Samen vermaatschappelijken verslagboek symposium 22 mei 2014
INHOUDSTAFEL I. Waarom dit symposium? Wat ging er aan vooraf? 4 II. Intro 8 III. Achtergrond: de geestelijke gezondheidszorg als complex adaptief systeem 14 3.1. Complex adaptieve systemen: complexiteitstheorie in ruime zin... 14 3.2. De Vlaamse geestelijke gezondheidszorg gezien door de lens van de complexiteitstheorie... 16 3.3. Samenwerken in netwerken... 18 IV. Tussen centrum en periferie 20 4.1. Hulpverleningsorganisaties en netwerken gedefinieerd... 20 4.2. Sleutelorganisaties als verklaring... 22 V. Handvatten voor samenwerkers 24 5.1.. Enkele definities... 25 5.2. Werkt samenwerken?... 26 5.3. Adviezen gebaseerd op meningen van experten eerder dan effectmetingen... 28 5.4. Bryson: success will be very difficult to achieve... 29 5.5. Concepten en schema s... 32 5.6. Drie perspectieven om naar de motivatie voor samenwerking tussen organisaties te kijken... 33 5.7. Drie samenwerkingsstrategieën... 33 5.8. Een typologie naar doelen... 34 5.9. Praktische instrumenten voor het nadenken over samenwerking tussen organisaties... 37 VI. Worldcafé 46 6.1. Tafel 1: gastheer Jan Vos... 46 6.2. Tafel 2: gastvrouw Like Vandamme... 47 6.3. Tafel 3: gastvrouw Kristin Nuyts... 48 6.4. Tafel 4: gastvrouw Helen Blow... 49 6.5. Tafel 5: gastvrouw Kris Stas... 51 6.6. Tafel 6: gastvrouw Evelien Demaerschalk... 52 6.7. Tafel 7: gastvrouw Lifa Ouald Chaib... 54 6.8. Tafel 8: gastheer Ludo Serrien... 55 6.9. Tafel 9: gastvrouw Itte Van Hecke... 56 VII. Inspirerende samenwerking tussen Algemeen Welzijnswerk en Geestelijke Gezondheidszorg in de schijnwerper 58 7.1. CAW Antwerpen... 58 7.2. CAW Brussel... 60 7.3. CAW Centraal West-Vlaanderen... 61 7.4. CAW De Kempen... 62 2
7.5. CAW Limburg... 63 7.6. CAW Oost Brabant... 63 7.7. CAW Oost-Vlaanderen... 68 7.8. CAW Zuid West-Vlaanderen... 69 VIII. Bibliografie 70 COLOFON Auteur: Peter Brepoels Coverfoto: Brandpunt23 Opmaak: secretariaat Steunpunt Algemeen Welzijnswerk Volgnummer: OD/2015/2 Depot nummer: D/2015/11.734/2 ISBN 978 16 1627 155 8 2015 Steunpunt Algemeen Welzijnswerk Gehele of gedeeltelijke overneming of reproductie van de inhoud van de uitgave, zonder vermelding van de bron is verboden. De foto s zijn auteursrechtelijk beschermd. 3
WAAROM DIT SYMPOSIUM? WAT GING ER AAN VOORAF? LUDO SERRIEN ALGEMEEN DIRECTEUR STEUNPUNT ALGEMEEN WELZIJNSWERK Inhoud de toespraken van Ludo Serrien en Kristof Desair werden woordelijk weergegeven, de presentaties van Anja Declercq en Peter Raeymaeckers zijn genoteerd door de verslaggever op basis van de presentatie die de sprekers gaven. Deze presentaties zijn te bekijken op www.kennisplein.be. De bijdrage van Peter Brepoels is de volledige literatuurstudie die hij maakte. Voor de presentatie gebruikte maakte hij een selectie. De presentatie kan worden gedownload op www.kennisplein.be. vindplaats inspirerende Waarom dit symposium? De eerste lijn (waaronder het CAW) is een belangrijke vindplaats die mensen met psychische en psychiatrische problemen bereikt. Onderzoek van Chantal Van Audenhove wees uit dat bijna ¾ van de mensen die aankloppen bij sociaal werk (CAW, OCMW, ziekenfondsen) een manifest psychisch onwel bevinden ervaart, vaak in samenhang met financiële kwetsbaarheid. Deze eerste lijn is daarom een startpunt voor vroegdetectie en vroeginterventie. Vermaatschappelijking houdt dan in: het realiseren van een outreachend hulpaanbod, in de samenleving en op de eerste lijn. In 2013 kreeg het Steunpunt de vraag van minister Vandeurzen om inspirerende praktijken in de samenwerking CAW-GGZ in beeld te brengen. Het symposium waarover we hier verslag uitbrengen kadert hierin en vertrekt van het brede perspectief van de vermaatschappelijking. Wat ging er aan deze studiedag vooraf? Exact 5 jaar geleden (14 mei 2009) organiseerde het Steunpunt Algemeen Welzijnswerk i.s.m. de FDGG en Zorgnet Vlaanderen een trefdag over de samenwerkingsprojecten tussen CAW en CGG, die toen door de Vlaamse overheid met tijdelijke middelen gestimuleerd werden. 4
Samen vermaatschappelijken. Verslagboek symposium I Twee citaten uit deze trefdag: De inbreng van potentieel van de ambulante geestelijke gezondheidszorg kan de hulpverleners in de CAW s ondersteunen, zodat ze hun CAW-specifieke zorg werkzaam kunnen maken voor deze mensen met een bijkomende GGZproblematiek. Maar ook omgekeerd. De samenwerking kan er voor zorgen dat er een meer geïntegreerd zorgpakket wordt aangeboden voor psychiatrische patiënten. (Wouter Decat, Zorgnet Vlaanderen) Het is duidelijk dat we het GGZ-plaatje met onze huidige voorzieningen en het huidige aanbod niet rond krijgen: we ontbreken een bijzonder belangrijke partner in die reeds lang op stapel staande netwerken en zorgcircuits, namelijk de eerste lijn. En dan hebben we het hier uiteraard over de CAW s, maar ook de eerstelijnsgezondheidszorg, de huisartsen, groepspraktijken, wijkgezondheidscentra, thuiszorg, enz (Jos Lievens, FDGG) Op 25-26 februari 2011 nam het Steunpunt Algemeen Welzijnswerk deel aan een seminarie over Een fundamentele hervorming van de GGZ of de start van Psy-107. Het referaat van Ludo Serrien op deze tweedaagse vindt u hier: De hervorming van de geestelijke gezondheidszorg door de bril van het CAW. We zien ook dat er een raakvlak is tussen de doelstellingen van Psy-07 en de Europese doelstellingen over thuisloosheid. Op dit raakvlak kan o.m. gewerkt worden aan perspectieven op begeleiding en wonen na ontslag uit een psychiatrische instelling. Vele thuislozen blijken immers een verleden te hebben in allerlei instellingen en scoren vrij hoog op het vlak van psychische en psychiatrische problemen (thuisloosheid als oorzaak en als gevolg van psychiatrische problemen). Ook hier is het CAW een belangrijke vindplaats. Uit de projecten-2009 herinneren we ons nog de getuigenis van enkele outreachers van een CGG, die in een inloopcentrum van het CAW hun doelgroep zagen. Samen vermaatschappelijken is een opdracht Samen vermaatschappelijken wijst op opdracht van zowel de CGG s als de CAW s. Zo werkt het CAW aan een evolutie van thuislozenzorg naar meer woongerichte oplossingen. Tegelijk is het ook een beweging van de geestelijke gezondheidszorg naar een aanpak die meer aansluit bij de eerste lijn, waaronder het sociaal werk van de CAW s. 5
