Samenvatting 127 SAMENVATTING

Samenvatting 127 SAMENVATTING Dankzij recente verbeteringen in diagnostiek en behandeling is het aantal mensen dat kanker overleeft toegenomen. Een subgroep van de overlevenden van kanker heeft langdurig fysieke en psychische klachten zoals een verlaagde cardiorespiratoire capaciteit, een verminderd fysiek functioneren, kankergerelateerde vermoeidheid, en een verminderde kwaliteit van leven. Fysieke en psychologische revalidatie heeft positieve effecten op de fysieke fitheid en de kwaliteit van leven van de overlevenden van kanker. Fysieke training heeft vooral een positief effect op de fysieke aspecten van de kwaliteit van leven; cognitieve gedragstherapie daarentegen heeft met name effect op de psychische aspecten. Daarom werd verondersteld dat een combinatie van fysieke training en cognitieve gedragstherapie tot grotere verbeteringen in kwaliteit van leven en fysieke fitheid zou leiden dan één van deze twee interventies afzonderlijk. Om deze aanname te onderzoeken is in 2000 de OncoRev studie gestart. Het doel van de OncoRev studie was het bepalen van het effect van fysieke training gecombineerd met cognitieve gedragstherapie (PT+CBT) op de kwaliteit van leven en fysieke fitheid van overlevenden van kanker vergeleken met het effect van fysieke training alleen (PT) en een wachtlijst controle groep (WLC). In de OncoRev studie is samengewerkt tussen het Universitair Medisch Centrum Utrecht, het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, de Universiteit Maastricht en het Integraal Kankercentrum Noord-Nederland Groningen. De deelnemers aan dit onderzoek waren patiënten met verschillende vormen van kanker met een levensverwachting van meer dan één jaar die hun primaire kankergerelateerde behandeling minstens drie maanden voor begin van het onderzoek hadden afgerond. Alle deelnemers hadden een verwijzing van hun huisarts of medische specialist met een indicatie voor revalidatie. De medisch ethische toetsingscommissies van het Universitair Medisch Centrum Utrecht en van alle participerende centra hebben hun toestemming voor het uitvoeren van de OncoRev studie gegeven. In de periode van februari 200 tot februari 2007 werden 209 kankerpatiënten geïncludeerd. 76 patiënten namen deel aan PT+CBT, 71 aan PT en 62 patiënten maakten deel uit van de WLC groep. Deelnemers aan PT+CBT en PT werden gevolgd tot negen maanden na beëindiging van de interventie. De totale studiepopulatie bestond uit 179 vrouwen en 30 mannen. De leeftijd van de deelnemers varieerde van 18 tot 7 jaar (gemiddeld 9.9 jaar). Van de 1 2 3 6 7 8

128 Chapter 8 deelnemers was 7.% gediagnosticeerd met borstkanker, 1.8% met kanker aan het lymfestelsel, 11.% met gynaecologische kanker en 1.3% met een andere soort kanker. 8.7% van de deelnemers was chrirugisch behandeld, 67.% was behandeld met chemotherapie en 8.9% met radiotherapie. De tijd sinds de laatste kankergerelateerde behandeling was gemiddeld 1. jaar (standaard deviatie 2.1) bij aanvang van dit onderzoek. De twee groepsinterventie die in deze studie werden onderzocht, waren een twaalf weken durend fysiek trainingsprogramma (twee keer per week, twee uur per sessie) en hetzelfde fysieke trainingsprogramma (twee keer per week, twee uur per sessie) gecombineerd met cognitieve gedragstherapie (één keer per week, twee uur per sessie). Beide interventies werden aangeboden in vier centra: Revalidatiecentrum De Hoogstraat in Utrecht, Universitair Medisch Centrum Groningen, locatie Beatrixoord in Haren, Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam en Ziekenhuis Hilversum, locatie Landgoed Zonnestraal in Hilversum. Nadat de deelnemers hadden ingestemd met deelname aan het onderzoek werden zij door loting ingedeeld in PT+CBT of PT. Overlevenden van kanker die langer dan drie maanden moesten wachten op deelname aan oncologische revalidatie in een ander centrum in Nederland dat dezelfde in- en exclusie criteria hanteerde, werden gevraagd om aan de WLC groep deel te nemen. Zowel in het fysieke trainingsprogramma als ook in de cognitieve gedragstherapie waren de principes van zelfmanagement en problem solving geïntegreerd. In het zelfmanagement proces worden zes stappen onderscheiden, namelijk probleemoriëntatie (hoe te denken over problemen/hindernissen), probleemdefinitie (wat is er aan de hand), doelen stellen (wat wil je bereiken), bedenken van oplossingen (welke oplossingen bedenk je), beslissingen nemen (welke oplossing kies je en waarom), oplossing uitvoering en evaluatie (wat heb je gedaan en heb je je doel bereikt). Elke fysieke trainingssessie bestond uit individuele aerobe training (30 minuten), spierkrachttraining (30 minuten) en groepssport (60 minuten). De focus van de cognitieve gedragstherapie lag de eerste drie weken op het uitwisselen van ervaringen met de ziekte kanker, op psycho-educatie over stress, ontspanning, vermoeidheid, inspanningsfysiologie en ziekte percepties, en op het versterken van gevoelens van optimisme en vertrouwen in eigen kunnen (self-efficacy) voor het uitvoeren van zelfmanagement activiteiten. Vanaf de vierde week werden de deelnemers vooral getraind in het toepassen van zelfmanagement vaardigheden

