt verwacht dat de hulpvrager, zijn familie en de mantelzorger hun visie verwoorden. Geriatrische afdeling Ontslag Relevante zaken die invloed hebben op het ontslag (bv. uitstel) worden vermeld. werker Nazorg Bespreken van de zorgbehoeften van de hulpvrager en de nazorg diensten. Gezinszorg 7
ENGAGEMENTEN HUISARTS Voor opname Uitwisselen van medisch belangrijke informatie (bv. zorgelementen, onderhoudsmedicatie, intolerantie) via Vitalink/eHealth diensten. Zorgaanbieders die zorg overnemen tijdens wachtdienst/verlof huisarts Doorgeven van medische, sociale en familiale informatie. Ook de alarmsignalen worden gecommuniceerd. Alle zorgaanbieders Identificatiegegevens, contactpersonen, knelpunten in de situatie van de persoon met een zorgnood, wat is er reeds ondernomen voor de persoon met een zorgnood? Informeren over de zorg in thuissituatie. doel: op een juiste en duidelijke manier zorgoverleg om tot een goede patiëntgerichte zorg te komen Informeren over levensverhaal, zorgpad, vroegtijdige zorgplanning (wilsverklaring), belangrijke gegevens/aandachtspunten in verband met de zorg (of door andere betrokken disciplines meegedeeld). Woonzorgcentrum Diagnose volgens DSM, medicatiefiche Mobiel Team Emergo Medische studies, voorgeschiedenis en allergieën van de patiënt doorgeven. Specialist Informeren over de psychosociale problemen die mogelijk verblijf, verblijfsduur of nazorg beïnvloeden (indien geweten). werker Informatie over huidige behandeling, antecedenten en mate van zelfredzaamheid via een centraal dossier (elektronisch) ter beschikking stellen. Spoed Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen 8
Opname Informeren over de voorgeschiedenis, medicatie, allergie/intolerantie op medicatie, persoonlijkheidskenmerken die kunnen inwerken op ziektebeleving e.d. via Hector/medimail. Indien dit voor tweede lijn bestemd is, kan dit eventueel via fax/telefonisch. Dankzij deze communicatie kunnen medische fouten en onnodige onderzoeken vermeden worden. Specialist, sociaal werker Somatische redenen tot opname Specialist Meedelen van psychosociale informatie over de patiënt. werker Vermelden van medische en sociale gegevens en doel na opname. Doel: naadloze zorg, opnameduur zo kort mogelijk houden. Specialist, geriatrische afdeling (indien HA = doorverwijzer) De toestand van de patiënt en zijn zelfredzaamheid voor opname beschrijven. Ook zijn psychische toestand (bv. dementie) wordt vermeld. Verpleging, spoed, geriatrische afdeling (indien HA = doorverwijzer) Opnamereden, voorgeschiedenis, ziektebeeld, allergie, dieet, sondevoeding, wondzorg, wilsbeschikking, beslissing levenseinde en contactgegevens contactpersoon worden meegedeeld. Verpleging, geriatrische afdeling (indien HA = doorverwijzer) Medicatiebeleid dient meegedeeld te worden, liefst zelf meegeven of tenminste een lijst. Verpleging, spoed, geriatrische afdeling (indien HA = doorverwijzer) De vooruitzichten na opname en knelpunten voor ontslag vermelden. Dit om lange opnames te voorkomen en een alternatief te vinden indien patiënt niet meer naar huis kan keren. werker Telefonische of schriftelijke doorverwijzing wordt meegegeven. Spoed 9
Verblijf Opsturen resultaten van vroegere onderzoeken, beeldvorming van vroeger om een vergelijking mogelijk te maken. Specialist Extra informatie over/voor onderzoeken doorgeven. Specialist, sociaal werker Medicatiefiche Mobiel Team Emergo Ontslag Pijnpunten thuissituatie inschatten. Andere zorgaanbieders Bespreking medicatiefiche. Zorgvrager Nazorg Feedback geven over evolutie van bepaalde psychosociale problemen Bij een eventuele heropname kan men zo de tussentijdse periode evalueren. werker Meedelen van bloedonderzoeken, verloop van de medische toestand en opvolgconsulten bij huisarts. Behandelende arts in tweede lijn Verbeterpunten aankaarten en concretiseren wat er anders/beter moet gebeuren. Andere zorgaanbieders Sociale informatie doorgeven. Signaleren probleemsituaties 10
