Bijlage 1 bij circulaire Care/Wlz/16/19c BELEIDSREGEL Budgettair kader Wlz 2016 Ingevolge artikel 57, eerste lid, onderdeel b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen. CA-300-560 1. Reikwijdte Deze beleidsregel is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz) die wordt geleverd door zorgaanbieders die op grond van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) zijn toegelaten voor één of meer van de zorgvormen persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of behandeling als omschreven in de Wlz. Deze beleidsregel is tevens van toepassing op een natuurlijk persoon, indien en voor zover deze persoon één of meer van de navolgende vormen van zorg levert: persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of behandeling als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wlz. 2. Doel van de beleidsregel Het doel van deze beleidsregel is om de regionale verdeling van het budgettair kader vast te stellen waarbinnen de Wlz-uitvoerders voor het jaar 2016 zorg kunnen contracteren, zowel voor zorg in natura (zin) als voor de persoonsgebonden budgetten (pgb). Verder geeft deze beleidsregel aan op welke wijze de verwerking, van de gemaakte productieafspraken in de budgetronde en herschikkingsronde, in de budgetten van zorgaanbieders plaatsvindt. Tot slot geeft de beleidsregel aan op welke manieren middelen overgeheveld kunnen worden tussen de verschillende kaders. Het totale budgettair kader 2016 is bepaald door de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 3. Begripsbepalingen 3.1 Budgettair kader Wlz Het totale financiële kader dat beschikbaar is voor de Wlz-uitvoerders. 3.2 Contracteerruimte Het totale financiële kader dat beschikbaar is voor de Wlz-uitvoerders om zorg in natura te contracteren bij zorgaanbieders of zelfstandige zorgverleners. Dit kader bestaat uit niet-geoormerkte middelen (artikel 5) en geoormerkte middelen (artikel 6). 3.3 Maximaal beschikbare bedrag persoonsgebonden budgetten Het totale financiële kader dat beschikbaar is voor zorgkantoren voor de verlening van persoonsgebonden budgetten.
3.4 Persoonsgebonden budget Een subsidie van een zorgkantoor waarmee de verzekerde onder de bij of krachtens artikel 3.3.3 van de Wlz en titel 4.2 van de Algemene wet bestuursrecht gestelde voorwaarden aan hem te verlenen zorg kan inkopen. 2 van 14 3.5 Wlz-uitvoerder De rechtspersoon die geen zorgverzekeraar is en die zich overeenkomstig artikel 4.1.1 van de Wlz heeft aangemeld voor de uitvoering van die wet, daaronder begrepen de met toepassing van artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aangewezen Wlz-uitvoerder. 3.6 Zorgkantoor Een ingevolge artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz voor een bepaalde regio aangewezen Wlz-uitvoerder. Het zorgkantoor is voor alle verzekerden die wonen in de regio waarvoor hij is aangewezen, belast met de verstrekking van het persoonsgebonden budget. Daarnaast voert het zorgkantoor conform de mandaat- en volmachtverlening ook namens de Wlz-uitvoerder werkzaamheden voor zorg in natura uit. Voor overige begrippen die in deze beleidsregel voorkomen en die niet hierboven worden vermeld, wordt verwezen naar de beleidsregel Definities Wlz. 4. Vaststelling van het budgettair kader De Staatssecretaris van VWS heeft het macrobedrag voor de contracteerruimte voor zin en voor het pgb voor de zorginkoop 2016 vastgesteld per brief van 2 oktober 2015 (kenmerk 839917-141484-LZ) en geactualiseerd per brief van 26 november 2015 (kenmerk 873697-144439-LZ), per brief van 12 januari 2016 (kenmerk 900826-146088- LZ), per brief van 13 juni 2016 (kenmerk 773523-137331-LZ) en per brief van 20 september 2016 (kenmerk 154812-1014551-LZ). De NZa verdeelt het beschikbare macrobedrag 2016 voor zin over de Wlz-uitvoerders en het beschikbare bedrag voor pgb s over de zorgkantoren. Het bedrag voor de contracteerruimte wordt verdeeld op basis van de procedure die is beschreven in artikel 5 en 6 van deze beleidsregel. Het bedrag voor het pgb wordt verdeeld op basis van de procedure zoals beschreven in artikel 7 van deze beleidsregel. Deze procedure is ontleend aan de door de Staatssecretaris vastgestelde brief Budgettaire kader Wlz 2016', ingevolge artikel 7 van de Wet marktordening gezondheidszorg, van 2 oktober 2015 (kenmerk 839917-141484-LZ) 1. 1 Het budgettair kader 2016 is geactualiseerd per brief van 26 november 2015 (kenmerk 873697-144439-LZ), per brief van 12 januari 2016 (kenmerk 900826-146088-LZ), per brief van 13 juni 2016 (kenmerk 773523-137331-LZ) en per brief van 20 september 2016 (kenmerk 154812-1014551-LZ).
