Seksualiteit en geneesmiddelen Huisarts-onderzoeker, coördinator kaderopleiding urogynaecologie, UMC St Radboud Nijmegen Samenvatting Geneesmiddelen kunnen seksuele bijwerkingen hebben, met als mogelijke gevolgen seksuele disfunctie en therapieontrouw. Patiënten brengen hun zorgen en problemen over seksualiteit en geneesmiddelen vaak niet uit zichzelf naar voren. Een proactieve houding van de huisarts om seksuele bijwerkingen van geneesmiddelen na te gaan en te bespreken is daarom gewenst. Wanneer huisartsen op de hoogte zijn van welke wijze geneesmiddelen werken op seksualiteit, kunnen zij patiënten betere zorg leveren. De huisarts kan met de patiënt(e) spreken over vervangende medicijnen met minder seksuele bijwerkingen. De huisarts heeft ook de mogelijkheid om seksuele bijwerkingen van geneesmiddelen te behandelen. Daarnaast zal de huisarts zich ervan bewust moeten zijn dat seksuele problemen vaak multifactorieel zijn bepaald en dat geneesmiddelen daarin soms een bescheiden rol spelen. Inleiding Geneesmiddelen kunnen een nadelige invloed hebben op seksualiteit, en seksualiteit is voor veel mensen een belangrijk onderdeel van hun leven. Huisartsen schrijven regelmatig geneesmiddelen voor waarvan bekend is dat er een verband is met seksuele problemen. 1,2 Om die reden is het van belang dat huisartsen op een proactieve wijze vragen stellen over seksuele bijwerkingen van geneesmiddelen. Het ter sprake brengen van seksualiteit is echter vaak omgeven door schroom en schaamte bij zowel de patiënt als de huisarts. Dit lijkt niet anders te zijn voor seksuele bijwerkingen van geneesmiddelen. 3,4 Onbekendheid van huisartsen met seksuele bijwerkingen van geneesmiddelen kan ook een reden zijn om hierover tijdens het consult niet te spreken. Wanneer de huisarts zelf vraagt naar seksuele bijwerkingen van geneesmiddelen worden vaker seksuele bijwerkingen gesignaleerd dan wanneer het te berde brengen aan de patiënt(e) wordt overgelaten. Hiermee kan de huisarts onderrapportage van seksuele bijwerkingen van ge-
30 neesmiddelen voorkómen. Ook weten we dat seksuele bijwerkingen een belangrijke reden zijn voor patiënten om hun geneesmiddelen te staken of niet volgens voorschrift in te nemen. 5 Huisartsen kunnen de ongewenste gevolgen van seksuele bijwerkingen van geneesmiddelen aanzienlijk verminderen door systematisch aandacht te hebben voor dit onderwerp. Seksuele problemen zijn vaak multifactorieel, waardoor het niet altijd eenvoudig vast te stellen is of en in welke mate het geneesmiddel de oorzaak is. 1 Een volledige seksuele anamnese is daarom een vereiste om te bepalen om welke seksuele disfunctie het gaat, of het geneesmiddel een rol speelt en welke andere factoren belangrijk zijn. Een plausibele verklaring voor het optreden van een seksuele bijwerking van een geneesmiddel is de tijdrelatie tussen de start van het geneesmiddel en het optreden van de seksuele stoornis, het verdwijnen van de seksuele klacht na het staken van het geneesmiddel en of de seksuele bijwerking farmacologisch te verklaren is. Ook zal in ogenschouw genomen moeten worden of de bijwerking bekend is bij andere gebruikers en of er sprake was van seksuele problemen voor het starten van het geneesmiddel. De huisarts zal dus telkens door middel van een gerichte seksuele anamnese de causaliteit moeten bepalen van het geneesmiddel en de seksuele stoornis. Na een korte toelichting op het werkingmechanisme van geneesmiddelen op seksualiteit worden in dit hoofdstuk vier groepen geneesmiddelen met hun seksuele bijwerkingen apart belicht. Daarnaast worden er adviezen gegeven over de aanpak van de seksuele bijwerkingen van deze vier groepen: antidepressiva, antihypertensiva, orale anticonceptie en geneesmiddelen tegen benigne prostaatvergroting. Werkingsmechanisme geneesmiddelen op seksualiteit Seksualiteit is een bijzonder complexe interactie en samenwerking van het centraal zenuwstelsel, het vaatstelsel, hormonen en de psyche. 