Samenvatting 129 om persoonlijk relevante doelen te bereiken (zoals op het gebied van werk, vrijetijdsbesteding, fysieke activiteit, contacten met familie en vrienden). Voor de start en aan het eind van de interventie werden maximale en submaximale inspanningstesten en spierkrachttesten uitgevoerd en werden vragenlijsten afgenomen. Deelnemers aan PT+CBT en PT vulden de vragenlijsten ook drie en negen maanden na beëindiging van de interventie in. De WLC groep vulde de vragenlijsten in op baseline en drie maanden later. Een subgroep van de WLC groep onderging op deze tijdstippen ook een maximale inspanningstest en spierkrachttesten. Met behulp van de vragenlijsten werd de kwaliteit van leven (EORTC-QLQ-30 en RAND-36) en fysieke activiteit (PASE) bepaald. In de interventiegroepen werd daarnaast ook na de vierde, achtste en twaalfde trainingssessie de groepscohesie (GCQ-22) gemeten. Primaire uitkomsten Dit proefschrift rapporteert de effecten van PT+CBT op de maximale inspanningscapaciteit, spierkracht en fysieke activiteit (Hoofdstuk 2) en op de kwaliteit van leven (Hoofdstuk 3) vergeleken met de effecten van in PT. Na de interventie werden significante verbeteringen gevonden op al deze uitkomstmaten, zowel in PT+CBT als ook in PT. De veranderingen waren niet verschillend tussen PT+CBT en PT. Dit impliceert dat de toevoeging van cognitieve gedragstherapie aan fysieke training de effectiviteit van het fysieke trainingsprogramma niet verhoogt. Wij concludeerden dat het intensieve, fysieke op zelfmanagement gerichte trainingsprogramma dat onder begeleiding en in groepsverband aangeboden werd, voldoende was om de fysieke fitheid en kwaliteit van leven van overlevenden van kanker te verbeteren. In de Appendix van Hoofdstuk 2 en in Hoofdstuk 3 werden de effecten van beide interventies vergeleken met een wachtlijstcontrole groep om voor natuurlijk herstel te controleren. De deelnemers aan beide interventies verbeterden vergeleken met de controlegroep significant en klinisch relevant ten aanzien van beperkingen in rol functioneren op grond van fysieke problemen, fysiek functioneren, vitaliteit en verandering in gezondheid. Bovendien was de piek inspanningscapaciteit en de spierkracht van de strekspieren van de bovenbenen van de deelnemers aan PT+CBT en PT verbeterd in vergelijking met de controlegroep. Op de korte termijn werd geen toegevoegd effect gevonden van de cognitieve gedragstherapie op de kwaliteit van leven van onze onderzoekspopulatie. De lange-termijn effecten zouden echter anders kunnen zijn. Bekend is dat fysieke 1 2 3 6 7 8

130 Chapter 8 training al op korte termijn effectief kan zijn. Van cognitieve gedragstherapie daarentegen is aangetoond dat effecten ook op latere termijn zichtbaar kunnen worden. Bovendien kan niet uitgesloten worden dat de cognitieve gedragstherapie in eerste instantie een stressverhogend effect heeft doordat patiënten in die fase nadrukkelijk uitgenodigd worden om hun problemen te benoemen. Daarom hebben wij in Hoofdstuk de effecten van PT+CBT op de kwaliteit van leven negen maanden na de interventie onderzocht en deze vergeleken met de effecten van PT. Onze resultaten lieten zien dat de positieve korte-termijn effecten behouden bleven: negen maanden na de interventie was de kwaliteit van leven nog steeds klinisch relevant hoger dan voor de interventie in zowel PT+CBT als PT. Wij hebben echter ook op lange termijn geen toegevoegde waarde van de cognitieve gedragstherapie gevonden. Daarom concludeerden wij in Hoofdstuk 7 dat meer niet altijd beter is: cognitieve gedragstherapie heeft geen additief effect op de positieve effecten van fysieke training op de kwaliteit van leven, noch op de korte, noch op de lange termijn. We stelden vast dat fysieke training (groepsgewijs, onder begeleiding en gebaseerd op de principes van zelfmanagement) een nuttige, effectieve en klinisch relevante interventie is die standaard in de nazorg van kankerpatiënten geïmplementeerd zou moeten worden. Wij merken echter wel op dat onze resultaten niet impliceren dat cognitieve gedragstherapie alleen niet effectief zou zijn. Bovendien waren in ons fysieke trainingsprogramma ook psychosociale componenten geïntegreerd, zoals het zelfmanagement benadering en het lotgenoten contact. Daardoor zou het verschil in effect tussen PT+CBT en PT kleiner kunnen uitvallen dan wanneer vergeleken werd met een puur fysieke training. Tenslotte is dit onderzoek uitgevoerd bij de specifieke groep deelnemers die zichzelf voor de interventie hebben opgegeven, wat kan wijzen op een hoge motivatie. Bovendien hadden zij aan het begin van de interventie een lage kwaliteit van leven en een laag fysiek functioneren. Onze resultaten kunnen dus gegeneraliseerd worden naar overlevenden van kanker die fysieke en psychische problemen hebben en die zich op eigen initiatief aanmelden voor een fysiek trainingsprogramma. Additionele resultaten De effecten van groepscohesie werden in Hoofdstuk gerapporteerd. Fysieke trainingsprogramma s in groepsverband bleken effectief te zijn voor het verbeteren van de kwaliteit van leven van kanker patiënten en overlevenden van kanker. Tot

