bericht op brief van: uw kenmerk: Aan de voorzitter van Provinciale Staten van Zeeland p/a Statengriffier ons kenmerk: 09000975/3 afdeling: Welzijn bijlage(n): 1 behandeld door: Peter Bolderman doorkiesnummer: (0118) 63 14 45 onderwerp: Regionale Volksgezondheids Toekomstverkenning verzonden: Middelburg, 20 januari 2009 Geachte voorzitter, Bij deze verzoeken wij u de commissie Welzijn van uw Staten op de hoogte te stellen van het rapport "Gezondheid boven water", onderdeel van de RVTV, de regionale volksgezondheid toekomstverkenning 2008. Dit rapport geeft een beeld van de staat van de gezondheid van de Zeeuwse bevolking en ook van factoren die van invloed zijn op de volksgezondheid. De RVTV is een regionale versie van de al veel langer bestaande nationale volksgezondheid toekomstverkenning, die door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) wordt gemaakt. De Zeeuwse VTV is opgesteld in samenwerking met het RIVM. Het bijgevoegde rapport is een onderdeel van de RVTV 2008, te weten het algemene deel dat Zeeland als geheel betreft. Naast dit algemene deel verschijnen er 13 rapporten over de afzonderlijke Zeeuwse gemeenten. Hier zit de grote winst bij het ontwikkelen van lokaal gezondheidsbeleid. Voorheen moesten Zeeuwse gemeenten zich baseren op landelijke cijfers die werden teruggerekend naar het niveau gemeente. Met de RVTV beschikken de Zeeuwse gemeenten over cijfers over hun eigen gemeente. Ten slotte is er een website met informatie over ziekten en over concrete mogelijkheden voor beleid. Het adres van deze site is: www.regionaalkompas.nl. Op deze site is ook te zien dat Zeeland de derde regio in Nederland is, waar een regionale variant op de VTV is gemaakt, Twee regio's in Brabant gingen ons voor. V3.5
Het rapport, de deelrapporten en de website geven een goed beeld van de Zeeuwse volksgezondheid en de manieren waarop deze kan worden verbeterd. In die zin is het een belangrijke bouwsteen van het lokaal gezondheidsbeleid en ook voor provinciaal beleid dat gericht is op het verbeteren van de volksgezondheid. De RVTV is mogelijk gemaakt door de goede samenwerking tussen Zeeuwse gemeenten en de Provincie Zeeland op het terrein van zorg en sociaal beleid. Het is de bedoeling dat het niet bij een eenmalig project blijft, maar dat de RVTV periodiek zal worden uitgevoerd om daarmee een positieve impuls te geven aan beleid dat gericht is op het bevorderen van de gezondheid van de Zeeuwse bevolking. Wij bevelen het rapport in uw aandacht en die van de leden van de commissie Welzijn aan. Hoogachtend, gedeputeerde staten,,voorzitter,secretaris Behoort bij brief d.d. 20 januari 2009 met ons kenmerk: 09000975/3 van de afdeling Welzijn 2
Gezondheid boven water in Zeeland Regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2008
Gezondheid boven water in Zeeland Regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2008 K.L.H.M. Vriends A.D. Bergstra H.J. Bos P.J.C. van Kooten M.J.J.C. Poos I. van der Tak J.A.M. van Oers GGD Zeeland Postbus 345, 4460 AS Goes Telefoon: (0113) 24 94 00 www.ggdzeeland.nl
Ontwerp omslag: Grafisch Bedrijf Pitman, Goes. Vormgeving binnenwerk: Uitgeverij RIVM Tekstcorrecties: Leonore Pulleman (Tekstpartners) Drukker: OTB-Den Haag Deze uitgave is mede mogelijk gemaakt door financiering van de Provincie Zeeland in het kader van het Beleidsprogramma Sociale Zorg 2008-2010. Een publicatie van de GGD Zeeland Postbus 345 4460 AS Goes Telefoon: (0113) 24 94 00 www.ggdzeeland.nl Auteursrecht voorbehouden GGD Zeeland, Goes, 2008 Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden redactie, auteurs en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich gaarne aanbevolen. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de GGD Zeeland. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 juncto het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471, en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht, Postbus 882, 1180 AW Amstelveen. Voor het overnemen van gedeelten uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. ISBN: 978-90-813682-1-6 4
voorwoord Voorwoord Gezondheid is een kostbaar goed. Daar moeten we ook in Zeeland zuinig op zijn. Goed zorgen voor de eigen gezondheid is natuurlijk een taak en verantwoordelijkheid van elke individuele burger. Maar juist daar waar burgers kwetsbaar zijn en de eigen inspanningen ontoereikend, dient de overheid haar burgers te beschermen en helpt zij mee hun gezondheid te bevorderen. Dit doet zij mede vanuit haar verantwoordelijkheid voor de openbare gezondheidszorg en de volksgezondheid in het algemeen. Zowel de gemeentelijke als de provinciale overheid spelen in gezondheidsbevordering en -bescherming een belangrijke rol. Gemeenten zorgen voor preventieve voorzieningen en de afstemming daarvan met de zorg. Daar waar gezondheid en gezondheidszorg raken aan de leefbaarheid en duurzaamheid van de Zeeuwse samenleving als geheel pakt ook de Provincie een regisserende, stimulerende en innovatieve rol op. Voor goed onderbouwd gezondheidsbeleid is goede en betrouwbare informatie nodig over de gezondheidstoestand van de bevolking op zowel regionaal als landelijk niveau. In deze eerste Zeeuwse regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) treft u de op dit moment beschikbare informatie aan, gebundeld en in samenhang gepresenteerd in één rapport. Het gaat om de in 2008 beschikbare informatiebronnen van GGD, RIVM, Scoop, Provincie Zeeland en enkele zorginstellingen. In de komende jaren zal deze informatie verder aangevuld en uitgediept moeten worden. Deze regionale VTV is dan ook geen eindpunt, maar de start van een continue cyclus van gegevensverzameling, waarbij aanscherping en verdieping plaatsvindt in overleg met gemeenten en provincie en op basis van voortschrijdend inzicht. De uitdaging voor gemeenten en haar partners bij preventie en zorg is om voor de toekomst informatie nog meer systematisch en waar mogelijk volgens landelijke standaarden te verzamelen. Daarmee kan het Zeeuwse gezondheidsbeleid steeds beter onderbouwd worden. Voor u ligt het samenvattende regionale rapport voor Zeeland. Het beschrijft de huidige gezondheidstoestand van de Zeeuwse bevolking, de trends uit het verleden en verwachte toekomstige ontwikkelingen. Het rapport gaat in op de levensverwachting van Zeeuwen, maar ook op factoren die hun gezondheid beïnvloeden, zoals ongezond gedrag en de omgeving waarin mensen wonen. Er wordt ingegaan op de stand van zaken in preventie en zorg en de rol die de gemeenten en provincie daarin spelen. Naast dit rapport krijgt elke Zeeuwse gemeente een lokale rapportage waarin de lokale gezondheidssituatie wordt gepresenteerd met kernboodschappen voor het lokale gezondheidsbeleid. Voor beleidsmakers en uitvoerders is er het Regionaal Kompas Volksgezondheid, een website met informatie over het voorkomen van gezondheidsproblemen en mogelijkheden voor preventief beleid. De informatie op deze website kan regelmatig geactualiseerd worden. Zo kunnen gemeenten en andere belanghebbenden ook tijdens de uitvoering van hun beleid vinger aan de pols houden. 5