Feedback geven over huidig beleid/zorgplan. Geriatrische afdeling (verpleegafdeling) 11
ENGAGEMENTEN THUISVERPLEGING Voor opname Informeren over de zorg in thuissituatie. Arts, mutualiteit, woonzorgcentrum, Doorgeven welke hulp aangeboden wordt. Identificatiegegevens, contactpersonen, knelpunten in de situatie van de persoon met een zorgnood, wat is er reeds ondernomen voor de persoon met een zorgnood? Informeren over levensverhaal, zorgpad, vroegtijdige zorgplanning (wilsverklaring), belangrijke gegevens/aandachtspunten in verband met de zorg (of via andere betrokken disciplines meegedeeld). Woonzorgcentrum Huidige behandeling, antecedenten, mate van zelfredzaamheid via een centraal dossier (elektronisch) ter beschikking stellen. Spoed Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen Opname Verwittigen bij opname. Arts, thuisverpleging, woonzorgcentrum, maatschappelijk werker Doorgeven van verpleegkundige gegevens. doel: naadloze zorg, opnameduur zo kort mogelijk houden Specialist, geriatrische afdeling Informeren over zelfredzaamheid van de patiënt voor opname en beslissing levenseinde Verpleging 12
De vooruitzichten na opname en knelpunten voor ontslag vermelden. Dit om lange opnames te voorkomen en een alternatief te vinden indien patiënt niet meer naar huis kan keren. werker Informeren over medicatiebeleid. Spoed Beschrijven toestand patiënt voor opname. Spoed Verblijf Indien nodig bijkomende informatie doorgeven. Woonzorgcentrum Ontslag Juiste datum + starten zorg melden. Mantelzorger, huisarts, woonzorgcentrum Nazorg Informatie over verloop thuiszorg bezorgen., woonzorgcentrum (kortverblijf), sociaal werker Doorgeven wat er anders gebeurt en eigen takenpakket. Signaleren probleemsituaties Summiere update geven. Specialist Feedback geven over huidig beleid/zorgplan. Geriatrische afdeling (verpleegafdeling) 13
ENGAGEMENTEN GEZINSZORG Voor opname Informeren over de takenpakket gezinszorg en hulpbehoevendheid hulpvrager. Mantelzorger, professionele zorgaanbieders Algemene ADL in de thuissituatie; observaties van niet-medische informatie, eventuele achteruitgang/vooruitgang in de thuiszorg Een centraal aanspreekpunt doorheen de verschillende fasen van de zorg Doorgeven welke hulp aangeboden wordt. Identificatiegegevens, contactpersonen, knelpunten in de situatie van de persoon met een zorgnood, wat is er reeds ondernomen voor de persoon met een zorgnood? Informeren over de psychosociale problemen die mogelijk verblijf, verblijfsduur of nazorg beïnvloeden (indien geweten). werker Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen Opname Meedelen van informatie rond mantelzorgers en gezinssituatie. werker Verblijf Ontslag Mogelijkheid en aard van hulp bekijken. werker 14
Nazorg Opstart en opvolging GZ/PD/verpleging. Mantelzorgers, professionele zorgaanbieders Doorgeven wat er anders gebeurt en eigen takenpakket. Signaleren probleemsituaties DM 15
ENGAGEMENTEN DIENST MAATSCHAPPELIJK WERK Voor opname -anamnestische gegevens (mits toelating van de persoon met een zorgnood) Zorgaanbieder Doorgeven welke hulp aangeboden wordt. Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen Opname Informeren over de thuissituatie en de betrokken thuiszorgdiensten (van de mutualiteit). werker Doorgeven lijst van mantelzorgers en professionelen die bij de zorg betrokken zijn werker Verblijf Informeren mogelijkheden qua opvang, thuiszorg, hulpmiddelen, aanbod werker Ontslag Informeren mogelijkheden qua opvang, thuiszorg, hulpmiddelen, aanbod werker Nazorg Informeren of de gevraagde hulp opgestart is. werker Doorgeven alle info die de zorg rond de persoon met een zorgnood ten goede komt Zorgaanbieders 16
Doorgeven wat er anders gebeurt en eigen takenpakket. Sociale informatie doorgeven. 17
