AANVRAAGFORMULIER EVENEMENTEN Gemeente Menameradiel Bezoekadres: Dyksterbuorren 16, 9036 MS Menaam Postadres: postbus 3, 9036 ZW Menaam Tel.nr.: 0518-45 29 00 E-mail: gemeente@menameradiel.nl 1. Gegevens van de aanvrager/organisator 1. Naam aanvrager/organisator: 2. Adres: 3. Postcode en woonplaats: 4. Naam contactpersoon: 5. Telefoonnummer contactpersoon: 6. Mobiel telefoonnummer van contactpersoon tijdens evenement: 06-2. Gegevens evenement 1. Naam van het evenement: 2. Korte omschrijving van het evenement en het programma (bijvoegen draaiboek met compleet programma): 3. Maximum aantal te verwachten bezoekers: 4. Soort publiek / doelgroep: 5. Locatie van het evenement (plattegrond en situatieschets bijvoegen): 6. Vindt het evenement plaats op privéterrein? Nee Ja (Zo ja bewijs van toestemming van de eigenaar bijvoegen) 7. Data van het te houden evenement: Maandag...-... - 20... van.. tot.. uur Dinsdag...-... - 20... van.. tot.. uur Woensdag...-... - 20... van.. tot.. uur Donderdag...-... - 20... van.. tot.. uur Vrijdag...-... - 20... van.. tot.. uur Zaterdag...-... - 20... van.. tot.. uur Zondag...-... - 20... van.. tot.. uur 8. Opbouwdatum:...-... - 20... van.. tot.. uur 9. Afbouwdatum:...-... - 20... van.. tot.. uur 1/5
3. Bouwwerken van tijdelijke aard tijdens het evenement (tenten e.d.) Wilt u gebruik maken van bouwwerken van tijdelijke aard, zoals een tent of een gebouw welke niet ingericht is voor evenementen? Nee Ja Ja en hierin kunnen meer dan 50 personen verblijven (vul bijlage A in) Is er sprake van een bouwwerk van tijdelijke aard waarin meer dan 50 personen kunnen verblijven, dan dient u een tijdelijke gebruiksvergunning aan te vragen. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de afdeling Bouw- en Woning Toezicht van de gemeente Menameradiel via 0518-45 29 00 of gemeente@menameradiel.nl. 4. Geluid / muziek 1. Wordt tijdens het evenement geluid / muziek ten gehore gebracht? Nee Ja, namelijk (soort geluid/muziek/band/etc.): 2. Op welke dagen en gedurende welke tijden wordt de muziek ten gehore gebracht Maandag...-... - 20... van.. tot.. uur Dinsdag...-... - 20... van.. tot.. uur Woensdag...-... - 20... van.. tot.. uur Donderdag...-... - 20... van.. tot.. uur Vrijdag...-... - 20... van.. tot.. uur Zaterdag...-... - 20... van.. tot.. uur Zondag...-... - 20... van.. tot.. uur In verband met het bepaalde in de Zondagswet kan op zondag voor het ten gehore brengen van muziek slechts ontheffing worden verleend vanaf 13:00 uur 5. Verkoop alcoholische dranken 1. Wilt u zwak-alcoholische dranken schenken? Nee Ja, binnen een horecagelegenheid waarvoor een drank- en horecavergunning geldt (ga verder naar vraag 8). Namelijk: Ja, buiten een horecagelegenheid (ga verder naar punt 2 en 3). 2. Op welke dagen en gedurende welke tijden wilt u zwak-alcoholische dranken schenken? Het schenken van sterk alcoholische dranken (boven 15% alcohol) is verboden. Mixdranken zijn toegestaan, mits deze gemixt ingekocht worden. Maandag... -... 20... van tot uur Dinsdag... -... 20... van tot uur Woensdag... -... 20... van tot uur Donderdag... -... 20... van tot uur Vrijdag... -... 20... van tot uur Zaterdag... -... 20... van tot uur Zondag... -... 20... van tot uur 2/5
3. Persoonlijke gegevens van degene(n) onder wiens directe leiding de verstrekking van zwak-alcoholhoudende drank zal / zullen plaatsvinden moeten bij deze aanvraag bijgevoegd worden, hierbij is in ieder geval een identiteitsbewijs en een SVH Verklaring Sociale Hygiene verplicht. 6. Verkoop etenswaren 1. Worden er tijdens het evenement etenswaren verkocht / aangeboden? Nee Ja 2. Contactgegevens cateraar Naam: Adres: Telefoonnummer: 3. Worden er mobiele snackwagens geplaatst? Nee Ja (Zo ja intekenen op plattegrond) 4. Openingstijden snackwagens: 7. Verkeersmaatregelen / parkeren / verkeersregelaars 1. Is het nodig om voor het evenement verkeersmaatregelen te treffen (bijv. het afsluiten van (een gedeelte van) de openbare weg)? Nee (kaart met parkeergelegenheid bijvoegen) Ja (kaart met parkeergelegenheid en afsluiting bijvoegen) Zo ja, afsluiting van welke straten en wanneer: 2. Zijn er omleidingen nodig t.b.v. het evenement? Zo ja welke: 3. Worden tijdens het evenement opgeleide verkeersregelaars ingezet? Nee Via een bedrijf of organisatie met gecertificeerde verkeersregelaars, namelijk: Door eigen organisatie. De betreffende personen dienen een E-learning te doen via www.verkeersregelaarsexamen.nl, zodat zij voor het evenement gecertificeerde verkeersregelaars zijn. 4. Hoeveel verkeersregelaars worden er ingezet: 8. EHBO 1. Zijn er tijdens het evenement gediplomeerde EHBO ers aanwezig? Nee Ja, aantal: (richtlijn; 1 EHBO- er per 250 bezoekers, deze personen mogen tijdens het evenement geen andere werkzaamheden uitvoeren en / of alcohol nuttigen.) 3/5