GEzondheid boven water in zeeland Dit rapport over de gezondheidstoestand in Zeeland is tot stand gekomen door de inspanning van de GGD Zeeland in nauwe samenwerking met Scoop en RIVM. Zij hebben de beschikbare informatie systematisch geordend en beschreven. Ik hoop dat u er goed gebruik van zult kunnen maken. Bij de totstandkoming van deze regionale VTV Zeeland is dankbaar gebruik gemaakt van de ervaringen van de GGD en Hart voor Brabant en West-Brabant met het maken van hun regionale VTV. Veel dank gaat ook uit naar de provincie Zeeland die de uitwerking van deze eerste Zeeuwse VTV financieel mogelijk heeft gemaakt. Ik dank allen die hieraan hebben bijgedragen voor hun inzet. Cees Liefting Voorzitter dagelijks bestuur GGD Zeeland 6
inhoudsopgave Inhoudsopgave VOORWOORD 5 INHOUDSOPGAVE 7 KERNBOODSCHAPPEN ZEELAND 9 1 DE REGIONALE VOLKSGEZONDHEID TOEKOMST VERKENNING 15 1.1 Een regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning voor Zeeland 1.2 Het VTV-model als uitgangspunt 18 15 2 KENMERKEN VAN DE ZEEUWSE BEVOLKING 23 2.1 Zeeland, een provincie apart 23 2.2 Sociaaleconomische status 27 2.3 Kerk en religie 30 2.4 Toerisme 30 3 HOE STAAT HET MET DE GEZONDHEID IN ZEELAND? 33 3.1 Levensverwachting en sterfte 36 3.2 Fysieke gezondheid en letsels 40 3.3 Psychische gezondheid 47 3.4 Sociale gezondheid 52 3.5 Kwaliteit van leven en ziektelast 62 3.6 Trends in ziekten en aandoeningen 65 4 DETERMINANTEN VAN GEZONDHEID 67 4.1 Ingewikkelde relaties tussen ziekten en oorzaken 69 4.2 Stand van zaken belangrijke determinanten 70 4.3 Verschillen in voorkomen van determinanten 96 4.4 De bijdrage van determinanten aan ziektelast 98 5 HOE STAAT HET MET PREVENTIE EN ZORG IN ZEELAND? 101 5.1 Preventie 103 5.2 Vaccinaties en screening 113 5.3 Gezondheidszorg in Zeeland 119 5.4 Maatschappelijke ondersteuning en care 130 7
1 GEzondheid boven water in zeeland 6 DE ROL VAN GEMEENTEN EN PROVINCIE IN GEZONDHEIDSBELEID 137 6.1 Collectieve preventie als bestuurlijke verantwoordelijkheid van rijk, provincie en gemeente 138 6.2 Regierol Zeeuwse gemeenten steeds belangrijker 141 6.3 De provincie Zeeland signaleert, agendeert, stimuleert en regisseert 144 6.4 Afstemming en regie van gezondheidsbevordering in Zeeland 145 6.5 De zorg voor goede zorg 147 7 WAT BRENGT DE TOEKOMST IN ZEELAND? 149 7.1 Veranderingen in de bevolkingsomvang en -samenstelling 151 7.2 Toekomstverkenning gezondheid Zeeland tot 2015 153 7.3 Toekomstverkenning zorggebruik Zeeland tot 2015 162 7.4 Toekomstscenario s voor gezondheidsbeleid 166 7.5 Toekomst voor een regionale VTV Zeeland 167 LITERATUUR, GEGEVENSBRONNEN EN WEBSITES 171 SAMENSTELLING STUURGROEP EN BEGELEIDINGSCOMMISSIE 182 SAMENSTELLING PROJECTTEAM EN AUTEURS 183 LIJST VAN AFKORTINGEN 184 BIJLAGEN 187 1.1 Taken vanuit de Wet publieke gezondheid 187 3.1 Sterfte voor een aantal belangrijke ziekten in Nederland en in Zeeland 189 3.2 Regionale verschillen in gezondheid, determinanten en preventie 190 3.3 Ernstige verkeersslachtoffers in Zeeland 194 4.1 Associaties tussen determinanten en het ontstaan van ziekten en aandoeningen 195 5.1 Het Preventie Effectiviteitsinstrument 196 5.2 Wettelijk basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg 197 5.3 Infectieziekten waartegen het RVP beschermt 200 5.4 Aantal tandartsen in de gemeenten in de provincie Zeeland 201 5.5 Capaciteit van verpleeg- en verzorgingshuizen per gemeente 202 7.1 Verwachte verandering in het zorggebruik in Zeeland 2007-2020 203 8
kernboodschappen zeeland kernboodschappen Zeeland Zeeland, een provincie apart Zeeland heeft ruim 380.000 inwoners en is daarmee een dunbevolkte provincie. Bovendien is Zeeland vergrijsd, al zijn de verschillen tussen regio s en gemeenten groot. De vergrijzing zal de komende jaren nog meer toenemen. Mede daardoor zal het aantal eenpersoonshuishoudens toenemen en zal de beroepsbevolking vanaf 2010-2020 afnemen. Ook het aantal basisschoolleerlingen daalt de komende 15 jaar. Er wonen in Zeeland weinig niet-westerse allochtonen en relatief veel westerse allochtonen. De sociaaleconomische verschillen zijn minder groot dan elders in Nederland, er is relatief minder armoede. Maar nog steeds leven zo n 5.000 huishoudens al langer dan drie jaar onder de armoedegrens. Ten opzichte van Nederland heeft Zeeland een laagopgeleide beroepsbevolking. Zeeland wordt ook gekenmerkt door de vele toeristen die er vooral in de zomermaanden verblijven. Eveneens typerend zijn de verschillende geloofsovertuigingen binnen Zeeland. Zo zijn er gemeenten waarvan de inwoners veelal streng gereformeerd zijn, maar ook gemeenten waarvan inwoners grotendeels katholiek zijn of juist geen geloofsovertuiging hebben. Zeeland is een gezonde plattelandsregio De Zeeuwse bevolking doet het op verschillende gezondheidsaspecten beter dan de Nederlandse bevolking als geheel. Zeeland heeft de hoogste levensverwachting van alle plattelandsregio s. Als alle GGD-regio s in ogenschouw worden genomen staat Zeeland voor wat betreft levensverwachting op de vijfde plaats. De levensverwachting in Zeeland is voor mannen 77 en voor vrouwen 82 jaar. Dat is voor zowel mannen als vrouwen één jaar langer dan het Nederlands gemiddelde. De gezonde levensverwachting (in goed ervaren gezondheid) is voor mannen hoger en voor vrouwen vrijwel gelijk aan het Nederlands gemiddelde. De levensverwachting zonder lichamelijke beperkingen en in goede geestelijke gezondheid is in Zeeland voor zowel mannen als vrouwen hoger dan landelijk. Vrouwen leven weliswaar langer dan mannen, maar niet langer in goede gezondheid. Dat geldt voor ervaren gezondheid, lichamelijke beperkingen en geestelijke gezondheid en voor zowel Zeeuwse als Nederlandse vrouwen. In Zeeland zijn hart- en vaatziekten en psychische stoornissen de belangrijkste gezondheidsproblemen Het ziektepatroon in Zeeland wijkt niet af van het Nederlandse beeld. Ziekten en aandoeningen met de grootste ziektelast in Zeeland zijn coronaire hartziekten, angststoornissen, beroerte, depressie en chronische longziekten (COPD). De sterfte in Zeeland is lager dan in Nederland. Hart- en vaatziekten en kanker zijn ook voor Zeeland de belangrijkste doodsoorzaken. Coronaire hartziekten, artrose en diabetes zijn op basis van zorgregistraties de meest voorkomende ziekten in Zeeland. 9
