No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher.

Bedankt voor het downloaden van dit artikel. De artikelen uit de (online)tijdschriften van Uitgeverij Boom zijn auteursrechtelijk beschermd. U kunt er natuurlijk uit citeren (voorzien van een bronvermelding) maar voor reproductie in welke vorm dan ook moet toestemming aan de uitgever worden gevraagd. Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro). No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher. info@boomamsterdam.nl www.boomuitgeversamsterdam.nl

Gedragstherapie 2011, 44 299-311 299 Implementatie van schematherapie voor borderline persoonlijkheidsstoornis in de reguliere GGZ: Bevindingen en overwegingen Marjon Nadort 1, Arnoud Arntz 2, Johannes H. Smit 1, Joos Bloo 2, Merijn Eikelenboom 1, Philip Spinhoven 4, Adriaan W. Hoogendoorn 1, Thea van Asselt 5, Michel Wensing 3 en Richard van Dyck 1 samenvatting In dit artikel worden de belangrijkste uitkomsten van een implementatieonderzoek van 3 jaar schematherapie voor 62 borderline patiënten in de reguliere GGZ gepresenteerd. Het onderzoek is tevens een RCT naar de effecten van telefonische bereikbaarheid van de therapeut buiten kantoortijd. Uitkomstmaten waren ernst van borderline manifestaties (BPDSI-IV) en kwaliteit van leven. Tevens vond een kosteneffectiviteitanalyse plaats en onderzoek op het gebied van de therapeutische alliantie. Na 3 jaar voldeed 48.8% van de patiënten niet meer aan de diagnose BPS en was 62.9% klinisch verbeterd. Het gemiddeld aantal sessies bedroeg 94. Drop-out was 39%. De resultaten waren grotendeels vergelijkbaar met een eerdere RCT die was uitgevoerd in academische settings, maar de drop-out was hoger. Er kon geen significant verschil worden aangetoond tussen de conditie met en zonder telefonische bereikbaarheid, maar schematherapie zonder extra telefonische bereikbaarheid tendeerde naar grotere kosteneffectiviteit. De conclusie luidt dat schematherapie succesvol geïmplementeerd kan worden in de reguliere GGZ. Er worden aanbevelingen gedaan hoe schematherapie geïmplementeerd kan w orden. 1 GGZ ingeest, Afdeling Psychiatrie en EMGO+ Instituut, Vrije Universiteit en VU Medisch Centrum Amsterdam. 2 Clinical Psychological Science, Universiteit Maastricht, en Netherlands Institute for Advanced Study (NIAS), Wassenaar. 3 IQ Healthcare, Radboud Universiteit Nijmegen. 4 Afdelingen Psychologie en Psychiatrie, Universiteit Leiden. 5 Klinische Epidemiologie en Medical Technology Assessment, Academisch Ziekenhuis Maastricht.

300 Nadort et al.: implementatie van schematherapie inleiding Het verbeteren van zorgverlening is niet alleen een uitdagend, maar vooral ook een inspannend proces. Als een nieuwe werkwijze effectief bevonden is, betekent dat nog niet dat deze vanzelf toegepast zal worden in de praktijk. Om implementatie op te zetten en uit te voeren zijn geduld, doorzettingsvermogen, frustratietolerantie, lange termijn denken, kennis van de alledaagse praktijk en wetenschappelijke evaluatie vereisten. Combineer deze eigenschappen met een grote vasthoudendheid en een wellicht onrealistisch optimisme en er is kans van slagen. In dit artikel wordt kort ingegaan op implementatie van nieuwe werkwijzen in de zorgverlening. Vervolgens wordt het onderzoek naar de implementatie van schematherapie (ST) voor borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) binnen de reguliere geestelijke gezondheidszorg (GGZ) in Nederland beschreven. Hierbij zullen de proefimplementatie, de daadwerkelijke implementatie, en de resultaten op het gebied van effectiviteit, therapeutische alliantie en kosteneffectiviteit de revue passeren. Ten slotte zullen de belemmerende en bevorderende factoren van het implementatieproces belicht worden en wordt afgesloten met een discussie en aanbevelingen voor de toekomst. Implementatie Implementatie is omschreven als een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of verbeteringen (van bewezen waarde) met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg (Grol, Wensing & Eccles, 2005; Hulscher, Wensing & Grol, 2000). Op grond van onderzoek en praktijkervaringen wordt aanbevolen om bij implementatie met de volgende aandachtspunten rekening te houden (Grol et al., 2005, Grol & Wensing, 2006): zorg voor een systematische aanpak, let op de aantrekkelijkheid van de nieuwe werkwijze, breng de zorg zoals die nu geregeld is in kaart, maak een diagnostische analyse, betrek de doelgroep zowel bij de ontwikkeling en aanpassing van de innovatie als bij de planning van de implementatie, maak gebruik van een kosteneffectieve mix van methoden, maak onderscheid in fasen van implementatie (verspreiden, implementeren en integreren), wees ervan bewust dat aandacht voor organisatie, financiering en regelgeving belangrijk is voor behoud van bereikte verbeteringen, neem maatregelen op verschillende niveaus: landelijk, locaal, team en professional, zorg voor continue evaluatie van het implementatieproces en resultaat ervan en geef feedback aan de doelgroep. Schematherapie Schematherapie (ST) is te definiëren als een integratieve psychotherapie, waarbij elementen van en theoretische inzichten uit een veelvoud van the-

Gedragstherapie 2011, 44 299-311 301 rapeutische scholen en (bio)psychologische theorieën zijn geïntegreerd in een theoretisch model gebaseerd op de cognitieve theorie (Young, Klosko & Weishaar, 2005; Arntz, 2008; Vreeswijk, Broersen & Nadort, 2008). De (kosten-)effectiviteit van ST voor BPS werd onderzocht in een Randomized Controlled Trial (RCT) (Giesen-Bloo, van Dyck, Spinhoven, van Tilburg, Dirksen, van Asselt, Kremers, Nadort & Arntz, 2006; van Asselt, Dirksen, Arntz, Giesen-Bloo,van Dyck, Spinhoven, van Tilburg, Kremers, Nadort & Severens, 2008). In deze RCT werd schematherapie vergeleken met Transference Focused Psychotherapy (TFP). ST kwam als beste methode naar voren met een hogere effectiviteit, lagere drop-out, en lagere kosten. Bij de toekenning van de subsidie voor de RCT had het College van Zorgverzekeraars als voorwaarde gesteld dat de meest effectieve methode geïmplementeerd moest worden. Op grond hiervan werd een proefimplementatie ST uitgevoerd en een subsidieaanvraag geschreven om ST te implementeren in de reguliere geestelijke gezondheidszorg (GGZ) in Nederland. Diagnostische analyse en proefimplementatie De implementatierichtlijnen van Grol en Wensing (2006) volgend, werden twee stappen gezet: er werd een diagnostische analyse gedaan waarin de bevorderende en belemmerende factoren in kaart werden gebracht (Arntz, Dirksen & Bleecke, 2005; Nadort, Van Dyck, Smit, Giesen-Bloo, Eikelenboom, Wensing, Spinhoven, Dirksen, Bleecke, Van Milligen, Van Vreeswijk & Arntz, 2009a) en er werd een proefimplementatie uitgevoerd (Nadort & Giesen-Bloo, 2005). De diagnostische analyse was gebaseerd op resultaten van interviews en enquêtes van behandelaren en managers, en vormde de basis voor de verdere stappen (Nadort et al., 2009a). De proefimplementatie bestond uit de volgende elementen: De ontwikkeling van een ST trainingsprogramma voor therapeuten in de vorm van een 50-uurs cursus, volgens de richtlijnen van de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve therapie (VGCt). De productie van een serie DVD s met therapietechnieken (Nadort, 2005). Tevens werd een website ontworpen waarop informatie werd gegeven over ST en de handleiding voor het gebruik van de DVD-box werd geplaatst op www.schematherapie.nl Vervolgens werd de cursus uitgevoerd en geëvalueerd. De cursus werd gegeven door twee ervaren trainers. Acht behandelaars uit de reguliere GGZ en de forensische psychologie namen deel aan de training. De vaardigheden van de therapeuten na afloop werden gemeten door middel van korte rollenspelen met acteurs. Deze rollenspelen werden op video opgenomen en beoordeeld door drie onafhankelijke beoordelaars met behulp van de Young Therapy Adherence and Competence Scale (Young, Arntz & Giesen- Bloo, 2006). De resultaten zijn beschreven in (Nadort et al., 2009a).

