ITDD behandeling Algemeen Patientcode Proefbehandeling ITDD - algemeen Datum ITDD proefbehandeling / / dd / mm / yyyy AB profylaxe? (0) nee (1) ja Duur antibiotica (1) eenmalig (2) 24 uur (3) meerdere dagen Type catheter (1) Braun (Perifix) (2) Codman (9) Definitieve catheter Duur inbrengen spinaal catheter (minuten) Via portsysteem? (0) nee (1) ja Type portsysteem (1) Porthales (2) Titus Type pomp (0) geen pomp (1) chrono five (2) pegasus (3) CADD-PCA Proefbehandeling ITDD - algemeen Medicatie in de pomp: morfine (0) nee (1) ja Andere medicatie in pomp (1) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (2) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (3) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (4) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (5) (0) geen (102) hydromorfon versie 4 nov 2011 Page 1 of 8
Proefbehandeling ITDD - doseringen (1) Morfine: concentratie (mg/ml) Morfine: startdosering (mg/24 uur) Morfine: hoogste dosering (mg/24 uur) Morfine: meest effectieve dosis (mg/24 uur) Hydromorfon: concentratie (mg/ml) Hydromorfon: startdosering (mg/24 uur) Hydromorfon: hoogste dosering (mg/24 uur) Hydromorfon: meest effectieve dosis (mg/24 uur) Fentanyl: concentratie (mcg/ml) Fentanyl: startdosering (mcg/24 uur) Fentanyl: hoogste dosering (mcg/24 uur) Fentanyl: meest effectieve dosis (mcg/24 uur) Proefbehandeling ITDD - doseringen (2) Sufentanil: concentratie (mcg/ml) Sufentanil: startdosering (mcg/24 uur) Sufentanil: hoogste dosering (mcg/24 uur) Sufentanil: meest effectieve dosis (mcg/24 uur) Levobupivacaine: concentratie (mg/ml) Levobupivacaine: startdosering (mg/24 uur) Levobupivacaine: hoogste dosering (mg/24 uur) Levobupivacaine: meest effectieve dosis (mg/24 uur) Ropivacaine: concentratie (mg/ml) Ropivacaine: startdosering (mg/24 uur) Ropivacaine: hoogste dosering (mg/24 uur) Ropivacaine: meest effectieve dosis (mg/24 uur) Ziconotide: concentratie (mcg/ml) Ziconotide: startdosering (mcg/24 uur) Ziconotide: hoogste dosering (mcg/24 uur) Ziconotide: meest effectieve dosis (mcg/24 uur) versie 4 nov 2011 Page 2 of 8
Proefbehandeling ITDD - doseringen (3) Midazolam: concentratie (mg/ml) Midazolam: startdosering (mg/24 uur) Midazolam: hoogste dosering (mg/24 uur) Midazolam: meest effectieve dosis (mg/24 uur) Baclofen: concentratie (mcg/ml) Baclofen: startdosering (mcg/24 uur) Baclofen: hoogste dosering (mcg/24 uur) Baclofen: meest effectieve dosis (mcg/24 uur) Clonidine: concentratie (mcg/ml) Clonidine: startdosering (mcg/24 uur) Clonidine: hoogste dosering (mcg/24 uur) Clonidine: meest effectieve dosis (mcg/24 uur) Proefbehandeling ITDD - opname en scores Hoeveel dagen is de patiënt tijdens deze fase opgenomen? Duur testperiode (dagen) VAS score na proefbehandeling Pijnreductie tov uitgangssituatie (%) versie 4 nov 2011 Page 3 of 8
Implantatiefase ITDD Datum definitieve implantatie ITDD / / dd / mm / yyyy AB profylaxe? (0) nee (1) ja Duur antibiotica (1) eenmalig (2) 24 uur (3) meerdere dagen Type catheter (1) 8703 (2) 8703W (3) 8709 (4) 8709SC (5) 8711 (6) 8731 (7) 8731SC (8) 8780 (9) 8781 Locatie tip catheter (1) C2 (2) C3 (3) C4 (4) C5 (5) C6 (6) C7 (7) Th1 (8) Th2 (9) Th3 (10) Th4 (11) Th5 (12) Th6 (13) Th7 (14) Th8 (15) Th9 (16) Th10 (17) Th11 (18) Th12 (19) L1 (20) L2 (21) L3 (22) L4 (23) L5 (24) S1 (25) S2 (26) S3 (27) S4 (28) S5 Hoe is de pocket gelegd? (1) subcutaan (2) subfaciaal (3) submusculair Type pomp (1) IsoMed (2) Synchromed EL (3) Synchromed II versie 4 nov 2011 Page 4 of 8
Medicatie ITDD Medicatie in de pomp: morfine (0) nee (1) ja Andere medicatie in pomp (1) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (2) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (3) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (4) (0) geen (102) hydromorfon Andere medicatie in pomp (5) (0) geen (102) hydromorfon Doseringen ITDD Morfine: concentratie peri-operatief in pomp (mg/ml) Hydromorfon: concentratie peri-operatief in pomp (mg/ml) Fentanyl: concentratie peri-operatief in pomp (mcg/ml) Sufentanil: concentratie peri-operatief in pomp (mcg/ml) Levobupivacaine: concentratie peri-operatief in pomp (mg/ml) Ropivacaine: concentratie peri-operatief in pomp (mg/ml) Ziconotide: concentratie peri-operatief in pomp (mcg/ml) Midazolam: concentratie peri-operatief in pomp (mg/ml) Baclofen: concentratie peri-operatief in pomp (mcg/ml) Clonidine: concentratie peri-operatief in pomp (mcg/ml) Duur ingreep ITDD Duur ingreep: snijtijd (min) Totale duur van de ingreep (minuten) versie 4 nov 2011 Page 5 of 8