GEzondheid boven water in zeeland Zeeuwen hebben volgens gezondheidsenquêtes vaker artrose en iets minder vaak diabetes dan gemiddeld in Nederland. De meest voorkomende zelfgerapporteerde aandoening bij jongeren (van 14 en 15 jaar) is allergie, bij volwassenen ernstige rugaandoeningen en bij ouderen hoge bloeddruk. De algemene psychische ongezondheid in Zeeland wijkt niet af van het gemiddelde in Nederland. De ervaren psychische ongezondheid is vooral hoog onder Zeeuwse 75-plussers (25%). Van de 65-plussers is 10% (zeer) ernstig eenzaam. Niet alleen bij volwassenen en ouderen, maar ook bij jongeren komen veel psychosociale problemen voor. Door de groei van de bevolking en vooral het aantal ouderen is het aantal mensen met ziekten toegenomen in Nederland. Los van deze veranderingen in omvang en samenstelling van de bevolking is het aantal mensen met diabetes, gezichtsstoornissen, depressie, astma en beroerte sterk gestegen. Op basis van alleen toekomstige veranderingen in de bevolkingssamenstelling zal de prevalentie van coronaire hartziekten, artrose en diabetes mellitus in Zeeland het meeste stijgen. Ook Zeeland heeft volop kwetsbare burgers die extra aandacht nodig hebben Kwetsbare burgers hebben een verhoogde kans op sociale (maatschappelijke) uitsluiting. Volgens schattingen maakt tussen de 0,7 en de 1,0% van de Zeeuwse bevolking deel uit van de groep mensen waarbij reeds sprake is van een proces van maatschappelijke uitsluiting. Sociale uitsluiting betekent voor de betreffende persoon verlies van eigenwaarde en toekomstperspectief. In het uiterste geval leidt sociale uitsluiting tot thuis- en dakloosheid. In Zeeland zijn minimaal 300 daklozen, waarvan ruim een vijfde tussen 15 tot 25 jaar. Naar schatting hebben 3.600 mensen in Zeeland met meerdere problemen tegelijk te maken (sociaal isolement, verwaarlozing, geweld, vervuiling, schulden, psychische en verslavingsproblematiek), terwijl ze zelf geen hulpvraag stellen. Het aantal meldingen van huiselijk geweld een belangrijke risicofactor voor sociale uitsluiting nam tussen 2006 en 2007 toe met tien meldingen per 10.000 inwoners. Deze toename is waarschijnlijk toe te schrijven aan de grotere bekendheid van het meldpunt dat in 2006 is opgericht. Het aantal aangezegde en geëffectueerde huisuitzettingen een mogelijke aanleiding voor sociale uitsluiting bleef tussen 2006 en 2007 nagenoeg gelijk met 33 aanzeggingen en 9 ontruimingen per 10.000 huishoudens. Te veel Zeeuwen gedragen zich ongezond Chronische aandoeningen op latere leeftijd worden voor een deel veroorzaakt door ongezond gedrag eerder in het leven. Leefstijlfactoren als overmatig alcoholgebruik, lichamelijke inactiviteit en ongezonde voeding dragen in belangrijke mate bij aan de ongezondheid. Een aantal leefstijlfactoren ontwikkelt zich gunstig bij volwassenen: roken, overmatig alcoholgebruik en lichamelijke inactiviteit lijken niet toe te nemen en de consumptie van te veel verzadigd vet neemt af. Toch gedragen zich nog veel Zeeuwen ongezond. 10
kernboodschappen zeeland Bijna drie op de tien volwassenen in de Oosterschelderegio rookt en ongeveer net zoveel volwassenen voldoen niet aan de norm voor verantwoord alcoholgebruik. Ruim een derde van de volwassenen en ouderen beweegt te weinig en de meesten eten onvoldoende groente (respectievelijk 74 en 70%) en fruit (respectievelijk 68 en 45%). Het percentage mensen met overgewicht is ook in Zeeland de afgelopen decennia toegenomen. Ongeveer de helft van de volwassenen en iets meer dan de helft van de ouderen heeft overgewicht (inclusief obesitas). In Zeeland wordt minder vaak tot zes maanden borstvoeding gegeven aan zuigelingen dan elders in Nederland. Borstvoeding beschermt zowel moeder (bijvoorbeeld tegen borstkanker) als kind (bijvoorbeeld tegen astma). Leefstijl jongeren baart zorgen De gezondheid van de jongeren is over het algemeen goed. Maar veel jongeren gedragen zich ongezond. Ze drinken steeds meer alcohol en worden dikker. Ongezonde leefstijl van jongeren kan leiden tot ongezondheid op korte termijn, maar vooral ook op latere leeftijd. Eén op de zeven Zeeuwse 14- en 15-jarigen rookt. Vier op de vijf Zeeuwse derdeklassers heeft wel eens alcohol gedronken en 45% van alle derdeklassers is een bingedrinker: minimaal vijf glazen alcohol per gelegenheid. Een tiende van de 14- en 15-jarigen heeft recentelijk softdrugs gebruikt. Landelijk ligt dat iets hoger. Net als in Nederland gebruikte 4% van de Zeeuwse 14- en 15-jarigen recent harddrugs. Driekwart van de 14- en 15-jarigen voldoet niet aan de beweegnorm. Van de seksueel actieve jongeren in Zeeland (26%) gebruikt één op de zes geen condoom. Van de (bijna) 4-jarigen heeft 8% (ernstig) overgewicht en dit neemt toe tot 14% bij de 13-jarigen. Fysieke omgeving Zeeland vereist dijkbewaking Verkeer en industrie maar ook bronnen binnenshuis (zoals bouwmateriaal en afvoerloze geisers) brengen schadelijke stoffen in de lucht. Hierdoor worden mensen blootgesteld aan niveaus van luchtverontreiniging waarbij nadelige gezondheidseffecten kunnen optreden zoals luchtwegklachten, hart- en vaatziekten en voortijdige sterfte. Een meerderheid van de woningen en scholen in Zeeland kampt met problemen in het binnenmilieu (bijvoorbeeld vocht en schimmel). In meer dan de helft van de woningen in de Oosterschelderegio wordt onvoldoende geventileerd. Dit geldt ook voor scholen in Zeeland. Goed ventileren van ruimtes is belangrijk voor de gezondheid. In een goed geventileerde en niet te warme klas leren en presteren kinderen beter. Zeeland heeft veel zware industrie (onder andere petrochemische industrie). In gebieden met veel industrie zoals Vlissingen-Oost en in de kanaalzone ZeeuwsVlaanderen is meer dan drie keer zo veel geluids- en geurhinder als gemiddeld in Nederland. Er is geen goed beeld van de gezondheidseffecten door de uitstoot van de industrie in Zeeland. Er zijn weliswaar concentratiekaarten in Zeeland, maar deze kaarten 11