ISamen vermaatschappelijken. Verslagboek symposium voordeur achterdeur Deze vermaatschappelijking speelt zich af aan de voordeur én aan de achterdeur van de geestelijke gezondheidszorg. Aan de voordeur gaat het over preventie, beeldvorming, vroegdetectie, crisisinterventie, aan de achterdeur over rehabilitatie, woongerichte oplossingen, en de (her)opbouw van netwerken. Aan beide deuren hebben (generalistische) sociaal werkers en (gespecialiseerde) geestelijke gezondheidswerkers elkaar nodig. Beter gezegd: de kwetsbare burgers hebben de gelijktijdige inzet nodig van beide expertises. Samen vermaatschappelijken houdt hier ook in dat beide sectoren de handen in elkaar slaan om samen de maatschappij te bewerken in sociale netwerken en met woongerichte oplossingen, met de complementaire inzet van het brede generalistische sociaal werk en de gespecialiseerde GGZ. Het symposium en dit verslagboek dragen alvast hun steentje bij. 6
Samen vermaatschappelijken. Verslagboek symposium I 7
I INTRO KRISTOF DESAIR KABINETSMEDEWERKER MINISTER JO VANDEURZEN, VLAAMS MINISTER VOOR WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID EN GEZIN Vermaatschappelijking als rode draad Het beleid van de afgelopen legislatuur berust op een visie van het op lange termijn in stand houden van een zorgzame samenleving. De volgende principes hebben daarbij centraal gestaan: meer geïntegreerd werken, op maat van de zorgvrager, ontkokerd, intersectoraal. Niet de logica van de organisatie, maar het perspectief van de cliënt moet de zorg bepalen. Hulp- en zorgaanbieders moeten meer zorg op maat en continuïteit van zorg mogelijk maken. En daarbij: zorg hoort thuis in de samenleving. Het hoort bij het leven van elke dag. In het gezin, de buurt, op het werk. Er is niet zoiets als de wereld van de hardwerkende perfecte Vlaming en de wereld van de mensen met beperkingen of kwetsbaarheden. We leven samen en zorg is pas goede zorg als de betrokkene ook het authentieke gevoel heeft iets te betekenen voor anderen. Daarover gaat de vermaatschappelijking van de zorg. Vandaag staat vermaatschappelijking voor de hele evolutie die welzijn en zorg in Vlaanderen inspireert. De inspiratie van dat beleid aanhouden, is de beste garantie op een warme samenleving! De eerste lijn speelt een sleutelrol De eerste opvang van cliënten met vragen en noden op het vlak van hun welzijn of geestelijke gezondheid gebeurt door de eerste lijn. De CAW s spelen daar natuurlijk een belangrijke rol in het realiseren van een toegankelijk, betaalbaar en kwaliteitsvol aanbod aan hulp- en dienstverlening op de eerste lijn en in de bestrijding van kansarmoede. niet alleen Binnen de contouren van vermaatschappelijking van de zorg en de toenemende uitdagingen die de samenleving ons stelt, staan de CAW s niet alleen op die eerste lijn en moeten ze zorgen voor een zo maximaal mogelijke afstemming en samenwerking met de verschillende welzijns- en zorgsectoren, justitie, huisvesting De vragen en noden waarmee mensen op de eerste lijn hulp zoeken, laten zich ook niet reduceren tot één specifiek probleem. Vaak gaat het om een samengaan van noden op vele levensdomeinen, denk bijvoorbeeld aan het samengaan van problematisch middelengebruik, woonproblematiek, psychische problemen, financiële problemen, mentale beperking enzovoort. Ik hoef ze u niet te leren kennen. Logischerwijs dringt zich een gedeelde zorg op. Zorgpartners moeten samenwerken, hun expertise samenleggen en delen, om de cliënt gepast te helpen. Er zijn een aantal grootschalige bewegingen op gang gebracht om deze samenwerking in het welzijns- en gezondheidslandschap te verankeren. 8
Samen vermaatschappelijken. Verslagboek symposium II Jeugd en gezinnen Een eerste terrein dat ik even wil belichten betreft onze jeugd en onze gezinnen. Opvoedingsmoeilijkheden, problemen in de gezinsrelaties, problemen op school, familiaal geweld, gedragsproblemen, agressie, een psychiatrische problematiek, kunnen een zodanige impact hebben op het leven van kinderen en gezinnen dat een vraag naar hulpverlening zich opdringt. In dat geval is het belangrijk dat we in het aanbieden van deze hulp een gezamenlijke visie en gedeelde principes hanteren. Dit kunnen we realiseren door een gemeenschappelijke analyse van de hulpvraag, sectoroverschrijdende samenwerking tussen jeugdhulpaanbieders en een verregaande intersectorale afstemming van het jeugdhulpaanbod. geen doel op zich samenwerking met justitie art. 107 continuïteit netwerken en zorgcircuits Zo wordt duidelijk dat integrale jeugdhulp geen doel op zich is maar dat alleen een verregaande intersectorale samenwerking zal leiden tot het gewenste en gevraagde resultaat. We moeten de samenwerking tussen het algemeen welzijnswerk, de geestelijke gezondheidszorg en de vier andere sectoren in één jeugdhulp verder operationaliseren en concretiseren. In deze legislatuur werd met een nieuw decreet op de integrale jeugdhulp de grootste hervorming in 20 jaar jeugdzorg ingezet. Daarbij dragen we de participatie van gebruikers hoog in het vaandel en meteen werd ook een nieuwe uitdaging glashelder: de samenwerking met justitie. Met de zesde staatshervorming worden de Federale Detentiecentra van Everberg en Tongeren Vlaamse instellingen en wordt Vlaanderen bevoegd voor de maatregelen die opgelegd worden aan jongeren die strafbare feiten hebben gepleegd. Een andere stevige uitdaging vormt de samenwerking met de geestelijke gezondheidszorg, meer specifiek de kinder- en jeugdpsychiatrie. Op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg is er de afgelopen jaren vruchtbaar samengewerkt tussen het federale niveau en de deelstaten in het kader van artikel 107-projecten. De ontwikkeling van een gemeenschapsgerichte geestelijke gezondheidszorg, door de realisatie van zorgnetwerken en zorgcircuits, is de doelstelling van deze hervorming. Dit betekent dat er een volledig GGZ-aanbod moet zijn voor volwassenen met psychische problemen, met de nodige dwarsverbanden naar belendende sectoren, niet in het minst naar de sector van het algemeen welzijnswerk. Centraal staat de continuïteit van zorg. Elf Vlaamse projecten werden opgezet voor drie jaar en zij bewijzen dat betere geestelijke gezondheidszorg kan worden geboden door het vermaatschappelijken van de zorg. Uit de talrijke werkbezoeken van de overheden ondervonden we dat zowel de partners als de individuele medewerkers enthousiast meebouwen aan de ontwikkeling van zorgcircuits en een globaal netwerk, dat er een positieve evolutie is naar het vormen van een globaal netwerk waarin de geestelijke gezondheidszorg samenwerkt met het algemeen welzijnswerk en andere belendende sectoren en dat patiënten en familieleden daarbij betrokken worden. Een belangrijk aantal CAW s heeft dit onderstreept in de inventaris van inspirerende samenwerkingsinitiatieven die het Steunpunt Algemeen Welzijnswerk opmaakte. De eerste stappen zijn ook reeds gezet naar het ontwikkelen van zorgcircuits en zorgnetwerken voor kinderen en jongeren. Op 24/2/14 tekenden de ministers bevoegd voor Volksgezondheid en gezondheidsbeleid in België een aanvullende gemeenschappelijke verklaring op de gemeenschappelijke verklaring van 10 december 2012 voor de realisatie van netwerken en zorgcircuits in de GGZ voor kinderen en jongeren. Daarmee zetten de ministers de deur open om samen een vernieuwd beleid inzake geestelijk gezondheid voor kinderen en jongeren uit te denken. De aanvullende verklaring wil de hoofdlijnen van het nieuwe 9
