Oorspronkelijke stukken Contacten buiten de kantooruren: klachten gepresenteerd aan de huisarts en aan de Spoedeisende Hulp c.j.ijzermans, s.mentink, l.m.m.klaphake, j.j.m.van grieken en p.j.e.bindels De zorg buiten de kantooruren is een bron van onvrede voor huisartsen en voor de staf van afdelingen Spoedeisende Hulp (SEH s) van ziekenhuizen. Het aantal contacten per dienst is de afgelopen decennia in de huisartsenpraktijk gestegen en de indruk bestaat dat daarbij het aantal oneigenlijke hulpvragen is toegenomen. Oneigenlijk betekent in dit verband zowel niet-spoedeisend als geen medische zorg vereisend. Teneinde de werklast buiten kantooruren te verminderen, zijn in steeds meer steden huisartsenposten ingericht, waarvandaan de diensten centraal worden georganiseerd voor steeds grotere groepen patiënten. 1 Bij de SEH s bestaat de indruk dat veel patiënten de afdelingen bezoeken met klachten die door de huisarts afgehandeld dienen te worden. De schattingen van het percentage oneigenlijke hulpvragen lopen uiteen van 6-80%. 2 Hierbij wordt echter nooit de categorie behoeft geen (acute) medische zorg onderscheiden, 34 zodat iedere niet-spoedeisende klacht wordt beoordeeld als voor de huisarts. In Nederland is maar spaarzaam onderzoek gedaan naar de aard van de hulpvragen die in eenzelfde periode worden gesteld aan huisartsen en SEH s in eenzelfde regio. 56 Omdat wij betrokken waren bij evaluatieonderzoek naar de mogelijke effecten van de opening van een huisartsenpost voor de nachten in Amsterdam-Zuidoost, werd besloten voor patiënten die uit zichzelf naar de SEH komen ( zelfverwijzers ) tevens gegevens te verzamelen bij de SEH in die regio, waardoor de totale patiëntenstroom kon worden beschreven. De vragen daarbij waren: (a) in hoeverre zijn de klachten die s avonds en s nachts aan de huisartsen, respectievelijk de SEH, worden gepresenteerd van dezelfde aard? En (b) zijn er op (één van) beide locaties als oneigenlijk te bestempelen hulpvragen? Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Divisie Public Health, afd. Huisartsgeneeskunde: dr.c.j.ijzermans, medisch socioloog; mw.s.mentink, arts; prof.dr.p.j.e.bindels, huisarts. Afd. Spoedeisende Hulp: J.J.M.van Grieken, arts. Gezondheidscentrum Gein, Amsterdam. L.M.M.Klaphake, huisarts. Correspondentieadres: dr.c.j.ijzermans (c.j.yzermans@amc.uva.nl). samenvatting Doel. Vaststellen in hoeverre klachten die buiten de kantooruren worden gepresenteerd aan de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van een ziekenhuis en aan huisartsen verschillend zijn en of het volgens de artsen terecht is dat een patiënt contact opneemt. Opzet. Descriptief. Methode. Alle klachten die de circa 33.000 patiënten van 22 huisartsenpraktijken presenteerden aan de SEH van een nabij ziekenhuis (zogenaamde zelfverwijzers) en aan dienstdoende huisartsen werden geteld gedurende 2 perioden van ieder 3 maanden. Daarbij werden in beide settings klachten en diagnosen geclassificeerd met behulp van de International classification of primary care (ICPC). Resultaten. De patiënten van deze praktijken namen contact op met een huisarts of bezochten de SEH in een verhouding van s avonds 2:1 en s nachts 3:1. Door de huisartsen werden de meeste klachten telefonisch afgehandeld. Op de SEH werden vooral traumata gezien en bij de huisartsen infecties en (complicaties van) chronische ziekten. Huisartsen waardeerden 1 op de 7 contacten als onterecht tegen SEH-artsen 1 op de 5. Conclusie. Er was weinig overlap in de aard van de klachten waarmee patiënten een beroep deden op huisartsen en SEH; er was eerder complementariteit tussen de beide instellingen. De resultaten werden beïnvloed doordat de SEH de mogelijkheid miste om contacten telefonisch af te handelen. Patiënten die geen (acute) medische zorg nodig hadden, deden zowel een beroep op de huisarts als op de SEH. patiënten en methode Patiënten. In 2 perioden werden prospectief alle contacten in de avond en nacht geteld en geregistreerd van circa 33.000 patiënten, ingeschreven bij 22 praktijken in Amsterdam-Zuidoost, bij zowel de dienstdoende huisartsen als, voor zelfverwijzers, bij de SEH van het Academisch Medisch Centrum (AMC). Onderzoeksperioden. De eerste periode (septembernovember 1997) besloeg 3 maanden vóór de opening van de Centrale Huisartsenpost Zuidoost, die, op initiatief van het Achterstandsondersteuningsfonds, plaatsvond op 2 januari 1998. Deze huisartsenpost bestrijkt, alleen in de nachten, alle bijna 90.000 patiënten van 45 huisartsen in heel Amsterdam-Zuidoost. Deze regio is onderdeel van het adherentiegebied van de SEH van het AMC. De tweede periode (januari-maart 1998) besloeg de 3 maanden onmiddellijk na de opening van deze huisartsenpost. Voor de deelnemende huisartsen werd, ter validering, nog een derde periode (september-november 1998) geteld, op de resultaten waarvan wij hier slechts zijdelings ingaan. Bij de huisartsen werden gegevens voor de avonden (17:00-23:00 uur) verkregen van de dienstdoende artsen Ned Tijdschr Geneeskd 2002 27 juli;146(30) 1413
voor de 22 participerende praktijken. Voor de nachten (23:00-08:30 uur) werden de gegevens voor de eerste periode eveneens verkregen via de dienstdoende huisartsen van de 2 huisartsengroepen (HAGRO s), maar voor de tweede periode werden ze verzameld op de Centrale Huisartsenpost. Op de SEH werden in dezelfde tijdsperioden gegevens verzameld. Zowel op de huisartsenpost als op de SEH werden uitsluitend de patiënten van de 2 deelnemende huisartsengroepen geteld, waarbij het op de SEH uitsluitend om zelfverwijzers ging. De diensten overdag van 8:30-17:00 uur in het weekend bleven voor deze studie om praktische redenen buiten beschouwing. Codering van de contacten. Op de SEH werd gebruikgemaakt van het standaard(verrichtingen)formulier dat daar in gebruik is. Alleen SEH-artsen vullen dit formulier in. Bij de huisartsen werd een speciaal ontwikkeld formulier gebruikt, dat (naar lay-out en puntsgewijze opsomming) voor een groot deel overeenkwam met de gebruikelijke faxbriefjes. Deze briefjes werden door de dienstdoende huisarts ingevuld. Als extra item werd op beide documenten een vraag opgenomen aan de hand waarvan een arts kon aangeven of het contact als terecht, onterecht, maar invoelbaar of onterecht werd gezien. Daarbij werd terecht gedefinieerd als een klacht waarvoor behandeling niet tot de volgende ochtend kon wachten en/of die niet langer dan 24 h bestond. Het alternatief onterecht, maar invoelbaar bood de gelegenheid om de angst van de patiënt te honoreren. Per patiënt en per klacht werd het eerste contact geregistreerd. Voor het registreren van zowel klacht als diagnose werd, ook voor de SEH, gebruikgemaakt van de International classification of primary care (ICPC). 7 Bij de presentatie van groepen klachten en diagnosen werd gebruikgemaakt van een alternatieve clusteringsmethode, 8 die er in essentie op neerkomt dat de klachten niet worden gesommeerd naar orgaansysteem (long, hart, oog), maar in clusters en categorieën die naar de aard van de klacht verwijzen (acuut somatisch, traumatisch, chronisch). Eén onderzoeker (S.M.) verzamelde, registreerde en classificeerde data. De ingevoerde gegevens werden eens in de (maximaal) 4 weken gecontroleerd door een tweede onderzoeker (C.J.IJ.), die de invoer en codering van één gehele week nog eens deed. Daarbij bedroeg het foutenpercentage steeds < 1%. Analysen van deze observationele studie vonden plaats met behulp van het computerprogramma Statistical package for the social sciences (SPSS)-Win 8.0 (SPSS