GEzondheid boven water in zeeland geven geen beeld van de mate van luchtverontreiniging (in woongebieden) in de buurt van bijvoorbeeld industrie. De provincie Zeeland staat op de tweede plaats in Nederland voor wat betreft het aantal risicovolle objecten (waaronder een kerncentrale). Ook vindt er veel transport van gevaarlijke stoffen plaats. De benodigde geneeskundige hulpcapaciteit is, net als in andere veiligheidsregio s, veel groter dan de beschikbare capaciteit. Pro-actie en preventie (bijvoorbeeld gevaarlijke stoffen vervangen door minder gevaarlijke stoffen) kan de geneeskundige hulpvraag verminderen. Gezondheidsverschillen vragen ook in Zeeland om een gerichte aanpak Mensen met een lage sociaaleconomische status hebben een slechtere gezondheid dan mensen uit de hogere sociaaleconomische lagen van de bevolking. Ook is er verband tussen etnische herkomst of (streng) religieuze overtuiging en gezondheid. Laagopgeleiden leven in Nederland gemiddeld vier jaar korter dan hoogopgeleiden. Preventie kan zich richten op factoren, die een relatie hebben met gezondheidsachterstand, in de sociale omgeving (zoals tegengaan van armoede en eenzaamheid) en in het onderwijs (tegengaan van leerachterstanden en risicogericht werken). Net als elders in Nederland hebben laagopgeleide mensen in Zeeland vaker een ongezonde leefstijl. Laagopgeleide jongeren en volwassenen roken vaker, eten ongezonder en zijn vaker te dik. Laagopgeleide jongeren drinken vaker overmatig, maar vrijen wel vaker veilig. Laagopgeleide volwassenen zijn minder vaak lid van een sportclub, maar voldoen wel vaker aan de norm voor gezond bewegen. Ouderen met een laag inkomen in Zeeland zijn vaker te dik, bewegen minder en eten ongezonder. Ook worden ze meer beperkt in hun zelfredzaamheid. Op verschillende gebieden is er een samenhang tussen religieuze en culturele achtergrond en gezondheidskenmerken. Zo blijft de vaccinatiegraad in orthodoxbevindelijke kringen achter en hebben leerlingen van reformatorisch basisonderwijs vaker gebitsproblemen. Zeeland kan voorsprong in gezondheid behouden door effectievere preventie Zeeland is op een aantal gebieden gezonder dan Nederland maar moet die voorsprong wel zien te behouden. Met preventie is nog een aanzienlijke gezondheidswinst te boeken, vooral via het bevorderen van gezond gedrag en vroegtijdige signalering en aanpak van problemen, maar ook met gezondheidsbeschermende maatregelen en ziektepreventie. De landelijke speerpunten voor gezondheidsbeleid op gebied van roken, overmatig alcoholgebruik, overgewicht, diabetes en depressie zijn ook voor Zeeland van belang. In Zeeland vinden al veel preventieactiviteiten plaats op gebied van alcoholgebruik, overgewicht en onvoldoende beweging, maar de samenhang kan beter. Belangrijke doelgroepen in Zeeland zijn ouderen, jongeren en groepen met een lage sociaaleconomische status. De vaccinatiegraad in Zeeland neemt langzamerhand toe. Toch ligt de vaccinatiegraad in een aantal gemeenten onder de norm voor groepsimmuniteit van 90%. Objectieve voorlichting over de noodzaak van vaccineren blijft nodig. 12
kernboodschappen zeeland Sociaaleconomische gezondheidsverschillen vragen ook in Zeeland om de inzet van een breder beleidsinstrumentarium op verschillende beleidsterreinen. Wijkgerichte en risicogerichte benaderingen hebben goede kans van slagen. Om mensen te stimuleren zich gezond te gedragen, moeten de fysieke en sociale omgeving daar optimaal toe uitnodigen. Zo kan de inrichting van een wijk bijdragen aan gezondheid van burgers. De aanleg van fietspaden, het vestigingsbeleid van snackbars en de aanwezigheid van groenvoorzieningen zijn van invloed op het gedrag van burgers; een toegankelijke, veilige wijk nodigt uit tot meer bewegen en minder valongevallen bij ouderen. Het gezin is de plek waar vroeg in de ontwikkeling een goede leefstijl kan worden aangeleerd. Via monitoring en advisering door consultatiebureaus, scholen (Jeugdgezondheidszorg en de Zorg- en Adviesteams) en de toekomstige Centra voor Jeugd en Gezin is er ruimte voor zowel algemene preventie als specifieke aanpak van risicovolle situaties. De effectiviteit van preventie kan ook in Zeeland worden verhoogd door de inzet van bewezen effectieve interventies, een planmatige aanpak en systematische evaluatie. Overzicht van het preventieaanbod is nog onvoldoende aanwezig, maar is nodig om beter af te kunnen stemmen en te ontdekken waar nog witte vlekken zitten. Dit vereist een goede registratie van preventieprojecten in de landelijke I-database. Bereikbaarheid en beschikbaarheid van zorgvoorzieningen in Zeeland een blijvend punt van aandacht Door de geringe bevolkingsdichtheid van Zeeland en het uitgestrekte gebied zijn beschikbaarheid en bereikbaarheid van zorgvoorzieningen een voortdurend aandachtspunt in de provincie. Vooralsnog zijn er geen nijpende tekorten op het gebied van curatieve zorg. Verwachte veranderingen in de samenstelling van de bevolking (meer ouderen, afname van de beroepsbevolking) maakt anticiperen op de toekomstige zorg nodig. In Zeeland zijn relatief minder huisartsen en verloskundigen en evenveel fysiotherapeuten en tandartsen beschikbaar in vergelijking met Nederland. Met name de ontevredenheid over de aanwezigheid van tandartsen valt op. Veel inwoners van Zeeland maken gebruik van zorg buiten de provincie, in Nederland en België. Zeeuwse ziekenhuizen werken samen met ziekenhuizen elders om kwaliteit en continuïteit van hun zorg te waarborgen. Zeeland heeft het hoogste percentage inwoners van Nederland dat buiten de zogenaamde 15-minutengrens voor ambulances woont (14% tegenover 3% landelijk). Dit betekent dat de ambulance daar niet binnen de normtijd van 15 minuten ter plaatse kan zijn. Het aanbod van maatschappelijke opvang sluit nog niet (altijd) aan op de behoeften. Betere samenwerking tussen betrokken partijen, evenredige spreiding van de voorzieningen en betere informatie over de omvang en (gezondheids)situatie van kwetsbare Zeeuwse burgers kunnen zorgen voor een betere afstemming tussen vraag en aanbod. Als de trend van extramuralisering doorzet, zal de groep mensen die voor ondersteuning een beroep doet op de Wmo naar verwachting toenemen. Dat geldt zowel voor zorg voor ouderen als zorg voor mensen met een beperking. In Zeeland doen 13