IISamen vermaatschappelijken. Verslagboek symposium geestelijke gezondheidsbeleid voor kinderen en jongeren aangeven. Dit beleid gaat breder dan de sector van de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (kinderpsychiatrie, centra geestelijke gezondheidszorg). Het brede perspectief van het nieuwe beleid geestelijke gezondheid moet bewaakt worden, waarbij de GGZ de sectorexterne partners aanspreekt op hun verantwoordelijkheden naar de geestelijke gezondheid van kinderen, jongeren en hun context. Momenteel is een redactiecomité bezig met het schrijven van een gids die kan voorgelegd worden bij de start van een nieuwe legislatuur. De ambitie is om in het jaar 2015 de eerste netwerken en zorgcircuits in de GGZ voor kinderen en jongeren van start te laten gaan. Op basis van deze gids zal dus een vernieuwde beleidsvisie uitgewerkt worden. Voor Vlaanderen ligt het accent er op dat de ontwikkelingen in de integrale jeugdhulp volledig moeten sporen met het nieuwe beleid rond geestelijke gezondheid en omgekeerd. In de omschreven functies in de gemeenschappelijke verklaring kan Vlaanderen zijn reeds ontwikkelde troeven uitspelen en verder uitbouwen op het vlak van vroeg detectie, screening en oriëntatie; diagnostiek; behandeling en op het vlak van activiteiten die tot doel hebben het kind of de jongere zo volwaardig mogelijk te laten participeren aan de samenleving, en dat vanuit een intersectorale invalshoek. We moeten hierbij ook oog hebben voor de meest kwetsbare groepen en meer specifiek, voor een doeltreffende aanpak van extreme complexe meervoudige problematieken waarmee een aantal kinderen en jongeren in Vlaanderen kampen: jongeren met extreme gedragsproblemen, agressie, geweldpleging of internaliserende problemen die fysiek autodestructief zijn, veelal in combinatie met verstandelijke beperkingen, psychiatrische problemen of een ontoereikende gezinscontext. Bij uitstek dus een kwetsbare groep waar je niet anders kan dan intersectoraal samenwerken en stappen vooruit zetten. Onlangs heeft een redactiecomité met mensen uit Justitie, geestelijke gezondheidszorg en jongerenwelzijn hierrond een tekst met aanbevelingen afgewerkt die een plaats zal krijgen in de regeringsonderhandelingen en in dialoog met alle relevante sectoren, waaronder het algemeen welzijnswerk, verder geoperationaliseerd wordt. eerstelijnspsycholoog Meer zorg voor de geestelijke gezondheid in de eerste lijn Naast deze grootschalige bewegingen was een van de doelstellingen van deze legislatuur om meer zorg voor de geestelijke gezondheid in de eerste lijn te krijgen, aanvullend op de expertise die al aanwezig is binnen het algemeen welzijnswerk. Zo kwamen er 7 projecten van de eerstelijnspsychologische functie. Zij leggen de nadruk op laagdrempelige, kortdurende zorg voor lichte en milde psychische klachten. De eerstelijnspsycholoog is beschikbaar op plaatsen waar burgers sowieso al af en toe aanwezig zijn zoals het Sociaal Huis, het OCMW, het Centrum voor Algemeen Welzijnswerk, de huisartsenpraktijk of het wijkgezondheidscentrum. Tijdens deze legislatuur hebben we ook meer ingezet op de geestelijke gezondheid van specifieke doelgroepen zoals gedetineerden in gevangenissen, personen met een dubbele diagnose in VAPH-instellingen, mensen in armoede verenigingen Zo hebben we in dit kader ook samenwerking geïnstalleerd tussen verenigingen waar armen het woord nemen, de CAW s en de CGG s via 4 pilootprojecten. Dit met als doelstelling: nieuwe methodieken ontwikkelen die de toegankelijkheid voor mensen in armoede in de GGZ verhogen. 10
Samen vermaatschappelijken. Verslagboek symposium II hefboomeffect nog werk aan de winkel brugfiguren buurtopbouwwerk Oog voor elkaar, ook met elkaar Met het project oog voor elkaar, ook met elkaar wilden Cera en de Vlaamse overheid de CAW s, de CGG s en de verenigingen waar mensen in armoede het woord nemen gedurende 2 jaar de kans geven om in 4 verschillende regio s te experimenteren en samen te werken om de toegankelijkheid van mensen in armoede te verhogen in de geestelijke gezondheidszorg. Uit de evaluatie van de projecten leren we dat het stuk voor stuk projecten zijn geworden die een belangrijk hefboomeffect in zich hebben, die een bijdrage leveren aan het doorbreken van het taboe rond geestelijke gezondheid en die, last but not least, voor een grotere toeleiding van mensen in armoede naar de geestelijke gezondheidszorg hebben gezorgd. CGG s, CAW s en verenigingen waar armen het woord nemen, namen daartoe samen de handschoen op met een wijkgezondheidscentrum of met een lokaal OCMW of met een eerstelijnspsychologische functie. Voor mensen in armoede bleek het belangrijk te zijn dat de hulpverlening gebeurt op plaatsen die voor hen vertrouwd zijn. Op zulke plaatsen ontstaan dan ook makkelijker preventieve groepsactiviteiten voor mensen in armoede of werken sensibiliseringsacties i.v.m. geestelijke gezondheid beter. We leren echter ook uit deze projecten dat er nog veel werk aan de winkel is om inzichten over armoede te bevorderen bij hulpverleners in CAW s en CGG s en daarbuiten. Cera en de Vlaamse overheid slaan daarom de handen verder in elkaar om een vervolg voor dit project te ontwikkelen. We willen graag de nood aan ontmoeting tussen de verenigingen waar armen het woord nemen, de CAW s en de CGG s een verdere injectie geven. Via de techniek van een waarderende benadering tussen de drie genoemde organisaties en via een intens vormingsproces onder leiding van een professionele vormingsactor willen CERA en de Vlaamse regering verschillende regio s de kans geven om verder te bouwen aan een betere toegankelijkheid voor mensen in armoede. De successen uit het vorige project worden meegenomen in deze waarderende benadering. Het doel van het vervolgproject (dat twee jaar zou lopen) is dus om in diverse regio s brugfiguren te creëren bij verschillende organisaties: hulpverleners die via vorming en dagelijkse praktijk inzichten hebben verworven in armoede en die enerzijds deze ervaringen kunnen overbrengen naar de andere hulpverleners in hun organisaties en anderzijds directies bevoorraden