302 Nadort et al.: implementatie van schematherapie Implementatietraject Na de afronding van bovengenoemde proefimplementatie in 2005, kon in 2006 het daadwerkelijke implementatietraject en onderzoek hiernaar starten. De opzet van het project, design van de evaluatie, de gebruikte meetinstrumenten en statistische analyses zijn beschreven in Nadort, Arntz, Smit, Giesen-Bloo, Eikelenboom, Spinhoven, van Asselt, Wensing en Van Dyck (2009c). Onderzoeksvragen De hoofdvraag van de studie was of implementatie van ST voor BPS binnen de reguliere GGZ mogelijk was. En als implementatie mogelijk was, wat dan de gevolgen zouden zijn voor de (kosten-)effectiviteit van de behandeling. In het implementatieproject werden de behandelingen grotendeels uitgevoerd binnen de reguliere GGZ en was de behandeling minder intensief dan in de oorspronkelijke RCT (Giesen-Bloo et al., 2006): het eerste jaar twee zittingen per week, het tweede jaar één zitting per week en het derde jaar één zitting per twee weken. De therapeuten kregen een minder intensieve training dan in de RCT. In de RCT werd de training gegeven door buitenlandse experts, in de implementatiestudie door Nederlandse experts. De tweede onderzoeksvraag betrof het belang van telefonische bereikbaarheid buiten kantoortijd voor de effectiviteit van ST. Deze telefonische bereikbaarheid werd in de oorspronkelijke RCT toegepast (Giesen-Bloo et al., 2006) en was als belangrijk voor ST beschreven (Van Genderen & Arntz, 2005; Young et al., 2005). Of dat terecht was, was niet systematisch onderzocht. Omdat telefonische bereikbaarheid voor therapeuten een obstakel kan zijn om ST te gebruiken, was het voor implementatie van ST belangrijk om de effectiviteit goed te onderzoeken. De derde onderzoeksvraag betrof de therapeutische alliantie. De hypothese dat de alliantie hoger gewaardeerd werd in de telefonische bereikbaarheidsconditie werd getoetst. De vierde onderzoeksvraag betrof de kosteneffectiviteit. De vraag was of er verschil tussen de condities was in kosten, en hoe zich dat dan zou verhouden tot verschillen in klinische effectiviteit en kwaliteit van leven. Als laatste onderzoeksonderdeel werden bevorderende en belemmerende factoren bij het implementatieproces in kaart gebracht en aanbevelingen voor de toekomst gedaan. methoden Onderzoeksopzet Dit onderzoek was een RCT waarbij twee condities met elkaar werden vergeleken: een conditie met (ST+) en een zonder (ST-) extra crisisopvang in de vorm van telefonische bereikbaarheid van de therapeut buiten kantoortijden. Een

Gedragstherapie 2011, 44 299-311 303 powerberekening uitgaand van een gemiddeld tot groot verschil tussen condities leidde tot een onderzoeksgroep van minimaal 62 patiënten. Het onderzoek is daarnaast een evaluatie van de implementatie van ST voor BPS in de reguliere GGZ. Daartoe werden de resultaten vergeleken met de oorspronkelijke RCT volgens de zogenaamde benchmark strategie. Het onderzoek werd uitgevoerd in acht GGZ-instellingen in Nederland. Randomisatie. De toewijzing van de telefonische bereikbaarheid buiten kantooruren aan de therapeuten gebeurde volgens gestratificeerde randomisatie. Dit hield in dat per locatie de helft van de therapeuten wel en de helft geen telefonische bereikbaarheid aanbood. Therapeuten. In het voorjaar van 2006 werden 31 therapeuten door twee ervaren trainers getraind in twee groepen gedurende acht dagen. Iedere therapeut behandelde twee patiënten. Per locatie namen alle therapeuten deel aan één intervisiegroep gedurende een uur per week. Iedere intervisiegroep kreeg een keer per maand drie uur supervisie van de onderzoeker. Tevens werden elk jaar terugkomdagen georganiseerd waarin supervisie werd gegeven aan de hele groep therapeuten, en informatie en feedback over de voortgang van de studie werd verstrekt. De therapeuten registreerden het aantal telefonische kontakten binnen en buiten kantoortijd. Metingen. Alle patiënten kregen na inclusie een voormeting, gevolgd door metingen na een half jaar, één jaar, anderhalf jaar en drie jaar. De metingen van het implementatieonderzoek werden gedaan door getrainde onderzoeksassistenten op de verschillende locaties. In- en exclusiecriteria. De inclusiecriteria waren: BPS als hoofddiagnose volgens de SCID-II; leeftijd 18-60 jaar; en voldoende ernst (Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI-IV; Giesen-Bloo, Wachter, Schouten & Arntz, 2010) score boven de 20). De exclusiecriteria waren: een psychotische stoornis, een bipolaire stoornis, ADHD, DIS, middelenafhankelijkheid die klinische detox behoefde, of de Nederlandse taal niet machtig zijn. Meetinstrumenten Dit artikel beperkt zich tot de belangrijkste maten, zie Nadort et al. (2009a-c) voor