5. Verdeling contracteerruimte 2016 Het budgettair kader Wlz voor het jaar 2016 omvat 18.606 miljoen (exclusief herverdelingsmiddelen). Dit bedrag is als volgt verdeeld: a. De contracteerruimte voor zin 16.797 miljoen (exclusief herverdelingsmiddelen); b. Het beschikbare bedrag voor pgb s betreft 1.809 miljoen. Het beschikbare kader Wlz 2016 is gebaseerd op de contracteerruimte zin 2015 met aanpassing van de maatregelen zoals hieronder beschreven en de maximaal beschikbare middelen voor het persoonsgebonden budget 2015. De onderverdeling naar zin en pgb geldt als basis, maar kan wijzigen door overhevelingen tussen de contracteerruimte voor zin en de pgb-middelen. Naast het budgettaire kader is 5 miljoen beschikbaar specifiek geoormerkt voor innovatie. 3 van 14 De contracteerruimte Wlz is als volgt opgebouwd: 5.1 Opbouw Contracteerruimte Startpunt voor het bepalen van de contracteerruimte voor het jaar 2016 is de contracteerruimte voor het jaar 2015 (zie brief VWS van 19 juni 2015, kenmerk 773523-137331-LZ). 5.2 Specifieke posten in 2016 Het overeenkomstig artikel 5.1 berekende bedrag wordt vervolgens met de volgende middelen verlaagd (artikel 5.2.1 tot en met 5.2.6) en verhoogd (artikelen 5.2.7 tot en met 5.29): 5.2.1 -/- 380 miljoen vanwege het extramuraliseren van de zorg voor nieuwe cliënten in de lage ZZP s (VV1 tot en met VV3; VG1 en VG2). 5.2.2 -/- 95 miljoen vanwege geleidelijke uitstroom GGZ-B cliënten. 5.2.3-/- 130 miljoen in verband met het overgangsrecht voor intramuraal geïndiceerde cliënten die in 2014 extramurale zin ontvingen. 5.2.4 -/- 30 miljoen vanwege een incidenteel beschikbaar gesteld bedrag in 2015 boven op de reguliere groeiruimte 2015. De contracteerruimte 2016 is hiervoor weer verlaagd. 5.2.5 -/- 7,8 miljoen vanwege overheveling van middelen voor orthocommunicatieve behandeling naar een subsidieregeling en Zvwkader. 5.2.6 -/- 2,1 miljoen vanwege de ingediende verschuivingen tussen care en cure in de geestelijke gezondheidszorg. 5.2.7 +/+ 90 miljoen bestemd voor groei in de contracteerruimte. 5.2.8 +/+ 165 miljoen loonprijsbijstelling 2016. 5.2.9 +/+ 520 miljoen voor de overgangsregeling normatieve huisvestingscomponent (NHC) en normatieve inventariscomponent (NIC). 5.2.10 +/+ 110 miljoen in het kader van het plan Waardigheid en Trots 5.2.11 +/+ 166 miljoen om te voldoen aan de stijgende zorgvraag en het voorkomen van problematische wachtlijsten.
