De medische gevolgen van de 15e Elfstedentocht

het staken van de tocht of de wedstrijd. In vergelijking met andere sportongevallen veroorzaakt het schaatsen bij de meeste patiënten een zygomafractuur. 1 Het oplopen van een zygomafractuur is de meest voorkomende fractuur van het aangezichtskelet. Omdat die fractuur niet direct tot opgeven zal leiden, zijn wij er niet zeker van dat het aantal van 6 zygomafracturen ten gevolge van een val op het ijs tijdens de Elfstedentocht van 1997 het totale aantal betreft (zie de tabel). Het is zeer wel mogelijk dat zich na de tocht elders in den lande patiënten hebben gepresenteerd met een zygomafractuur. Patiënt B is daar een goed voorbeeld van: met een eenzijdige dove bovenlip viel voor hem nog te leven, maar met een dubbelzijdige dove bovenlip was de maat vol. Verse zygomafracturen zijn meestal op eenvoudige wijze te behandelen en kunnen restloos genezen. Secundaire behandeling van restverschijnselen bij een niet tijdig onderkende zygomafractuur daarentegen zal altijd problemen opleveren. 2 Kaakkopjes- en collum-mandibulaefracturen komen minder vaak voor ten gevolge van een val op het ijs, maar hierbij is het van essentieel belang vroegtijdig vast te stellen of er sprake is van een fractuur. Tijdig herstel van de functie van het kaakgewricht kan complicatie op langere termijn voorkomen. 3 4 Dames en Heren, het aangezichtskelet raakt licht geblesseerd bij een schaatsongeval. Het onschuldige blauwe oog, de eenzijdige dove bovenlip en een gestoorde gebitsocclusie na een val op het ijs verdienen daarom uw volledige aandacht. abstract Ice sports and fractures of the maxillofacial skeleton. Skating is a favourite sport in the Netherlands. Injury data on skating were collected from the emergency departments of 6 hospitals in the province of Friesland in the Netherlands during the Eleven Cities ice skating marathon over 200 kilometers in January 1997, with 16,688 participants. Among a total of 55 fractures, the maxillofacial skeleton had a relative high fracture frequency (n = 7; 13%), especially the zygomatic complex (n = 6); one patient had a mandibular fracture. An innocentlooking black eye, unilateral numbness of the upper lip and malocclusion following a skating accident merit full medical attention. literatuur 1 Beek GJ van. Veranderingen in het patroon van fracturen van het maxillo-faciale skelet. Zwolle: Casparie, 1992. 2 Mays HE, Veen JA van der. Het monocle-hematoom; een onschuldig blauw oog? Ned Tijdschr Geneeskd 1985;129:145-8. 3 Carlée AW, Kwast WAM van der. De late complicaties van een fractuur van het kaakkopje. Ned Tijdschr Geneeskd 1985;129:2289-92. 4 Mays HE, Veen JA van der. Collum mandibulaefracturen; een overzicht. Ned Tijdschr Geneeskd 1985;129:2300-4. Aanvaard op 18 augustus 1997 Capita selecta De medische gevolgen van de 15e Elfstedentocht j.a.zijlstra Na de Elfstedentocht in 1985 deden Kramer en Wiemer in dit tijdschrift verslag van de ervaringen van de medische hulpverlening tijdens de 13e Elfstedentocht. 1 Men had na de barre tocht van 1963 22 jaar moeten wachten met het uitschrijven van een volgende tocht. Het betrof volgens de auteurs een milde tocht, met milde ontberingen. Het EHBO-draaiboek en het EHBO-behandelingsplan bleken goed te functioneren. Het is nu mogelijk verslag te doen van de medische gevolgen van de 15e Elfstedentocht die op zaterdag 4 januari 1997 werd verreden. In dit artikel geef ik een overzicht van organisatie, risicomanagement en medische statistiek. Medisch Centrum Leeuwarden, locatie Zuid, afd. Chirurgie, Henri Dunantweg 2, 8934 AD Leeuwarden. J.A.Zijlstra, chirurg, medisch coördinator Vereniging De Friesche Elfsteden. Zie ook