Generieke geneesmiddelen: identiek aan merkgeneesmiddelen of toch anders? Teun van Gelder Internist / clinical pharmacologist Erasmus MC Rotterdam Netherlands
Disclosures Name: Teun van Gelder, MD, Erasmus Medical Center Rotterdam, Netherlands Commercial Interests & Nature of Relationships: Sandoz, Roche, Novartis, Astellas, Siemens, Thermo- Fischer, Teva, Chiesi: Consultant/Speaker received honoraria Roche and Wyeth: Research Grant Support, study on transplant related diseases
Erasmus Medisch Centrum - Rotterdam Internist nefroloog Niertransplantatie (2015: 205 tx) Internist klinisch farmacoloog (aanstelling in Apotheek!) Onderwijs geneeskunde studenten, research
Hartelijk dank voor de uitnodiging!!
Het ontbijt
Uitdagingen bij medicatie-gebruik Dynamisch (toevoegen, staken, aanpassing) Meerdere voorschrijvers (huisarts, nefroloog, cardioloog..) Diverse geneesmiddelen, wisselende frequentie ( 1dd, 2dd, wekelijks) Verschillende toedienroutes (oogdruppels, zetpillen, injecties, capsules) Opbouw- of afbouwschema (prednison) Dosis afhankelijk van meting (insuline, spiegel, bloeddruk) Beperkte duur of onderhoudsmedictie ( kuurtje ) Zo nodig (bij misselijkheid, voorafgaand aan ingreep) Voorraadbeheer (synchroniseren) Spécialité versus generiek
Leerdoelen : 1. Wat is een generiek geneesmiddel? 2. Wat is bio-equivalentie? 3. Wanneer wel en wanneer niet generieke substitutie? 4. Wat is het preferentiebeleid, en wat zijn daarvan de voor/nadelen? 5. Wat zijn de gevolgen voor de praktijk?
De levenscyclus van een geneesmiddel
Inmiddels is in NL patent verlopen van : Ciclosporine (Neoral) Mycofenolaat mofetil (CellCept) Tacrolimus (Prograft) Nog niet van: Mycofenolzuur (Myfortic) Tacrolimus (Advagraf, Envarsus) Everolimus (Certican) Sirolimus (Rapamune)
Generieke geneesmiddelen: GOOD or BAD?
Wat is een generiek geneesmiddel? een geneesmiddel dat vergelijkbaar is met de spécialité (het merkgeneesmiddel) voor wat betreft de toedienwijze, de dosering en de kwaliteit
Generieke geneesmiddelen Nederland (volume 2010) Source: Stichting Farmaceutische Kengetallen
Registratie van spécialité en generiek geneesmiddel: Spécialité vrachtwagen vol papier: preklinisch onderzoek, fase I, II, III studies, aantonen effectiviteit en veiligheid Generiek product aantonen bioequivalentie tov spécialité
Two-period crossover design Two-period crossover design
Bioequivalence Assessment Pharmacokinetic Parameters Comparison of the key pharmacokinetic parameters, AUC and C max
Bio-equivalentie versus Therapeutische Equivalentie Therapeutische equivalentie van generieke geneesmiddelen wordt verondersteld op basis van bioequivalentie en farmaceutische kwaliteit. Source: The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (CPMP). Note for guidance on the investigation of bioavailability and bioequivalence. Available at http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/qwp/140198enfin.pdf
Een generiek geneesmiddel - bevat hetzelfde actieve geneesmiddel, in dezelfde hoeveelheid - na inname leidt dat tot (gemiddeld) ongeveer dezelfde expositie aan dat geneesmiddel - vulstoffen kunnen verschillen
Generieke geneesmiddelen zijn identiek aan spécialité: A. mee eens B. mee oneens
Ik wil alleen behandeld worden met een spécialité, en absoluut niet met een generiek geneesmiddel: A. mee eens B. mee oneens
Gezonde vrijwilligers of patienten? Vergeleken met gezonde vrijwilligers hebben patienten een grotere variabiliteit in farmacokinetiek. Om kleine verschillen in expositie aan het geneesmiddel te detecteren is een onderzoek in een populatie met een lage variabiliteit het beste. Dus: voor registratie zijn gezonde vrijwilligers het beste. Patient studies op initiatief van farmaceutische firma (marketing).
Zijn bioequivalente geneesmiddelen ook uitwisselbaar? Perspectief van zorgverzekeraar. Perspectief van arts. Perspectief van apotheker. Perspectief van patient.