Daarnaast is er 100 miljoen (exclusief brutering) beschikbaar aan herverdelingsmiddelen dat is toegevoegd aan het beschikbare kader voor pgb. De verlaging onder artikel 5.2.1 wordt gerealiseerd doordat nieuwe cliënten geen indicatie voor VV1 tot en met VV3 en VG 1 en VG2 krijgen. Deze maatregel heeft geen effect voor bestaande cliënten met een indicatie voor een genoemd zorgzwaartepakket. De definitieve verlaging per regio wordt bepaald naar rato van de som van de bijhorende productieafspraken ultimo 2012, waarbij rekening wordt gehouden met de verwachte afbouw. 4 van 14 De verlaging genoemd onder artikel 5.2.2 wordt verdeeld over de regio s op basis van het aandeel van de ggz-prestatie 3ggz-b t/m 7ggz-b van de Wlz-uitvoerders opgegeven bij de nacalculatie 2014. Hierbij wordt rekening gehouden met de financiële uitname zoals deze eerder heeft plaats gevonden. Deze uitname was berekend op basis van de indicatiegegevens. Bij de nieuwe toedeling op basis van nacalculatiegegevens 2014, wordt er rekening mee gehouden dat een regio er niet op achteruit gaat. De verlaging genoemd onder artikel 5.2.3 wordt gerealiseerd conform het aandeel van de Wlz-uitvoerders in de toevoeging van het overgangsrecht in 2015. De verlaging onder artikel 5.2.4 wordt gerealiseerd conform het incidenteel toegevoegde bedrag aan de contracteerruimte per regio in 2015. De verlaging onder artikel 5.2.5 heeft betrekking op de contracteerruimte van zorgkantoor Zuidoost-Brabant. De verlaging onder artikel 5.2.6 wordt gerealiseerd op basis van de ingediende overhevelingen conform de beleidsregel Overheveling GGZ Budget Wlz-Zvw. De verhoging onder artikel 5.2.7 is bestemd voor demografische ontwikkelingen van de contracteerruimte in 2016. Dit bedrag wordt verdeeld op basis de ontwikkeling in de zorgvraag in 2015. De groeiruimte is bestemd voor de bekostiging van de totale groei van de zorgvraag binnen de contracteerruimte. De verhoging onder artikel 5.2.8 wordt gerealiseerd op basis van het aandeel van de Wlz-uitvoerders in de totale contracteerruimte (exclusief de groeiruimte). De verhoging onder artikel 5.2.9 wordt gerealiseerd door de regionale contracteerruimten te verhogen op basis van de toevoeging aan het kader in 2015 voor zover hier in 2016 nog aanspraak op gemaakt kan worden. Hierbij wordt rekening gehouden met de effecten van het beleid om mensen langer thuis te laten wonen. Voor de NHC s en NIC s wordt de toename van 50% naar 70% meegenomen op basis van de desbetreffende productieafspraken. De verhoging onder artikel 5.2.10 wordt gerealiseerd door de regionale contracteerruimten te verhogen op basis van het aandeel van de productieafspraken 2015 (2 e budgetronde) voor de zorgzwaartepakketten VV4 t/m VV10 en de vpt s VV4 t/m VV10 in de regio ten opzichte van het landelijk totaal.
De onder artikel 5.2.11 genoemde verhoging wordt gerealiseerd door het toedelen van middelen aan de regionale contracteerruimte op basis van prognoses van de Wlz uitvoerders ( 141 miljoen). Hierdoor kan worden voldaan aan de stijgende zorgvraag. Het resterdende bedrag van 25 miljoen wordt toegerekend aan de hand van het aandeel dat elke Wlz uitvoerder heeft ten opzichte van de totale contracteerruimte en pgb. 5 van 14 6. Geoormerkte middelen Naast de contracteerruimte als bedoeld in artikel 5 van deze beleidsregel, zijn er geoormerkte middelen voor innovatie beschikbaar. Voor de bekostiging van innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties is landelijk 5 miljoen beschikbaar (zie beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties ). 7. Verdeling bedrag voor pgb s 2016 Het beschikbare bedrag voor pgb s is 1.809 miljoen. Dit bedrag wordt conform artikel 8.2 van de Regeling Langdurige zorg verdeeld over de zorgkantoren. De NZa zal de benutting van het pgb-kader monitoren. 8. Overhevelingen tussen regio s 8.1 Mogelijkheden voor overheveling Tussen de Wlz-uitvoerders/zorgkantoren kunnen middelen worden overgeheveld binnen de contracteerruimte voor zin en binnen het pgbkader. Er kunnen alleen middelen worden overgeheveld indien er daadwerkelijk geld beschikbaar is. De geoormerkte middelen zoals vermeld in artikel 6 kunnen niet worden overgeheveld tussen zorgkantoren. 8.1.1 Mogelijkheid tot overhevelen binnen de contracteerruimte zin Per budgetronde, als bedoeld in artikel 11 van deze beleidsregel, kan een Wlz-uitvoerder in de hoedanigheid van zorgkantoor een gedeelte van de hem ter beschikking gestelde contracteerruimte zin overhevelen naar een Wlz-uitvoerder van een andere regio. Zorgkantoren kunnen vóór 1 november 2016 een verzoek tot overhevelen indienen bij de NZa. Hierbij dient gebruik te worden gemaakt van het door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier en is een handtekening van het weggevende zorgkantoor noodzakelijk. Vanaf 1 november 2016 is er geen mogelijkheid meer om een verzoek in te dienen tot het overhevelen van middelen. 8.1.2. Mogelijkheid tot overhevelen binnen het pgb-kader Een zorgkantoor van een regio kan een gedeelte van de hem ter beschikking gestelde pgb-gelden overhevelen naar een zorgkantoor van een andere regio. Zorgkantoren kunnen vóór 1 april 2017 een verzoek tot overhevelen indienen bij de NZa. Hierbij dient gebruik te worden gemaakt van het door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier en is een handtekening van het weggevende zorgkantoor noodzakelijk. Vanaf 1 april 2017 is er geen mogelijkheid meer om een verzoek in te dienen tot het overhevelen van middelen.