GEzondheid boven water in zeeland nog altijd meer mensen een beroep op de professionele zorg dan op mantelzorg en vrijwilligerszorg. Door de toenemende vergrijzing neemt de druk op de zorg sterk toe, vooral de vraag naar verzorging, verpleging en thuiszorg (ongeveer 15% in de periode 2007-2015). Maar ook de vraag naar huisartsenzorg, fysiotherapie, mantelzorg en ziekenhuiszorg zal toenemen (ongeveer 5%). Op basis van trends uit het verleden is de verwachting dat de vraag naar huisartsenzorg nog iets meer zal toenemen dan op basis van demografische ontwikkelingen verwacht wordt. Regierol van gemeenten steeds belangrijker Gemeenten zijn bestuurlijk verantwoordelijk voor de collectieve preventie en de verbinding daarvan met de curatieve zorg. Zeeuwse gemeenten pakken die regierol veelal in regionaal verband op. Zij kunnen deze rol nog krachtiger inzetten. De Provincie Zeeland is ook een belangrijke speler op het terrein van gezondheids(zorg)beleid in Zeeland. De Provincie agendeert, initieert en ondersteunt met onderzoek en innovatieve projecten verdere beleidsontwikkeling. Om hun regierol nog beter in te vullen dienen Zeeuwse gemeenten hun doelstellingen voor gezondheidsbeleid meer concreet en evalueerbaar (SMART) te formuleren en financiële middelen toe te wijzen ter realisering ervan. Integraal werken, waaronder het afstemmen met Wmo-beleid en het inzetten van een breder beleidsinstrumentarium, vergroot de effectiviteit van beleid. Zeeuwse gemeenten dienen de mogelijkheden van integraal gezondheidsbeleid actief te onderzoeken. Zeeuwse gemeenten kunnen de effectiviteit van preventie vergroten door meer te sturen op samenwerking tussen preventieaanbieders en afstemming van hun aanbod, en door voorwaarden te stellen ten aanzien van evaluatie en registratie van de interventies. De invloed van gemeenten op de preventiezorgketen is met de komst van de Wmo vergroot. Gemeenten staan nu zowel aan het begin (preventie) als aan het einde van de keten (zorg). Ook zijn ze verantwoordelijk voor de opvang van kwetsbare doelgroepen die buiten deze preventiezorgketen (dreigen te) vallen. Het oppakken van de regierol is daarom essentieel. De verbinding tussen collectieve preventie, curatieve zorg en verzorging wordt door Zeeuwse gemeenten nog nauwelijks gelegd, maar biedt eveneens kansen voor effectief gezondheidsbeleid. Kwetsbare groepen ontstaan niet zomaar. Om dat in beeld te brengen is de OGGZladder van uitval en herstel ontwikkeld. Hierin valt te zien dat maatschappelijke uitval kan worden voorkomen door verergering van situaties tegen te gaan. Het wordt de grote uitdaging voor gemeenten om in een zo vroeg mogelijk stadium ernstigere problematiek te voorkomen. Door de kleinschaligheid van Zeeland wordt veel samengewerkt door gemeenten en provincie, bijvoorbeeld bij de ontwikkeling van Wmo-beleid. Gezien het belang van een integrale benadering van gezondheid dient de afstemming tussen verschillende platforms op regionaal en provinciaal niveau te verbeteren. Gemeenten zouden hierbij nadrukkelijker het voortouw kunnen nemen. 14
de regionale volksgezondheid Toekomst Verkenning 1 1 De regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1.1 Een regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning voor Zeeland Epidemiologische analyse als basis voor gezondheidsbeleid Vaak merken mensen pas hoe belangrijk gezondheid is op het moment dat ze iets mankeren. Wie gezond is, staat niet altijd stil bij het feit dat gezond zijn een basisvoorwaarde vormt voor geluk en onafhankelijkheid. Gezonde mensen doen mee; ze leveren een bijdrage aan de samenleving. Ook vanuit het perspectief van de overheid is gezondheid uiterst belangrijk. Een goede gezondheid is een voorwaarde voor een welvarend Nederland. Helaas heeft Nederland in dit opzicht zijn toppositie in Europa verloren. De levensverwachting van de bevolking is een belangrijke graadmeter voor de volksgezondheid. Hiernaar gekeken behoort Nederland hooguit tot de middenmoot van de EU-landen. Daarom streeft het ministerie van VWS er naar om qua volksgezondheid weer bij de top van Europa te gaan horen. Werken aan volksgezondheid is in Nederland een wettelijke taak van de overheid. Een van de belangrijkste grondslagen hiervoor is de Wet collectieve preventie volksgezondheid (Wcpv, 1990-2002). Volgens deze wet hebben gemeenten specifieke taken op het gebied van gezondheidsbescherming, ziektepreventie en gezondheidsbevordering. In 2002 is in de Wcpv de verhouding tussen landelijke en lokale overheid vastgelegd in een vierjarige preventiecyclus (figuur 1.1). In deze cyclus stelt de rijksoverheid eens per vier jaar beleidsprioriteiten vast, die de kaders vormen waarbinnen gemeenten verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling en uitvoering van lokaal beleid. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) toetst aan dit beleid de stand van zaken van de openbare gezondheidszorg (OGZ). Het resultaat daarvan is te lezen in de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) van het RIVM. De VTV bevat tevens epidemiologische analyses met kernboodschappen gericht aan het ministerie van VWS en vormt zo de basis voor het landelijke volksgezondheidsbeleid. Met de komst van de preventiecyclus in 2002 zijn gemeenten wettelijk verplicht om een lokale nota gezondheidsbeleid te maken. De nota dient een epidemiologische analyse te bevatten van de gezondheidstoestand van de bevolking. Het ziet er naar uit dat de nieuwe Wet publieke gezondheid (Wpg) vanaf januari 2009 de Wcpv gaat vervangen. Ook in deze nieuwe wet is het maken van een epidemiologische analyse opgenomen (zie bijlage 1.1). 15
1 GEzondheid boven water in zeeland VTV 2006: Zorg voor gezondheid Gefaseerd en gelaagd toezicht vanaf 2007 IGZ 2005 Openbare Gezondheidszorg 2005 VTV 2002: Gezondheid op koers? Preventiecyclus Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid Gemeentelijke nota s 2002-2006 Rijksnota 2003 Langer gezond leven Rijksnota 2006 Kiezen voor gezond leven Gemeentelijke nota s 2007-2010 Figuur 1.1: De vierjarige preventiecyclus voor Nederlands gezondheidsbeleid. Monitoren van gezondheidsbeleid in Zeeland komt op gang De GGD Zeeland verzamelt in opdracht van de betrokken gemeenten informatie over verschillende doelgroepen en hun gezondheidstoestand. Hiervoor gebruikt de GGD gezondheidsenquêtes en verrichtingenregistraties van onder andere jeugdgezondheidszorg en infectieziektebestrijding. Deze informatie is terug te vinden op de GGD Gezondheidsatlas Zeeland (www.ggdgezondheidsatlas.nl). Hier zijn ook resultaten van andere Zeeuwse en landelijke onderzoeken en registraties te vinden, zoals die van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Systematische monitoring is in Zeeland nog niet volledig ingevoerd. De inzet van gezondheidsenquêtes gebeurde tot voor kort op ad hoc basis. Per Zeeuwse regio verschilde dit in frequentie en doelgroep. Ook verschilden vragenlijsten, waardoor het vaststellen van trends nu niet mogelijk is. In 2005 werd bij de volwassenenenquête in de Oosterschelderegio voor het eerst gewerkt met een landelijke, gestandaardiseerde vragenlijst. In 2007 vond vervolgens de eerste Zeeuwse ouderenmonitor plaats. Periodieke en provinciebrede monitoring met standaard vragenlijsten is noodzakelijk om inzicht te krijgen in lokale, regionale en provinciale gezondheidstrends en -verschillen. Zo kan de Zeeuwse situatie ook vergeleken worden met die in andere GGD-regio s. De VTV als voorbeeld van goede afstemming onderzoek en beleid In 2006 bracht het RIVM voor de vierde keer de nationale Volksgezondheid Toekomst Verkenning uit (De Hollander et al., 2006). Als onderdeel van de preventiecyclus verschijnt deze iedere vier jaar. De cijfers en analyses geven inzicht in diverse aspecten van de gezondheidstoestand van Nederlanders, zoals de: (vermijdbare) oorzaken van gezondheidsverlies; ontwikkeling in de behoefte aan zorg evenals het gebruik en de kosten daarvan; 16
