Home no. 6 December 2016 Eerdere edities Verenso.nl Hartfalen bij ouderen Hora, Hora, Hora est! Annette van Kerkhof annette_4@hotmail.com Het afgelopen jaar promoveerden Maaike Barents, Evelien van Riet en Mariëlle Daamen op het onderwerp hartfalen bij ouderen. Zij geven alle drie het belang van dit onderwerp aan, gezien de hoge prevalentie en de invloed op de kwaliteit van leven. Daarnaast zien zij dat er binnen de huidige zorg voor ouderen met hartfalen nog het een en ander te verbeteren valt. Wij zetten de belangrijkste bevindingen vanuit deze drie promotie onderzoeken voor u op een rij.
Barents omschreef welke rol natriuretische peptiden kunnen spelen bij de diagnostiek en prognostiek van chronisch hartfalen bij residentiele ouderen. Van Riet besprak de prevalentie en diagnostiek van hartfalen bij ouderen in de eerste lijn. Daamen ging in op de prevalentie, diagnostiek en behandeling van hartfalen bij verpleeghuisbewoners. Prevalentie Barents onderzocht de prevalentie van chronisch hartfalen binnen een verpleeghuis in Groningen. De diagnose werd gesteld door een cardiologenpanel door het achtereenvolgens beoordelen van natriuretische peptiden en resultaten van echocardiografie. Zij kwam uit op een prevalentie van 23% (24/103). Dit onderzoek werd herhaald onder Arubaanse residentiele ouderen waarbij de prevalentie waarschijnlijk minstens zo hoog bleek te zijn. Van Riet heeft de bestaande literatuur betreffende de prevalentie van hartfalen en ventrikeldisfunctie bij ouderen (> 60 jaar) in de algemene bevolking op een rij gezet. De mediane prevalentie van alle vormen van hartfalen samen bleek voor deze groep 11,8% te zijn. Daamen komt na een literatuurstudie uit op een prevalentie van hartfalen onder verpleeghuisbewoners van 20%. Diagnostiek en prognostiek In het verpleeghuis (Barents) werd meer dan de helft van de diagnoses chronisch hartfalen gemist (15/24) of onjuist gesteld (13/22). Onjuiste diagnoses kunnen worden teruggebracht door diagnostisch een bepaling van natriuretische peptiden toe te passen. De diagnostische accuratesse van NT-proBNP bij 450 pg/ml bestond uit een sensitiviteit van 0,71, specificiteit van 0,67, positief voorspellende waarde van 0,42 en negatief voorspellende waarde van 0,91. De diagnostische accuratesse van BNP bij 100 pg/ml toonde een 0,71 sensitiviteit 0,70 specificiteit, 0,41 positief voorspellende waarde en 0,88 negatief voorspellende waarde. Een echocardiogram is essentieel om de diagnose chronisch hartfalen te stellen.
Daartoe werd het Nederlands diagnostische algoritme voor alle chronisch hartfalen patiënten door Barents e.a. aangepast voor residentiele ouderen (zie figuur 1). Zij pleiten voor de mogelijkheid een echocardiogram te kunnen maken bij patiënten thuis of in een instelling. Natriuretische peptiden kunnen ook behulpzaam zijn in de prognostiek van hartfalen en daarbij bijdragen aan de advance care planning. Zowel BNP als NT-proBNP zijn onafhankelijke voorspellers van de één-jaars mortaliteit onder residentiële ouderen met chronisch hartfalen. Daarbij neemt het sterfterisico toe bij NP concentraties die verhoogd zijn tot ver boven de diagnostische afkapwaarden van de richtlijnen. Alle drie de studies tonen aan dat de diagnostiek naar hartfalen beter kan.
Van Riet e.a. onderzochten een groep patiënten van 65 jaar of ouder die het laatste jaar bij de huisarts waren geweest met de inspanning gebonden kortademigheid. Van deze groep van 585 patiënten werd er bij 92 (15,7%) deelnemers alsnog hartfalen ontdekt (door een expertpanel van twee cardiologen en een huisarts aan de hand van de Europese richtlijn voor hartfalen uit 2012). Zij hebben een bestaande voorspelregel, die ontworpen is om huisartsen te ondersteunen bij het identificeren van hartfalen, verder ontwikkeld. Aan de voorspellers; voorgeschiedenis van ischemisch hartziekte, hoog BMI, naar lateraal verplaatste apex cordis, verhoogde hartslag en verhoogd NTproBNP en abnormaal ECG werden de volgende toegevoegd; leeftijd >75 jaar, perifeer oedeem en een systolisch hartruis (zie figuur 2). Het toepassen van de risico-score leverde een negatief voorspellende waarde op van 87% en een positief voorspellende waarde van 73% als hartfalen afwezig werd geacht onder de 21 punten en aanwezig boven de 21 punten. Deze voorspelregel kan helpen de personen te selecteren die een echocardiogram nodig hebben. Ook Van Riet pleit voor toegankelijke echocardiografie.