1 Geneesmiddelen kunnen op al deze onderdelen invloed hebben en daarmee een seksuele disfunctie veroorzaken. Geneesmiddelen kunnen door hun werking op het centraal zenuwstelsel seksuele problemen geven. Serotoninereceptoragonisten, zoals de specifieke serotonineheropnameremmende antidepressiva, verhogen de beschikbaarheid van serotonine en vertragen hierdoor het orgasme of geven een anorgasmie. Dopaminereceptoragonisten versterken het seksueel verlangen, bijvoorbeeld het geneesmiddel bromocriptine, een antiparkinsonmiddel. Veel geneesmiddelen met een anticholinergische werking, zoals psychofarmaca en spasmolytica, kunnen de opwinding remmen (erectie, vochtigheid). Seksuele bijwerkingen van geneesmiddelen kunnen ook ontstaan door agonisme of antagonisme van de alfa- en bètareceptoren van het vaatstelsel. Blokkade van de alfa-1-receptoren van de blaashals veroorzaakt bijvoorbeeld een retrograde ejaculatie. Ook kan blokkade van alfareceptoren tot afname van de emissie en vertraging van de ejaculatie leiden. Uroselectieve alfa-1-blokkers, zoals tamsulosine en alfuzosine, kunnen hierdoor seksuele stoornissen veroorzaken (erectiestoornissen en ejaculatiestoornissen). Bètareceptoren bevinden zich onder andere in de penis; stimulatie van bètareceptoren bevordert een erectie en blokkade kan een erectie remmen. Geneesmiddelen met een hormonale werking kunnen het vrij testosteron verlagen, waardoor het seksueel verlangen minder kan worden. Geneesmiddelen kunnen dit veroorzaken door verhoging van het sekshormoon bindend globuline (SHBG). Hierdoor is er meer testosteron gebonden aan SHBG en niet werkzaam. Alleen het vrij testosteron is actief. Oestrogenen, zoals in de orale anticonceptiepil, verhogen het SHBG. Geneesmiddelen kunnen ook het prolactine verhogen. Een hyperprolactinemie op basis van geneesmiddelen, bijvoorbeeld door tricyclische antidepressiva en anti-epileptica, leidt tot een onderdrukking van het gonadotrophin releasing hormone, met als gevolg minder werkzaam testosteron. Geneesmiddelen kunnen ook een antiandrogene werking hebben en daarmee de werking van testosteron tegengaan, zoals het orale anticonceptivum cyproteronacetaat, het antimycoticum ketoconazol en het kaliumsparend diureticum spironolacton. Geneesmiddelen met een dempende werking op de psyche kunnen leiden tot een verminderde waarneming van seksuele prikkels (benzodiazepinen, opiaten, psychofarmaca). Sedatie kan ook tot een verstoorde seksu-
Seksualiteit en geneesmiddelen 31 ele interesse en een verminderd verlangen leiden door remming van seksuele gedachten. Benzodiazepinen verhogen daarnaast de activiteit van het gamma-aminoboterzuur (GABA), met als mogelijk gevolg een negatieve invloed op het orgasme. In lage doseringen kunnen sedativa ook een positief effect hebben op seksualiteit door het wegnemen van angsten of remmingen. Antidepressiva Serotonineheropnameremmers (SSRI s) worden veel voorgeschreven voor de behandeling van een depressie of depressieve klachten. Ze staan bekend om hun seksuele bijwerkingen. De SSRI s veroorzaken vooral door hun serotonerge werking seksuele problemen bij mannen en vrouwen. Het percentage seksuele bijwerkingen van een SSRI ligt tussen de 30 en 70. 2,5 Waarschijnlijk leidt paroxetine tot de meeste seksuele problemen door remming van de heropname van serotonine en de anticholinerge werking. De belangrijkste bijwerkingen zijn een stoornis in seksueel verlangen, een vertraagd orgasme of geen orgasme en ejaculatievertraging. Actief vragen naar seksuele bijwerkingen van SSRI s is belangrijk. Seksuele bijwerkingen van SSRI s zijn namelijk een belangrijke oorzaak van therapieontrouw en suboptimale behandeling. Daarnaast zijn er alternatieven die met de patiënt besproken kunnen worden om seksuele problemen te verminderen. Voor patiënten met seksuele bijwerkingen van een SSRI die een hoge dosering gebruiken, is de eerste logische keus de dosering proberen te verlagen. Seksuele bijwerkingen zijn in de regel dosisgerelateerd. Een verlaging van de dosering brengt het risico mee dat de behandeling niet of minder adequaat is. Een andere niet-medicamenteuze optie is een drug holiday, waarbij het antidepressivum tijdelijk wordt gestaakt, bijvoorbeeld tijdens het weekend. Ook dit vormt een risico wat betreft de behandeling van depressieve klachten. Bovendien is er weinig wetenschappelijke onderbouwing voor de effectiviteit van deze methode om de seksuele bijwerkingen van een SSRI te behandelen. Er is enige wetenschappelijke onderbouwing om patiënten met seksuele bijwerkingen van een SSRI over te zetten op een ander antidepressivum dat zowel de opname van serotonine als noradrenaline remt (venlafaxine, duloxetine) of het niet-tricyclische antidepressivum mirtazapine. 