de artikelen op bl. 329, 345 en 365. samenvatting Op zaterdag 4 januari 1997 werd de 15e Elfstedentocht verreden. Om de kans op ongevallen te beperken was een groot aantal maatregelen getroffen: actief of paraat waren onder meer 7 ziekenhuizen, 3 helikopters voor gewondenvervoer, 60 EHBOposten langs de route, 600 EHBO ers, 120 medewerkers van het Rode Kruis, 50 huisartsen, 10 duikteams en een uitgebreide politiemacht. Er werden 150 ambulanceritten gemaakt en in de ziekenhuizen werden 151 Elfstedenrijders behandeld met 179 letsels. Op de EHBO-posten werden 2393 behandelingen geregistreerd (14,3% van het totaal aantal deelnemers), waaronder 829 gevallen van bevriezing/onderkoeling. In 1997 reden van de 16.387 deelnemers 11.523 de tocht uit (70,3%). organisatie Op een Elfstedentocht wordt doorgaans lang gewacht. Als er dan op de gehele route van circa 200 km een voldoende ijsdikte van 15 cm ligt, moet in korte tijd een enorme organisatie op gang komen. Om dit alles moge- Ned Tijdschr Geneeskd 1998 14 februari;142(7) 331

lijk te maken, is het draaiboek voor de organisatie van de Elfstedentocht na de tochten in 1985 en 1986, maar ook jaarlijks daarna, aangepast aan veranderingen. Het belang van een goede organisatie werd pijnlijk duidelijk bij de schaatstocht Enkhuizen-Stavoren en vice versa, die tijdens de winter van 1995/ 96 desastreus was verlopen en waar de hulpverlening kennelijk niet voldoende was georganiseerd. (Er was geen rekening gehouden met een massale opkomst, er was één EHBO-post halverwege de route, de ijskwaliteit was slecht, door de massale opkomst hielden de deelnemers zich niet aan de gemarkeerde route, maar weken daar veelvuldig van af en geparkeerde auto s blokkeerden de aan- en afvoerwegen zodat ambulances Staveren niet konden bereiken.) Het door Kramer en Wiemer genoemde aantal van 50 EHBO-posten langs de Elfstedenroute werd op grond van de laatste twee Elfstedentochten uitgebreid tot circa 60. 1 Bij de finish verrees een noodhospitaaltent. Vorig jaar werd zelfs snel een tweede noodhospitaal opgezet door de militaire geneeskundige compagnie, die de organisatie te hulp schoot wegens de grote aantallen gewonden en oververmoeiden op het laatste deel van de route in de avonduren. Ook bij de uitschrijvingspost in de Frieslandhal was een grote en zwaar bemande EHBOpost aanwezig. Er werd dankbaar gebruikgemaakt van de EHBO-teams van de Koninklijke Nederlandse Vereniging EHBO. Het Rode Kruis verzorgde voor al deze posten een communicatienet met portofoons om niet afhankelijk te hoeven zijn van andere vormen van communicatie. Dit systeem werkte voortreffelijk. Verder verzorgde het Rode Kruis opvang van gewonde of vermoeide bezoekers van de tocht. Coördinatie van hulpverlening vond plaats op de Centrale Post Ambulancevervoer (CPA) in Leeuwarden, waar een direct contact via het Rode-Kruiscommunicatienet van de EHBO-posten met het reguliere hulpverleningscircuit mogelijk was. Door een EHBOinstructeur en een CPA-arts konden direct adviezen gegeven worden. Elke post kon in principe ook terugvallen op hulp of aanwezigheid van een lokale huisarts. risicomanagement Niet alleen de organisatie probeerde de risico s zo veel mogelijk te beperken, ook de overheid leverde een omvangrijke bijdrage om deze risico s te beperken. De Elfstedenorganisatie. De organisatie van de Elfstedentocht had een aantal risicoverminderende maatregelen getroffen. De ijsdikte moest voldoende zijn om 16.000 deelnemers in principe veilig de finish te kunnen laten halen. Op plaatsen waar problemen verwacht werden door de grote aantallen rijders werden uit voorzorg noodvoorzieningen aangebracht om ook latere starters veilig een kans te