ENGAGEMENTEN WELZIJNSSECTOR Voor opname Doorgeven welke hulp aangeboden wordt. Identificatiegegevens, contactpersonen, knelpunten in de situatie van de persoon met een zorgnood, wat is er reeds ondernomen voor de persoon met een zorgnood? Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen Opname Hoeveel en welke hulp krijgt patiënt van thuiszorgdiensten, hoe loopt de hulp, eventueel medische en sociale aandachtspunten meedelen. werker Verblijf Bv. bij patiënt met klein netwerk: regelen wie de was kan komen halen. werker Ontslag Laten weten of hulp wel of niet meteen terug ingeschakeld kan worden. werker Nazorg Meedelen hoe het met de patiënt gesteld is na een aantal weken/maanden in het geval dat het om iemand gaat die geregeld naar ziekenhuis moet. werker Doorgeven wat er anders gebeurt en eigen takenpakket. Signaleren probleemsituaties 18
ENGAGEMENTEN PARAMEDICI Voor opname Identificatiegegevens, contactpersonen, knelpunten in de situatie van de persoon met een zorgnood, wat is er reeds ondernomen voor de persoon met een zorgnood? Huidige behandeling, antecedenten, mate van zelfredzaamheid via een centraal dossier (elektronisch) ter beschikking stellen. (voor kinesitherapeut) Spoed Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen Opname Gegevens ergotherapie doorgeven. doel: naadloze zorg, opnameduur zo kort mogelijk houden Specialist, geriatrische afdeling Verblijf Ontslag Nazorg Doorgeven wat er anders gebeurt en eigen takenpakket. Verwachtingen van collega naar huisarts: bloedcontrole, wanneer opnieuw doorverwijzen, richtlijnen voor kinesitherapie, dieetraadgevingen Verslaggeving van bevindingen van opvolgconsulten of opvolging via paramedische disciplines. Signaleren probleemsituaties 19
Feedback geven over huidig beleid/zorgplan. Geriatrische afdeling (verpleegafdeling) 20
ENGAGEMENTEN WOONZORGCENTRUM Voor opname Informeren over levensverhaal, zorgpad, vroegtijdige zorgplanning (wilsverklaring), belangrijke gegevens/aandachtspunten in verband met de zorg., gezinszorg of andere betrokken disciplines Informeren over zorg in thuissituatie. Identificatiegegevens, contactpersonen, knelpunten in de situatie van de persoon met een zorgnood, wat is er reeds ondernomen voor de persoon met een zorgnood? Huidige behandeling, antecedenten, mate van zelfredzaamheid via een centraal dossier (elektronisch) ter beschikking stellen. Spoed Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen Opname Aanpassingen of veranderingen doorgeven indien al de andere gegevens voor opname al zijn doorgegeven., gezinszorg of andere betrokken disciplines Sociale gegevens doorgeven. Specialist, geriatrische afdeling (indien WZC = doorverwijzer) Wilsverklaring, beslissing levenseinde, zelfredzaamheid en cognitie vermelden.. Verpleging, geriatrische afdeling (indien WZC = doorverwijzer) Medische antecedenten, medicatiebeleid, allergie, wondzorgbeleid, contactgegevens mantelzorger/familie meedelen. Geriatrische afdeling (indien WZC = doorverwijzer) 21
Verblijf Indien kortverblijf: verloop ervan doorgeven., gezinszorg of andere betrokken disciplines Ontslag Alle gegevens doorgeven (zorgpad, aandachtspunten, )., gezinszorg of andere betrokken disciplines Informeren over de zorgnoden (bij kortverblijf) Nazorg Steeds bereikbaar zijn om gegevens door te geven., gezinszorg of andere betrokken disciplines Doorgeven wat er anders gebeurt en eigen takenpakket. Feedback geven over huidig beleid/zorgplan. Geriatrische afdeling (verpleegafdeling) 22
ENGAGEMENTEN SPECIALIST Voor opname Alle medische antecedenten doorgeven. Alle betrokken personen die met patiënt in aanraking komen tijdens zijn verblijf Diagnose volgens DSM, medicatiefiche Mobiel Team Emergo Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen Opname Opnamebrief met medische gegevens met sociaal verslag doorsturen. en alle betrokken personen die met patiënt in aanraking komen tijdens zijn verblijf Doorgeven waar en door wie de patiënt behandeld wordt. Liefst via elektronische weg dit onmiddellijk melden. Duur verdere opname vermelden. Verblijf Advies zorgnood van Interne Liaison per post en elektronisch via C2M versturen. Allergie inclusie in studies per post en elektronisch via C2M versturen. Verloop van onderzoeken en inzage dossier. Op de hoogte houden van problemen/complicaties en belangrijke diagnoses die gesteld worden via een tussentijds verslag. Zo kan de huisarts mee overleggen en antwoorden op de vragen van de familie van de patiënt. 23