8.1.3 Mogelijkheid tot overhevelen van de zin naar het pgb-kader Indien zich een tekort op een regionaal pgb-kader dreigt voor te doen, kan een zorgkantoor op elk moment gedurende het jaar vóór 1 april 2017 een overheveling van de contracteerruimte zin naar het pgb-kader van een ander zorgkantoor kenbaar maken bij de NZa middels het daarvoor door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier en is een handtekening van het weggevende zorgkantoor noodzakelijk. Vanaf 1 april 2017 is er geen mogelijkheid meer om een verzoek in te dienen tot het overhevelen van middelen. De ontvangen overhevelingen worden doorgegeven aan VWS, waarna VWS de Regeling Langdurige zorg kan aanpassen. De overheveling is pas definitief als VWS de overheveling in deze regeling heeft verwerkt. 6 van 14 Het ministerie van VWS heeft in de voorlopige kaderbrief Wlz 2017 van 13 juni 2016 aangegeven dat bij het pgb-kader uitgegaan kan worden van 14% onderuitputting. Bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en andersom zal hiermee rekening worden gehouden. In het beschikbaar gestelde overhevelingsformulier hoeft geen rekening gehouden te worden met deze brutering, dit zal de NZa meenemen bij de verwerking. De effecten van de brutering worden in het formulier wel inzichtelijk gemaakt. 8.1.4 Mogelijkheid tot overhevelen van het pgb-kader naar de contracteerruimte zin Indien zich een tekort op een regionale contracteerruimte voor zin dreigt voor te doen, kan een zorgkantoor vóór 1 november 2016 bij ons kenbaar maken dat een gedeelte van het hem ter beschikking gestelde pgb-kader overgeheveld moet worden naar de contracteerruimte zin van een andere regio. Hierbij dient gebruik te worden gemaakt van het door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier en is een handtekening van het weggevende zorgkantoor noodzakelijk. Vanaf 1 november 2016 is er geen mogelijkheid meer om middelen over te hevelen van het pgb-kader naar de contracteerruimte zin. Het ministerie van VWS heeft in de voorlopige kaderbrief Wlz 2017 van 13 juni 2016 aangegeven dat bij het pgb-kader uitgegaan kan worden van 14% onderuitputting. Bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en andersom zal hiermee rekening worden gehouden. In het beschikbaar gestelde overhevelingsformulier hoeft geen rekening gehouden te worden met deze brutering, dit zal de NZa meenemen bij de verwerking. De effecten van de brutering worden in het formulier wel inzichtelijk gemaakt. De ontvangen overhevelingen worden doorgegeven aan VWS, waarna VWS de Regeling Langdurige zorg kan aanpassen. De overheveling is pas definitief als VWS de overheveling in deze regeling heeft verwerkt. 8.2 Incidenteel versus structureel De overheveling is incidenteel voor 2016 tenzij anders overeengekomen tussen de zorgkantoren en tijdig is gecommuniceerd aan de NZa. 9. Overheveling in een regio 9.1 Mogelijkheid tot overhevelen Het is mogelijk binnen een zorgkantoorregio middelen over te hevelen van de contracteerruimte zin naar het pgb-kader en omgekeerd. Er kunnen alleen middelen worden overgeheveld indien er daadwerkelijk geld beschikbaar is.