geven ( kluunplaatsen ). Samen met de GGD s werd een folder met veiligheidsinstructies en kledingadviezen samengesteld en uitgereikt aan alle deelnemers. Om langs de gehele route ook bij openstaande bruggen of verkeersproblemen op de weg een acceptabele aanrijtijd voor ambulances te hebben, werd extra ambulance-inzet ingehuurd. In verband met de te verwachten windsnelheid en koude werd in de media uitvoerig gewezen op de gevaren die deze combinatie voor de rijders met zich brengt en kreeg het begrip windchill -factor ( gevoelstemperatuur ) ruime aandacht. 2-4 De ziekenhuizen. Twee normaal in het weekend gesloten eerstehulpafdelingen werden open gehouden in de ziekenhuizen van Harlingen en Leeuwarden. Bij de roostering werd rekening gehouden met voldoende aanwezig en oproepbaar personeel. Twee Friese ziekenhuizen zonder helikopterhaven legden een noodhelihaven aan, waarvan men overigens uiteindelijk geen gebruik hoefde te maken. De overheid. Om bij een eventuele ramp de organisatie van de rampenbestrijding te kunnen organiseren, had de overheid uitgebreide maatregelen getroffen: Het nationale noodnet, een onafhankelijke telefoonverbinding van gemeentehuizen, provinciehuis en ziekenhuizen, was altijd aanwezig en kon worden gebruikt. Het Zodiac-verbindingssysteem, een mobiel satellietstraalzendersysteem voor militaire inzet, werd als noodvoorziening geïnstalleerd, voor het geval bestaande verbindingen zouden uitvallen. Twee zogenaamde SIGMA-groepen ( snel inzetbare groepen voor medische assistentie ) van het Rode Kruis stonden paraat. Een geneeskundige compagnie was, verdeeld over 2 locaties, aanwezig in Friesland. Er waren een verbindingswagen en een materiaalwagen van de GGD aanwezig, de laatste reed mee met het wedstrijdgedeelte van de tocht. Er stonden containervoertuigen klaar met voorraden uit het centrale brandweerdepot met portofoons, dekens en zaklantaarns. Er waren 10 duikteams paraat, verdeeld over de provincie Friesland. Er stond extra vervoer paraat (militaire bussen en militaire ambulances). Er kon gerekend worden op 3 search and rescue (SAR)-helikopters). Er was een toezegging dat, indien dit niet voldoende was, er nog extra inzet van marinehelikopters zou kunnen plaatsvinden. De ANWB bood de traumahelikopter aan met het traumateam van de Vrije Universiteit (Amsterdam). Voor eventuele coördinatie was er een politiehelikopter met een videostraalzender paraat. Er was een uitgebreide politiemacht, bestaande uit vrijwilligers, op de been om de gang van zaken op het land in goede banen te leiden. medische statistiek Bij de hulpverlening in de EHBO-posten langs de route en het noodhospitaal waren circa 600 EHBO ers, circa 120 Rode-Kruis-medewerkers en 50 huisartsen betrokken. Ambulance-inzet. In totaal werden rondom de Elfstedentocht 150 ritten gemaakt. Hierbij bleek dat 50 332 Ned Tijdschr Geneeskd 1998 14 februari;142(7)

maal alleen lokale hulpverlening nodig was; 58 maal werd een Elfstedenrijder vervoerd en 42 maal een toeschouwer. In 1985 werden 22 ritten en in 1986 26 ritten uitgevoerd. Ziekenhuizen. Op 4 januari 1997 werden in de Friese ziekenhuizen 151 Elfstedenrijders behandeld met 179 letsels. In 1985 betrof dit 81 rijders met 6 opnamen, in 1986 50 rijders met 8 opnamen. De ziekenhuispatiënten waren allen eerst op een EHBO-post behandeld (tabel 1) voordat zij in het ziekenhuis kwamen (tabel 2). De aantallen patiënten van tabel 1 en 2 mogen dus niet worden opgeteld. De aard van de letsels die in 1997 in de ziekenhuizen werden gezien, staat in tabel 2. Vergelijking van beide tabellen geeft inzicht in de accuraatheid van de EHBO-diagnosen. Bovendien is te zien dat veel op de EHBO-post zelf kon worden afgehandeld. EHBO-posten. De meeste ongevallen gebeurden zoals te verwachten was s morgens vroeg bij het rijden van het eerste deel van de route in het donker en s avonds laat, wederom in het donker (toen vooral wegens vermoeidheid en slecht zicht door oogirritatie en tegenlicht) (figuur 1). Het was echter minder koud en de wind was minder krachtig dan was voorspeld. 