alle meetinstrumenten en psychometrische eigenschappen. De primaire uitkomstmaat was de BPDSI-IV (Giesen-Bloo et al., 2010). Dit semi-gestructureerde interview werd afgenomen door getrainde onderzoeksassistenten. Het meet ernst en frequentie van huidige BPS-symptomen. Een score lager dan 15 definieert herstel (recovery). Een betrouwbare verbetering (reliable change) treedt op bij een vermindering van minstens 11.7 punten (Jacobson & Truax, 1991). Kwaliteit van leven werd gemeten met de EuroQol-5D (EQ-5D; EuroQol Group, 1990; Brooks, 1996; Dolan, 1997), welke bestaat uit vijf vragen over mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn/ongemak en angst/ depressie. De kosten werden geïnventariseerd met een gestandaardiseerd interview, afgenomen door een getrainde onderzoeksassistent (Van Asselt et

304 Nadort et al.: implementatie van schematherapie al., 2008). Dit kosteninterview bevatte de onderwerpen betaald en onbetaald werk, verzuim, gezondheidszorggebruik (o.m. huisarts, polikliniek, ziekenhuis, crisisdienst), medicijnengebruik, alcohol- en drugsgebruik, belasting van de omgeving, en overige kosten. De gesommeerde kosten gedurende de drie jaar behandeling geven aan wat de maatschappelijke kosten van de behandeling waren gedurende de behandelperiode. De therapeutische alliantie werd gemeten met de Working Alliance Inventory (WAI), versies therapeut en patiënt (Horvath & Greenberg, 1989). Statistische analyse Effectiviteit. We gebruikten intention-to-treat analyses met last-observation-carried-forward voor missende waarden. Alle conditie-effecten w erden getoetst met baseline-bpdsi, technische- en therapeut-competentie als c ovariaten, omdat deze verschilden tussen condities. Behandeleffecten op continue maten werden getest met gepaarde t-testen en ANCOVA s. Effect sizes werden berekend met de formule van Cohen: (X 1 -X 2 )/SD pooled, waarbij X 1 de gemiddelde pre-treatment score is, X 2 de gemiddelde post-treatment score is, en SD pooled de gepoolde standaarddeviatie van pre- en post-treatment is. Logistische regressie werd gebruikt voor de uitkomstmaten h erstel en betrouwbare verbetering. Om de tijd tot het bereiken van herstel of betrouwbare verbetering te meten werden survival analyses uitgevoerd (Cox regressie). Tijd tot drop-out werd met survivalanalyses getoetst. Alle analyses zijn tweezijdig getoetst met een significantie niveau van 5%, en werden uitgevoerd met SPSS versie 15.0. Therapeutische alliantie. Met behulp van een 2 (groep) x 4 (tijd) mixed factorial design met herhaalde meting voor tijd werden verschillen in de kwaliteit van de therapeutische alliantie tussen de condities onderzocht. Kosteneffectiviteit. In de kosteneffectiviteitsanalyse (KEA) werden de extra kosten (of besparingen) per eenheid effect van ST+ t.o.v. ST- berekend. Dit getal is de incrementele-kosteneffectiviteitsratio ( Incremental Cost Effectiveness Ratio, ICER). Effect werd uitgedrukt als a) aantal herstelde patiënten, en b) de voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren, Quality Adjusted Life Years (QALYs). Een QALY betekent dat de levensduur van een patiënt wordt gecorrigeerd voor de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. De kwaliteit van leven wordt weergegeven als utiliteit, een getal tussen 0 en 1, waarbij 0 de slechtst en 1 de allerbest mogelijke gezondheid is. Deze utiliteit wordt vermenigvuldigd met de jaren waarover deze is bepaald, en dat resulteert in een QALY. QALYs konden dus variëren van 0 tot 3. De utiliteit werd afgeleid van de EuroQol-5D. Om de onzekerheid van kosten in relatie tot effecten respectievelijk QALY s te kunnen berekenen werden bootstrap simulaties met 1000 replicaties gebruikt.

Gedragstherapie 2011, 44 299-311 305 resultaten Patiënten Vanuit de verschillende instellingen werden 92 patiënten verwezen. Dertig daarvan werden geëxcludeerd vanwege de volgende redenen: geen BPS, n=14; BPDSI<20, n=16; Psychotische stoornis, n=9; ADHD, n=1; Bipolaire stoornis, n=1; logistieke problemen i.v.m. wachtlijst en verhuizing, n=2 (n=43 omdat sommigen geëxcludeerd werden om meerdere redenen). De onderzoeksgroep bestond uit 60 vrouwen en 2 mannen. De gemiddelde leeftijd was 31.97 jaar (SD 9.06; range 18-51). Zesendertig deelnemers (58.1%) gebruikten psychotrope medicatie. Het gemiddelde aantal diagnoses op AS-I was 2.27 (SD 1.42; range 0-6). De gemiddelde BPDSI baseline-score was 30.92 (SD 7.01; range 20-53). Na randomisatie waren er 32 ST+ en 30 ST- deelnemers. Eén van de ST+patiënten overleed vlak na de screening. Analyses m.b.t. conditie hebben daarom betrekking op 61 i.p.v. 62 patiënten. De onderzoeksperiode liep van juli 2006 tot augustus 2010. Effectiviteit De