Typeren van donorerytrocyten

O V E R Z I C H T S A R T I K E L E N Typeren van donorerytrocyten Auteurs: Dr. J.M. Jongerius 1, drs. M. Boujnan 2, dr. H.J. Bos 3, drs. H.J.C de Wit 4 Trefwoorden: Antigeen, bloedgroepantigeen, bloedgroep, getypeerd donorbloed, typeren Samenvatting Sanquin Bloedvoorziening heeft in 2004, in overleg met de Gebruikers Raad Sanquin en op advies van de Medische Advies Raad Sanquin, een op streefpercentages gebaseerde strategie ingevoerd voor het grootschalig typeren van volbloed donors op 22 bloedgroepantigenen anders dan ABO en Rhesus D (zie Tabel 1). Dit om de landelijke typeringsbestanden op een niveau te brengen waardoor het mogelijk wordt om bijvoorbeeld fenotypes zoals c-, e-, Fy(a-), Fy(b-), Jk(a-), Jk(b-), S-, s-, k- en of combinaties daarvan direct uit de beschikbare bloedvoorraden te kunnen leveren. Met de gebruikers is afgesproken om een typering als gevalideerd te beschouwen als deze op twee afzonderlijk en onafhankelijk van elkaar afgenomen bloedmonsters is bepaald en de uitslagen met elkaar overeenstemmen. Controle bij vervolgdonaties is dan niet meer noodzakelijk. Gevalideerd negatieve typeringsuitslagen worden, om snel zoeken te faciliteren, standaard oogleesbaar op de productetiketten geprint. Daarnaast zijn zowel de gevalideerd negatieve als gevalideerd positieve typeringsuitslagen via de Laboratorium Informatie Management Systemen van de gebruikers uitleesbaar via een medio 2012 met succes ingevoerde ISBT 18-digit barcode op het productetiket. Het typeringsoverzicht van eind oktober 2012 uit het Bloedbank Informatie Systeem van Sanquin laat zien dat de meeste streefpercentages gehaald zijn (zie Tabel 1). Bloeduitgifte afdelingen van Sanquin en Bloedtransfusielaboratoria van de gebruikers kunnen daardoor snel en adequaat getypeerd donorbloed uit de beschikbare bloedvoorraden, selecteren. (Tijdschr Bloedtransfusie 2013:6;62-4) Inleiding In Nederland dient voorafgaand aan elke bloedtransfusie het serum of plasma van de patiënt op de aanwezigheid van irregulaire antistoffen tegen erytrocyten onderzocht te worden. 1 Bij aantoonbaarheid van irregulaire antistoffen tegen erytrocyten dient vervolgens zowel de specificiteit als het klinische belang van de antistoffen te worden vastgesteld. Klinisch belangrijke irregulaire antistoffen tegen erytrocyten zijn antistoffen waarvan in de literatuur beschreven is dat ze hemolytische transfusiereacties kunnen veroorzaken. 2 Bij een eventuele erytrocytentransfusie voor een patiënt met klinisch belangrijke irregulaire alloantistoffen tegen erytrocyten dient donorbloed geselecteerd te worden dat negatief is voor de met de antistoffen corresponderende bloedgroepantigenen. De compatibiliteit van dit bloed dient vervolgens onderzocht te worden door het uitvoeren van een kruisproef in de indirecte antiglobulinetest tussen het serum of plasma van de patiënt en de erytrocyten van de donor. Naast bovenstaande regelgeving wordt steeds meer aandacht aan preventie van immunisatie tegen erytrocytenbloedgroepen besteed. 1 Voor patiënten die met klinisch belangrijke antistoffen tegen erytrocyten bekend zijn, is de aanbeveling om preventief Rhesusfenotype en K compatibel donorbloed te selecteren. Voor vrouwen jonger dan 45 jaar is afgesproken om preventief met K, c en E compatibel donorbloed te transfunderen. Voor patiënten met sikkelcelanemie of thalassemie wordt Rhesusfeno- 1 hoofd laboratorium, 2 senior analist, 3 directeur Sanquin Diagnostiek, 4 vice-voorzitter Raad van Bestuur en directeur Sanquin Bloedbank, Sanquin Bloedvoorziening, Nationaal Screeningslaboratorium Sanquin, Plesmanlaan 125, Postbus 9190, 1006 AD Amsterdam, tel.: 020-5123153, e-mailadres: j.jongerius@sanquin.nl. Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Correspondentieadres 62