Inc, Chicago, Ill., VS). resultaten Algemene contactkenmerken. Het totale aantal contacten met dienstdoende huisartsen en het totale aantal bezoeken aan de SEH samen, voor alle patiënten van de 22 praktijken, bleef nagenoeg gelijk voor de 2 perioden. Het aantal contacten in de avonduren (17:00-23:00 uur) daalde met 5% en dat in de nachten (23:00-08:30 uur) steeg met 18%. Deze veranderingen waren zowel bij de SEH als bij de huisartsen zichtbaar. De verhouding tussen het aantal contacten met de huisarts en het aantal bezoeken aan de SEH was s avonds nagenoeg 2:1 en s nachts 3:1. De derde registratieperiode, die wij ter validering bij de huisartsen uitvoerden, liet geen grote verschuivingen zien. Er bleek geen duidelijke aanzuigende werking van de oprichting van de Centrale Huisartsenpost s nachts in Amsterdam-Zuidoost. tabel 1. Kenmerken van patiënten (in procenten) die een beroep deden op óf de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het AMC óf op de huisarts, in 2 perioden* afdeling SEH huisarts periode 1 (n = 512) periode 2 (n = 467) totaal periode 1 (n = 990) periode 2 (n = 1 049) totaal avond nacht avond nacht avond nacht avond nacht (n = 413) (n = 99) (n = 346) (n = 121) (n = 979) (n = 708) (n = 282) (n = 719) (n = 330) (n = 2 039) geslacht man 49 55 53 53 51 37 34 36 43 37 vrouw 51 45 47 47 49 63 66 64 57 63 leeftijd 0-4 14 9 15 17 14 22 21 26 27 25 5-24 34 26 36 27 33 20 12 20 19 19 25-44 36 47 34 41 37 30 31 25 26 28 45-64 12 14 12 12 12 12 15 13 11 12 65 4 4 3 3 4 15 21 15 17 16 aard van contact telefoon 56 53 62 58 consult 100 100 100 100 15 6 11 visite 29 41 27 42 AMC = Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; avond = 17:00-23:00 uur; nacht = 23:00-08:30 uur. *Periode 1 besloeg september-november 1997, vóór de opening van de Centrale Huisartsenpost Zuidoost in Amsterdam; periode 2 besloeg januari-maart 1998, de 3 maanden onmiddellijk na de opening van deze huisartsenpost. In periode 2 waren s nachts geen consulten bij de huisarts meer mogelijk. 1414 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 27 juli;146(30)
In tabel 1 zijn de geslachts- en de leeftijdsverdeling af te lezen voor de twee perioden. Mannen bezochten relatief vaker de SEH dan vrouwen en de huisarts zag tijdens de dienst meer vrouwen dan mannen. De SEH werd vooral bezocht door kinderen en jongvolwassenen (5-44 jaar, samen 70%), terwijl contact met de huisarts werd gezocht door patiënten van alle leeftijden. Jongere en oudere patiënten (respectievelijk 0-4 jaar en 65-plussers) namen vaker contact op met de huisarts dan met de SEH (voor kinderen 25 versus 14% en voor ouderen 16 versus 4%). Terwijl contact met de SEH alleen mogelijk is door feitelijk op bezoek te gaan, zijn er voor de patiënt 3 manieren om contact met een huisarts te hebben (zie tabel 1). In periode 2 waren s nachts geen consulten bij de huisarts meer mogelijk, maar uitsluitend visites en telefonische contacten. De huisarts handelde steeds meer dan de helft van de contacten telefonisch af. Reden van contact. In tabel 2 staan de frequentst gepresenteerde redenen voor komst. De beide perioden werden gecombineerd (de verschillen tussen de perioden waren gering). Buik- en maagpijn, hoofdpijn en oorpijn waren klachten die zowel de huisarts als de SEHarts regelmatig zag. Koorts, bijwerkingen van geneesmiddelen, braken en benauwdheid werden meer aan de huisarts gepresenteerd, terwijl snijwonden en (ongevallen)letsels van hand, vinger en enkel bijna uitsluitend door de SEH-arts werden gezien. Omdat de groep overig bij deze weergave van de gegevens groot bleef (circa 60%), werden in tabel 3 clusters van alle redenen voor komst gepresenteerd, waarbij de grootste cluster ( acute somatische symptomen ) werd onderverdeeld in categorieën. De SEH werd op het