en blijvend mobiliseren om van de toegankelijkheid voor mensen in armoede een speerpunt te maken in hun beleid. En dat laatste is niet onbelangrijk. Willen we de werkvloer op de CGG s en de CAW s mobiliseren in dit soort initiatieven dan moet er eerst werk geleverd worden op directieniveau. Het management, de middenkaders en de directies van de CAW s en de CGG s moeten méé zijn. De samenwerking op lange termijn in functie van laagdrempelige zorg voor de geestelijke gezondheid en het welzijn van mensen in armoede moet door hen gedragen worden. Tot slot Ik hoef jullie niet meer te overtuigen van het belang van intersectorale samenwerking. U zult terecht opmerken dat andere sectoren, zoals de OCMW s, de wijkgezondheidscentra, buurtopbouwwerk enzovoort, hier mogelijk niet aanwezig, evenwel hun rol te spelen hebben om bij te dragen aan een succesvol intersectoraal verhaal op de eerste lijn. Het is dan ook een blijvende ambitie om de schotten weg te werken tussen de verschillende sectoren. Dit betekent dat ook de betrokken administraties en de betrokken kabinetten oog moeten hebben voor het succes van de intersectorale samenwerking. Samenwerken tussen sectoren is immers een uitdaging, een kans, die voor iedere betrokkene en niet in het minst de cliënten een win-win situatie is. De talloze inspirerende initiatieven die hier vandaag aan bod komen, getuigen daarvan. We denken daarbij ook 11
IISamen vermaatschappelijken. Verslagboek symposium aan de intense samenwerking tussen CAW s en CGG s bij de verwerking van het busongeval in Sierre en vandaag in de aanloop naar de bedrijfssluitingen in en rond Ford Genk. Namens de minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, dank ik u allen voor de al geleverde en talrijke inspanningen. Ik mag dan ook hopen dat u als partners verder mee durft te denken over, maar vooral durft samen te werken op het niveau van de cliënt en daar de expertises te bundelen, om één gedragen zorg voor het welzijn en de geestelijke gezondheid van onze medemens te realiseren. 12
Samen vermaatschappelijken. Verslagboek symposium II 13
II ACHTERGROND DE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG ALS COMPLEX ADAPTIEF SYSTEEM ANJA DECLERCQ Anja Declercq schetste de achtergrond voor de andere bijdragen. Ze deed dit in eerste instantie door het begrip complex adapatief systeem scherp te stellen. Vervolgens vroeg ze zich samen met de toehoorders af waarom dit begrip toepasbaar zou zijn op de geestelijke gezondheidszorg. Verslag door Peter Brepoels. tweespalt 3.1. Complex adaptieve systemen: complexiteitstheorie in ruime zin Twee met elkaar in tegenspraak lijkende uitspraken schetsen hoe we in de dagdagelijkse praktijk aankijken tegen chaos en complexiteit. Aan de ene kant vingerwijzen we wetenschappers want zij maken het alledaagse veel te ingewikkeld met hun theorieën. Aan de andere kant stellen we vaak vast dat de sociale realiteit zo complex is dat we ze terug moeten brengen tot een meer beheersbaar geheel van deelaspecten. De complexiteitstheorie in ruime zin ent zich op deze tweespalt. Declercq maakt een onderscheid tussen deze complexiteitstheorie in ruime zin en complexiteitstheorie in enge zin. De eerste is een breder geheel van theorieën, waaronder o.a. de theorie van de zichzelf organiserende dissipatieve systemen, de chaostheorie en de complexiteitstheorie in enge zin. Kenmerken van deze theorie in ruime zin zijn de aandacht voor nonlineaire mechanismen, voor dynamiek, en voor de gevoeligheid van een systeem voor zijn basiscondities. chaos uit orde? Prigogine Wanneer we de deelgebieden van de ruime theorie nauwer bekijken zien we de theorie van zichzelf organiserende dissipatieve systemen als de vraag naar de manier waarop orde ontstaat uit chaos. De chaostheorie stelt de omgekeerde vraag: hoe ontstaat chaos uit orde? De complexiteitstheorie in enge zin tenslotte, legt de nadruk op de dynamiek van systemen aan de rand van de chaos. De wortels van dit denken vinden we niet in de sociologie, de psychologie of bestuurswetenschappen maar in de scheikunde. Ilya Prigogine, Belg en professor aan de VUB, kreeg voor zijn denken in 1977 de Nobelprijs Chemie. Hij bundelde zijn inzichten in Order out of Chaos (Prigogine & Stengers, 1984). Dissipatieve systemen: orde als dood In dit werk besteedt hij veel aandacht aan complexe of dissipatieve systemen. Dit zijn systemen die zichzelf organiseren. Ze verliezen doorheen de tijd energie en deze energie kan niet worden teruggewonnen. Als gevolg hiervan 14
Samen vermaatschappelijken. Verslagboek symposium III dood zijn dissipatieve systemen pad-afhankelijk. Wanneer een dissipatief systeem na verstrijken van tijd alle energie verloor ontstaat er een situatie die in de scheikunde omschreven wordt als een toestand van thermodynamisch evenwicht. Voor levende systemen is de naam die algemeen voor deze toestand gebruikt wordt dood. Wanneer een dissipatief systeem wil overleven, ofte weg wil blijven van de toestand van thermodynamisch evenwicht, zal het het verlies aan energie moeten goedmaken door nieuwe energie uit de omgeving te importeren en opgebruikte energie te exporteren. vlinder Chaostheorie: kleine veranderingen, grote gevolgen Het butterfly effect schetst goed waar chaostheorie over gaat. Kleine veranderingen die grote gevolgen kunnen hebben. Een minimale verplaatsing van lucht (het flappen van de vleugels van een vlinder) op de ene plaats kan op een andere plaats een orkaan veroorzaken. Declercq nuanceert de betekenis van chaos binnen het complexiteitsdenken. Chaos staat hier niet voor de totale wanorde of onvoorspelbaarheid. Er spelen wel degelijk deterministische wetten, maar het gedrag van de elementen waarop ze inwerken is zo onregelmatig dat deze wetten moeilijk te ontdekken zijn. Complexe systemen in enge zin: tussen orde en chaos Door de lens van de complexiteitstheorie in enge zin zien we in elk systeem vele bouwstenen. Deze bouwstenen organiseren en reorganiseren zich voortdurend. Daarmee bevindt het systeem zich steeds in een toestand tussen rigiditeit en willekeur. Het gaat om een dynamische toestand, die bestaat uit iteratieve cycli. In deze cycli is de uitkomst van de ene cyclus elke keer weer de input voor een volgende cyclus. aantrekker verstoringen Deze toestand van relatieve stabiliteit speelt zich af in de buurt van een aantrekker of attractor. Zulke attractor moet worden gezien als een set van eigenschappen in de richting waarvan de eigenschappen van een systeem zich ontwikkelen. Deze evolutie in de richting van de eigenschappen van de attractor zal niet opgaan voor alle mogelijk verschillende startposities