Tabel 1. Streef- en behaalde gevalideerd negatieve typeringspercentages binnen het actieve bloedgroep O en A volbloed donorbestand (eind oktober 2012). Antigeen Streef % 2x- Behaald % 2xbij alle donors a Behaald % 2x- Behaald % 2x- Behaald % 2xbij c- donors b bij e- donors c bij D- donors d C 27 33,2 n.v.t. n.v.t. n.v.t. c 14 15,8 n.v.t. n.v.t. n.v.t. E 56 66,0 n.v.t. n.v.t. n.v.t. e 1 2,1 n.v.t. n.v.t. n.v.t. C w 10 e 17,5 24,9 26,6 27,9 K 73 82,0 82,8 83,0 83,7 k 0,15 0,09 0,12 0,06 0,08 Kp a 10 e 6,5 11,1 12,8 12,5 Fy a 12 12,0 17,4 18,8 19,6 Fy b 6 6,9 10,7 10,7 11,1 Jk a 8 11,0 13,7 14,8 15,0 Jk b 9 12,5 15,7 16,6 17,2 M 7 7,0 9,6 9,6 10,6 N 10 5,0 6,3 6,7 7,0 S 17 22,0 27,2 29,8 29,7 s 3 2,7 4,2 4,6 4,6 Le a 8 7,0 9,3 10,9 9,9 Le b 2 2,3 2,8 3,1 3,2 P 1 2 5,3 5,6 5,4 5,8 Wr a 10 e 10,1 17,9 22,9 20,5 Lu a 2 4,4 6,1 7,4 7,7 Co b 2 2,5 2,6 2,8 3,6 a = aantal actieve O and A volbloed donors = 286.325, b = aantal actieve O and A, c- volbloed donors = 49.921, c = aantal actieve O and A, e- volbloed donors = 6.789, d = aantal actieve O and A, D- volbloed donors = 62.608, e = nieuw in 2011 met gebruikers afgesproken target; was 2%. Percentages in blauw zijn onder target type, K en Fy a compatibel donorbloed geselecteerd. Indien beschikbaar, wordt in volgorde van belang, respectievelijk ook Jk(b-), S- of s- donorbloed geselecteerd voor de patiënten die negatief voor deze antigenen zijn. Voor patiënten met auto-immuun hemolytische anemie is de aanbeveling om indien mogelijk Rhesusfenotype en K compatibel te transfunderen. Bij een myelodysplastisch syndroom wordt bij voorkeur Rhesusfenotype en K compatibel getransfundeerd. Momenteel zijn meer dan 345 bloedgroepantigenen geregistreerd binnen de bloedgroepsystemen, bloedgroepverzamelingen en series van hoog en laag frequente bloedgroepantigenen van de International Society of Blood Transfusion. 3 Ervaring met de uitgifte van getypeerd bloed heeft geleerd dat de reguliere vraag beperkt blijft tot de volgende 22 bloedgroepantigenen: C, c, E, e, C w, K, k, Kp a, Fy a, Fy b, Jk a, Jk b, M, N, S, s, Le a, Le b, P 1, Wr a, Lu a en Co b. Gebaseerd op de reguliere vraag en de immunogeniciteit en frequentie van genoemde antigenen heeft Sanquin Bloedvoorziening in 2004, in overleg met de Gebruikers Raad Sanquin en op advies van de Medische Advies Raad Sanquin, een op streefpercentages gebaseerde typeringsstrategie voor volbloed donors ingevoerd. 4 Dit om de Sanquin typeringsbestanden op een niveau te brengen waarbij het mogelijk is om bijvoorbeeld fenotypes zoals c-, e-, Fy(a-), Fy(b-), Jk(a-), Jk(b-), S-, s-, k- en of combinaties daarvan direct uit de beschikbare bloedvoorraden te kunnen leveren. Naast het typeren op de hierboven genoemde 22 antigenen 63

O V E R Z I C H T S A R T I K E L E N typering. Controle bij vervolgdonaties is dan niet noodzakelijk. In de dagelijkse routine worden ook selecties gemaakt uit O en A donors met nog niet gevalideerde negatieve typeringen. De corresponderende bloedmonsters worden vervolgens getest om de gevalideerde status te bewerkstelligen. Figuur 1. Erytrocyten in SAGM. In het kwadrant rechtsonder zijn onder de 18-digit barcode de gevalideerd negatieve typeringen geprint. wordt ook op de aan- of afwezigheid van de hoog frequente antigenen Lu b en Kp b getypeerd. Daar de vraag naar Lu(b-) en Kp(b-) donorbloed uitermate laag is, zijn geen te behalen streefpercentages voor deze antigenen met de gebruikers afgesproken. Dit artikel beschrijft de typeringsstrategie van Sanquin en geeft een overzicht van de eind oktober 2012 behaalde gevalideerd negatieve typeringspercentages. Dit binnen het actieve bloedgroep O en A volbloed donorbestand en drie subpopulaties (c-, e- en D-) binnen dit bestand. Teststrategie Van alle nieuwe donors wordt het Rhesusfenotype CcEe en het K fenotype aan de hand van twee afzonderlijk en onafhankelijk afgenomen bloedmonsters bepaald. Nieuwe donors met een K+ fenotype worden aanvullend getest op k. Bloedgroep O en A nieuwe donors met een c-, e- of een D- fenotype worden afhankelijk