In het onderzoek van Daamen wordt de diagnostiek uitgevoerd door aanvullend geschoolde specialisten ouderengeneeskunde middels anamnese, lichamelijk onderzoek, ECG, NT- pro BNP en medisch dossier. Daarnaast werd de diagnostiek uitgevoerd door een expert team van twee cardiologen en een internist middels de verzamelde gegevens + een echocardiografie. De diagnose hartfalen werd door de specialisten ouderengeneeskunde bij 160 bewoners gesteld. Bij 109 bewoners kwam deze diagnose overeen met de diagnose gesteld door het expertteam (sensitiviteit 75 %). 248 bewoners werden correct geëxcludeerd als hartfalen patiënten (specificiteit 83%). Daamen concludeert dat de specialist ouderengeneeskunde (mits goed geschoold) redelijk goed in staat is om de diagnose hartfalen te stellen zonder gebruik te maken van een echocardiogram. Kenmerken die in hoge mate ondersteunend zijn om de aanwezigheid van hartfalen te voorspellen betreffen: een voorgeschiedenis van hartfalen, een hoge NTpro BNP waarde, de aanwezigheid van crepitaties, hartritmestoornissen en het gebruik van cardiale medicatie. Behandeling Medicatie De diagnostiek van hartfalen is belangrijk (Van Riet en Daamen) gezien er voor hartfalen met verminderde ejectiefractie mortaliteit-verlagende medicijnen beschikbaar zijn. Helaas is er voor hartfalen met behouden ejectiefractie nog geen medicatie gevonden die de prognose verbetert. Van Riet voerde een clustergerandomiseerde trial uit waarbij de huisartsen van de patiënten met nieuw ontdekt hartfalen werden verdeeld in twee groepen. Zestien huisartsen werden gerandomiseerd in de gebruikelijke zorg groep en veertien in de interventiegroep. De huisartsen in de interventiegroep kregen een eenmalige training van een halve dag in het optimaliseren van de medicamenteuze behandeling van hartfalen gebaseerd op de standaard Hartfalen van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Er werd ingegaan op diuretica gebruik, initiatie en optitratie van angiotensine converterend enzymremmers of angiotensine receptor blokkers, bètablokkers en mineralocorticoïde receptor antagonisten.
Daarnaast werd uitleg gegeven over de geïndividualiseerde titratie van diuretica gebaseerd op volumestatus, optimale bloeddrukbehandeling en hartslag controle en over interacties en bijwerkingen van de cardiovasculaire medicatie. Onderstaand vindt u een vereenvoudigd schema voor deze medicamenteuze behandeling.
Dit leverde de informatie op dat de patiënten in deze interventiegroep na zes maanden een langere afstand aflegden tijdens de wandeltest in vergelijking met de gebruikelijke zorg groep (de patiënten van de huisartsen die de training niet hadden gehad). De patiënten in de interventiegroep hadden meer hartfalen-bezoeken aan de huisarts en minder bezoeken aan de cardioloog. Er werden geen verschillen gevonden in gebruik van medicatie en kwaliteit van leven tussen beide groepen. Daamen onderzocht de behandeling van hartfalen bij verpleeghuisbewoners. Zij liet zien dat de door de richtlijnen aanbevolen medicamenteuze behandeling van hartfalen vaak niet wordt voorgeschreven en als deze wel wordt voorgeschreven is de dosis van de medicatie meestal ver beneden de geadviseerde dosis. Als mogelijke verklaringen geeft zij het grotere risico voor verpleeghuisbewoners op nadelige medicatie effecten door polyfarmacie en bijkomende aandoeningen en het feit dat de afname van mortaliteit vaak als minder belangrijk wordt beschouwd. Verminderen van klachten en verbeteren van kwaliteit van leven wordt mogelijk al met lagere doseringen bereikt. Het toepassen van een vocht en zoutbeperkt dieet wordt bijna helemaal niet ingezet. Fysiek oefenprogramma Barents onderzocht, middels een pilot, enkelvoudig geblindeerde, gerandomiseerde en gecontroleerde haalbaarheidsstudie, de effecten van een fysiek oefenprogramma. Deze bestond uit een begeleide training van matig-tot-hoge intensiteit van één uur, twee keer per week gedurende 16 opeenvolgende weken. Van de 434 residentiële ouderen konden of wilden er uiteindelijk slechts 52 deelnemen, waarvan er 6 afvielen tijdens de studie. Barents vond geen effect van deze training op symptomen en een biomarker van chronische hartfalen. Een mogelijke verklaring hiervoor ziet zij in de hoge leeftijd van de residentiele ouderen (gemiddeld 85 jaar), die gepaard gaat met een verlies van spieruithoudingsvermogen en door een trainingsaanbod dat onvoldoende is afgestemd op het individu. Mogelijk was de deelnemende groep ouderen te klein om tot verschillen te komen. Daamen concludeert in haar onderzoek dat fysieke oefentherapie bijna niet wordt ingezet in het verpleeghuis. Zij geeft aan dat de voordelen van niet-medicamenteuze interventies mogelijk onvoldoende onder de aandacht zijn van specialisten ouderengeneeskunde.
