27-6-2013. Rondetafel met ME/cvsartsen: praten over diagnose etc. op de Simmaron Foundation Rondetafel. http://simmaronresearch.com/2013/06/physic ians-roundtable-i-diagnostics/ door Cort Johnson Simmaron houdt ervan mensen te laten praten. Bij zowat elke conferentie waar ik recent geweest ben, heeft de Simmaron Foundation een kamer gehuurd, bracht wat te eten en liet patiënten, artsen en onderzoekers praten. Dit keer vuurden ze tijdens de FDA Stakeholder s Meeting vragen af op Dr. Peterson, Dr. Klimas, Dr. Lapp en Dr. Enlander bij een artsen rondetafel en namen ze vragen op van de patiënten. We hebben hier veel van geleerd in de spontane en brede discussie die volgde. In deze blog nemen we een kijkje op hoe deze artsen een diagnose stellen bij hun patiënten en de volgende keer gaan we dieper in op behandeling. ME/cvs herdefiniëren We staan op het punt van een beter diagnosestelling. Dr. Peterson Diagnose komt altijd als eerste. Vooraleer je kan behandelen moet je een diagnose kunnen stellen. Helaas wordt deze diagnostiek bij ME/cvs gehuld in vage, symptoom gebaseerde definities. Van de myalgische encefalomyelitis naar de Holmes en de Fukuda criteria, tot de Canadese Consensus Criteria. Al zolang ME/cvs bestaat, wordt er in het ME/cvs onderzoeksveld gezocht naar definities. Problemen op macroniveau (de definitie) leiden uiteraard tot problemen op het microniveau (de dokterspraktijk) waar ME/cvs-artsen overstelpt worden met allerlei verschillende soorten van ME/cvs - patiënten. Deze onzekerheid (niet weten wie er zal binnenkomen) maakt het uiteraard een uitdagende job. De kwalificaties voor een goede ME/cvs-arts kan er ongeveer zo uitzien: een goede luisteraar, niet afgeschrikt door de complexiteit, houdt ervan problemen op te lossen, heeft een brede kennis en is flexibel en is bereid om nieuwe dingen te proberen. Zoals Bernard Munos uitlegde op de FDA Workshop, zijn de artsen, bij een ziekte zoals deze die weinig klinische studies heeft, meer dan anders de innovators. Door niet terug te kunnen vallen op klinische studies, is hun praktijk een lopende klinische studie. Hoe Dr. Peterson, Dr. Klimas en Dr. Enlander vat kregen op hun ME/cvs-patiënten was het eerste deel waarover de Simmaron Foundation Artsen Rondetafel ging. Luisteren naar hoe de verschillende artsen ME/cvs benaderden, was fascinerend. Ik ben zeer bezorgd over willekeurige geneesmiddelen trials die de eerste 100 patiënten die zich aanmelden in de studie, opnemen. Dat zou een ramp zijn. Dr. Peterson Gezien de verschillende types patiënten die Dr. Peterson ziet, is het idee van geneesmiddelenstudies die de patiënten niet eerst in subgroepen opdelen, gewoon verschrikkelijk. Het idee dat deze complexe mix van patiënten ooit gelijkaardig zullen reageren op een geneesmiddel is nonsens.