die de bouwstenen ten opzichte van elkaar kunnen innemen. Voor een ruime variatie van deze startposities echter zal dat wel het geval zijn. Een systeem dat zo evolueert dat het de eigenschappen van de attractor dicht genoeg benadert zal eigenschappen behouden die dicht liggen bij deze van de attractor, ook wanneer het systeem licht verstoord wordt. Interne of externe omgevingsveranderingen kunnen perturbaties, of verstoringen, in het systeem veroorzaken. Deze perturbaties kunnen worden uitgevlakt, in dat geval spreken we van negatieve feedback. Ze kunnen zich echter ook ontwikkelen tot chaotisch gedrag van de bouwstenen op een ruimere schaal. In dat geval spreken we van positieve feedback. Wanneer dit laatste het geval is kan dit ertoe leiden dat het systeem zich ontwikkelt in de richting van de eigenschappen van alternatieve attractoren. Op deze manier kunnen systemen met identieke bouwstenen zich ontwikkelen in de richting van erg verschillende attractoren, ook wanneer de startposities erg gelijkend zijn. Dit brengt Declercq bij het begrip emergentie, ze citeert in dit verband Stacey: 15
IIISamen vermaatschappelijken. Verslagboek symposium Emergence means that it is not possible to foresee the global outcome of interaction between individuals or to reduce the global pattern to the behavior of the agents. This is not some kind of mysticism, but a hard, demonstrable property of interactive, nonlinear feedback. (Stacey, 1996) Stacey Samenvattend Declercq vat met Stacey samen wat het kijken door de lens van de complexiteitstheorie in ruime zin ons leert over systemen: We moeten complexe systemen zien als levende systemen: ze staan in wisselwerking met hun omgeving, ze leren uit hun ervaringen en ze passen zich als gevolg daarvan aan. Complexe adaptieve systemen anticiperen op de toekomst. Ze veranderen voortdurend omdat nonlineaire processen op zichzelf verder bouwen en dus voor verandering van binnenin zorgen. Complexe systemen bevinden zich in een toestand aan de rand van de chaos: dit is een zeer paradoxaal samengaan van simultane stabiliteit en instabiliteit. Complexe systemen zijn dynamisch en hebben de neiging om te bewegen in de richting van grotere complexiteit: systemen worden zelden eenvoudiger. Je kan een complex systeem niet dirigeren, je kan het enkel verstoren. 3.2. De Vlaamse geestelijke gezondheidszorg gezien door de lens van de complexiteitstheorie open systemen Een sector in verandering Het perspectief van de complexiteitstheorie leent zich volgens Declercq bijzonder goed om de dynamiek in beeld te brengen binnen de sectoren die samen deze geestelijke gezondheidszorg vormen. Het zorgt er voor dat de focus meer op het proces dan op het product komt te liggen. In dit perspectief zijn organisaties zoals CAW s, Centra Geestelijke Gezondheidszorg of psychiatrische ziekenhuizen open systemen die interageren met hun omgeving. Ze worden beïnvloed door die omgeving, maar tegelijk beïnvloeden ze die omgeving ook. Deze processen van wederzijdse beïnvloeding krijgt men minder goed in beeld met klassieke analyses zoals input-throughput-output-schema s. toenemende complexiteit Vermaatschappelijking en het belang van geschiedenis: een illustratie In het discours over vermaatschappelijking komen enkele punten steeds weer: het nog beter luisteren naar de cliënt, de cliënt meer laten participeren, zorg in de samenleving, zorg met de samenleving,. Al deze elementen wijzen in de richting van een toenemende complexiteit. De onvoorspelbaarheid van processen zal dus toenemen. Dezelfde of soortgelijke acties kunnen de ene keer 16
Samen vermaatschappelijken. Verslagboek symposium III op zoek een klein effect veroorzaken en een andere keer een groot effect. Ook zal de richting van het effect niet steeds de gewenste richting zijn. In deze context is de wetenschap dat verandering in levende systemen nooit ophoudt belangrijk. Dit impliceert het stilstaan bij het belang van tijd en geschiedenis en een steeds op zoek zijn. Declercq illustreerde dit aan de hand van de geschiedenis die voorafging aan art. 107 en keek meer specifiek naar de veranderingen in de manier waarop naar cliënten gekeken wordt. In een eerste schema bracht ze evoluties in het beleid in beeld. open systemen toenemende complexiteit Gebruikers van voorzieningen van bedden naar stoelen van grootschalig naar kleinschalig van veel naar minder van algemeen naar specifiek van beperkingen naar sterktes Structurele verbeteringen Kwaliteit van zorg Burgers die leerkansen ontwikkelen een actief persoonlijk bestaan keuzemogelijkheden ergens bijhoren stepping up and down praktische steun bij dagelijks functioneren in leven en werk Anders kijken naar de persoon Kwaliteit van leven en relaties Externe factoren die volgens Declercq het traject naar vermaatschappelijking versnelden zijn de economische omstandigheden en de groeiende groep van mensen met een zorgnood die staat tegenover middelen die niet groeien. Intern ziet Declercq het traject naar vermaatschappelijking gepaard gaan met conflict. Veel gehoorde uitspraken zijn dan: Het is niet vanzelfsprekend en de communicatie loopt niet goed. Het perspectief van de complexiteitstheorie leert dat deze conflicten eerder dan problematisch, noodzakelijk zijn om aan de rand van de chaos te kunnen blijven functioneren en om verandering teweeg te brengen. 17
IIISamen vermaatschappelijken. Verslagboek symposium Een andere verzuchting die in dit verband gemaakt wordt is dat het stopt nooit: Telkens wanneer we denken alles op orde te hebben, komt er weer iets nieuws. Declercq verwijst hier naar het constante zoeken van evenwicht tussen aan de ene kant flexibiliteit en aan de andere kant rigiditeit. Het thema emergentie kwam aan bod in één van de tafels van het worldcafé. Het verslag van deze tafel vind je op pagina 56 of via deze link. emergentie 3.3. Samenwerken in netwerken Declercq stelt vast dat in de veranderende context van de geestelijke gezondheidszorg in Vlaanderen het elk alleen geen optie meer is. Deze attractor heeft alle kenmerken van thermodynamisch evenwicht en is dus dood. Als nieuwe attractor dient zich het samenwerken in netwerken aan. Maar zoals bij alle attractoren is het belangrijk om rekening te blijven houden met emergentie. Met dezelfde bouwstenen en zelfs met gelijkende startposities kunnen immers als gevolg van interne of externe verstoringen ook andere attractoren zich aandienen. Om ons te organiseren op deze emergentie is het belangrijk om de dingen niet vast te zetten. Zo maken we de openheid die nodig is om nieuwe ideeën, nieuwe mogelijkheden, nieuwe kansen te bieden. Het exacte tegenovergestelde van deze houding is hardnekkig proberen het oude in stand te houden. 18