2 De EHBO-posten hadden het vooral aan het eind van de route druk, te druk om een goede registratie te blijven voeren. Om nog betrouwbaarder cijfers te verkrijgen, zal de registratie zeker in de toekomst één van de aandachtspunten moeten zijn. TABEL 1. Elfstedentocht op 4 januari 1997: totaal aantal letsels gediagnosticeerd of behandeld op EHBO-posten* letsel aantal patiënten bevriezingen ogen 1e graad 597 ogen 2e graad 63 tenen 74 neus 11 voeten 9 vingers 8 oren 6 scheenbeen 4 penis 3 onderkoeling 54 subtotaal 829 fractuur 49 schouderluxatie 26 blaar circa 600 enkeldistorsie 68 kramp/spierverrekking circa 350 wond 338 diverse hartklachten 5 verminderd bewustzijn 12 commotio cerebri 6 ontregelde diabetes 5 andere klachten 105 subtotaal 1 564 totaal 2 393 *Patiënten die men niet zelf kon behandelen, werden doorverwezen naar ziekenhuizen. TABEL 2. Elfstedentocht op 4 januari 1997: totaal aantal letsels bij Elfstedenrijders in Friese ziekenhuizen na doorverwijzing door EHBOposten letsel fractuur pols 14 collum femoris 10 humerus 8 zygoma 6 neus 3 enkel 2 duim 2 scapula 2 clavicula 2 olecranon 1 metatarsale 1 scafoïd 1 metacarpale 1 radiuskop 1 mandibula 1 subtotaal 55 luxaties schouder 16 vinger 2 acromioclaviculair gewricht 1 subtotaal 19 aantal patiënten diverse hoofdwond 39 oogklachten 19 commotio cerebri 8 onderkoeling/uitputting 8 wond elders 6 enkeldistorsie 5 hartproblemen 4* spierscheur 3 kniebandletsel 2 thoraxcontusie 2 schoudercontusie 2 tensiedaling 1 bevroren voet 1 dwarslaesie 1 bevriezing armen 1 ontregeling diabetes 1 nekletsel 1 contusie hand 1 subtotaal 105 totaal 179 *Eén patiënt met hartproblemen overleed. Het geregistreerde aantal behandelingen op de EHBO-posten was 2393 (14,3% van het totaal aantal deelnemers), waarbij de schattingen van het aantal behandelde patiënten echter veel hoger liggen (figuur 2). In 1985 werd er 1571 (9,5%) keer een beroep gedaan op de EHBO, in 1986 2063 keer (11,9%). Als de schattingen van de EHBO-posten aan het eind van de route juist zijn, betekent dat circa 3000 behandelingen, wat neer zou komen op 17,9% van het aantal rijders. Hierbij moet worden aangetekend dat vele rijders voor vervolgbehandelingen meer EHBO-posten op de route hebben aangedaan. Tabel 2 laat de op de EHBO-posten gediagnosticeerde letsels zien. Ned Tijdschr Geneeskd 1998 14 februari;142(7) 333

figuur 1. Sommige toerrijders van de 15e Elfstedentocht vallen bij de finish van uitputting neer (met toestemming overgenomen). 5 de elfstedenschaatser De gemiddelde leeftijd van de rijders van de 15e Elfstedentocht was bij de leden 44 jaar. Bij de ingelote potentiële deelnemers was dit 39 jaar (alle leden hebben rijrecht, andere deelnemers loten). Het percentage rijders dat de tocht uitreed, was voor alle leeftijdscategorieën ongeveer gelijk; een opmerkelijke bevinding. In 1997 reden van de 16.387 deelnemers 11.523 de tocht uit (70,3%), in 1985 80,5% en in 1986 86%. In 1985 en 1986 waren echter de weersomstandigheden veel gunstiger. Uit onderzoek van de vakgroep Klinische Epidemiologie van de Rijksuniversiteit Leiden blijkt dat de levensverwachting van een Elfstedentoerrijder groter is dan het Nederlands gemiddelde. 