Voor Dr. Peterson, die de complexiteit van de ziekte dagelijks ziet, komt de diagnose altijd op de eerste plaats, of het nu om een onderzoeksstudie gaat, een klinische studie of een dokterspraktijk. Aangezien dezelfde symptomen veroorzaakt kunnen worden door veel verschillende factoren, zullen symptoomdefinities, hoewel nuttig, altijd gebreken vertonen. Wat nodig is, is ME/cvs wetenschappelijk herdefiniëren ; dat is het gestelde doel van de Simmaron Stichting en elk van deze artsen/onderzoekers werkt hiernaar toe. Nu over naar het stellen van de diagnose ME/cvs. Immuunsysteem Zoals Dan en Nancy, kijken we naar de patiënt als een probleem met het immuunsysteem om zo een idee van de diagnose te ontwikkelen. Dr. Derek Enlander Dr. Peterson begon met te stellen dat na screening op het voor de hand liggende stuff hij immuunmarkers nagaat, voornamelijk gericht op NK-, T-en B-cellen. Door de jaren heen vond hij consistente patronen terug. Vooreerst vond hij terug dat natural killer (NK) cellen een grote rol spelen. (Deze cellen, die een grote rol spelen in het begin, in de aangeboren immuunrespons, blijken ground zero te zijn voor de immuunproblemen in ME/cvs. Helaas zijn deze niet bijster goed bekend in de medische gemeenschap. Uit een poll onder collega s van Dr. Peterson in zijn onderzoeksveld een aantal jaar geleden bleek dat weinigen ook maar iets hierover wisten.) Het helpt natuurlijk niet mee dat NK cellen lastig zijn om mee te werken en dat ze binnen de vier tot zes uur na staalname onderzocht moeten worden. In een poging om ze gebruiksvriendelijker te maken, experimenteert Dr. Peterson om levende cellen in vloeibare stikstof te bevriezen. Wij zijn de Gouden Standaard Dr. Klimas Aangezien Dr. Klimas een immunologe is, is het niet verrassend dat zij sterk focust op het immuunsysteem. Met een van de toplaboratoria in het land staat Dr. Klimas in het centrum van heel wat immuunwerk. Immuunfactoren zijn een laboratoriumwaarde die je goed moet krijgen; het krachtige immuunsysteem op een verkeerde manier behandelen kan een hoop problemen veroorzaken. Als je immuunmodulerende medicatie gebruikt, en zowel Dr. Peterson als Dr. Klimas doen dit, is het kunnen vertrouwen op je laboratorium (uitslagen) van cruciaal belang. Dr. Klimas zei dat haar immuunlaboratorium de gouden standaard is en Dr. Peterson laat al zijn cytokine reeksen onderzoeken in Dr. Klimas laboratorium. Dr. Klimas zal dieper graven in de IgG subklassen als ze bacteriële infecties ziet. Dr. Enlander focust zich op vrijwel dezelfde factoren, CD4 en CD8 ratio s, NK-cellen en functionaliteit, (IL2, IL4, IL10) en maakt gebruik van bacteriële culturen om andere ziekte-entiteiten uit te sluiten, zoals Lyme etc. Pathogenen (Ziekteverwekkers) Pathogenen werden kort besproken. Alle drie de artsen testten hierop (vb. EBV, HHV6, CMV, Parvovirus, Coxsackie en bacteriën) maar er waren enkele verschillen. Dr. Enlander zag geen verband tussen de virale lading en de ernst van de ziekte,
iets wat Dr. Peterson wel terugvond bij op zijn minst een groep van patiënten, zoals we later zullen zien. Dr. Klimas vond HHV-6 ook geen goede marker omdat patiënten niet consistent positief testen. In feite noemde ze ME/cvs een goede dag, slechte dag virale ziekte aangezien patiënten negatief kunnen testen op een goede dag en positief op een slechte dag. Dat is nuttig voor haar als een arts maar is niet goed genoeg voor de FDA om behandelingen hiertegen te testen. De FDA heeft een test nodig die consistent positief is. Wat vindt Dr. Klimas dat wel overeenkomt met de ernst? De functionaliteit van Natural Killer cellen en IL-5 gehaltes zouden twee