van de afgesproken streefpercentages (zie kolom 2 in Tabel 1) verder getest op C w, Kp a, Fy a, Fy b, Jk a, Jk b, M, N, S, s, Le a, Le b, P 1, Wr a, Lu a en Co b. Als een typering (anders dan ABO en Rhesus-D) op twee afzonderlijk en onafhankelijk van elkaar afgenomen bloedmonsters is bepaald en de uitslagen met elkaar overeenstemmen, spreken we van een gevalideerde Fenotyperen Tot de centralisatie in 2008 van de voormalige bloedbanklaboratoria in het Nationaal Screeningslaboratorium Sanquin (NSS) te Amsterdam, zijn een grote verscheidenheid aan technieken en apparatuur voor het typeren van donorbloed gebruikt. Na 2008 is uniformering op dit gebied bewerkstelligd. Voor het grootschalig typeren worden alleen nog Olympus PK7300- en Magister-bloedgroepautomaten (respectievelijk Olympus Corporation, Japan en Sanquin Divisie Reagentia, Amsterdam) door het NSS gebruikt. De aan- of afwezigheid van C, c, E, e, C w, K, Jk a, Jk b, S, M, N, Le a, Le b en P 1 wordt met PK7300 bloedgroepautomaten getest. OLYMP PK7300 reagens (Diagast, Loos, Frankrijk) wordt volgens voorschrift van de fabrikant voor het C, c, E, e en K typeren gebruikt. Voor de overige typeringen (C w, Jk a, Jk b, S, M, N, Le a, Le b en P 1 ) worden commercieel verkrijgbare antistoffen (Sanquin Divisie reagentia, Amsterdam en Bio-Rad Medical Diagnostics, Dreieich, Germany) verdund in PBS met of zonder BSA (Sanquin Divisie reagentia, Amsterdam). Dit om voor de PK7300 geschikt reagens te verkrijgen. De verdunning verschilt per reagens en dient per batch vastgesteld en gecontroleerd te worden. De erytrocyten van de te onderzoeken donors worden afhankelijk van het te gebruiken reagens, al dan niet voorbehandeld met bromeline (Diagast, Loos, France). Aanvullende informatie over PK7300 typeringsreagentia is bij de auteur opvraagbaar. De Magister bloedgroepautomaat wordt volgens voorschrift van de fabrikant gebruikt voor het typeren op k, Fy a, Fy b, s, Lu a, Kp a en Wr a met Cellbind reagentia (Sanquin Divisie Reagentia, Amsterdam). In het verleden is ook met behulp van de Magister op Co b getypeerd. Helaas zijn momenteel geen geschikte anti-co b antistoffen meer commercieel verkrijgbaar. Op de PK7300 en de Magister worden als in proces controles bloedmonsters met een gevalideerd fenotype voor de te onderzoeken bloedgroeptyperingen gebruikt. Uitslagen van typeringen worden in het Bloedbank Informatie Systeem e-progesa (MAK-SYSTEM, international group, Frankrijk) opgeslagen. De resultaten van typeringen worden, indien de afwezigheid daarvan gevalideerd negatief vastgesteld is, oogleesbaar op het etiket van het bloedproduct geprint (zie Figuur 1). Met de medio 2012 ingevoerde ISBT 128 18-digit barcode op 64

Aanwijzingen voor de praktijk Voor Sanquin bloedbank Advies voor de Bloeduitgifte-afdelingen is om een roulerende voorraad getypeerd bloed aan te houden met daarin combinaties van gevalideerd negatieve typeringen waar veel vraag naar is (voorbeeld c-, E-, K- met Fy(a-) en/of Fy(b-) en/of Jk(a-) en/of Jk(b-) en/of S- en/of s-) en een voorraad van eenheden met zeldzame enkelvoudige typeringen (bijvoorbeeld k- of Lu(b-)). Voor bloedtransfusielaboratoria Voor bloedtransfusielaboratoria is het aan te bevelen om getypeerde eenheden waar veel vraag naar is apart in de voorraad op te nemen en gericht uit te geven. het productetiket (zie Figuur 1) is het voor de gebruikers mogelijk om naast de gevalideerd negatieve ook de gevalideerd positieve typeringen uit te lezen om deze vervolgens in Laboratorium Informatie Management Systemen op te slaan. Resultaten en conclusie De behaalde percentages gevalideerd negatieve typeringen zijn voor alle actieve O en A volbloeddonors en de subpopulaties met de typering c-, e- of D- in Tabel 1 op pagina 63 samengevat. De streefpercentages voor gevalideerd negatief C, c, E, e en K zijn ruimschoots behaald. Medio 2012 is een project gestart om alle volbloed donors met nog onbrekende uitslagen voor C, c, E, e en K alsnog te gaan testen. Doel van dit project is om over enkele jaren alle volbloed donors twee keer op C, c, E, e en K getest te hebben. Typeren op andere antigenen dan C, c, E, e en K wordt vooral op de subpopulaties c-, e- of D- doorgevoerd. Dit vanwege de hoge immunogeniciteit van de antigenen c en D en de hoge vraag naar verder uitgetypeerde c-, e- of D- erytrocytenproducten door onder andere het Nederlandse, in 2011 aangescherpte, preventie immunisatiebeleid. 