de regionale volksgezondheid Toekomst Verkenning 1 mogelijkheden voor verbetering van de gezondheid door preventie/zorg en de kosten daarvan; kansen, bedreigingen en de dilemma s in de toekomst. Een continue verzameling, bewerking en actualisering van gezondheidsinformatie vormt de basis van het VTV-rapport. De resultaten daarvan zijn tevens terug te vinden in het Nationaal Kompas Volksgezondheid en de Nationale Atlas Volksgezondheid (www.nationaalkompas.nl en www.zorgatlas.nl). De VTV sluit steeds beter aan bij de beleidsvragen van de overheid, zoals te zien is in de preventienota Kiezen voor gezond leven (VWS, 2006). Dit succes is mede te danken aan de goed gedefinieerde rol en positie van de VTV binnen de preventiecyclus. De aansluiting is ook verbeterd door een goede interactie tussen de RIVM en de diverse onderzoeksgroepen en beleidsmakers tijdens het realiseren van de VTV. Een regionale VTV voor Zeeland: meer samenhang en afstemming In samenwerking met het RIVM hebben GGD Hart voor Brabant en GGD West-Brabant het concept van de regionale VTV ontwikkeld (Van Bon-Martens et al., 2006a, 2006b). Ook over de GGD-regio Midden-Holland is door het RIVM een integrale rapportage over gezondheid en zorg uitgebracht (Treurniet et al., 2006). Deze rapportages werden door gemeenten en zorgaanbieders goed ontvangen. Ze ondersteunen hen bij het maken van strategische beleidskeuzes (Jeeninga et al., 2008). Verschillende andere GGD-regio s maken plannen voor regionale VTV s. Het RIVM stimuleert de totstandkoming hiervan door het aanbieden van adviezen en een toolkit (www.toolkitvtv.nl). Ook Zeeland heeft ervoor gekozen om een regionale VTV te maken om hiermee de aansluiting van gezondheidsinformatie en -beleid in Zeeland te verbeteren. Zeeuwse gemeenten hebben behoefte aan integrale rapportages op basis waarvan ze afgewogen beleidsprioriteiten kunnen stellen. De VTV-aanpak zorgt ervoor dat de beschikbare gegevens over gezondheid, zorg, preventie en beleid in samenhang gepresenteerd worden, waarmee het maken van beleidskeuzes beter ondersteund wordt. Daarnaast is de verwachting dat de resultaten uit de regionale VTV richting kunnen geven aan een meer systematische aanpak van de gezondheidsenquêtes en kunnen leiden tot een betere afstemming van de onderzoeksagenda op de beleidscyclus. De regionale VTV Zeeland 2008 is gemaakt door GGD Zeeland samen met het RIVM, Scoop (Zeeuws instituut voor sociale en culturele ontwikkeling), gemeenten en de provincie Zeeland. Het project is uitgevoerd in opdracht van het GGD-bestuur, met subsidie van de provincie. Op basis van een evaluatie zal worden besloten of het vierjaarlijks opstellen van een regionale VTV een structurele inbedding krijgt in Zeeland. 17
1 GEzondheid boven water in zeeland Beleid Beleid andere terreinen Gezondheids(zorg)beleid Externe ontwikkelingen Determinanten van gezondheid Demografie Omgeving Preventie Fysiek Gezondheidsbescherming Sociaal Gezondheidsbevordering Economie Preventie en zorg Ziektepreventie Sociaal-culturele ontwikkelingen Zorg Leefstijl Interventies cure/care Technologie Ruimte Persoonsgebonden factoren Gebruik Kosten Gezondheidstoestand Ziekten en aandoeningen Functioneren en kwaliteit van leven Mortaliteit Gezonde levensverwachting Figuur 1.2: Het uitgewerkte conceptuele model van de volksgezondheid (Bron: De Hollander et al., 2006). 1.2 Het VTV-model als uitgangspunt Opbouw regionale VTV volgens VTV-model Bij de totstandkoming van de regionale VTV van GGD Zeeland is dankbaar gebruik gemaakt van de eerdergenoemde toolkit en van informatie uit de door andere GGD en uitgebrachte publicaties. Uiteraard is deze informatie waar nodig aangepast aan de Zeeuwse situatie. 18
de regionale volksgezondheid Toekomst Verkenning 1 In het VTV-model van het RIVM wordt de gezondheidstoestand opgevat als de uitkomst van een multicausaal proces met diverse determinanten (bepalende factoren). Dit model is een uitwerking van het model van de Canadese minister Marc Lalonde (Lalonde, 1974) dat de volksgezondheid centraal stelt te midden van vier groepen van determinanten: 1) endogene of persoonsgebonden eigenschappen (genetisch, biologisch); 2) leefstijl; 3) de fysieke en sociale omgeving; 4) de gezondheidszorg (inclusief preventie). Het VTV-model geeft meer expliciet de verschillende (causale) relaties weer, zoals de interacties tussen de determinantgroepen en de verschillende soorten preventieve interventies. Figuur 1.2 toont dit model. Hierin is ook weergegeven dat de gezondheidstoestand van invloed is op zorggebruik en kosten. Het model rekent demografische, economische, technologische en sociaal-culturele ontwikkelingen tot autonome ontwikkelingen van buiten het domein van de volksgezondheid. Dit model structureert ook de informatie die in deze regionale VTV is opgenomen. Het kan daarbij zowel gaan om kwalitatieve als kwantitatieve informatie. Zo worden de noodzaak van infectieziektebestrijding en de stand van zaken op gebied van gezondheidsbevordering en -beleid kwalitatief beschreven. Voorbeelden van typisch kwantitatieve informatie zijn: de incidentie of prevalentie van een bepaalde aandoening (Gezondheidstoestand); het percentage mensen met voldoende lichamelijke activiteit (Determinanten van gezondheid); het percentage gevaccineerde kinderen (Preventie en zorg). Keuze voor indicatoren: een praktische insteek Bij het vullen van het VTV-model voor Zeeland is gekozen voor een praktische insteek. Hierbij zijn de indicatoren gebruikt: 1) uit de regionale VTV van GGD en Hart voor Brabant en West-Brabant; 2) uit de nationale VTV; 3) indicatoren die in Europees verband zijn vastgesteld om de volksgezondheid in Europa te monitoren. Hierbij zijn de Brabantse indicatoren gestoeld op die van de nationale VTV, die weer deels gebaseerd zijn op de Europese indicatoren. Laatstgenoemde zijn weergegeven in de ECHI-lijst (European Community Health Indicators). Aanvullend is met medewerking van professionals, beleidsmedewerkers en bestuurders de typisch Zeeuwse gezondheidsproblematiek geïnventariseerd om deze mee te nemen bij de samenstelling van de indicatoren. Ook is gewerkt met beschikbare gegevens uit regionale, provinciale en landelijke onderzoeken en registraties, waarvan de bronnen zijn vermeld in de literatuurlijst. Uit de evaluatie zal blijken of en op welke manier de keuze voor indicatoren moet worden aangepast. 19