markers kunnen zijn die de FDA zou kunnen gebruiken om de doeltreffendheid van een behandeling te evalueren. We horen niet veel van IL-5 cellen maar ze stimuleren twee immuunfactoren die van belang zijn bij ME/cvs, nl. mastcellen en B-cellen. Overactieve B-cellen veroorzaken autoimmuunziekten, en huisvesten ook EBV. Dr. Enlander zal proberen om de bevindingen van Dr. Chia s enterovirussen te bevestigen of te ontkrachten in zijn inspanningsstudies (zie verder). Het autonoom zenuwstelsel Met de stellingname van Dr. Peterson dat de hoeveelheid van disfunctie van het autonome zenuwstelsel bij ME/cvs enorm was, was er plaats voor een autonome discussie. Alle drie de artsen testen bloeddruk en hartslag: Dr. Peterson en Dr. Enlander voeren een 24u bloeddruk en hartslagmeting uit, en Dr. Enlander en Dr. Klimas gebruiken een kanteltafeltest. Dr. Klimas merkte op dat een disfunctie in het autonome zenuwstelsel immuundisfunctie lijkt te triggeren. Ze beweerde dat het sympathische zenuwstelstel een grote en belangrijke symptoomgenerator is in deze ziekte en ze somde problemen op met staan, ademhaling, slechte vertering etc. wat allemaal veroorzaakt zou kunnen worden door overactivatie van het sympathische zenuwstelsel. Het is niet duidelijk hoeveel artsen het bloedvolume meten; het kan zijn dat ze allemaal eenvoudigweg veronderstellen dat het bloedvolume laag is, maar Dr. Klimas merkte het verbazingwekkende feit op dat de meeste patiënten ongeveer een liter minder bloed hebben, of ongeveer 20% minder dan normaal. Met dit weinige bloed dat door je bloedvaten loopt, zullen deze bloedvaten hard moeten pompen om tot in de weefsels en de hersenen te geraken, en net daar heb je een goede reden voor de activatie van het sympathische zenuwstelsel waarover Dr. Klimas het eerder had. Dr. Klimas geeft het bloedvolume een boost met elektrolyten en zet de patiënten dan terug op de kanteltafeltest om te zien of ze verbeterd zijn. Dr. Enlander gebruikt Dr. Cheney s cardiale protocollen om de cardiale output te meten, het slagvolume, etc. Hij doet dit, interessant genoeg, in diverse posities (liggend, staand) wat hem een groot deel van gegevens geeft over het cardiovasculair functioneren. Met het autonome zenuwstelsel dat een grote rol speelt bij inspanning, maken we een bruggetje naar inspanningstesten. Aerobe testen Je stelt een betere diagnose wanneer je inspanningstesten doet. Dr. Nancy Klimas Je kan je haast geen drie betere ME/cvsartsen in een kamer voorstellen die zo
goed op de hoogte zijn of begaan zijn met inspanningstesten dan je aan de Rondetafel had. De eerste ME/cvs-arts die VO2-max testen omarmde, was Dr. Peterson, die een sterk pleidooi maakt voor Staci Steven s testhertest, een tweedaags inspanningsprotocol (het Stevens Protocol. Deze inspanningstest kwam voort uit het werk dat ze in Dr. Peterson s praktijk deed). Dr. Peterson gebruikt de meest rigoureuze test van allemaal; de aerobe inspanningstest om te bepalen hoe goed zijn interventies werken. Op de FDA Ampligen hoorzitting merkte Dr. Bateman op dat de VO2-max test, die de hoeveelheid energie meet die een persoon kan produceren, the hardest to budge de moeilijkste is om te beïnvloeden van alle ME/cvs-testen. Dr. Peterson stelt vast dat lage VO2max scores vaak gecorreleerd zijn met slechte cognitie, afwijkingen op MRI s en in hersenvocht, evenals autonome problemen. Daarom kan zelfs het matig ophogen van deze VO2-max scores een belangrijke verbetering betekenen in functionaliteit en welbevinden. Alle drie de artsen gebruiken inspanningstesten voor onderzoek, arbeidsongeschiktheid en/of om de doeltreffendheid van hun behandelingen te