Samenvatting 131 op heden is de impact van de cohesie in de groep op het effect van de interventie echter nog niet onderzocht. Wij onderzochten het effect van zelfgerapporteerde individuele groepscohesie in de eerste helft van de interventie. Vier dimensies van groepscohesie werd gemeten, namelijk de band met de groep als geheel, de band met individuele groepsleden, de samenwerking en de instrumentele waarde. Kwaliteit van leven, fysiek functioneren en vermoeidheid werden voor en na de interventie gemeten. Onze resultaten laten zien dat hogere scores voor de samenwerking in de groep bij mannen een hogere kwaliteit van leven, een beter fysiek functioneren en verminderde vermoeidheid na de interventie voorspelden en bij vrouwen een hogere kwaliteit van leven en een beter fysiek functioneren. Bij vrouwen was de kwaliteit van leven na de interventie afgenomen als zij een sterke band met de anderen groepsleden rapporteerden. Wij gaven als verklaring voor dit onverwachte resultaat dat de deelnemers die voelden dat zij geen vooruitgang boekten ontdekten dat zij nuttig voor andere deelnemers zouden zijn en dat zij daarom hun relatie met anderen hoger waarderen. Als alternatieve verklaring suggereerden wij de sociale vergelijking naar beneden kunnen zijn. Dit houdt in dat deelnemers die niet verbeteren zich vergelijken met deelnemers die slechter presteren waardoor hun eigenwaarde toeneemt. Een alternatieve verklaring zou kunnen zijn, dat deze patiënten zich vergelijken met anderen die wel vooruitgaan en zich met hen verbonden voelen omdat hun vooruitgang het bewijs is dat vooruitgang mogelijk is. Er werd geen relatie tussen instrumentele waarde en een van de uitkomstmaten gevonden. Wij concludeerden dat sommige dimensies van groepscohesie van invloed lijken op het resultaat van de interventie maar dat de onderliggende mechanismen nog nader onderzoek verdienen. 1 2 3 6 7 8 Het evalueren van veranderingen in fysieke fitheid na een trainingsprogramma, is niet alleen wetenschappelijk van belang, maar heeft ook betekenis voor de klinische praktijk van alledag. De piek zuurstofopname (VO 2peak) die tijdens een maximale inspanningstest wordt bepaald, geldt als de gouden standaard om de effecten van fysieke training op de fitheid te bepalen. Maximale inspanningstesten zijn echter niet haalbaar voor alle patiëntpopulaties en op alle locaties. Een submaximale inspanningstest is in dergelijke situaties beter toepasbaar in de dagelijkse klinische praktijk. Tot op heden zijn geen submaximale inspanningstesten gevalideerd bij oncologische patiënten. Daarom komt in Hoofdstuk 6 de relatie tussen de uitkomsten van submaximale en maximale inspanningtesten aan bod.

132 Chapter 8 Wij onderzochten het verband tussen veranderingen in de submaximale hartslag en de maximale inspanningscapaciteit (piek zuurstofopname en piek vermogen). Onze resultaten wezen uit dat alleen in de groep die de submaximale inspanningstest met een gemiddelde tot hoge intensiteit uitvoerden (met een hartslag 10 slagen per minuut) veranderingen in submaximale hartslag sterk gecorreleerd waren met veranderingen in maximale test. Wij concludeerden dan ook dat een submaximale inspanningstest die met een gemiddelde tot hoge intensiteit wordt uitgevoerd een bruikbaar alternatief voor de maximale inspanningstest in de dagelijkse klinische praktijk kan zijn. Wij bevelen echter wel aan om een maximale inspanningstest te gebruiken als screeningsinstrument om inspanningsgerelateerde cardiopulmonaire beperkingen vast te stellen en om de VO 2peak te bepalen bij het begin van het fysieke trainingsprogramma.