9.1.1 Overheveling van pgb-kader naar contracteerruimte zin Indien zich een tekort op de regionale contracteerruimte voor zin dreigt voor te doen, kan een zorgkantoor vóór 1 november 2016 bij ons kenbaar maken dat een gedeelte van het hem ter beschikking gestelde pgb-kader overgeheveld moet worden naar de hem ter beschikking gestelde contracteerruimte zin. Hierbij dient gebruik te worden gemaakt van het door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier. Vanaf 1 november 2016 is er geen mogelijkheid meer om middelen over te hevelen van het pgb-kader naar de contracteerruimte zin. 7 van 14 Het ministerie van VWS heeft in de voorlopige kaderbrief Wlz 2017 van 13 juni 2016 aangegeven dat bij het pgb-kader uitgegaan kan worden van 14% onderuitputting. Bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en andersom zal hiermee rekening worden gehouden. In het beschikbaar gestelde overhevelingsformulier hoeft geen rekening gehouden te worden met deze brutering, dit zal de NZa meenemen bij de verwerking. De effecten van de brutering worden in het formulier wel inzichtelijk gemaakt. De ontvangen overhevelingen worden doorgegeven aan VWS, waarna VWS de Regeling Langdurige zorg kan aanpassen. De overheveling is pas definitief als VWS de overheveling in deze regeling heeft verwerkt. 9.1.2 Overheveling van contracteerruimte zorg in natura naar PGB-kader Indien zich een tekort op het regionale PGB-kader dreigt voor te doen, kan een zorgkantoor op elk moment gedurende het jaar vóór 1 april 2017 een overheveling van de contracteerruimte zorg in natura naar het PGB-kader kenbaar maken bij de NZa middels het daarvoor door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier. Vanaf 1 april 2017 is er geen mogelijkheid meer om een verzoek in te dienen tot het overhevelen van middelen. Het ministerie van VWS heeft in de voorlopige kaderbrief Wlz 2017 van 13 juni 2016 aangegeven dat bij het pgb-kader uitgegaan kan worden van 14% onderuitputting. Bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en andersom zal hiermee rekening worden gehouden. In het beschikbaar gestelde overhevelingsformulier hoeft geen rekening gehouden te worden met deze brutering, dit zal de NZa meenemen bij de verwerking. De effecten van de brutering worden in het formulier wel inzichtelijk gemaakt. De ontvangen overhevelingen worden doorgegeven aan VWS, waarna VWS de Regeling Langdurige zorg kan aanpassen. De overheveling is pas definitief als VWS de overheveling in deze regeling heeft verwerkt. 9.2 Incidenteel versus structureel De overheveling is incidenteel voor 2016 tenzij anders overeengekomen tussen de zorgkantoren en tijdig is gecommuniceerd aan de NZa.
10. Overheveling tussen Wlz en Zvw (in de GGZ-sector) Het is mogelijk om middelen over te hevelen van de Wlz naar de Zvw en andersom. De voorwaarden hiervoor zijn opgenomen in de beleidsregel Overheveling GGZ budget Wlz-Zvw. Anders dan voorgaande jaren stelt de Staatssecretaris van VWS het budgettaire kader vast. Dit betekent dat de overhevelingen pas doorwerken in de regionale contracteerruimte als het vastgestelde kader daadwerkelijk is aangepast door VWS. 8 van 14 11. Algemene verwerking budgetaanvragen 2016 zin 11.1 Uiterste indieningstermijn 11.1.1 Niet geoormerkte middelen Het formulier waarin de productieafspraken 2016 tussen zorgaanbieder en Wlz-uitvoerder zijn vastgelegd (budgetformulier), moet vóór 1 november 2015 (budgetronde) bij de NZa worden ingediend. Het formulier waarin de aangepaste productieafspraken 2016 tussen zorgaanbieder en Wlz-uitvoerder zijn vastgelegd (herschikkingsformulier) moet vóór 1 november 2016 (herschikkingsronde) bij de NZa worden ingediend. 11.1.2 Geoormerkte middelen Aanvragen met betrekking tot de geoormerkte contracteerruimte Innovatie (artikel 6) kunnen tot en met 31 december 2016 bij de NZa worden ingediend. 11.2 Gevolgen overschrijding uiterste indieningstermijn 11.2.1 Algemeen Als een zorgaanbieder en/of de Wlz-uitvoerder een aanvraag (de productieafspraken) indien(t)(en) voor een budgetronde terwijl voor dezelfde budgetronde al een aanvraag is ingediend, zal de NZa de betrokken zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder verzoeken om aan te geven welke aanvraag zij door de NZa afgehandeld wenst te zien en welke aanvra(a)g(en) zij derhalve intrek(t)(ken). Wanneer partijen niet per ommegaande schriftelijk op dit verzoek van de NZa reageren, zal de NZa de laatst ingediende aanvraag in behandeling nemen mits deze aanvraag binnen de gestelde indieningtermijn is ingediend bij de NZa. Dit geldt uitsluitend voor tweezijdig ondertekende aanvragen. 11.2.2 Niet geoormerkte middelen Productieafspraken 2016 die bij de NZa zijn ingediend middels het budgetformulier, en ontvangen zijn na de uiterste indieningsdatum van 31 oktober 2015 worden beschouwd als aanvullende productieafspraken en worden als zodanig afgehandeld. Aanvullende productieafspraken 2016 kunnen alleen worden ingediend via het daarvoor beschikbaar gestelde herschikkingsformulier 2016. Aanvullende productieafspraken 2016 die bij de NZa zijn ingediend na de uiterste indieningsdatum van 31 oktober 2016 kunnen niet meer leiden tot een mutatie van de aanvaardbare kosten 2016. Deze aanvullende productieafspraken worden zonder inhoudelijk oordeel afgewezen, omdat zij in strijd zijn met het hiervoor gestelde.