niveau van de reden voor komst meer bezocht voor acute klachten van het bewegingsapparaat en voor traumata (samen 63% versus 12% bij de huisarts). De huisarts daarentegen werd vaker dan de SEH geconsulteerd voor acute somatische symptomen van maag, darm en ademhalingsstelsel (samen 44 versus 25%). Ook angst voor ziekte was bij de dienstdoende huisarts een frequent voorkomende reden van bezoek (9 versus 2%). Diagnose. Op het niveau van de diagnose (tabel 4) werd de SEH (met name s avonds; dat is niet apart in tabel 4 weergegeven) meer dan de huisarts bezocht voor traumata, terwijl voor de huisartsen (vooral s nachts) de nadruk lag op infecties (van maag, darm en luchtwegen). Chronisch zieken vormden voor huisartsen een belangrijk segment van de contacten buiten de kantooruren (11 versus 4% bij de SEH). Bij de diagnosen werd ervoor gekozen om een reden voor komst zonder diagnostische pendant (bijvoorbeeld snijwond ) als symptoomdiagnose te boeken (vergelijk tabel 3). Terechtheid van de contacten. Tenslotte werd geteld hoeveel contacten door SEH-artsen en huisartsen werden gewaardeerd als terecht, onterecht, maar invoelbaar en onterecht. Voor de huisartsen gold dit respectievelijk voor 40, 46 en 14% van de contacten en voor de SEH-artsen voor 50, 29 en 21%. Bij de SEH kon een kwart van de contacten niet worden gewaardeerd, omdat de patiënt werd overgedragen aan een specialist. tabel 2. Frequentst genoemde redenen (in procenten) voor de komst van patiënten op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) of bij de huisarts contactreden* afdeling SEH huisarts koorts 20 (2,0) 221 (10,8) bijwerking/vraag over geneesmiddel 3 (0,3) 68 (3,3) buikpijn 54 (5,5) 151 (7,4) maagpijn 15 (1,5) 54 (2,6) braken 18 (1,8) 119 (5,8) klacht aan hand/vinger 45 (4,6) 3 (0,1) klacht aan enkel 52 (5,3) 5 (0,2) hoofdpijn 34 (3,5) 57 (2,8) benauwdheid 24 (2,4) 122 (6,0) snijwond 107 (10,9) 11 (0,5) oorpijn 17 (1,7) 75 (3,7) overige 590 (60,4) 1 173 (57,5) *Geregistreerd door de arts. tabel 3. Geclusterde contactredenen (in procenten) gepresenteerd op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) of bij de huisarts en de voornaamste categorieën van het cluster acuut somatisch geclusterde reden voor contact* afdeling SEH huisarts acuut somatisch 746 (76,2) 1 620 (79,4) bewegingsapparaat 352 (47,6) 165 (10,2) maag-darmkanaal 121 (16,4) 449 (27,7) ademhaling 61 (8,2) 270 (16,7) oor 19 (2,6) 83 (5,1) neurologische klacht 45 (6,1) 110 (6,8) urinewegen 7 (0,1) 53 (3,3) huid 22 (3,0) 62 (3,8) overige 119 (16,0) 428 (26,4) trauma 153 (15,7) 37 (1,8) infectie 14 (1,4) 27 (1,3) zwangerschap/bevalling 15 (1,5) 24 (1,2) angst voor ziekte 19 (1,9) 190 (9,3) psychisch 13 (1,3) 53 (2,6) overige 19 (1,9) 88 (4,4) *Geregistreerd door de arts. Hart of vaten, oog, genitaalapparaat, bloed. tabel 4. Geclusterde diagnosen (in procenten) gepresenteerd op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) of bij de huisarts geclusterde diagnose afdeling SEH huisarts acuut somatisch 62 (6,3) 110 (5,4) trauma 289 (29,5) 41 (2,0) infectie 85 (8,7) 582 (28,5) chronisch 39 (4,0) 226 (11,1) gevolg van ingreep 12 (1,2) 38 (1,9) overige 11 (1,2) 41 (2,0) symptoomdiagnose* 481 (49,1) 1 001 (49,1) *Reden voor contact zonder specifiekere diagnose (bijvoorbeeld snijwond ). beschouwing In ons onderzoek werd van 22 huisartsenpraktijken in Amsterdam-Zuidoost de patiëntenstroom in de avonden nachtdiensten naar de (dienstdoende) huisarts dan Ned Tijdschr Geneeskd 2002 27 juli;146(30) 1415