1 GEzondheid boven water in zeeland Een regionale VTV ook voor de ondersteuning van het Wmo-beleid? Bij de ontwikkeling van de regionale VTV Zeeland is gekeken of ook informatie ter ondersteuning van het Wmo-beleid kon worden ingepast. Gezondheidsbeleid en Wmobeleid liggen immers in elkaars verlengde. Volgens de definitie van de World Health Organisation (WHO) is gezondheid een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn en niet slechts de afwezigheid van ziekte en andere lichamelijke gebreken. Uitgaande van deze brede definitie zijn gezondheid en maatschappelijke participatie onlosmakelijk met elkaar verbonden (Walg, 2006). Informatie voor gezondheidsbeleid bevat daarom ook informatie voor Wmo-beleid en omgekeerd. Dit heeft geleid tot het toevoegen van de beschikbare informatie over kwetsbare burgers en gebruik van zorgvoorzieningen in de care. Regionale VTV Zeeland heeft drie eindproducten De regionale VTV Zeeland bestaat uit drie eindproducten: 1. Een regionaal (= provinciaal) samenvattend rapport met de huidige gezondheidstoestand in Zeeland (met referentie naar externe ontwikkelingen, determinanten van gezondheid, preventie en zorg), een vergelijking van nationale, provinciale en lokale gezondheidscijfers, de betekenis van epidemiologische bevindingen voor het beleid en waar mogelijk verwachte toekomstige ontwikkelingen. 2. Een rapportage per Zeeuwse gemeente met de belangrijkste gezondheidsproblemen, de belangrijkste oorzaken van ongezondheid, het huidige beleid in de betreffende gemeente en de mogelijkheden voor verbetering en interventies. 3. Een Regionaal Kompas Volksgezondheid: een website waarop de grootte van specifieke gezondheidsproblemen wordt aangegeven op regionaal en nationaal niveau, en waarop gezocht kan worden naar mogelijkheden voor passend beleid en beschikbare, effectieve interventies. Het Regionaal Kompas is een aanvulling op de Gezondheidsatlas (www.ggdgezondheidsatlas.nl). In de Atlas staan de gegevens die als basis dienen voor het Regionaal Kompas. Het samenvattende rapport en de gemeentelijke boekjes met kernboodschappen zijn vooral belangrijk voor het strategische beleid, zoals in de lokale gezondheidsnota s. De hieraan gekoppelde websites voorzien gemeenten en andere beleidsmakers op uitvoerend niveau van actuele beleidsinformatie (www.regionaalkompas.nl en www.nationaalkompas.nl). Leeswijzer Deze regionale VTV is opgebouwd volgens het VTV-model. Achtereenvolgens komen aan bod: De gezondheidstoestand van de Zeeuwse bevolking (hoofdstuk 3). De factoren die direct van invloed zijn op die gezondheidstoestand, zoals de leefstijl en de sociale en fysieke leefomgeving van de Zeeuwen (hoofdstuk 4). Hoe op de gezondheidstoestand kan worden ingespeeld (en hoe dit al gebeurt) via preventie en zorg (hoofdstuk 5). De mogelijkheden die gemeenten en provincie hebben om te komen tot effectief gezondheidsbeleid (hoofdstuk 6). 20
de regionale volksgezondheid Toekomst Verkenning 1 De verwachte ontwikkelingen in het voorkomen van ziekten en aandoeningen en in het zorggebruik in Zeeland in de komende tien jaar (hoofdstuk 7). In hoofdstuk 2 wordt eerst ingegaan op de demografische kenmerken van Zeeland. De demografie is een van de externe factoren die mede de gezondheidstoestand van de bevolking bepalen en waar weinig invloed op uit te oefenen is. Door naar de demografie te kijken is het mogelijk om gezondheidsverschillen te verklaren en worden er enkele typisch Zeeuwse verschijnselen zichtbaar. 21
kenmerken van de zeeuwse bevolking 2 2 Kenmerken van de Zeeuwse bevolking 2.1 Zeeland, een provincie apart Zeeland is een provincie met heel specifieke demografische en (sociaal-)geografische kenmerken, die een Volksgezondheid Toekomst Verkenning de moeite waard maken. De verschillende kenmerken spelen een rol in de gezondheidssituatie van de Zeeuwen (tekstblok 2.1). Tekstblok 2.1: Introductie van Zeeland. De GGD-regio Zeeland (de regio voor deze VTV) beslaat hetzelfde gebied als de provincie Zeeland. De oppervlakte is 2.934 vierkante kilometer en bijna 40% daarvan is water. Zeeland kent dertien gemeenten en ongeveer 127 steden, dorpen of woonkernen. De dertien gemeenten zijn onder te verdelen in drie regio s: Oosterschelderegio, Walcheren en Zeeuws-Vlaanderen (zie de kaart op de omslag). De provincie is als een typische plattelandsprovincie dunbevolkt en vergrijsd. Jongvolwassenen trekken er weg. Er is ook relatief veel landbouw, groen, rust en ruimte. Tien van de dertien gemeenten behoren tot niet- of weinig stedelijk gebied (platteland); meer dan de helft van de bewoners woont in landelijk gebied (Steenbekkers et al., 2006, CBS-StatLine). Vanwege de eilandenstructuur is Zeeland verdeeld in min of meer op zichzelf staande deel- gebieden, die via bruggen en dammen met elkaar verbonden zijn. Er zijn veelal tweebaanswegen. Door de komst van de Westerscheldetunnel in 2003 is het reizen van en naar Zeeuws-Vlaanderen deels gemakkelijker geworden. In West-ZeeuwsVlaanderen is de enige vorm van openbaar vervoer naar de overkant het fiets-/voetveer. Deze infrastructuur zorgt ervoor dat Zeeuwen relatief veel tijd en geld kwijt zijn met reizen. Dit zorgt er ook voor dat verschillende deelgebieden voor allerlei voorzieningen op zichzelf zijn aangewezen. De leefbaarheid in de (kleine) kernen is een belangrijke kwestie voor de meeste gemeenten. Zeeland heeft naast rust en ruimte ook drie grote industriegebieden in de gemeenten Borsele, Vlissingen en Terneuzen. Na Rotterdam-Rijnmond bevindt zich in Zeeland het grootste aantal risicovolle objecten (zie paragraaf 4.2.4 over de invloed van de fysieke omgeving). Zeeland: een dun bevolkt gebied Op 1 januari 2007 telde Zeeland 380.445 inwoners. Van de dertien gemeenten zijn Terneuzen, Middelburg en Vlissingen qua aantal inwoners de drie grootste gemeenten. Hier woont respectievelijk 14,5%, 12,4% en 11,8% van de bevolking. De kleinste gemeente is Noord-Beveland. Het is de enige gemeente met minder dan tienduizend inwoners. De bevolkingsdichtheid varieert van 84 in Noord-Beveland en 87 in Sluis tot 1.318 inwoners per vierkante kilometer in Vlissingen. Ter vergelijking: van heel Nederland is de bevolkingsdichtheid (op 1 januari 2007) 485 inwoners per vierkante kilometer (CBS-StatLine). 23