Medicatiefiche Mobiel Team Emergo Kort relaas van het verloop door assistent = interne communicatie. Specialist Ontslag Medisch ontslagbrief met ook gegevens van andere disciplines elektronisch doorsturen. Ontslagbrief met ontslagmedicatie doorgeven. Zo kan huisarts vragen van familie beantwoorden bij onduidelijkheden therapie. Doorgeven wat er veranderd is. Zo kan de zorgplan geüpdatet worden. Eventuele aanvraag voor nieuw opgestarte medicatie door arts die medicament opstart Verwachtingen van collega naar huisarts toe: bloedcontrole, wanneer opnieuw doorverwijzen, richtlijnen voor kinesitherapie, dieetraadgevingen (indien van toepassing) Informeren over de zorgnoden. Ontslagbrief Apotheker Elektronisch verslag door assistent = interne communicatie. Specialist 24
Het in orde zijn van ontslagdocumenten: brief naar huisarts, medicatieschema en voorschriften; afspraken follow up; wat is er concreet geregeld? Geriatrische afdeling Nazorg Ontslagbrief in één geheel elektronisch doorsturen. Gezinszorg Verslag van bevindingen van opvolgconsulten via medisch programma vermelden. 25
ENGAGEMENTEN VERPLEGING Voor opname Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen Opname Toestand van de patiënt en planning van de onderzoeken vermelden., gezinszorg Duur verdere opname doorgeven. Verblijf Communiceren over de toestand van de patiënt en vooruitzichten ontslagdatum., gezinszorg Transfer, dringende vraag of achteruitgang toestand patiënt meedelen. Familie patiënt Kort relaas van het verloop geven. Specialist Planning: naar huis, kortverblijf, plaatsing, ; prognose; pathologie; ADL; mobiliteit via multidisciplinair teamoverleg Geriatrische afdeling Ontslag Verpleegkundig ontslagbrief met medicatie via een getypt ontslagformulier met sjabloon meegeven. Zorgvrager, geeft door aan thuisverpleging Signalen van patiënt opvangen, nood aan extra informatie naar patiënt toe (bv. medicatie) Geriatrische afdeling Nazorg 26
ENGAGEMENTEN SOCIAAL WERKER/ONTSLAGMANAGER Voor opname Indien detectie van psychosociale elementen die weerslag hebben op toekomstig verblijf, ontslag en nazorg meedelen. Intra- en extramurale zorgaanbieders (bv. mutualiteit) Informeren over zorg in thuissituatie. Vermelding opnamereden en of isolatiemaatregelen nodig zijn voor MRSA, CPE, Verpleging Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen Opname Informeren over psychosociale elementen die weerslag hebben op toekomstig verblijf, ontslag en nazorg Extramurale zorgaanbieders (bv. huisarts, thuisverpleging, mutualiteit, OCMW, gezinszorg) Opnameduur, vooruitzichten en ontslagplanning doorgeven. Mantelzorger, huisarts, thuisverpleging, gezinszorg, woonzorgcentrum Reden, datum, duur van opname meedelen. Gezinszorg, maatschappelijk werker, (indien persoon met zorgnood dit wenst of indien als zorgbemiddelaar bekend is) Beperkt de medische toestand en schatting duur van opname (indien mogelijk) doorgeven. Welzijnssector Summiere melding van opname. Specialist Verwittigen bij opname vanuit een bestaande zorgsituatie, mogelijk via e-zorgplan Mantelzorger of zorgbemiddelaar 27