BPDSI-scores daalden significant in de gehele groep, M = 15.16, SE = 1.48, t(61) = 10.22, p < 0.001, d = 1.75. Dit is de gemiddelde daling, gedaan met paired sample t-toets. Er waren geen significante verschillen tussen de condities op de BPDSI-score, F(1, 53) = 0.07; p = 0.79, of enige andere uitkomstmaat. Het gemiddeld aantal zittingen bedroeg 94 (SD 49.26; range 1-210), zonder verschil tussen condities (t(60) = 0.39, p = 0.7). In ST+ bedroeg het gemiddeld aantal telefonische kontakten buiten kantoortijd in drie jaar 22.74 (SD 31.76, mediaan 10, range 0-119). De frequentie van bellen verschilde sterk: van de 31 patiënten belden negen nooit, elf tussen de 1 en 20 keer en één 199 keer. Na 3 jaar was 49% hersteld, met geen verschil tussen condities (Wald=0.23, p=0.63, OR 1.33, 95% betrouwbaarheidsinterval (CI)=0.415-4.247). Betrouwbaar verbeterd was 63%, met geen verschil tussen condities (Wald=0.017, p=0.90, OR 0.92, CI=0.258-3.278). De drop-out was 39%, zonder verschil tussen condities (Wald=0.03, p=0.86, OR 1.11, CI=0.341-3.622). De oorspronkelijke RCT als benchmark nemend, kan geconcludeerd worden dat de klinische effecten van de geïmplementeerde ST vergelijkbaar waren, de drop-out echter hoger. Redenen voor drop-out waren o.a.: onvrede met de therapie, ziekte van de therapeut, verhuizing naar ander deel van het land en niet deel willen nemen aan de metingen. Therapeutische alliantie De kwaliteit van de therapeutische relatie volgens de patiënt, (WAI-P) bleek niet significant te veranderen gedurende de eerste 1.5 jaar van de behandeling (F(2.38, 121.43)=2.15, p=0.11). Evenmin bleek er een significant verschil tussen de condities te bestaan (F(1, 51) = 1.53, p = 0.22) of kon er een Groep X Tijd interactie effect worden aangetoond (F(2.38, 121.43) = 2.41, p = 0.08). Positieve

306 Nadort et al.: implementatie van schematherapie alliantie scores van de patiënt (WAI-P) bij het begin van de behandeling waren een voorspeller voor herstel (Wald(1)=5.70, p=0.017, OR=1.67, CI= 1.096 2.541) en betrouwbare verbetering na 18 maanden behandeling (Wald(1)=4.45, p=0.035, OR=1.50, CI=1.029 2.191). Op de WAI-T werden geen effecten gevonden. Kosteneffectiviteit De gemiddelde totale kosten over 3 jaar waren 26533 voor ST+ en 23989 voor ST-, 95% onzekerheidsinterval voor het verschil: 5128 tot 10797, wat een niet significant verschil inhoudt. Het percentage herstelde patiënten was evenmin significant verschillend: 48% voor ST+ en 50% voor ST- (p=0.63). De gemiddelde QALY s over de 3 jaar was 1.72 voor ST+ en 1.89 voor ST- (95% onzekerheidsinterval voor verschil: -0.57 tot 0.23) eveneens een niet significant verschil. Aangezien ST+ naar hogere kosten tendeerde, en het percentage herstelde patiënten niet hoger was dan in ST- kon geconcludeerd worden dat ST+ minder kosteneffectief is dan ST-. Bootstrap resultaten lieten zien dat 47% van de replicaties in het Noordwest kwadrant lag waar ST+ inferieur was aan ST-. ST+ tendeerde naar lagere QALY s vergeleken met ST-. Bootstrap resultaten lieten zien dat 64% van de replicaties in het Noordwest kwadrant lagen, het inferieure kwadrant waar ST+ duurder is en minder effectief dan ST-. Op grond hiervan kon geconcludeerd worden dat ST+ vergeleken met ST- eerder naar minder kosteneffectief dan naar kosteneffectiever tendeert. Kwalitatieve bevindingen Tijdens het proces van de implementatie werd een aantal factoren gevonden die met het verloop van de implementatie samenhingen. Deze zullen hieronder beschreven worden. Langdurige psychotherapie: maximum aantal zittingen. Het implementeren van langdurige psychotherapie was enige jaren geleden problematisch gezien de Nederlandse overheidsmaatregel van maximaal vijftig zittingen psychotherapie voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. Deze maatregel is inmiddels teruggedraaid maar maakte wel dat instellingen vraagtekens hadden bij langdurige behandelingen. Momenteel kunnen borderline patiënten binnen een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) behandeld worden en is dit probleem opgelost. Dit biedt ruimte tot het implementeren van ST. De toenmalige maatregel bracht ons ertoe de sessiefrequentie in jaar 2 en 3 sterk terug te brengen. Patiënten waren hier echter lang niet altijd gelukkig mee. Het is waarschijnlijk beter hier flexibeler in te zijn en de frequentie aan te passen aan het proces van de individuele patiënt. Eigen bijdrage psychotherapie. Een ander probleem vormde de eigen bijdrage psychotherapie. Deze was afgeschaft tijdens het implementeren van ST, wat inhield dat ST makkelijker te implementeren was. Inmiddels is door de overheid voorgesteld om opnieuw een eigen bijdrage in te stellen. Dit zal voor