wel naar de afdeling SEH van het AMC weergegeven, zowel kort vóór als na het openen van een Centrale Huisartsenpost. Het merendeel van de patiënten benaderde tijdens deze diensturen eerst de huisarts. De SEH is in de regio Amsterdam-Zuidoost relatief dichtbij de huisartsenpraktijken gelegen. Het is niet onmogelijk dat de patiëntenstroom tijdens de diensten hierdoor wordt beïnvloed. Met bepaalde specifieke klachten zochten de patiënten contact met de huisarts, met andere gingen zij naar de SEH. Zelfverwijzers van deze praktijken bezochten de afdeling SEH vooral voor traumata. In de avonduren draagt deze groep symptomen/aandoeningen bij aan meer dan de helft van het totale aantal bezoeken en in de nachtelijke uren aan meer dan eenderde. De dienstdoende huisarts werd hiervoor zelden geconsulteerd. Een belangrijk verschil in de afhandeling van de klachten tussen SEH en huisarts is dat de huisarts meer dan de helft van de hulpvragen telefonisch kon beantwoorden. Daarbij ging het in grote meerderheid om acute somatische klachten (betreffende maag, darm en ademhaling) en, op diagnostisch niveau, om infecties (betreffende maag, darm, oor en ademhaling). De verschillen die wij vonden tussen de contactkenmerken bij de SEH en bij de huisarts zouden veroorzaakt kunnen zijn door verschillen in perceptie van de gepresenteerde klacht door de respectievelijke artsen of door eventueel verschillende manieren waarop patiënten een klacht presenteren aan een SEH-arts of aan een huisarts. Wij trachtten dit probleem te ondervangen door in beide settings de ICPC te gebruiken en in beide gevallen de genoteerde klachten en diagnosen te laten classificeren door één persoon. In deze studie ging het vooral om het beschrijven van andere redenen voor komst dan traumata of klachten van het bewegingsapparaat. Wanneer voor onderzoek de ICPC wordt gebruikt, grijpt men, als er behoefte bestaat aan geclusterde categorieën, met name terug op de hoofdstukken van dit classificatiesysteem, die grotendeels aan een orgaan gebonden zijn ( luchtwegen, huid, hart en vaten ). Wij maakten gebruik van een alternatieve clustering. Bovendien gebruikten wij ook voor de afdeling SEH de ICPC. Door deze keuzen werd duidelijk dat er slechts een beperkte overlap bestond in de gepresenteerde morbiditeit: de afdelingen SEH en de huisartsen bleken voor de patiënt grotendeels complementair te zijn. Patiënten van de 22 praktijken die zichzelf naar een SEH verwezen en niet de dienstdoende huisarts raadpleegden, deden dat vooral met een trauma en met overige aandoeningen van het bewegingsapparaat. Op het niveau van de cluster acute somatische redenen voor komst zou er potentieel een overlap tussen beide settings kunnen zijn. Als wij de categorieën binnen deze cluster in ogenschouw nemen, kan dit alleen gelden voor de categorie maag, darm en in mindere mate voor neurologische klacht en ademhaling (zie tabel 3). Voor de categorie hart en vaten moet worden opgemerkt dat het hier bij de SEH om een onderschatting ging, omdat de Eerste Harthulp van het AMC niet in de studie werd meegenomen en patiënten daarnaar óf door huisarts/specialist óf door een ambulance worden gebracht. Onze resultaten sluiten aan bij die van anderen, die concludeerden dat de meeste patiënten redelijk goed in staat waren om zelf te beslissen naar welke medische dienstverlening zij gaan. 9 Gezien de vastgestelde complementariteit is het de vraag waarop de mening is gebaseerd dat er op de SEH s zoveel huisartsgeneeskundige klachten worden gezien. Naar onze mening gaat het daarbij vooral om het segment klachten dat gekarakteriseerd kan worden als geen (acute) medische hulp noodzakelijk, dus ook niet van de huisarts, die immers ook dergelijke klachten krijgt aangeboden. Een belangrijk verschil is dat de huisarts daarbij echter de mogelijkheid heeft om dit soort klachten telefonisch af te handelen, terwijl de SEH-arts direct met de zelfverwijzer wordt geconfronteerd en hem of haar zal moeten onderzoeken. Toch werd door SEH-artsen in dit onderzoek ruim driekwart van de contacten (79%) als terecht of invoelbaar gewaardeerd. Uit ons onderzoek bleek geen duidelijke aanzuigende werking van de oprichting van de Centrale Huisartsenpost s nachts in Amsterdam-Zuidoost; een beeld dat op diverse andere plaatsen in het land wordt bevestigd. 