Alle informatie die nuttig en/of noodzakelijk is voor het verderzetten van de zorgverlening invoeren in het e-zorgplan. Overlegorganisator (geeft het toegang tot het e-zorgplan) Verblijf Toestand patiënt doorgeven; problematiek schetsen; vraag van patiënt aftoetsen aan aanbod zorgaanbieder; informeren teamvergadering., thuisverpleging, gezinszorg Doorgeven ontslagplanning., thuisverpleging, gezinszorg Doorgeven vermoedelijke duur opname, te nemen maatregelen Contact leggen bij problemen met betrekking tot thuissituatie. Welzijnssector Uitwisseling van die gebeurtenissen omtrent de hulpvrager, die belangrijk zijn voor de opvolging en organisatie van de zorg voor de hulpvrager via het e-zorgplan. Zorgbemiddelaar (en omgekeerd) Ontslag Afspraken bij ontslag, zorgen voor thuisverpleging, aandachtspunten aanpak bij dementie, Hele eerste lijn Doorgeven van interventies of observaties relevant voor de zorgcontinuïteit. Professionelen die de zorg overnemen Tijdig informeren rond ontslagdatum en zorgbehoefte hulpvrager; ook doorgeven indien patiënt niet meer naar huis terugkeert doel: tijdig nodige thuiszorgdiensten inschakelen MINIMUM 2 WERKDAGEN (48 uur) OP VOORHAND, gezinszorg, maatschappelijk werker, welzijnssector Huidige (medische) toestand van zorgvrager doorgeven. Gezinszorg, maatschappelijk werker, welzijnssector 28
Vervoer bij ontslag (wie, wanneer, hoe), hulp aan huis, hulpmiddelen, nazorg regelen. doel: heropname voorkomen Verpleging, geriatrische afdeling Informatie bieden over de sociale kaart en de sociale en financiële rechten (op een neutrale en objectieve wijze). Hulpvrager en zijn familie Informeren over de mogelijkheid van het organiseren van een zorgoverleg. Hulpvrager en zijn familie Tijdstip van ontslag tijdig verwittigen (minimum 2 werkdagen (48 uur) op voorhand). Voorkeur via beveiligde elektronische weg. Indien een gepland MDO hulvrager en zijn familie maximaal voorbereiden op het zorgoverleg. Overlegorganisator tijdig contacteren. Nazorg Doorgeven van interventies of observaties relevant voor de zorgcontinuïteit. professionelen die de zorg overnemen Signaleren probleemsituaties Sociale informatie doorgeven. 29
ENGAGEMENTEN SPOED Voor opname Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen Opname Medische informatie geven. Familie van de patiënt Medicatiebeleid, medische voorgeschiedenis, reden van opname, sociaal kader verduidelijken. Verpleging, Liaison verpleging Verwittigen bij opname tijdens weekend, geen opname of doorvoering naar ander ziekenhuis. Resultaten van de dringende onderzoeken bezorgen bij verwijzing door huisarts. Telefonisch huidige toestand melden indien mogelijk. Verblijf Ontslag Medische informatie geven., thuisverpleging Nazorg 30
ENGAGEMENTEN GERIATRISCHE AFDELING Voor opname Niet relevant voor acute geriatrie Noden van zorgverleners in het kader van ziektepreventie en gezondheidspromotie vermelden. Logo Mechelen Opname Opnamebrief met medische gegevens met sociaal verslag doorsturen. Verblijf Advies zorgnood van Interne Liaison. Evolutie zorgprofiel tijdens hospitalisatie., thuisverpleging, woonzorgcentrum Ontslag Medische ontslagbrief met ook gegevens van andere disciplines opsturen. Beleid rond medicatie/wondzorg, advies preventie valrisico, cognitieve status, voedingsadvies, medisch verslag, follow up ambulant doorgeven (bij voorkeur elektronisch), thuisverpleging, woonzorgcentrum, derde lijn Nazorg 31
ENGAGEMENTEN MOBIEL TEAM EMERGO Voor opname Doorgeven status intake; kan starten of niet (+ motivatie) Opname Verblijf Status begeleiding; veilige situatie Ontslag Bij stopzetting begeleiding informeren 32
ENGAGEMENTEN LOGO MECHELEN Voor opname Het informeren van de patiënt en de mantelzorger over ziektepreventie en gezondheidspromotie, zowel individueel als collectief. Dit kan door in te zetten op aspecten van zijn/haar leefstijl/gedrag, maar ook van de fysieke en sociale omgeving waarin de patiënt leeft en opgroeit. -> Patiënt eventueel via professionals of via directe omgeving Opname Verblijf Ontslag Nazorg 33
ENGAGEMENTEN ZORGBEMIDDELAAR Voor opname Opname Verblijf Ontslag Nazorg 34
ENGAGEMENTEN OVERLEGORGANISATOR Voor opname Opname Verblijf Ontslag Organiseren van een zorgoverleg tussen de hulpvrager en/of zijn familie en zijn betroken zorgaanbieders in het ziekenhuis. Nazorg 35