Gedragstherapie 2011, 44 299-311 307 deze doelgroep die niet financieel draagkrachtig is waarschijnlijk voor problemen gaan zorgen. Telefonische bereikbaarheid van therapeuten. Enkele therapeuten zagen bij voorbaat af van deelname aan de studie omdat zij bang waren voor overbelasting door de telefonische bereikbaarheid. Uit onze studie bleek dat de wijze waarop en de mate waarin patiënten gebruik maakten van deze bereikbaarheid erg verschillend was. De therapeuten ervoeren deze voorziening ook verschillend: een aantal was blij met deze conditie en vond dat zij hiermee juist een goede behandeling konden bieden, terwijl ze het niet als een grote last ervoeren. Anderen waren dezelfde mening toegedaan, maar voelden zich soms (te) zwaar belast; en er waren therapeuten die er negatief tegenover stonden en het te zwaar vonden. Intervisie. Therapeuten gaven aan dat zij ondersteuning door wekelijkse intervisiebijeenkomsten een noodzakelijke voorwaarde vonden om de behandeling vol te kunnen houden. Sommige therapeuten moesten voor intervisie meerdere uren reizen omdat zij werkzaam waren op verschillende locaties van dezelfde instelling. Dit was soms lastig door toegenomen productiedruk in de instellingen. Supervisie. Therapeuten gaven ook aan de supervisie als noodzakelijk te beschouwen. Dat betekent dat in de eerste periode van implementatie een supervisietraject moet worden afgesproken. Commitment voor drie jaar. Sommige therapeuten vonden het moeilijk zich voor drie jaar te committeren. De redenen varieerden van mogelijke verandering van baan, het zoeken naar een opleidingsplek, verhuizing naar een ander land, wens tot zwangerschap en pensioen. Minimum aantal ST-therapeuten per locatie binnen een instelling. Het aantal therapeuten dat deelnam varieerde per instelling van 2 tot 8. Per instelling werkten therapeuten vaak op verschillende locaties, zodat ST-therapeuten soms alleen op een locatie werkten. Therapeuten gaven aan dat het lastig was om solitair ST te geven omdat ze weinig intercollegiale ondersteuning en feedback kregen, en ook de crisisopvang niet altijd goed geregeld was. Wanneer er meer ST-therapeuten op één locatie werkten, was ondersteuning en opvang makkelijker realiseerbaar. Ondersteuning door management en crisisdienst. Als aanbevolen door Grol et al. (2005) en Grol en Wensing (2006), vond ter voorbereiding in alle instellingen overleg plaats met managers en afdelingsmanagers. Toch bleek tijdens de studie dat behandelaren niet altijd gesteund werden door hun (afdelings-) managers. Zo werd er, onder invloed van de werkdruk, onvoldoende rekening gehouden met het aantal uren dat was begroot voor het project. Behandelaren hadden moeite om tijd vrij te maken voor behandelingen, voor telefonische bereikbaarheid binnen kantoortijd, en voor intervisie en supervisie. Verder verliep de samenwerking met de crisisdienst in sommige instellingen uit-

308 Nadort et al.: implementatie van schematherapie stekend, terwijl in andere instellingen deze moeizaam was, doordat men bij sommige crisisdiensten limited reparenting en de beschikbaarheid van de therapeut onduidelijk of overdreven vond. Mogelijk is hier tijdens de voorbereidingen te weinig rekening mee gehouden. Hier zal in de toekomst meer aandacht aan moeten worden geschonken. Indicaties voor verwijzingen/ predictoren. Voor patiënten die tevreden waren over hun eerdere behandeling was het moeilijk was om de overstap te maken naar een nieuwe therapeut voor een ST-behandeling. Onze aanbeveling is om goed lopende behandelingen niet te onderbreken, maar patiënten te verwijzen voor ST wanneer zij nog geen behandeling hebben of een behandeling niet naar wens verloopt. Een andere indruk was dat jong-volwassenen (18-23 jaar) die deelnamen aan de studie moeite hadden om zich aan de therapiefrequentie te houden van twee keer per week in het eerste jaar. Mogelijk was de lijdensdruk niet hoog genoeg of vond men twee keer per week te zwaar. De behandelaren probeerden hen zo goed mogelijk te motiveren om toch te komen, of het werd toegestaan dat zij minder vaak kwamen. Het aantal jong-volwassenen was echter te klein om hier definitieve uitspraken over te doen discussie Het doel van de implementatiestudie was om te onderzoeken of a) ST geïmplementeerd kon worden in de reguliere GGZ, b) of er verschil in effect kon worden aangetoond tussen de conditie met en zonder telefonische bereikbaarheid, c) of er verschil was in de therapeutische alliantie in beide condities, d) welke conditie het meest kosteneffectief was en e) in kaart te brengen wat bevorderende en belemmerde factoren waren tijdens het implementatieproces. Op grond van de uitkomsten van het implementatieonderzoek is duidelijk