5 Venlafaxine en duloxetine hebben minder seksuele bijwerkingen dan paroxetine. Voor venlafaxine lijkt dat wel voor vrouwen, maar niet voor mannen te gelden. Mirtazapine heeft minder seksuele bijwerkingen dan diverse andere SSRI s waaronder paroxetine, en als er seksuele bijwerkingen zijn, verlopen ze vaak milder. Een beter onderzocht alternatief voor de behandeling van seksuele bijwerkingen door een SSRI is het toevoegen van een tweede geneesmiddel om de seksuele bijwerking te behandelen. 6 Voor mannen is een proef met sildenafil (of een andere PDE-5-remmer) de eerste keus voor de verbetering van erectie, orgasme en ejaculatie. Met name voor mannen met erectiele disfunctie door een SSRI is sildenafil effectief in de gebruikelijke dosering van 50 tot 100 mg. Ook vrouwen met seksuele bijwerkingen van SSRI s lijken baat te hebben bij sildenafil (50-100 mg, off label). Het gaat dan om stoornissen in opwinding en orgasme. In de literatuur wordt ook bupropion, een selectieve remmer van noradrenaline en dopamine, genoemd als adjuvans bij gebruik van een SSRI om seksuele stoornissen te behandelen als verlaging van de dosering niet haalbaar is of als er geen ander antidepressivum dan een SSRI getolereerd wordt (100-300 mg per dag, off label). Bupropion is geregistreerd als een antidepressivum en heeft minder seksuele bijwerkingen dan fluoxetine, paroxetine en sertraline. In Nederland wordt het vooral gebruikt als hulpmiddel bij stoppen met roken. Antihypertensiva Hypertensie en bijwerkingen van antihypertensiva kunnen leiden tot seksuele problemen. Hypertensie zelf leidt zowel bij mannen (2,4-58%) als bij vrouwen (> 5%) tot seksuele problemen zoals verminderd seksueel verlangen en opwindingsstoornissen. 2,7 Patiënten met antihypertensiva zijn vaker therapieontrouw als er zich seksuele bijwerkingen voordoen. Diuretica hebben de meeste seksuele bijwerkingen, meer dan bètablokkers. Thiazidediuretica (hydrochloorthiazide, chloorthalidon) als monotherapie hebben een negatieve invloed op seksualiteit, maar ook als ze gecombineerd worden met andere
32 geneesmiddelen zoals met ACE-remmers en bètablokkers. 4 De seksuele bijwerkingen zijn beter bekend bij mannen dan bij vrouwen; ook hier is met name de erectiele disfunctie het best onderzocht (4-23%). De meest voorkomende seksuele bijwerkingen van thiazidediuretica zijn een verminderd seksueel verlangen, erectiestoornissen, vertraagde ejaculatie en retrograde ejaculatie. Het werkingsmechanisme op de seksualiteit is niet goed duidelijk. Bètablokkers worden vaak in verband gebracht met seksuele bijwerkingen, maar de mate waarin dat effect optreedt wisselt sterk (0-31%). Selectieve bètablokkers (metoprolol) lijken weinig seksuele disfuncties te veroorzaken. In een meta-analyse naar seksuele bijwerkingen van bètablokkers (propranolol, sotalol, metoprolol en acebutolol) onder bijna 15.000 patiënten was het voorkomen van seksuele disfuncties 21,6% in de groep met een bètablokker en 17,4% in de placebogroep (relatieve risico 1.10). 8 Een verminderd verlangen en een erectiestoornis werden het meest genoemd. Hoewel er een beperkt aantal ouderen opgenomen was in deze onderzoeken, zijn de resultaten voor de praktijk belangrijk. Seksuele disfuncties kunnen een bijwerking zijn van een bètablokker, maar het effect van een bètablokker op bijvoorbeeld erectiele disfunctie is soms dus moeilijk vast te stellen. Een seksuele stoornis mag daarom niet te snel aan een bètablokker worden toegeschreven. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat calciumantagonisten en ACE-remmers een negatieve invloed hebben op seksualiteit. 4 Er zijn wel aanwijzingen dat angiotensine-ii- (AII-)antagonisten een positieve werking hebben op het seksueel functioneren. Een aantal onderzoeken heeft laten zien dat valsartan een positief effect heeft op het seksueel functioneren (frequentie seksualiteit, mate van erectie). Er kleven nog diverse methodologische tekortkomingen aan deze onderzoeken, maar de resultaten zijn vooralsnog eenduidig. Voor de aanpak van seksuele bijwerkingen van antihypertensiva kan de huisarts de dosis verlagen, switchen van groep of de erectiestoornis behandelen. Voor zowel mannen als vrouwen geldt dat bij het optreden van een seksuele bijwerking van een antihypertensivum geprobeerd kan worden de dosis te verlagen of een antihypertensivum te gebruiken waarvan bekend is dat het geen of een minder negatieve invloed heeft op seksualiteit. Een ACE-remmer of AII-antagonist zijn alternatieven met minder seksuele bijwerkingen. Bij gebruik van een thiazidediureticum voor de behandeling van een hypertensie is het vervangen van dit geneesmiddel eerste keus vanwege de grotere kans op seksuele bijwerkingen. Blijft bij mannen het erectieprobleem toch bestaan, dan kan met de patiënt het gebruik van een fosfodiësterase-5-remmer (PDE-5-remmers: de erectiepillen sildenafil, tadalafil en vardenafil) worden besproken. In het geval dat hypertensie adequaat wordt behandeld en een erectiestoornis de enige seksuele bijwerking is, kan met de patiënt besproken worden om de erectiestoornis te behandelen met een PDE-5-remmer. PDE-5- remmers zijn effectief bij het behandelen van erectiele disfunctie door antihypertensiva. 7 Ze kunnen veilig worden gebruikt in combinatie met de verschillende antihypertensiva, ook bij gelijktijdig gebruik van meerdere geneesmiddelen. Voorzichtigheid is geboden met het gebruik van PDE-5-remmers in combinatie met alfa-1-blokkers (doxazosine en ketanserine) en bètablokkers met alfa-1- blokkerende werking (carvedilol, labetalol) in verband met sterke bloeddrukverlaging. Er zijn onderzoeken gedaan naar het effect van PDE-5-remmers bij vrouwen met een positief effect op seksualiteit, maar het effect is minder dan bij mannen. Orale anticonceptie Orale anticonceptie is door de hoge effectiviteit en betrouwbaarheid voor vrouwen, met name jonge vrouwen, belangrijk om zwangerschap te voorkomen. Verminderd seksueel verlangen wordt vaak genoemd als bijwerking van orale anticonceptie. Onderzoeken in de afgelopen decennia laten echter een wisselend beeld zien van de seksuele bijwerkingen van orale anticonceptie. 9 Psychosociale, culturele en individuele factoren lijken ook belangrijke aspecten te zijn bij een verandering van het seksueel verlangen bij vrouwen na het starten van orale anticonceptie (wegnemen angst voor zwangerschap, verandering stemming, gewichtstoename, behandeling menstruatieklachten). Doorbraakbloedingen, gewichtstoename en hoofdpijn blijken belangrijkere redenen te zijn om te stop-
Seksualiteit en geneesmiddelen 33 pen of van anticonceptie te veranderen dan seksuele bijwerkingen. 10,11 Orale anticonceptiva kunnen het seksueel verlangen van vrouwen verminderen door de oestrogenen in de pil. Exogene oestrogenen verhogen het SHBG en verminderen de ovariele androgeenproductie, met als gevolg een verminderd vrij testosteron. Enkele onderzoeken hebben inderdaad laten zien dat vrouwen die een combinatiepil gebruiken een lager totaal testosteron en een lager vrij testosteron hebben. Onderzoek liet echter geen eenduidig effect zien van dit door de pil verlaagde testosteron op het seksueel functioneren van de vrouw. Een review van dertig onderzoeken naar het effect van orale anticonceptie op het seksueel verlangen van vrouwen liet zien dat in zeventien retrospectieve studies er zelfs een toename was van het seksueel verlangen van vrouwen met orale anticonceptie. In dertien andere studies, waaronder vijf gerandomiseerde studies, bleek er weinig verandering in het seksueel verlangen door de anticonceptiepil. 