Post-operatieve fase ITDD Afgiftemodus (1) simple continu Morfine: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Hydromorfon: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Fentanyl: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Sufentanil: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Levobupivacaine: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Ropivacaine: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Ziconotide: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Midazolam: Simple Cont: Dosis (mg/24 uur) Baclofen: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Clonidine: Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Hoeveel dagen is de patiënt tijdens deze fase opgenomen? Uitvoer behandeling/revisie Uitvoer behandeling: anesthesioloog? (0) nee (1) ja Uitvoer behandeling: neurochirurg? (0) nee (1) ja Uitvoer behandeling: chirurg? (0) nee (1) ja Algemeen Is er explantatie gedaan? (0) nee (1) ja Reden explantatie (1) geen effect (2) verzoek patient (3) (proef)behandeling mislukt versie 4 nov 2011 Page 6 of 8
Complicatie Complicatie (201) alg: hypotensie (202) alg: duizeligheid (203) alg: overdosering medicatie (204) alg: onttrekkingsbeeld medicatie (205) alg: post spinale hoofdpijn (206) alg: liquor lekkage (207) alg: misselijkheid (208) alg: braken (209) alg: urine retentie (210) alg: obstipatie (211) alg: oedemen (212) alg: somnolent (213) alg: verwardheid (214) alg: psychiatrische symptomen (215) alg: sensomot uitvalsverschijnselen (216) alg: pijn, dysestesie, allodynie (220) kath: disconn tijdelijke kath/pomp (221) kath: katheter occlusie (222) kath: katheter infectie (223) kath: katheter lekkage (224) kath: migratie katheter (225) kath: micro breuken katheter (226) kath: gescheurde katheter (227) kath: afgebroken katheter (228) kath: disconnectie kath/kath (229) kath: disconnectie kath/pomp (240) pomp: externe pomp dysfunctie (241) pomp: pocket infectie (242) pomp: pocket hematoom (243) pomp: pocket seroom (244) pomp: pompenprogrammer dysfunctie (245) pomp: migratie geïmplanteerde pomp (246) pomp: geïmplanteerde pomp dysfunctie (247) pomp: low reservoir alarm (248) pomp: batterij alarm (249) pomp: gewijzigde calibratie constante (250) pomp: telemetrie programmer onmogelijk (251) pomp: discrepantie volumina (260) ander: allergische reactie (261) ander: pompvul complicatie (262) ander: foutieve concentratie vloeistof (263) ander: foutieve programmering pomp (264) ander: doorspuiten `acces port` (265) ander: abusievelijk spuiten in pocket (266) ander: tolerantie medicament (267) ander: fibrosering granuloma (268) ander: foutieve medicatie (991) overig 1 (992) overig 2 (993) overig 3 (994) overig 4 (995) overig 5 (996) overig 6 (997) overig 7 (998) overig 8 (999) overig 9 Complicatie Eventueel: korte beschrijving complicatie - ITDD behandeling - Datum van begin complicatie In welke fase van de behandeling bevindt patient zich? Is dit een complicatie gerelateerd aan de ingestelde behandeling Is er een oorzaak van de complicatie? Zo ja, beschrijf oorzaak complicatie / / dd / mm / yyyy (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase (3) post-operatieve (4) controlefase (1) ja (2) zeer waarschijnlijk (3) mogelijk (4) onwaarschijnlijk (5) nee (0) nee (1) ja Gevolg van de complicatie (0) geen (1) ziekenhuisopname werd verlengd (2) ziekenhuisopname was noodzakelijk (3) chirurgisch ingrijpen was nodig (4) overlijden van de patient versie 4 nov 2011 Page 7 of 8
Complicatie Interventie Uitkomst (status) complicatie Eventueel: ruimte voor toelichting markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie conservatief/niets antibiotica chirurgisch verwijderen vervanging medicatie verwijderd epidurale bloodpatch (1) hersteld en geen restverschijnselen (2) hersteld met restverschijnselen (toelichten) (3) onder behandeling (toelichten) (4) onder observatie (toelichten) (5) patient overleden Kopieer indien nodig de complicatie pagina`s bij meerdere complicaties versie 4 nov 2011 Page 8 of 8