geworden dat ST voor BPS implementeerbaar is in de reguliere gezondheidszorg en dat de resultaten vergelijkbaar zijn met die van de RCT van Giesen-Bloo et al. (2006). Eveneens is duidelijk geworden dat de telefonische bereikbaarheid buiten kantoortijd geen noodzakelijke voorwaarde was voor de effectiviteit van de behandeling, de kosteneffectiviteit van de behandeling, en evenmin voor de therapeutische alliantie. Een punt van zorg is echter de drop-out, die in de implementatie studie hoger was dan in de oorspronkelijke studie (Giesen- Bloo et al., 2006). Deze hing niet met extra telefonische bereikbaarheid samen, maar wellicht wel met het verminderen van de sessiefrequentie na het eerste jaar, wat voor veel patiënten moeilijk was en wellicht met het therapieproces heeft geïnterfereerd. Omdat de beperking van het aantal sessies psychotherapie is afgeschaft, adviseren wij de sessiefrequentie indien het proces dat vraagt langer op 2 sessies per week te houden. Voorzichtigheid bij de interpretatie van de data is op zijn plaats. De power van deze studie was voldoende om een gemiddeld tot groot effect van de tele-

Gedragstherapie 2011, 44 299-311 309 fonische bereikbaarheid aan te kunnen tonen. Het feit dat er geen significant verschil tussen beide condities aangetoond kon worden wil niet zeggen dat deze equivalent zijn, alleen dat verschillen, als die er zijn, waarschijnlijk klein zijn. Sommige van de kwalitatieve uitkomsten leiden tot hypothesen die in vervolgonderzoek kwantitatief getoetst zouden moeten worden. Aanbevelingen Omdat we geen bewijs vonden voor een minstens middelgroot effect van telefonische bereikbaarheid buiten kantooruren, adviseren wij dit niet langer in ST op te nemen. Bereikbaarheid tijdens kantooruren en via email lijkt voldoende te zijn. Om het therapieproces niet onnodig te frustreren en drop-out te voorkomen suggereren wij flexibel om te gaan met de (geleidelijke) verlaging van sessiefrequenties tijdens de therapie. Op grond van de feedback van de therapeuten in dit project wordt aanbevolen om voorafgaand aan en tijdens implementatie een goede training te geven. Deze dient gevolgd te worden door langdurige supervisie. Ook dient intervisie gewaarborgd te zijn. Gedegen overleg met afdelingsmanagers en crisiscentra is een voorwaarde. Daarnaast is onze aanbeveling om ST alleen te implementeren op locaties waar minimaal 3-4 schematherapeuten kunnen participeren. Nieuwe ontwikkelingen binnen schematherapie Op dit moment wordt een aantal gecontroleerde studies uitgevoerd waarin de effectiviteit en de kosteneffectiviteit van ST wordt onderzocht. Dit zijn het onderzoek naar ST in vijftig zittingen voor niet-borderline persoonlijkheidsstoornissen (Bamelis & Arntz, 2011). Ook wordt een onderzoek naar ST in een forensische setting uitgevoerd (Bernstein, Arntz & Vos, 2007). Daarnaast is groepstherapie onderzocht (Farrell, Shaw & Webber, 2009) en wordt op grond van veelbelovende resultaten uit deze studie, in een grote internationale trial groeps-st onderzocht. Aangezien veel therapeuten in Nederland al opgeleid zijn in ST en er in 2011 een veel groter draagvlak is dan in 2005, heeft de implementatie van ST o.i. een gunstig toekomstperspectief. summary Implementation of schema therapy for borderline patients This article describes the main results of an implementation study of three years of outpatient schema therapy for 62 DSM-IV defined borderline patients in regular mental healthcare. The study was also an RCT assessing the effects of extra phone support by the therapist outside office hours. Outcomes were borderline manifestations (BPDSI-IV) and quality of life. Using an intention-to-treat approach, statistically and clinically significant improvements in both conditions were found. After

310 Nadort et al.: implementatie van schematherapie three years of ST 48.4 % of the patients had recovered from BPD and 62.9 % of the patients showed reliable change. The mean number of sessions was 94. Drop-out was 39 %. These results were comparable to those of a previous RCT that was executed in academic settings, though dropout was higher. No added value of therapist telephone availability was found, and schema therapy without extra telephone availability tended to be more cost-effective. We conclude that schema therapy for BPD can be successfully implemented in regular mental healthcare, and give suggestions for its implementation. Key words: borderline personality disorder, outpatient therapy, schema therapy, implementation, crisis support outside office hours literatuur Arntz, A. (2008). Een beknopte geschiedenis van schematherapie. In: M. van Vreeswijk, J. Broersen & M. Nadort (Eds), Handboek schematherapie. Theorie, praktijk en onderzoek (deel 2, 9-16). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Arntz, A., Dirksen, C., & Bleecke, J. (2005). Promoting and interfering factors related to implementation of schema focused therapy for borderline personality disorder in Dutch mental health care institutes. Universiteit Maastricht, eindrapportage college voor Zorgverzekeraars. Bamelis, L., & Arntz, A. (2011). Psychological treatment of personality disorders: A multicentre randomized controlled trial on the (cost-) effectiveness of Schema-Focused Therapy. Universiteit Maastricht, eindrapport voor ZonMW. Bernstein, D. P., Arntz, A., & Vos, M. E., de. (2007). Schemagerichte therapie in de forensische setting, theoretisch model en voorstellen voor best clinical practice. Tijdschrift voor Psychotherapie, 33 (2), 120-133. Brooks, R. (1996) EuroQol: the current state of play. Health Policy, 37, 53-72. Dolan, P. (1997) Modeling valuations for EuroQol health states. Medical Care, 35, 1095-1108. EuroQol Group (1990). EuroQol - a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy, 16, 199-208. Farrell, J.M., Shaw, I.A. & Webber, M.A. (2009). A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Journal of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry, 40(2), 317-28. Genderen, H., van, & Arntz, A. (2005). Schemagerichte cognitieve therapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Giesen-Bloo, J.,Wachters, L., Schouten, E., & Arntz, A. (2010). The Borderline Personality Disorder Severity Index-IV: Psychometric evaluation and dimensional structure. Personality and Individual Differences, 49, 136-141. Giesen-Bloo, J., Dyck, R., van, Spinhoven, P., Tilburg, W., van, Dirksen, C., Asselt, T., van, Kremers, I., Nadort, M., & Arntz, A. (2006). Outpatient Psychotherapy for Borderline Personality Disorder, Randomized Trial of Schema-Focused Therapy vs. Transference Focused Psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-658. Grol, R., Wensing, M. & M. Eccles (2005). Improving Patient Care, the implementation of change in clinical practice. Maarssen: Elsevier. Grol, R., & Wensing, M. (2006). Implementatie: effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.

Gedragstherapie 2011, 44 299-311 311 Horvath, A.O., & Greenberg, L.S. (1989). Development and validation of the working alliance inventory. Journal of Counseling Psychology, 36, 223-233. Hulscher, M., Wensing, M., & Grol, R. (2000). Effectieve implementatie: Theorieën en strategieën. Den Haag: ZONMW. Jacobson, N.S. & Truax, P. (1991). Clinical significance: a statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 12-19. Nadort, M. (2005). Schematherapie voor de Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Therapietechnieken. DVD-box, te verkrijgen via www.schematherapie.nl Nadort, M., & Giesen-Bloo, J. (2005). Pilot implementation study of SFT for borderline patients. Universiteit Maastricht: eindrapportage College voor Zorgverzekeraars. Nadort, M., Dyck, R. van, Smit, J. H., Giesen-Bloo, J., Eikelenboom, M., Wensing, M., Spinhoven, P., Dirksen, C., Bleecke, J., Milligen, B. van, Vreeswijk, M. van, & Arntz, A. (2009a). Three preparatory studies for promoting implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder in general mental health care. Behaviour Research and Therapy, 47, 938-945. Nadort, M., Arntz, A., Smit, J. H., Giesen-Bloo, J., Eikelenboom, M., Spinhoven, P., Asselt, T. van, Wensing, M. & Dyck, R. van (2009b). Implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the therapist outside office hours: A randomized trial. Behaviour Research and Therapy, 47, 961-973. Nadort, M., Arntz, A., Smit, J.H., Giesen-Bloo, J., Eikelenboom, M., Spinhoven, P, Asselt van, T., Wensing, M., & R. Van Dyck (2009c). Implementation of outpatient schematherapy for borderline personality disorder: study design. BioMed Central Psychiatry, 9, 64. Van Asselt, A.D.I., Dirksen, C.D., Arntz, A., Giesen-Bloo, J.H., Dyck, R. van, Spinhoven, P., Tilburg, W. van, Kremers, I.P., Nadort, M., & Severens, J.L. (2008). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: cost effectiveness of schema-focused therapy versus transference focused psychotherapy. British Journal of Psychiatry, 192, 450-457. Vreeswijk, M. van, Broersen, J., & M. Nadort (red), (2008). Handboek Schematherapie. Theorie, praktijk en onderzoek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Young, J., Arntz, A., & Giesen-Bloo, J. (2006). Therapy Adherence and Competence Scale. Http://www.epp.unimaas.nl Accessed May 1, 2006. Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2005). Schemagerichte therapie: Handboek voor therapeuten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.