1 Tabel 1 op pagina 63 laat zien dat voor alle populaties de targets voor k en N nog niet zijn gehaald. Ondanks alle inspanning blijkt het op internationale literatuur gebaseerde streefpercentage voor k, niet voor de Nederlandse donorpopulatie haalbaar te zijn. Bijstelling van het streefpercentage voor k is daarom, in overleg met de gebruikers, aangewezen. De vraag naar N- donorbloed is al jaren uitermate laag. Voor patiënten met anti-n is het selecteren van N-donorbloed (meestal) niet noodzakelijk. 2 Daarom heeft het testen op N een lage prioriteit gehad. Begin 2011 is Sanquin verzocht om toch aan het voor N afgesproken streefpercentage te gaan voldoen. Dit om makkelijker N- donorbloed in combinatie met andere antigenen te kunnen leveren.om deze reden is medio 2011 gestart met het testen van N op de PK7300 automaten in plaats van op de Magister. Hierdoor is het mogelijk om meer monsters te onderzoeken en zal het streefpercentage naar verwachting rond eind 2014 behaald worden. Binnen de populatie van alle actieve O en A donors zijn de targets voor k, Kp a, N, s en Le a nog niet gehaald. Voor de dagelijkse transfusiepraktijk levert dit geen problemen op aangezien de meeste bestellingen vanuit het getypeerde c-, e- en D- bestand kunnen worden gehonoreerd. De redenen voor het onderpercentage bij k en N zijn al hierboven bij de c-, e- en D- bestanden gemeld. Het streefpercentage voor Kp a is in 2011 op verzoek van de gebruikers aanzienlijk naar boven bijgesteld (van 2% naar 10% 2x-). Een inhaalslag is nog gaande. Voor s en Le a is slechts nog een gering percentage te overbruggen. De verwachting is dat eind 2014 ook aan de streefpercentages voor Kp a, s en Le a zal zijn voldaan. Aangezien de gevalideerd negatieve typeringsuitslagen standaard op de productetiketten van erytrocytenconcentraten worden geprint en de typeringsuitslagen ook middels de medio 2012 ingevoerde 18-digit barcode uitleesbaar zijn, kunnen de gebruikers getypeerd bloed meestal direct uit hun eigen voorraad bloedproducten selecteren. Dit leidt tot minder vertraging bij spoedgevallen. Ook heeft deze werkwijze een lagere werkdruk bij de Bloeduitgifte afdelingen en de laboratoria van de Sanquin divisie Bloedbank bewerkstelligd. Geconcludeerd kan worden dat de meeste streefpercentages binnen het fenotyperingsprogramma behaald zijn. Bloeduitgifte afdelingen van Sanquin en Bloedtransfusielaboratoria van de gebruikers kunnen daardoor snel en adequaat over getypeerd donorbloed beschikken. 64a

Dankwoord De auteurs bedanken Bert Mesman (Sanquin concernstaf) voor het aanleveren van de typeringsoverzichten, Ed Bakker en Lorraine Lieben (beide Sanquin Diagnostiek) voor hun inzet bij het realiseren van het groot-schalig typeren met behulp van de PK7300- en Magister-bloedgroepautomaten en Marco Koppelman, Nico Vreeswijk en Anton van Weert (allen Sanquin Diagnostiek) voor het kritisch nakijken van het manuscript. Referenties 1. Richtlijn bloedtransfusie, CBO; 2011. 2. Daniels G. Human Blood Groups: Blackwell Science, 2002. 3. Storry JR, Castilho L, Daniels G, et al. International Society of Blood transfusion Working Party on red cell immunogenetics and blood group terminology: Berlin report. Vox Sanquinis 2011;101: 77-82. 4. Giblett ER. A critique of the theoretical hazard of inter vs. intra-racial transfusion. Transfusion 1961;1:233-238. Ontvangen: 30 januari 2013, geaccepteerd: 13 maart 2013. 64b