9 Ook progestagenen kunnen invloed hebben op het seksueel verlangen door hun androgene eigenschappen. Progestagenen kunnen binden aan androgene receptoren en daardoor competitie aangaan met testosteron. Progestagenen als gestodeen en desogestrel hebben zwakke androgene eigenschappen. Levonorgestrel heeft een relatief hoge androgene activiteit. Progestagenen verlagen de productie van testosteron in de ovaria, maar niet in de bijnierschors. Klinische onderzoeken naar het effect van anticonceptie met alleen progestagenen laten weinig seksuele bijwerkingen zien (2-5%). De meest genoemde seksuele bijwerking is een licht verminderd seksueel verlangen, dat toeneemt bij hogere doseringen. Er lijkt geen verschil te zijn tussen de wijze van toediening (oraal, transdermaal, vaginaal). Orale anticonceptie kan dus verschillende effecten hebben op seksueel verlangen: een positief effect, een negatief effect of geen effect. Samenvattend is er dus maar een beperkte wetenschappelijke basis voor seksuele bijwerkingen van orale anticonceptie, ondanks dat dit vanuit het werkingsmechanisme wel zou worden verwacht. Indien er toch een causaal verband gevonden wordt tussen de pil en seksuele problemen, dan kan de huisarts de patiënte een pil adviseren met een lager oestrogeengehalte en/of een pil met een progestageen met een hogere androgene activiteit (levonorgestrel). Ook bij seksuele bijwerkingen van orale anticonceptie is het belangrijk te beseffen dat seksuele problemen vaak multifactorieel zijn en dat een volledige seksuele anamnese duidelijkheid moet geven of andere factoren een rol kunnen spelen. Zeker omdat het vaak om jonge vrouwen gaat die aan het begin van hun seksuele ontwikkeling staan. Middelen voor de behandeling van bemoeilijkte mictie bij mannen Geneesmiddelen voor de behandeling van lagere urinewegsymptomen op basis van benigne prostaatvergroting kunnen seksuele problemen veroorzaken. Lagere urinewegsymptomen, hogere leeftijd en seksuele problemen komen ook vaak samen voor. In een groep mannen met lagere urinewegsymptomen had 17-41% problemen met ejaculatie en in een groep mannen met erectiele disfunctie had 72% lagere urinewegsymptomen. 12 Adequate behandeling van de lagere urinewegsymptomen levert vaak al een enorme winst op ten aanzien van seksuele problemen bij deze patiëntengroep. Uroselectieve alfa-1-blokkers (tamsulosine, alfuzosine) en 5-a-reductaseremmers (finasteride, dutasteride) worden gebruikt voor de behandeling van lagere urinewegsymptomen die gerelateerd zijn aan benigne prostaathypertrofie. De uroselectieve alfa-1-blokkers ontspannen de gladde spieren in de prostaat en van de urethra, waardoor de urinestroom verbetert. De werking van de 5-a-reductaseremmers berust op remming van 5-a-reductase, waardoor de omzetting van testosteron in het meer potente dihydrotestosteron wordt geremd, met als gevolg een afname van de omvang van de prostaat. Zowel uroselectieve alfa-1-blokkers als 5-a-reductaseremmers kunnen seksuele bijwerkingen veroorzaken. Aangezien combinatietherapie het effectiefst is, worden deze twee groepen geneesmiddelen vaak samen gegeven, wat weer een grotere kans op seksuele bijwerkingen tot gevolg heeft. De uroselectieve alfa-1-remmers zijn in de eerste lijn het middel van keuze voor de behandeling van benigne prostaathypertrofie. De alfa-1-blokkers zijn onderling even effectief, maar verschillen in hun seksuele bijwer-