bepalen. (Ik vroeg Staci Stevens of zij ME/cvs-patiënten kende die teruggekeerd waren naar een volledige VO2max functie en ze zei van ja, sommige patiënten op antiviralen en Ampligen die komen ongetwijfeld uit Dr. Peterson s praktijk gezien haar jarenlange connectie met hem.) Dr. Klimas heeft zich de laatste tijd gestort op inspanning in haar onderzoek, wat haar info geeft over haar diagnostisch werk (zogenaamd translationele geneeskunde ). Eerder dit jaar rapporteerde ze dat genexepressiestudies aantoonden dat het autonoom zenuwstelsel eerst aangesproken wordt tijdens inspanning en dat dit vervolgens het immuunsysteem mee naar beneden trekt. Deze belangrijke bevinding, indien gevalideerd, suggereert dat storingen in het autonoom zenuwstelsel, welke nauw verweven zijn met het immuunsysteem, de kern van de ziekte zouden kunnen vormen. Laat me nu vertellen wat we aan het doen zijn aan Mt Sinai Dr. Enlander En dan hebben we Dr. Enlander die een grote som geld beschikbaar heeft voor een gesofisticeerde inspanningsstudie aan het Mt Sinai Research Center. Hij heeft een geneticus, een immunoloog en een pneumoloog die allemaal samenwerken. Na de inspanning zal Enlander s team kijken naar het RNA (genen), het bloed (immuunfactoren, een stoelgangstaal, RNA, DNA genoom, enterovirussen), en een MRI en SPECT-scan van de hersenen. Naast andere dingen gaat Enlander op zoek om de bevindingen van Dr. Chia over enterovirussen van een jaar of zeven, ja, zeven jaar terug te bevestigen of te ontkrachten. Dat is dus zeven jaar zonder een bevestigingsstudie van een virus dat voor het eerst in verband gebracht werd met ME/CVS tientallen jaren geleden. Studie naar het hersenvocht en de hersenen in beeld Dr. Peterson voert lumbaalpuncties uit om uit te zoeken wat er gaande is met zijn patiënten die het meest cognitief en neurologisch aangetast zijn. (Na tientallen jaren hersenvocht te verzamelen, heeft Dr. Peterson met gemak het grootste aanbod van ME/cvs hersenvochtstalen op aarde. Dr. Mady Hornig heeft naar Dr. Peterson s hersenvocht verwezen als een waardevolle hulpbron.)
Dr. Peterson bestudeert de spinale vloeistof van zijn ernstiger neurologische en cognitief aangetaste patiënten. Lumbaalpuncties is waar het werk van Dr. Peterson, Dr. Klimas en Dr. Enlander deels van elkaar verschilt. Zowel Klimas als Enlander voeren ze soms uit, Dr. Peterson voert ze echter routinematig uit bij patiënten met neurologische en hersenproblemen (en hij voert ze zelf uit). Dr. Klimas zei dat ze verbaasd was dat Dr. Peterson vaststelde dat het hersenvocht van 17% van zijn patiënten positief testte voor een virus. Zowel Dr. Klimas als Enlander zullen meer lumbaalpuncties uitvoeren in de toekomst. Dr. Klimas wacht op het vinden van de juiste neuroloog, en Dr. Enlander zei dat hij Peterson s ideeën op de voet volgde. Als de CFI en PHANI studies met behulp van Peterson s hersenvochtstalen positief zijn, kunnen we meer en meer artsen zien die zich tot lumbaalpuncties zullen wenden als hulp bij hun diagnose. Toekomst Dr. Peterson keek uit naar de toekomstige medische vooruitgang die hem zal helpen in het fine-tunen van zijn diagnostische protocollen. Genetische technologieën wijzen bv. uit dat een genetische aanleg voor NK-disfunctie aanwezig kan zijn bij ME/cvs. Aan de andere kant vindt hij ook acquired of verworven (d.w.z. nietgenetische) NK-celdisfuncties. Hij gelooft dat inzichten die verzameld worden van mirna s in het hersenvocht van ME/cvspatiënten, bijvoorbeeld, en de meer rigoureuze pathogeen detectiemethodes steeds meer dit domein zullen blootleggen en informatie geven over zijn diagnose. Evenzo zorgen de