11.2.3 Geoormerkte middelen Voor de geoormerkte middelen genoemd in artikel 6 geldt ook dat bij overschrijding van de specifieke indieningstermijnen die zijn genoemd in artikel 11.1.2 de ingediende aanvraag zonder inhoudelijk oordeel wordt afgewezen. 11.3 Eenzijdige verzoeken 9 van 14 11.3.1 Niet geoormerkte middelen Als partijen niet tot overeenstemming zijn gekomen over de hoogte van de productie en/of de hoogte van de prijzen dan kunnen Wlz-uitvoerder en/of zorgaanbieder een eenzijdig verzoek bij de NZa indienen. Per budgetronde kan een zorgaanbieder of een Wlz-uitvoerder geen eenzijdig verzoek indienen als er in diezelfde budgetronde ook een tweezijdig verzoek met betrekking tot dezelfde prestaties of prijzen is ingediend. Als desondanks in één budgetronde naast een tweezijdig verzoek ook een eenzijdig verzoek door een zorgaanbieder of Wlzuitvoerder wordt ingediend, wordt het eenzijdige verzoek niet door de NZa in behandeling genomen. 11.3.2 Geoormerkte middelen Een eenzijdig verzoek voor innovatie als genoemd in artikel 6 wordt niet in behandeling genomen. 12. Beslismodel 12.1 Vaststelling aantallen en prijzen In de artikelen 12.1.1 en 12.1.2 wordt aangegeven van welke productieafspraak (aantal en prijs) de NZa uitgaat voor de toetsing van de productieafspraken aan de beschikbare contracteerruimte exclusief geoormerkte middelen. In artikel 12.1.3 wordt aangegeven van welke omzet (o) de NZa uitgaat bij de toetsing van ZZP-meerzorg. Tevens wordt aangegeven (zie artikel 12.2) van welk tarief, aantal en/of omzet de NZa uitgaat voor de vaststelling van de tarieven. 12.1.1 Vaststelling aantal (q) Als de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder per prestatie aangevraagde q aan elkaar gelijk zijn, gaat de NZa per prestatie uit van de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde q. Als de door de zorgaanbieder per prestatie aangevraagde q hoger is dan de door de Wlz-uitvoerder aangevraagde q, gaat de NZa per prestatie uit van de door de Wlz-uitvoerder aangevraagde q. Als de door de Wlz-uitvoerder per prestatie aangevraagde q hoger is dan de door de zorgaanbieder aangevraagde q, gaat de NZa per prestatie uit van de door de zorgaanbieder aangevraagde q. Als één of beide partijen geen q aanvraagt, gaat de NZa uit van het feit dat de q nul is.
12.1.2 Vaststelling tarief (p) Als de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde p aan elkaar gelijk zijn en niet hoger is dan het voor de prestatie in de beleidsregel gestelde maximumbedrag, gaat de NZa uit van de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde p. Als de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde p niet aan elkaar gelijk zijn of één van de partijen geen p aanvraagt, gaat de NZa uit van de voor de prestatie hoogste aangevraagde prijs, waarbij het in de beleidsregel gestelde maximum de bovengrens is 10 van 14 12.1.3 Vaststelling omzet (o) ZZP-meerzorg 2 Als de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde omzet (o) aan elkaar gelijk zijn, gaat de NZa uit van de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde o. Als de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde o niet aan elkaar gelijk zijn gaat de NZa uit van de laagste o. Als één of beide partijen geen o aanvraagt, gaat de NZa uit van het feit dat de o nul is. 12.2 Aanpassing eerder vastgesteld tarief (p), aantal (q) of omzet (o) Wanneer in de eerste budgetronde met betrekking tot 2016, onder toepassing van de artikelen 12.1.1 tot en met 12.1.3 van deze beleidsregel, een afspraak met betrekking tot een bepaalde q, p of een bepaalde o is vastgesteld door de NZa, zal de NZa de vastgestelde q, p of o in de volgende budgetronde alleen aanpassen als daartoe een tweezijdig verzoek wordt ingediend. Eenzijdige verzoeken ter aanpassing van een in de eerste budgetronde 2016 vastgestelde q, p of o worden zonder inhoudelijk oordeel afgewezen. 13. Overschrijding contracteerruimte 13.1 Overschrijding van de contracteerruimte Het totale bedrag van de budgetaanvragen mag de contracteerruimte, of het maximum van de geoormerkte middelen niet overschrijden. Als het totale bedrag van de aanvragen binnen de regio van een Wlz-uitvoerder in de hoedanigheid van zorgkantoor de beschikbare contracteerruimte of het maximum van de geoormerkte middelen overschrijdt, gelden de bepalingen zoals opgenomen in de artikelen 13.2 en 13.3. 13.2 Aanvragen ingediend vóór 1 november 2015 (budgetronde) De overschrijding van de contracteerruimte van de regio van een Wlzuitvoerder in de hoedanigheid van zorgkantoor wordt bij de zorgaanbieders in de desbetreffende regio gecorrigeerd. De correctie wordt berekend naar rato van het aandeel van de aanvraag per zorgaanbieder op het totaal van de ingediende aanvragen. Het voorgaande is niet van toepassing op de geoormerkte middelen Innovatie (artikel 6). De NZa toetst bij een aanvraag van deze middelen het totaalbedrag op basis van de productieafspraak aan het landelijk beschikbare bedrag. Deze toetsing vindt plaats op volgorde van binnenkomst van de aanvragen én na de beoordeling van de aanvraag (zie beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties. Indien het totaal van deze geoormerkte middelen bereikt is dan worden nieuwe en aangepaste aanvragen niet meer in behandeling genomen. 2 Zie de beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven ZZP-meerzorg.