Preferentiebeleid (bron Wikipedia): Zorgverzekeraar: ja, zonder meer uitwisselbaar, identiek Bij de zorgverzekeraar is er een voorkeur voor geneesmiddelen met een gunstiger prijs (voor de zorgverzekeraar), wanneer er door octrooi verloop meerdere aanbieders komen van generieke geneesmiddelen. Doel van het preferentiebeleid is om prijsconcurrentie te laten ontstaan. Competitie tussen de producenten, regelmatig vernieuwen contracten.
Perspectief arts: Heeft vaak al vele jaren het spécialité voorgeschreven. Daarmee goede ervaringen. Enige voordeel van generiek is de prijs. Twijfels (gezaaid) over de kwaliteit. Liever door met spécialité. In NL: onder druk preferentiebeleid veel generieke substitutie.
Electronisch voorschrijven Elektronisch voorschrijven is essentieel voor een goede bewaking van interacties tussen geneesmiddelen en van contra-indicaties voor het gebruik van geneesmiddelen. Artsen en andere voorschrijvers mogen daarom per 1 januari 2014 geneesmiddelen alleen nog elektronisch voorschrijven. Meestal alleen de generieke naam op het recept.
Perspectief apotheker: Zit tussen twee vuren: verzekeraar en voorschrijver. Diverse verzekeraars: diverse verschillende preferente preparaten. Administratieve last.
Perspectief patient: Only the best is good enough for me. Als het goedkoper is dan is het misschien ook minder goed. Ranbaxy?
Ranbaxy, problemen in USA: Op 9 november 2012 stopte Ranbaxy de fabricage en riep 41 partijen atorvastatine terug vanwege glassplinters in verpakkingen. In mei 2013 kreeg het bedrijf een boete van 500 miljoen dollar wegens het verstrekken van vervalste data en het verkopen van vervalste geneesmiddelen. In september 2013 : er werd een menselijke haar in een tablet gevonden, de toiletten in de fabriek zonder stromend water waren. Toezicht!!!!
Bijwerkingen bij generieke geneesmiddelen In de praktijk ervaren patiënten regelmatig problemen bij het 'wisselen van doosje' (geneesmiddelsubsitutie) zoals een andere werking of bijwerkingen. Niet geheel identiek: andere hulpstoffen. Vertrouwen in het geneesmiddel: patienten ervaren (bij)werking afhankelijk van het vertrouwen dat zij in het geneesmiddel hebben.
Medische noodzaak Indien de arts door middel van een "Medische Noodzaak" op het recept aangeeft dat er een medische reden is voor het geneesmiddel van een bepaalde fabrikant, is er de mogelijkheid dat de patiënt wel het geneesmiddel krijgt dat niet-preferent is.
Implicaties voor de dagelijkse praktijk: 1. Narrow therapeutic index drugs 2. Alle andere geneesmiddelen: - generieke substitutie is een realiteit - electronisch voorschrijfsysteem - belangrijk nadeel zijn de herhaalde vervolgsubstituties
Verschillen in vorm en kleur, maar bevat hetzelfde geneesmiddel.
Differences in appearance of innovator :Prozac and 4 generic versions of fluoxetine.
Why do patients who experience changes in pill color have an increased risk of interuptions in medication use? Patient sorteert medicatie aan de keukentafel. Herkent geneesmiddelen aan vorm en kleur. Frequente wisseling in vorm/kleur agv substitutie: verwarring en fouten.
Substitutie dient bij de volgende indicaties vermeden te worden: Epilepsie: schommelingen in de bloedspiegel kunnen zich uiten in een sterk verschil in klinisch effect, met daardoor een epileptische aanval. Psychosen of manische episode: als de patiënt wantrouwend tegenover de medicatie staat, kan een ander uiterlijk of een (vermeende) veranderde werking of bijwerking het vertrouwen verder schaden. Parkinson: een minutieuze dosistitratie is van groot belang. Kleine verschillen in de biologische beschikbaarheid kunnen grote gevolgen hebben. Profylaxe van graft versus host -reacties/afstotingsreacties: kleine veranderingen in de biologische beschikbaarheid kunnen grote klinische gevolgen hebben, zoals afstoting.
Generieke Substitutie algemeen: 1. Onder druk van verzekeraar. 2. Meer dan 1 substitutie door preferentiebeleid. 3. Verwarring, onbegrip en boosheid aan de balie. 4. Medische noodzaak voor uitzonderlijke gevallen. 5. Impact op therapietrouw? 6. Penny-wise pound-foolish?