Samen vermaatschappelijken. Verslagboek symposium III 19
V PETER RAEYMAECKERS TUSSEN CENTRUM EN PERIFERIE UNIVERSITEIT ANTWERPEN In de vorige bijdrage bekeek Anja Declercq de Vlaamse geestelijke gezondheidszorg door de lens van de complexiteitstheorie. Gezien door deze lens is deze sector een complex adaptief systeem. Het netwerkmodel is dan een belangrijke attractor in de ontwikkeling van dit complex adaptief systeem. Peter Raeymaeckers (Universiteit Antwerpen) richtte de focus op dat netwerkmodel. Hij bracht verslag uit over zijn doctoraatsonderzoek naar de integratie van netwerken tussen hulpverleningsorganisaties. Zijn doctoraatsonderzoek verscheen ondertussen ook als boek bij Acco: Tussen centrum en periferie: Over de integratie van netwerken tussen hulpverleningsorganisaties (Raeymaeckers, 2014). Verslag door Peter Brepoels. hulpverleningsorganisaties netwerken 4.1. Hulpverleningsorganisaties en netwerken gedefinieerd Raeymaeckers ontleent de definitie van hulpverleningsorganisaties bij Hasenfeld: Deze organisaties promoten of verdedigen het welzijn van de burger. ( ) en staan in voor de verdeling van diensten zoals inkomen, voeding, gezondheid, huisvesting en educatie (Hasenfeld, 1983:2). Hij stelt daarna vast dat er hulpverleningsorganisaties bestaan in soorten en maten: sociale huisvestingsmaatschappijen, OCMW s, woonbegeleiding, drughulpverlening, Voor een definitie van netwerken vindt hij inspiratie bij Provan en Milward. Een netwerk is volgens hen een systeem van sociale dienstverlening dat een meerwaarde kan bieden aan een populatie geconfronteerd met diverse noden, op een manier die niet kan bereikt worden door één enkele organisatie (Provan & Milward, 2001). Raeymaeckers merkt dat hulpverleningsorganisaties zich vaak organiseren in netwerken. Mogelijke redenen hiervoor vindt hij in de literatuur. Een eerste is schaarste: een tekort aan hulpbronnen om hun doelstelling waar te maken. De tweede is onzekerheid: één organisatie op zich heeft vaak een te beperkte kennis over omgevingsveranderingen. Netwerken zijn dus nodig om aan hulpbronnen te geraken en om kennis te vergaren. Wanneer werken netwerken? Het meten van integratie. Om een zicht te krijgen op de vraag wanneer netwerken werken wordt vaak gekeken naar de integratie van netwerken. Deze integratie kan op twee niveaus worden geoperationaliseerd: het organisatieniveau en het cliëntniveau. Wat 20
Samen vermaatschappelijken. Verslagboek symposiumiv organisatieniveau cliëntniveau het organisatieniveau betreft is elke organisatie met elke andere organisatie in het netwerk verbonden. Daarnaast verkrijgt elke organisatie van elke andere organisatie vlot informatie, kan ze vlot cliënten doorverwijzen naar elke andere organisatie en ziet ze ook met elke andere organisatie in het netwerk meerdere mogelijkheden om te overleggen rond concrete cliëntsituaties. Op het cliëntniveau gaat het over de continuïteit in de hulpverlening doorheen de verschillende organisaties die deel uitmaken van het netwerk, de toegankelijkheid van de organisaties in het netwerk voor cliënten die al cliënt zijn bij één van de organisaties in het netwerk en de hogere responsiviteit naar specifieke cliëntsituaties. Verschillen in integratie Voor zijn onderzoek richtte Raeymaeckers de focus op netwerken tussen hulpverleningsorganisaties uit de Antwerpse districten die werken met cliënten met een leefloon en die een onderlinge relatie hebben waarin ze informatie uitwisselen, cliënten doorverwijzen en caseoverleg organiseren. Hij gebruikte bij het bestuderen van deze netwerken een mix van methoden. In eerste instantie bakende hij de netwerken af. Vervolgens voerde hij een sociale netwerkanalyse uit waarbij hij de integratie van netwerken tussen hulpverleningsorganisaties in kaart bracht. Tenslotte ging hij d.m.v. kwalitatieve interviews met hulpverleners en coördinatoren en verklarende sociale netwerkanalyses op zoek naar een verklaring voor de verschillen in integratie die hij vaststelde. Samengevat leverde dit een beeld van de netwerken op waarin de netwerken in de regio s Deurne en Antwerpen-Noord sterk waren geïntegreerd. Het netwerk in de regio Berchem was zwak geïntegreerd. Het netwerk in de regio Borgerhout zat op een tussenpositie. Governance als verklaring Een eerste verklaring die in de literatuur wordt aangedragen voor verschillen in netwerkintegratie is governance : ofte de manier waarop een netwerk be- of gestuurd wordt. Kenis en Provan (Provan & Kenis, 2008) onderscheiden drie soorten governance. Een eerste vorm is die waarin één organisatie duidelijk kan worden aangeduid als de bestuurder van het netwerk. In een tweede vorm de sturing van het netwerk in handen van een netwerk administratieve organisatie (NAO). Hier wordt een aparte administratieve entiteit opgezet met als specifiek doel het besturen van het netwerk en zijn activiteiten. Als derde vorm wijzen Kenis en Provan de zelfregulerende netwerken aan. De eerste twee soorten governance die Kenis en Provan onderscheiden, die met één leidende organisatie en de NAO zijn formele netwerken. Tussen zulke formele netwerken kan de relatieve effectiviteit berekend worden met de parameters densiteit en centraliteit. Het meest effectieve netwerk is dan het netwerk dat een lage densiteit combineert met een hoge centraliteit. De achterliggende logica is hier dat hoe meer gecentraliseerd de leidende organisatie is en hoe minder contacten er zijn tussen de perifere organisaties hoe effectiever het netwerk. In dit denken ligt de nadruk dus sterk op het belang van de leidende organisaties en de formalisering van relaties. 21