6 De levensverwachting van wedstrijdrijders bleek gelijk te zijn aan het landelijk gemiddelde, behalve bij de wedstrijdrijders die de tocht niet binnen de gestelde limiet van 2 uur na binnenkomst van de winnaar konden uitrijden en stopten. Hun levensverwachting was beter dan de wedstrijdrijders die wel binnen de limiet finishten. Mogelijk gaan de later binnenkomende wedstrijdrijders verstandiger met hun lichaam om. figuur 2. EHBO-post tijdens de 15e Elfstedentocht waar onderkoelde schaatsers op temperatuur worden gebracht (met toestemming overgenomen). 5 figuur 3. Uitgeputte schaatser wordt bij de finish van de 15e Elfstedentocht van het ijs geholpen (met toestemming overgenomen). 5 conclusie Hoewel de weersomstandigheden iets beter waren dan voorspeld, was het aantal gewonden van de 15e Elfstedentocht aanzienlijk. Bij nog slechtere omstandigheden zal bij een toekomstige tocht nog meer aandacht geschonken moeten worden aan het beschermen van ogen en het voorkómen van bevriezingen. Het aantal van 60 EHBO-posten langs de route lijkt veel, maar is noodzakelijk gebleken om hulp te bieden, mensen op temperatuur te laten komen en patiënten te behandelen. Mede dankzij de inzet van EHBO heeft een groot aantal rijders de tocht kunnen uitrijden (figuur 3). Zonder een goed georganiseerde EHBO zal een Elfstedentocht op de schaats waarschijnlijk tot een zeer grote stroom gewonden in de Friese ziekenhuizen leiden. De inspecteur van de volksgezondheid in Groningen en Friesland verzuchtte: Als je van tevoren zou weten dat een houseparty zo veel gewonden zou opleveren, zou je hem laten verbieden. Nu het om sport gaat, kan alles. abstract The medical consequences of the 15th Eleven Cities ice skating marathon The 15th Dutch Eleven Cities ice skating marathon was run on Saturday 4th January 1997. Numerous measures were taken to reduce the risk of accidents: active or standby were 7 hospitals, 3 helicopters for transport of casualties, 60 first-aid stations along the route, 600 first-aiders, 120 Red Cross workers, 50 GPs, 10 diving teams and a large police presence. A total of 150 ambulance rides were made and 151 skaters with 179 injuries were treated in the hospitals. The number of treatments administered in the first-aid stations was 2393 (14.3% of the total number of participants), including 829 cases of frostbite/hypothermia. Of the 16,387 participants of 1997, 11,523 (70.3%) finished. literatuur 1 Kramer D, Wiemer CWA. De medische hulpverlening tijdens een Elfstedentocht per schaats. Ned Tijdschr Geneeskd 1985;129:2448-50. 334 Ned Tijdschr Geneeskd 1998 14 februari;142(7)

2 Zwart B. Elfstedentocht en gevoelstemperatuur. Meteorologica 1997:18-20. 3 Zwart B. Windchill. Technisch rapport KNMI 1992. De Bilt: KNMI, 1992. 4 Zijlstra JA, Zwart B. Elfstedentocht en gevoelstemperatuur; windchill -factor. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:345-8. 5 Elfstedentochtlogboek 1997. Leeuwarden: Bosch en Keuning/De Tille/Friesch Dagblad, 1997. 6 Saase JLCM van, Noteboom WMP, Vandenbroucke JP. Longevity of men capable of prolonged vigorous physical exercise: a 32 year follow up of 2259 participants in the Dutch eleven cities ice skating tour. BMJ 1990;301:1409-11. Aanvaard op 8 december 1997 Immunologie in de medische praktijk. X. IgG-receptoren: structuur, functie en immunotherapie w.