34 kingen. Met name tamsulosine heeft seksuele bijwerkingen, waarvan orgasmestoornissen het meest voorkomen (10%). Het kan dan gaan om een vertraagde ejaculatie, minder volume bij ejaculatie, geen ejaculatie of een retrograde ejaculatie. De seksuele bijwerkingen nemen toe bij een hogere dosering en bij langer gebruik (6% bij 0,4 mg en 18% bij 0,8 mg per dag). Van de patiënten die tamsulosine langer dan één jaar gebruikten, rapporteerde 30% problemen met de zaadlozing. Het effect van tamsulosine op de zaadlozing is niet opgehelderd. De 5-a-reductaseremmers veroorzaken verminderd seksueel verlangen (2-10%), erectiestoornissen (3-16%) en orgasmestoornissen (0-8%). Seksuele bijwerkingen zijn de belangrijkste bijwerkingen van 5-a-reductaseremmers. Er is geen verschil tussen de verschillende 5-a-reductaseremmers. Wat de oorzaak is van de seksuele bijwerkingen van 5-a-reductaseremmers is niet duidelijk, maar de vermindering van dihydrotestosteron en daarmee hun antiandrogene werking is een mogelijke verklaring. De 5-a-reducataseremmers zijn voor de huisarts geen middelen van eerste keuze. Bij de behandeling van lagere urinewegsymptomen op basis van benigne prostaathypertrofie in de huisartspraktijk is de eerste keus een alfa-1-blokker. Mannen hebben over het algemeen meer last van een verminderd seksueel verlangen en een erectiestoornis (5-areductaseremmers) dan van een stoornis in de ejaculatie (alfa-1-blokkers). Ejaculatiestoornissen worden als milde bijwerkingen ervaren en zijn zelden een reden om de behandeling te staken. Een PDE-5-remmer zoals sildenafil kan worden voorgeschreven in combinatie met zowel uroselectieve alfa-1-blokkers als met 5-a-reductaseremmers. Uroselectieve alfa-1-blokkers kunnen leiden tot cardiovasculaire bijwerkingen zoals orthostatische hypotensie, waardoor het raadzaam is met een lagere dosering van een PDE-5-remmer te starten. Conclusie Een huisarts schrijft regelmatig geneesmiddelen voor met seksuele bijwerkingen. De patiënt(e) hierover informeren en proactief vragen naar seksuele bijwerkingen van geneesmiddelen kunnen een negatieve invloed op de seksualiteit voorkomen en de therapietrouw verbeteren (proactieve houding). Hoewel veel geneesmiddelen in theorie seksuele bijwerkingen kunnen geven, laten diverse onderzoeken zien dat dit in de praktijk lang niet altijd het geval is. Het effect van een geneesmiddel op seksualiteit is soms dus moeilijk vast te stellen en de huisarts doet er verstandig aan om een seksuele disfunctie niet te snel uitsluitend aan het geneesmiddel toe te schrijven. Seksuele problemen zijn vaak multifactorieel. Seksuele bijwerkingen kunnen verminderen of verdwijnen door aanpassing van de dosis, door een ander geneesmiddel te kiezen of door een tweede geneesmiddel toe te voegen dat de seksuele disfunctie vermindert. Literatuur 1 Basson R, Schultz WW. Sexual sequelae of general medical disorders. Lancet 2007;369(9559):409-24. 2 Stadler T, Bader M, Uckert S, Staehler M, Becker A, Stief CG. Adverse effects of drug therapies on male and female sexual function. World J Urol 2006;24(6):623-9. 3 Manolis A, Doumas M. Sexual dysfunction: the prima ballerina of hypertension-related qualityof-life complications. J Hypertens 2008;26(11): 2074-84. 4 Reffelmann T, Kloner RA. Sexual function in hypertensive patients receiving treatment. Vasc Health Risk Manag 2006;2(4):447-55. 5 Kennedy SH, Rizvi S. Sexual dysfunction, depression, and the impact of antidepressants. J Clin Psychopharmacol 2009;29(2):157-64. 6 Rudkin L, Taylor MJ, Hawton K. Strategies for managing sexual dysfunction induced by antidepressant medication. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD003382. 7 Doumas M, Douma S. The effect of antihypertensive drugs on erectile function: a proposed management algorithm. J Clin Hypertens (Greenwich) 2006;8(5):359-64. 8 Ko DT, Hebert PR, Coffey CS, Sedrakyan A, Curtis JP, Krumholz HM. Beta-blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction. JAMA 2002;288(3):351-7. 9 Davis AR, Castano PM. Oral contraceptives and libido in women. Ann Rev Sex Res 2004;15:297-320. 10 Amy JJ, Tripathi V. Contraception for women: an evidence based overview. BMJ 2009;339:b2895.
Seksualiteit en geneesmiddelen 35 11 O Connell K, Davis AR, Kerns J. Oral contraceptives: side effects and depression in adolescent girls. Contraception 2007;75(4):299-304. 12 Giuliano F. Impact of medical treatments for benign prostatic hyperplasia on sexual function. BJU Int 2006;97(Suppl 2):34-8. Website www.seksueledisfuncties.nl. Bijwerking geneesmiddel in het linkermenu biedt een overzicht van de diverse geneesmiddelen.