2 GEzondheid boven water in zeeland Aantal inwoners per km2 34.132 7.267 25.155 21.950 47.267 45.023 84-87 87-171 171-220 220-394 394-1318 36.600 12.001 22.387 21.109 24.325 28.013 55.268 Figuur 2.1: Aantal inwoners en dichtheid van de bevolking per gemeente in de provincie Zeeland per 1 januari 2007 (Bron: CBS-StatLine). Zeeland is de meest vergrijsde provincie van Nederland Op 1 januari 2007 had Zeeland met 17% het hoogste percentage 65-plussers van Nederland. Flevoland had met 9% het laagste percentage ouderen en het Nederlands gemiddelde lag op 14%. De vergrijzing in Zeeland komt enerzijds door het relatief lage aantal jongvolwassenen. Al in de jaren zestig en zeventig ontstond een uitstroom van jongeren uit de provincie. Anderzijds is Zeeland een populaire woonlocatie voor vooral jongere ouderen (Fokkema, 2003; Beer & Verweij, 2007). In de bevolkingspiramide van Zeeland (figuur 2.2) is de afname van het aantal twintig- tot dertigjarigen goed te zien. In figuur 2.3 komt dit ook naar voren in de vergelijking met heel Nederland. Ook is te zien dat de provincie meer vijftigplussers heeft. Van de bevolking van Zeeland is 8,3% 75 jaar of ouder. Dit is hoog in vergelijking met het landelijke percentage (6,6%). Grote verschillen tussen regio s en gemeenten naar bevolkingsopbouw De uitstroom van jongvolwassenen in de Zeeuwse regio s is het grootst in ZeeuwsVlaanderen. In Walcheren is van deze uitstroom geen sprake. Dit kan mogelijk deels verklaard worden door de aanwezigheid van de Hogeschool Zeeland en de Roosevelt Academy, die er voor zorgen dat studenten behouden én van buitenaf aangetrokken worden. Wat opvalt bij de Oosterschelderegio, is het hogere geboortecijfer. Verschillen in bevolkingsopbouw van gebieden worden ook wel uitgedrukt in demografische druk, de optelsom van groene druk en grijze druk (tekstblok 2.2). Het gaat bij deze gegevens om de verhouding tussen het aantal jeugdigen van 0 tot en met 19 jaar en/of ouderen vanaf 65 jaar en het aantal 20- tot en met 64-jarigen. De groene druk in Zeeland is op 1 januari 2007 40% en de grijze druk 29%. Daarmee komt de totale demografische druk op 69%. Dit is iets hoger dan de demografische 24
kenmerken van de zeeuwse bevolking 2 mannen leeftijd 95+ 90-94 85-89 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 8 6 vrouwen 4 2 0 percentage 2 4 6 8 Figuur 2.2: Bevolkingsopbouw in de provincie Zeeland op 1 januari 2007 (Bron: CBS-StatLine). percentage 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 10 Zeeland 20 30 Nederland 40 50 60 70 80 90 leeftijd (jaren) Figuur 2.3: Procentueel aandeel van de bevolking per leeftijdsklasse: Zeeland en Nederland (Bron: CBS-StatLine). druk landelijk (67%). Er zijn grote verschillen tussen de afzonderlijke gemeenten. Zo heeft Sluis het hoogste percentage 65-plussers (21%) en een grijze druk van 36%. Reimerswaal kent de hoogste groene druk (51%) en heeft met 29% ook het hoogste percentage inwoners van 0 tot 19 jaar (tabel 2.1). 25
2 GEzondheid boven water in zeeland Bevolkingsprognose: (nog) meer ouderen en afname van de beroepsbevolking De bevolkingsprognose van de provincie Zeeland wijst uit dat de bevolkingsomvang van Zeeland tot 2025 redelijk stabiel blijft. Na dit jaar zal een structurele daling plaatsvinden van het aantal inwoners. De omvangschattingen lopen voor de verschillende gemeenten behoorlijk uiteen. Zo zullen in de Oosterschelderegio Tholen, Kapelle, Reimerswaal en Borsele vanwege een geboorteoverschot blijven groeien. Ook van Middelburg, Goes en Noord-Beveland neemt het aantal inwoners toe, vooral als gevolg van een positief migratiesaldo (meer nieuwe inwoners van buitenaf dan vertrekkende). In Zeeuws-Vlaanderen daarentegen zet de krimp in Sluis en Terneuzen fors door. Belangrijkste oorzaak hiervan is het sterfteoverschot. Ook Vlissingen en Veere nemen als gevolg daarvan in omvang af. De bevolkingsomvang van Schouwen-Duiveland en Hulst blijft naar verwachting vrij stabiel. Niet alleen de omvang, maar vooral ook de samenstelling van de Zeeuwse bevolking ondergaat de komende decennia grote veranderingen. Zo zal het percentage inwoners van 65 jaar en ouder blijven stijgen van 17% in 2007 tot 23% in 2020. Het aantal basisschoolleerlingen daalt tot aan 2023 met 18%. De potentiële beroepsbevolking neemt af of stabiliseert tussen 2010 en 2020. Dit verschilt per gemeente (Provincie Zeeland, 2008). De bevolkingsprognose van het CBS uit juli 2008 wijkt af van die van de Provincie Zeeland. Het CBS voorspelt een bevolkingsgroei in Zeeland tot het jaar 2025 van 3,5%. Het verschil tussen beide prognoses kan worden toegeschreven aan een naar boven bijgestelde levensverwachting in de berekeningen van het CBS. Wanneer minder mensen overlijden pakt het totale aantal inwoners van de provincie per saldo hoger uit (Interview PZC, 2008; zie hoofdstuk 7 voor de toekomstverkenning van de volksgezondheid op basis van de prognoses). Relatief veel westerse allochtonen in Zeeland en weinig niet-westerse allochtonen Op 1 januari 2007 was 10% van de Zeeuwse bevolking van westers allochtone afkomst, dit is iets hoger dan het landelijk gemiddelde. Van de inwoners is 5% van niet-westers allochtone afkomst, wat onder het landelijk gemiddelde ligt. Vooral Zeeuws-Vlaanderen heeft grote aantallen westerse allochtonen: in Hulst, Sluis en Terneuzen gaat het om respectievelijk 21, 20 en 16% van de bevolking. Dit zijn veelal Belgen. Vlissingen heeft het grootste percentage niet-westerse allochtonen (10%), dat vergelijkbaar is met het landelijke (11%). In vergelijking met Nederland zijn Turken en Antillianen evenredig vertegenwoordigd in Terneuzen, Marokkanen in Vlissingen en Surinamers in Goes (CBS-StatLine). Het aantal Polen in Zeeland is de laatste jaren sterk toegenomen (Provincie Zeeland, 2008). Er is geen eenduidige relatie tussen etniciteit en gezondheid. Sommige gezondheidsproblemen komen vaker voor bij allochtonen en andere minder vaak (zie paragraaf 4.2.3, sociale omgeving). 26