13.3 Aanvragen ingediend op of na 1 november 2015 en vóór 1 november 2016 (herschikkingsronde) 13.3.1 Algemeen Als het totale bedrag van de vóór 1 november 2016 ingediende aanvragen leidt tot een overschrijding van de beschikbare contracteerruimte, zal deze overschrijding bij de zorgaanbieders die verzoeken om verhoging van de eerder vastgestelde aanvraag worden gecorrigeerd. 11 van 14 Deze correctie zal plaatsvinden naar rato van het aandeel van de aanvragen van deze zorgaanbieders op de totale toename. Als de overschrijding wordt veroorzaakt door één of meer zorgaanbieders, dan wordt de gehele correctie verwerkt op de aanvragen van deze zorgaanbieder(s). Het voorgaande is niet van toepassing op de geoormerkte middelen Innovatie (artikel 6). De NZa toetst bij een aanvraag van deze middelen het totaalbedrag op basis van de productieafspraak aan het landelijk beschikbare bedrag. Deze toetsing vindt plaats op volgorde van binnenkomst van de aanvragen én na beoordeling van de aanvraag (zie beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties ). Indien het totaal van deze geoormerkte middelen bereikt is dan worden nieuwe- en aangepaste aanvragen niet meer in behandeling genomen. 13.3.2 ZZP-meerzorg Bij de ZZP-meerzorg is aanvullend van toepassing dat de toename van de omzet ZZP-meerzorg als gevolg van een verhuizing van een cliënt waarvoor reeds meerzorg is gedeclareerd door de zorgaanbieder waar de cliënt verbleef voor de verhuizing, buiten beschouwing wordt gelaten bij de correctie indien een overheveling van omzet heeft plaatsgevonden van de oude zorgaanbieder naar de nieuwe zorgaanbieder. 14. Overschrijding PGB-kader Indien een zorgkantoor verwacht het regionale pgb-kader te overschrijden, moet dit tijdig kenbaar worden gemaakt bij de NZa. Hierbij moet niet worden gewacht tot de maandelijkse informatieverstrekking aan de NZa. Een zorgkantoorregio mag het beschikbaar gestelde pgb subsidieplafond niet overschrijden. Om een overschrijding van een regionaal plafond te voorkomen kan een zorgkantoor: - middelen overhevelen vanuit de contracteerruimte voor zin uit de eigen regio; - andere zorgkantoren verzoeken om middelen over te hevelen vanuit het pgb-kader of contracteerruimte voor zin; - een knelpuntenprocedure starten. Een knelpuntenprocedure kan worden gestart als er geen mogelijkheden meer zijn om middelen over te hevelen en een pgb-overschrijding dreigt; - bij het uitblijven van middelen een pgb-stop invoeren en indien mogelijk zin aanbieden.
15. Individueel aangepaste hulpmiddelen Naast het budgettaire kader Wlz als bedoeld in artikel 5 van deze beleidsregel, is een ruimte voor de individueel aangepaste hulpmiddelen beschikbaar. De bekostiging van deze middelen verloopt via het boven budgettair kader. 12 van 14 15.1 Individueel aangepaste rolstoelen en overige hulpmiddelen In 2016 is voor de groep cliënten die zorg met verblijf en Wlz behandeling ontvangen landelijk een bedrag van 121 miljoen beschikbaar voor individueel aangepaste hulpmiddelen. Het gestelde in de artikelen 8 tot en met 13 van deze beleidsregel is niet van toepassing op het kader voor individueel aangepaste rolstoelen en overige hulpmiddelen. 16. Beëindiging oude beleidsregel De beleidsregel Budgettair kader Wlz 2016, met kenmerk CA-BR-1602d, wordt vervangen door onderhavige beleidsregel. 17. Overgangsbepaling De beleidsregel Budgettair kader Wlz 2015, met kenmerk CA-BR-1502d, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel geldt. 18. Inwerkingtreding en citeerregel Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wet marktordening gezondheidszorg, wordt geplaatst, werkt terug tot en met 1 augustus 2015 en vervalt met ingang van 1 januari 2017. Deze beleidsregel wordt aangehaald als beleidsregel Budgettair kader Wlz 2016.