inspanningsstudies van Dr. Klimas er voor dat ze zich meer focust op het verbeteren van autonome disfunctie, en Dr. Enlander zal zijn grote inspanningsstudie gebruiken om zijn kennis over zijn patiënten te verbeteren. Elk van deze drie artsen/onderzoekers popelt om hun onderzoeksbevindingen te vertalen naar hun diagnostische protocollen. ME/cvs ondefiniëren? Er is een hele gedachteschool in de medische wereld dat als er iemand is met chronische vermoeidheid die objectief iets afwijkend heeft ze dan geen ME/cvs hebben. Dr. Dan Peterson Na al het gepraat over hoe ME/cvs te diagnosticeren, bracht Dr. Peterson een trend naar voren die hij verontrustend vond, nl. het zogenaamde ondefiniëren. ME/cvs ondefiniëren is het in een verschillende boxen plaatsen van ME/cvs-patiënten zodra iets concreet gevonden wordt. Dat deze houding krachtiger is dan ooit, legt Dr. Peterson uit met het volgende voorbeeld. Een persoon met ME/cvs met HHV6A in zijn lumbaalvocht zal aangeduid worden als iemand met HHV6A encefalitis en er zal besloten worden dat hij nooit ME/cvs gehad heeft. Dr. Klimas erkende dat alhoewel het krijgen van een diagnose die behandeld kan worden fantastisch is, het voor een onderzoeksveld waar grote aantallen patiënten uit de ME/cvs groep gezeefd worden verwoestend zou kunnen zijn. Het zou ME/cvs dan veroordelen tot het zijn van slechts een tijdelijke plaatsvervanger voor een ziekte. Dr. Klimas merkte op dat Dr. Peterson s bevinding dat 17% van zijn cognitief aangetaste patiënten die een positieve virus cultuur hadden in hun hersenvocht, duidelijk een subgroep vormden. (Ze moest denken aan voormalig CDC CVS hoofd Bill Reeves s antwoord je weet niet of dat daar niet thuis hoort en ze lachte en zei
Wacht even. Zou het oké zijn voor jou dat jouw hele cognitief disfunctionele cultuur bij kinderen een positieve lumbaaltest heeft? Ik denk het niet. ) Wat een dilemma was het, ze zei, dat telkens wanneer we duidelijkheid beginnen te krijgen, een deel van deze ziekte wordt weggeschoven in een andere kolom. Zowel Dr. Klimas als Dr. Enlander zeiden dat ze van tijd tot tijd huisbezoeken doen. (Een van Dr. Enlanders huisbezoeken is nu aan het werk hij zei dat er hoop is voor de ernstig zieken) Vertaling ME-gids http://www.me-gids.net De verborgen epidemie De bedlegerige patiënten Het is een verborgen epidemie binnen een andere epidemie. Het is eng. Dr. Dan Peterson En dan zijn er de ontbrekende patiënten, de bedlegerige patiënten die zelden bij artsen en ziekenhuizen geraken en zeker niet in onderzoeksstudies zitten. Hoe definieer je een ziekte zonder toegang tot al deze patiënten? De meest ernstig zieke patiënten krijgen gewoonlijk de meeste aandacht in de meeste ziekten maar het tegenovergestelde is waar bij ME/cvs. (Bekijk de verbazing van een ex intensive care verpleegkundige die samenwerkte met Dr. Kogelnik over de graad van invaliditeit die ze ziet bij ME/cvs. Deze patiënten zouden in het ziekenhuis moeten liggen, niet thuis, dacht ze.) Praat over een vergeten, genegeerde groep van mensen. Dr. Peterson Dr. Peterson merkte op dat we geen accuraat aantal hebben van hoeveel patiënten zich in deze situatie bevinden. Hij had geen antwoorden. Hij merkte op dat je personeel nodig hebt om naar deze mensen te gaan en je moet ze in de eerste plaats zien te vinden. Dr. Klimas antwoord suggereerde dat fondsen de kern van het probleem vormden. Advertenties voor een online CGT studie brachten bedlegerige patiënten aan die niet in staat waren om naar het ziekenhuis te komen en fondsen voor de goede-dag/slechte-dag studie stelde hen in staat om huisbezoeken te plegen op de slechte dagen van patiënten.