-l.van der pol en j.g.j.van de winkel Antistoffen (immuunglobulinen; Ig) vormen een essentieel onderdeel van de humorale tak van het afweersysteem en zijn noodzakelijk voor een adequate bescherming tegen tal van micro-organismen. Antistoffen die lichaamseigen structuren herkennen, spelen een rol in de pathogenese van auto-immuunziekten. Momenteel worden 5 klassen antistoffen onderscheiden: IgA, IgD, IgE, IgG en IgM. De basisstructuur van alle antistoffen is min of meer gelijk: ze bestaan uit 2 lichte ketens (κ of λ) en 2 zware ketens (α, δ, ε, γ of µ). Zowel de lichte als de zware ketens bestaan uit een constant en een variabel gedeelte. De variabele delen van beide ketens vormen het domein waar herkenning van antigenen plaatsvindt (het zogenaamde Fab-gedeelte) (figuur 1). Het constante deel van de zware ketens (Fcgedeelte) zit aan de andere kant van het Ig-molecuul; dat veroorzaakt immunologische effectormechanismen via activering van het complementsysteem of door interactie met receptoren voor het Fc-deel; die receptoren komen voor op allerlei cellen (zie figuur 1). Fc-receptoren (FcR s) vormen een cruciale schakel tussen de humorale en de cellulaire delen van ons immuunsysteem. Inmiddels zijn voor de meeste antistofklassen receptoren op witte bloedcellen beschreven (zoals FcαR voor IgA, FcεR voor IgE en FcγR voor IgG). In dit overzicht beperken wij ons tot het beschrijven van de structuur, de functie en de immunotherapeutische potentie van receptoren voor IgG (FcγR s). In het volgende artikel gaan wij in op de relevantie van FcγRdeficiënties en polymorfismen voor ziekteprocessen en voorts op de rol van FcγR als porte d entrée voor lymfotrope virussen. Academisch Ziekenhuis, afd. Immunologie, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht. W.-L.van der Pol, arts; prof.dr.j.g.j.van de Winkel, immunoloog. Correspondentieadres: prof.dr.j.g.j.van de Winkel. Zie ook de artikelen op bl. 340 en 362. samenvatting Receptoren voor het constante of Fc-deel van IgG (FcγR s) vormen een zeer belangrijke schakel tussen de humorale en de cellulaire delen van ons immuunsysteem. FcγR s op leukocyten zijn in staat om tal van immunologische effectorfuncties te initiëren zoals fagocytose, antilichaamafhankelijke cellulaire cytotoxiciteit (ADCC), degranulatie, vrijmaking van ontstekingsmediatoren, productie van zuurstofradicalen en regulatie van de antilichaamproductie. Niet-membraangebonden FcγR s in plasma (sfcγr s) spelen een immuunmodulatoire rol in het immuunsysteem. De FcγR op endotheel, de zogenaamde Brambell-receptor (FcRB), is belangrijk voor de regulatie van IgG-spiegels in het bloed en het transport van maternaal IgG naar het ongeboren kind. Experimentele immunotherapie gericht tegen hematologische en solide tumoren gebaseerd op FcγR-gemedieerde effectorfuncties laat hoopvolle resultaten zien. structuur van receptoren voor het fc-deel van igg Men onderscheidt 2 groepen FcγR s, die sterk verschillen in structuur en expressiepatroon. Endotheelcellen, syncytiotrofoblastcellen (placenta) en darmepitheelcellen van een aantal diersoorten brengen een groep FcγR s tot expressie die in structuur en functie sterk afwijkt van de overige FcγR s. Aan deze zogenaamde Brambell-receptor (FcRB) zullen wij een aparte paragraaf besteden. De FcγR s op leukocyten behoren tot de immuunglobuline-superfamilie, waarvan de genen liggen op de lange arm van chromosoom 1. Er zijn 3 klassen beschreven, namelijk FcγRI (CD64), FcγRII (CD32) en FcγRIII (CD16) (de CD-aanduiding wordt gebruikt om immunologische markers te rubriceren). Deze klassen zijn verder onder te verdelen in een aantal subklassen, die aangeduid wordt met een letter na het klassenummer (respectievelijk FcγRIa, -b en -c; FcγRIIa, -b en -c; FcγRIIIa en -b). Variatie in Fc-receptoren tussen individuen (polymorfismen) vergroot de heterogeniteit van FcγR nog verder. De betekenis van deze polymorfismen voor auto-immuun- en infectieziekten wordt in het volgende artikel in detail besproken. Celdistributie. FcγR s komen voor op leukocyten, trombocyten en endotheliale cellen. Het FcγR-reper- Ned Tijdschr Geneeskd 1998 14 februari;142(7) 335