TOELICHTING Algemeen Artikel 49e, eerste lid, van de Wmg bepaalt dat de minister van VWS jaarlijks een budgettaire ruimte vaststelt voor de op grond van de Wlz verzekerde zin alsmede voor de verlening van pgb s. 13 van 14 De Staatssecretaris van VWS heeft het macrobedrag voor de contracteerruimte voor zin en voor het pgb voor de zorginkoop 2016 vastgesteld (zie brief van 13 juni 2016 met kenmerk773523-137331-lz) De NZa verdeelt het beschikbare macrobedrag 2016 voor zin over de Wlz-uitvoerders en VWS verdeelt het beschikbare bedrag voor pgb s over de zorgkantoren. Het bedrag voor de contracteerruimte wordt verdeeld op basis van de procedure die is beschreven in artikel 5 en 6 van deze beleidsregel. Het bedrag voor het pgb wordt verdeeld op basis van de procedure zoals beschreven in artikel 7 van deze beleidsregel. Deze procedure is ontleend aan de door de Staatssecretaris vastgestelde brief Budgettaire kader Wlz 2016', ingevolge artikel 7 van de Wet marktordening gezondheidszorg, van 19 juni 2015 (kenmerk 773523-137331-LZ). De NZa verdeelt de contracteerruimte zin over de Wlz-uitvoerders in de hoedanigheid van zorgkantoor en het bedrag pgb over de zorgkantoorregio s. Om het totale kader zo goed mogelijk te kunnen benutten is het mogelijk voor Wlz uitvoerders/zorgkantoren te schuiven tussen beide kaders. Artikelsgewijs 5. Verdeling contracteerruimte 2016 De basis voor de verdeling van de contracteerruimte 2016 is de contracteerruimte 2015. 7. Verdeling bedrag voor persoonsgebonden budgetten 2016 Met ingang van 2015 wordt de maximale beschikbare ruimte voor het pgb verdeeld over de zorgkantoren conform artikel 8.2 van de Regeling Langdurige zorg. Met ingang van 2015 monitort de NZa de benutting van deze regionale bedragen. Om deze monitor vorm te geven heeft de NZa de nadere regel Informatieverstrekking monitoring uitgaven Persoonsgebonden budget en individueel aangepaste Wlz-hulpmiddelen (CA-NR-1653c) opgesteld. Conform deze nadere regel leveren zorgkantoren maandelijks informatie aan de NZa aan over de benutting van het PGB-kader. 8. Overhevelingen tussen regio s Om de contracteerruimte zin en de pgb-middelen zo goed mogelijk te kunnen benutten, is het mogelijk voor Wlz-uitvoerders/zorgkantoren middelen tussen regio s over te hevelen binnen de contracteerruimte en binnen het pgb-kader. Er kunnen alleen middelen worden overgeheveld indien er daadwerkelijk geld beschikbaar is. Overhevelingen naar het kader voor zin kunnen worden ingediend tot 1 november 2016. Dit is de uiterste indieningsdatum van de herschikking 2016. Overhevelingen na deze datum kunnen niet meer leiden tot het maken van productieafspraken. Overhevelingen naar het pgb-kader kunnen worden ingediend tot 31 maart 2017. Bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en andersom zal rekening gehouden worden met een gemiddelde onderuitputting van het pgb-kader van 14%. Bij overhevelingen binnen het pgb-kader of binnen de contracteerruimte is deze brutering niet van toepassing.
Voorbeeld: Verlaging zin -/- 100.000 Verhoging pgb +/+ 114.000 Verlaging pgb -/- 100.000 Verhoging zin +/+ 87.719 14 van 14 9. Overheveling in een regio Om het totale kader zo goed mogelijk te kunnen benutten is het mogelijk voor Wlz-uitvoerders/zorgkantoren te schuiven tussen beide kaders. In geval van een daadwerkelijk tekort aan pgb-middelen hebben zorgkantoren op elk moment in het jaar de gelegenheid te schuiven van het kader voor zin naar het pgb-kader. Dit kan tot uiterlijk 31 maart 2017.