2. Naam EHBO organisatie (indien van toepassing): 3. Contactpersoon EHBO: Naam: 5. Aantal EHBO-posten: Mobiele telefoon: 06 9. Toezicht Wordt er tijdens het evenement toezicht uitgeoefend? Nee Ja Ja, door een bedrijf dat in bezit is van een vergunning verleend door ministerie van Justitie, op grond van Wet Particulier beveiligingsorganisaties en Recherchebureaus. Gegevens contactpersoon toezicht / beveiliging (daadwerkelijk aanwezig tijdens evenement): 1. Naam bedrijf: 2. Naam contactpersoon: 3. Telefoonnummer contactpersoon: 06 4. Aantal beveiligers: (richtlijn; 1 beveiliger per 250 bezoekers, deze personen mogen tijdens het evenement geen andere werkzaamheden uitvoeren en / of alcohol nuttigen.) 5. Tijdstip aanvang en vertrek beveiligers: 6. Zijn er huisregels opgesteld en duidelijk zichtbaar opgehangen? Nee Ja (Zo ja huisregels toevoegen bij de aanvraag) 10. Plaatsen Reclameborden Wilt u reclameborden plaatsen t.b.v. het evenement? Nee Ja, aantal borden : o Datum plaatsing borden:. -. - 20.. o Datum verwijdering borden:. -. - 20.. Soort borden: 11. Kansspelen en inzameling Wilt u tijdens het evenement geld en of goederen inzamelen? Nee Ja, namelijk: Wilt u tijdens het evenement een loterij organiseren? Nee Ja, namelijk: 4/5
In geval van verloting: Aantal te verkopen loten: Prijs per lot:... Totale prijzengeld:... Doel van de verloting: Periode waarin de verloting gehouden wordt: Trekkingsdatum: 12. Vuurwerk 1. Wordt er tijdens het evenement vuurwerk afgestoken? Nee Ja 2. Contactgegevens vuurwerkbedrijf Naam: Telefoonnummer: 13. Afval Organisatie verzamelt en voert afval zelf af Organisatie wenst te beschikken over afvalcontainers (de organisatie dient dan contact op te nemen met Omrin, 0900-210 0 215) 14. Ondertekening Hierbij verklaar ik dat ik het formulier naar waarheid heb ingevuld. Datum: Plaats: Handtekening aanvrager: Termijn indienen aanvraag Te laat en onvolledig indienen van een aanvraag kan tot gevolg hebben dat het bevoegd bestuursorgaan besluit de aanvraag niet te behandelen. De aanvraag dient daarom minimaal 8 weken voor de aanvangsdatum van het evenement ontvangen te zijn. Checklist: draaiboek (verplicht) plattegrond en situatieschets bijvoegen (verplicht) kaart met parkeergelegenheid (verplicht) kopie identiteitsbewijs aanvrager (verplicht) kaart met afsluiting wegen toestemming eigenaar grond huisregels kopie identiteitsbewijs voor het schenken van alcoholische dranken SVH verklaring Sociale Hygiëne 5/5
BIJLAGE A: Aanvraagformulier tijdelijke gebruiksvergunning Gemeente Menameradiel Bezoekadres: Dyksterbuorren 16, 9036 MS Menaam Postadres: postbus 3 9036 ZW Menaam Contact: Afdeling Bouw- en Woning Toezicht Tel.nr.: 0518-45 29 00 E-mail: gemeente@menameradiel.nl 1. Gegevens van de aanvrager/organisator 1. Naam aanvrager/organisator: 2. Adres: 3. Postcode en woonplaats: 4. Telefoonnummer contactpersoon: 2. Indien de vergunning namens de aanvrager wordt aangevraagd 1. Naam gemachtigde: 2. Adres: 3. Postcode en woonplaats: 4. Telefoonnummer contactpersoon: 3. Bouwwerken van tijdelijke aard tijdens het evenement (tenten e.d.) 1. Adres bouwwerk: 2. Postcode en plaats: 3. Datum ingebruikname: 4. Maximaal aantal gelijktijdige aanwezigen: 5.Totaal vloeroppervlak: m 2 6. Aanwezige brandpreventieve voorzieningen: 4. Ondertekening Hierbij verklaar ik dat ik het formulier naar waarheid heb ingevuld. Datum: Plaats: Handtekening aanvrager: Checklist: Plattegrond (schaal 1:100) situatieschets met nooduitgangen en preventievoorzieningen (schaal 1:500 of 1:1000) Termijn indienen aanvraag Te laat en onvolledig indienen van een aanvraag kan tot gevolg hebben dat het bevoegd bestuursorgaan besluit de aanvraag niet te behandelen. De aanvraag dient daarom minimaal 8 weken voor de aanvangsdatum van het evenement ontvangen te zijn. 6/5