In de hartfalen richtlijnen worden aanbevelingen gedaan voor fysieke activiteiten. Een sedentaire levensstijl is gerelateerd aan een verhoogd risico op chronisch hartfalen. ADL-hulp Barents concludeerde dat chronisch hartfalen bij residentiële ouderen geassocieerd is met de behoefte aan meer ADL-hulp. In dit verband is chronisch hartfalen van belang voor de ouderen zelf (verlies van autonomie en levenssatisfactie) als ook voor de organisatie (personele inzet). Beschouwing Barents, Van Riet en Daamen laten zien dat hartfalen een veel voorkomende aandoening is bij ouderen. De diagnostiek kan gedaan worden door de specialist ouderengeneeskunde (mits goed geschoold in dit onderwerp) middels anamnese, lichamelijk onderzoek, NTpro-BNP en een ECG. De voorspelregel van Van Riet en het diagnostisch algoritme van Daamen kunnen hier bij helpen. Van Daamen doet een mooie aanbeveling voor scholing van de specialist ouderengeneeskunde in kleine groepjes, met veel ruimte voor feedback en bedside teaching; gezien het belang van het lichamelijk onderzoek binnen het verpleeghuis. Een echocardiografie kan bijdragen aan het stellen van de diagnose en het onderscheid tussen hartfalen met behouden ejectiefractie en hartfalen met verminderde ejectiefractie. Dit laatste heeft ook consequenties voor de behandeling. Momenteel worden ouderen met hartfalen veelal niet behandeld volgens de richtlijnen voor hartfalen. Dit is verklaarbaar aangezien kwetsbare ouderen nauwelijks zijn meegenomen in de onderzoeken waarop deze richtlijnen zijn gebaseerd en de behandeldoelen van kwetsbare ouderen ook anders liggen. Voor het verbeteren van kwaliteit van leven is een behandeling op maat nodig. Om dit goed te kunnen doen is wel de kennis over het ziektebeeld en de behandelmogelijkheden essentieel. Deze drie promotieonderzoeken hebben deze kennis verruimd en het nader bestuderen van deze drie proefschriften is dan ook zeker de moeite waard. Daarnaast zou het mooi zijn als verder onderzoek zich richt op de behandeling van hartfalen bij kwetsbare ouderen met als uitkomstmaat de kwaliteit van leven.
Samenvattend Uit de drie promotieonderzoeken kunnen de volgende conclusies worden getrokken: 1. Met een prevalentie van ongeveer 20% komt hartfalen veel voor bij kwetsbare ouderen. 2. De diagnostiek van hartfalen bij kwetsbare ouderen is momenteel niet accuraat en kan worden verbeterd door scholing, juist gebruik van labonderzoek en eventueel goede toegankelijkheid tot een echocardiogram. 3. De behandeling van chronisch hartfalen gebeurt niet volgens de richtlijnen. Er is meer onderzoek nodig voor de juiste handvatten voor de optimale behandeling van chronisch hartfalen bij kwetsbare ouderen. Auteur(s) Drs. Annette P.A. van Kerkhof, specialist ouderengeneeskunde, kaderarts geriatrische revalidatie, Zorggroep Apeldoorn eo