IVSamen vermaatschappelijken. Verslagboek symposium Echter, de netwerken in de vier Antwerpse districten in het onderzoek waren alle vier zelfregulerende netwerken. Governance speelt zich in zulke netwerken af op momenten van shared participant governance. In de vier districten werd dit georganiseerd in welzijnsoverleg. Aan zulk overleg nemen verantwoordelijken van de deelnemende organisaties deel. Ze wisselen er informatie uit en bevorderen op die manier de samenwerking tussen de organisaties in deze districten. Dit roept de vraag op naar de relatie tussen dit welzijnsoverleg en de integratie van een netwerk tussen hulpverleningsorganisaties. Zoals blijkt uit de tabel hieronder gaf de sociale netwerkanalyse op basis van de parameter geen eenduidig beeld. Netwerk Integratie Governance Deurne Sterk? Berchem Zwak - Borgerhout Gemiddeld? Antwerpen-Noord Sterk? 4.2. Sleutelorganisaties als verklaring Een volgende mogelijke verklaring die in het onderzoek werd getoetst was de rol van sleutelorganisaties of brokers. Deze term werd gedefinieerd door Burt (Burt 2002). Sleutelorganisaties bevinden zich op sleutelposities in het netwerk en hebben een sterke invloed op de netwerkintegratie. Marsden en Lin wijzen erop dat niet zozeer de aanwezigheid van deze sleutelorganisaties maar wel het gedrag van de sleutelorganisatie doorslaggevend is (Marsden & Lin 1982). In deze sleutelorganisaties kunnen twee soorten worden onderscheiden: de eerste soort hanteert een specialistische domeinafbakening. Zij specialiseren zich in één probleemdomein of hulpvraag. De tweede soort heeft een generalistische terreinafbakening. Binnen deze organisaties wordt een holistisch perspectief op cliënten gehanteerd en werkt men op verschillende probleemdomeinen of hulpvragen. Kenmerken zijn een laagdrempelig onthaal, vraagverheldering, doorverwijzing en toeleiding naar specialistische organisaties. Wanneer deze kenmerken gecombineerd worden met intensieve begeleiding spreekt Raeymaeckers van generalistische ondernemende organisaties. Binnen deze organisaties worden coöperatieve strategieën ingezet zoals contextualiseren, ondersteunen van de cliënt en onderhandelen. Wanneer een kolom over de aanwezigheid van generalistische sleutelorganisaties wordt toegevoegd aan de tabel die hierboven werd meegegeven over governance en integratie, levert dit onderstaand resultaat. 22
Samen vermaatschappelijken. Verslagboek symposiumiv Netwerk Integratie Governance Generalistische Sleutel-organisaties Deurne Sterk + Veel Berchem Zwak - Weinig Borgerhout Gemiddeld + Weinig Antwerpen- Sterk n.s. Veel Noord Dit leidt Raeymaeckers tot het besluit dat de integratie van de netwerken in de Antwerpse districten kan worden verklaard door een samengaan van coördinatie en sleutelorganisaties. Coördinatie neemt in deze specifieke netwerken dan de vorm aan van welzijnsoverleg waarin diensten elkaars werking aan elkaar voorstellen en samenwerken rond structurele thema s. Sleutelorganisaties zijn hier dan generalisten die netwerken vanuit ondernemende organisaties. Zowel de rol van medewerkers in sleutelorganisaties brokeren als het werken als generalist waren het thema van tafels in het worldcafétafel. Je vindt het verslag van deze tafels op respectievelijk pagina 49, 54 en 55. 23
HANDVATTEN VOOR SAMENWERKERS PETER BREPOELS Samenwerking tussen diensten, vaak uit verschillende sectoren, wordt door beleidsmakers vaak en meer en meer naar voor geschoven als de te volgen weg. In de context van de geestelijke gezondheidszorg zien we dit bijvoorbeeld in het kader van art. 107 van de wet betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinstellingen. In de context van de jeugdhulp zien we dit in het Decreet Integrale Jeugdhulp (Vlaams Parlement, 2014). Samenwerken lijkt wel het nieuwe antwoord van de overheid op ieder probleem dat zich aandient. Maar ook wanneer het werkveld, al dan niet samen met universiteiten en hogescholen methodieken ontwikkelt is samenwerking vaak één van de bestanddelen. Methodieken zoals Assertive Community Treatment (Marx, Test, & Stein, 1973), Maatzorg (Demeyer, Princen, & Van Regenmortel, 1997), Casemanagement (Roovers & Wilken, 2000), Bemoeizorg (van de Lindt, 2000) geven telkens een belangrijke plaats aan de samenwerking tussen organisaties, vaak uit verschillende sectoren. Een model als Shared Care (Kates & Mazowita, 2011) of gedeelde zorg zet die samenwerking centraal. Echter, samenwerking is vaak lastig en soms gevaarlijk. In Groot Brittannië werd fout gelopen samenwerking tussen diensten en medewerkers uit verschillende sectoren aangeduid als de bepalende factoren die leidde tot de tragische overlijdens van Jonathon Zito, Victoria Climbié en Baby Peter (Laming, 2003). Ook te weten komen of het samenwerken tussen organisaties echt werkt is niet evident. Nog in het Verenigd Koninkrijk geeft een uitgebreid literatuuronderzoek naar samenwerking tussen organisaties uit de sectoren gezondheid en welzijn aan dat deze kennis erg beperkt blijft (Dowling, Powell, & Glendinning, 2004). In deze introductie wil ik een theoretische achtergrond schetsen bij een inventaris van goede praktijken m.b.t. samenwerking tussen Centra Algemeen Welzijnswerk en organisaties uit de geestelijke gezondheidszorg. Deze schets zal lopen langs volgende grote lijnen. Eerst geef ik een aantal definities en theoretische achtergronden die in de literatuur worden gebruikt als achtergrond om samenwerking tussen organisaties te analyseren. Deze definities en analysekaders leveren enkele concepten op en bieden enkele typologieën voor samenwerkingsinitiatieven aan. Vervolgens sta ik kort stil bij de effectiviteitsvraag: werkt samenwerken? Na dit eerder theoretische luik schets ik richtlijnen voor de praktijk en reflectieschema s die, nog steeds vanuit de vakliteratuur, uit dit alles kunnen worden gedestilleerd. 24
Samen vermaatschappelijken. Verslagboek symposiumv 5.1. Enkele definities In dit hoofdstuk sta ik stil bij de definitie van de begrippen samenwerking tussen organisaties, alliantie en synergie. samenwerking Interagency collaboration Mattesisch en Monsey gaan in de literatuur op zoek naar de factoren die samenwerking tussen organisaties positief beïnvloeden en hanteren. Hierbij volgende werkdefinitie van samenwerking tussen voorzieningen (Mattessich & Monsey, 1992): Samenwerking is een wederzijds gunstige en goed gedefinieerde relatie. In deze relatie treden twee of meer organisaties toe om gedeelde doelen te bereiken. De relatie omvat een engagement m.b.t. het definiëren van onderlinge relaties en doelen, een gezamenlijk ontwikkelde structuur en gedeelde verantwoordelijkheid, gedeelde autoriteit en rekenschap voor succes en het delen van middelen en beloningen. Een iets oudere en bredere definitie vinden we bij Barbara Gray (Gray, 1989): Een proces, door hetwelke partijen die verschillende aspecten van eenzelfde probleem zien, hun punten van verschil constructief kunnen verkennen en zoeken naar oplossingen die verder gaan dan de eigen individuele, en dus beperkte, kijk op wat mogelijk is. Alliantie Een andere term die in deze context vaak wordt gebruikt is alliantie: Zuckerman definieert een alliantie als volgt (Zuckerman, Kaluzny, & Ricketts, 1995): afhankelijkheden Allianties komen voort uit wederzijdse nood en de wil van organisaties om risico s en kosten te delen, om kennis en mogelijkheden te delen en om de voordelen te plukken van wederzijdse afhankelijkheden om gedeelde doelen te bereiken. De basisdoelen van allianties zijn het bereiken van een competitief voordeel, het versterken van, voor het te bereiken doel belangrijke kwaliteiten, het versnellen van innovatie en het verhogen van de flexibiliteit in respons op veranderingen in de markt en in de technologie. Synergie Een derde belangrijk begrip in dit verband is synergie. Hier is de definitie van Lasker (Lasker, Weiss, & Miller, 2001) toonaangevend: The power to combine the perspectives, resources and skills of a group of people and organizations. m.a.w. de kracht om perspectieven, middelen en vaardigheden van een groep mensen en organisaties te combineren. Wat hier opvalt is dat, in de context van samenwerken, Lasker afwijkt van de gangbare definitie van synergie die verwijst naar het meer dan de som van de delen zijn. 25
VSamen vermaatschappelijken. Verslagboek symposium 5.2. Werkt samenwerken? Een voorbeeld ter introductie Uiteraard is het goed om de vraag te stellen of al dit samenwerken ook zoden aan de dijk brengt. Een studie die een antwoord probeert te geven op deze vraag is van Keith Provan. Hij bestudeerde vier samenwerkingsverbanden in de sector van de geestelijke gezondheidszorg door een netwerkbril. Hij leerde: De resultaten van ons onderzoek bij vier, qua grootte vergelijkbare, hulpsystemen in de geestelijke gezondheidszorg wijst erop dat verschillen in de effectiviteit van het netwerk verklaard konden worden door de structuur van het netwerk en door de context waarin het netwerk opereert. (Provan & Milward, 2001) centraal tekortkomingen De belangrijkste structuurcomponent die Provan ziet is de mate waarin de integratie van de diensten die de organisatie leveren centraal wordt aangestuurd. Contextvariabelen met een rol van betekenis zijn dan: de mate van directe en niet gefragmenteerde aansturing door de overheid, de stabiliteit en de gulheid waarmee middelen werden toebedeeld aan de samenwerking. Maar zo voegt hij hieraan toe: Ondanks deze bevindingen is dit onderzoek niet zonder tekortkomingen. Deze tekortkomingen limiteren de overdraagbaarheid van onze bevindingen en geven tegelijkertijd de richting aan voor verder onderzoek. Een eerste tekortkoming waarop Provan wijst is dat variabelen andere dan diegene die hier werden onderzocht een verklaring kunnen bieden voor belangrijke verschillen in de uitkomsten bij de cliënt en dus voor de effectiviteit van het netwerk. Bijvoorbeeld: Het is goed mogelijk dat de verschillen in de structuur van het netwerk een minder zware impact gehad hebben dan de onderzoekers veronderstellen. In plaats van de structuur van het netwerk kunnen ook historische patronen in subsidiestromen, evoluties in het systeem, behandelingspatronen, of de mix en verdeling van diensten onder de organisaties meer rechtstreeks gerelateerd zijn aan de uitkomsten die we vaststelden. Bijkomend wijst Provan erop dat er, ondanks inspanningen om vergelijkbare cliëntsteekproeven te selecteren op elke onderzoekssite, er verschillend kunnen geweest zijn in de mix van casussen, hulpverleningsgeschiedenis en de mate waarin cliënten positief reageren op een behandeling waarvan we ons niet bewust waren. Nog volgens Provan kunnen ook factoren op organisatieniveau zoals hogere mate van betrokkenheid of toewijding bij de medewerkers binnen organisaties op sleutelposities een verklaring kunnen bieden voor de verschillende effectiviteitsscores op elke site. Deze tekortkomingen hebben Provan niet tegengehouden om verder onderzoek te doen naar samenwerking tussen organisaties. We kunnen in dit verband ook verwijzen naar het onderzoek dat hij deed met Patrick Kenis dat in de uiteenzetting van Peter Raeymaeckers al aan bod kwam wanneer het ging over het belang van governance (Provan & Kenis, 2008). 26
Samen vermaatschappelijken. Verslagboek symposiumv Effectiviteit is moeilijk te meten Het bovenstaande geeft aan dat de effectiviteit van samenwerkingsinitiatieven moeilijk te meten is. Walid El Ansari probeert de literatuur hierover te linken aan vijf community partnerships in Zuid Afrika en somt de moeilijkheden die hij tegenkomt op: methodologische problemen technische valkuilen context De diversiteit aan perspectieven, de veelheid van conceptuele facetten en de moeilijkheden die te maken hebben met het meten van elk van deze betrokken noties kan zorgen voor methodologische problemen. Parallel hiermee kunnen keuzes voor een micro- dan wel een macroevaluatie, indicators die dicht opzittende effecten dan wel meer van de interventie verwijderde effecten meten, voor het meten van korte dan wel langetermijneffecten, effecten op individueel dan wel op gemeenschapsniveau, voor technische valkuilen zorgen. Hier bovenop mogen we het belang van de context niet minimaliseren wanneer we samenwerkingen, partnerships of andere schema s voor gezamenlijk werken evalueren (El Ansari, Phillips, & Hammick, 2001). Toch enkele meer recente bundelingen van effectiviteitsstudies en hun besluiten Ook bestaan er al enkele bundelingen van effectiviteitsstudies. Myfawny Mcdonald bekijkt het domein van de kinderbescherming en destilleert uit de studies volgende boodschappen (McDonald & Rosier, 2011): Alhoewel onderzoek heeft aangetoond dat samenwerking tussen organisaties de professionals en de betrokken organisaties ten goede komt, bijvoorbeeld door verhoogde kennis en vaardigheden, is er nog maar erg beperkt empirisch bewijs dat duidelijk aangeeft dat samenwerking wel degelijk leidt tot betere uitkomsten voor gebruikers. Onderzoek dat wil aantonen of samenwerking tussen diensten leidt tot verbeterde uitkomsten voor cliënten, vertoont zowel geografisch (onderzoek in de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk) als qua onderzoeksdomein (kinderbescherming in de Verenigde Staten en gezondheid in het Verenigd Koninkrijk) een aanzienlijke vertekening. Het succes van samenwerking hangt sterk af van de context: de kwaliteit van de relatie tussen de organisaties, de betrokken sectoren (bijvoorbeeld: kinderbescherming, geestelijke gezondheid, kinderziekenhuizen en pediaters) en de strategieën die worden gebruikt door de organisaties. negatieve impact Samenwerking is het meest effectief voor kinderen met meerdere en complexe noden, hierbij moet worden opgemerkt dat er enig bewijs is dat suggereert dat samenwerking een negatieve impact kan hebben op die kinderen wiens noden niet zo complex zijn. Hoe sterker de banden tussen de organisaties, hoe waarschijnlijker het is dat families, waarvan de achtergronden wat betreft taal en cultuur verschillend zijn, deze diensten ook zullen gebruiken. In Australië is er enig bewijs voor het verhoogd gebruik van de prenatale diensten door cliënten uit de indigenous populations. 27