6 Dit onderzoek was niet mogelijk geweest zonder de medewerking van de deelnemende huisartsen en spoedeisende-hulpartsen en zonder het initiatief van mw.c.j.weegink, arts-onderzoeker. De studie werd voor een deel gesubsidieerd door het Achterstandsondersteuningsfonds Amsterdam. abstract Problems presented out-of-hours to the general practitioner and a hospital Accident & Emergency department Objective. To determine the differences between the problems presented out-of-hours to general practitioners (GPs) or to the Accident & Emergency (A&E) department of a hospital, and to assess whether the physicians believed the patient was justified in contacting them. Design. Descriptive. Method. All the out-of-hours contacts that 33,000 patients on the lists of 22 general practices had with either a duty GP or the A&E department of a nearby hospital (so-called selfreferrers ) were counted during two 3-month periods. In addition, symptoms were classified in both settings using the International Classification of Primary Care (ICPC). Results. The ratio for contacts between general practice and A&E was 2:1 in the evening and 3:1 at night. The majority of problems presented to the GP was dealt with by telephone. At the A&E, trauma was seen most commonly, while GPs were contacted for infections and (complications of) chronic diseases. A&E physicians judged one out of five reasons for encounter as unjustified, while this ratio was one in seven in the case of GPs. Conclusions. There was only a partial overlap in the nature of the problems presented to an A&E department and those presented to GPs; instead, the two settings appeared to complement each other. The results were influenced by the fact that the A&E department lacked the possibility of dealing with patients by telephone. Both the A&E department and the GPs were contacted by patients who did not need (acute) medical care. 1416 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 27 juli;146(30)
literatuur 1 IJzermans CJJM, Mentink S. Zorg voor acute klachten in de diensturen: een oriëntatie. Bijblijven 1999;15:14-9. 2 Murphy AW. Inappropriate attenders at accident and emergency departments. I. Definition, incidence and reasons for attendance. Fam Pract 1998;15:23-32. 3 Jaarsma-van Leeuwen I, Hammacher ER, Hirsch R, Janssens M. Patiënten zonder verwijzing op de afdeling Spoedeisende Hulp: patiëntkarakteristieken en motieven. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144:428-31. 4 IJzermans CJJM. Patiënten zonder verwijzing op de afdeling Spoedeisende Hulp: patiëntkarakteristieken en motieven [ingezonden]. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1139. 5 Duijn NP van, Weert HCPM van, Scholte D, Bindels PJE. Out of hours: primary care clinic or hospital emergency department? Eur J Gen Pract 1998;4:68-73. 6 Ebbens EH, Bruijne MC de. Geneeskundige zorg buiten kantooruren in Almere. Huisarts Wet 2000;43:511-3. 7 Lamberts H, Wood M. International classification of primary care (ICPC). Oxford: Oxford University Press; 1987. 8 Groenewegen PP, Bakker DH de, Velden J van der. Een nationale studie naar ziekte en verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL; 1992. 9 Avery AJ, Groom L, Boot D, Earwicker S, Carlisle R. What problems do patients present with outside normal general practice surgery hours? A prospective study of the use of general practice and accident and emergency services. J Public Health Med 1999;21: 88-94. Aanvaard op 4 maart 2002 Oorspronkelijke stukken Onverwacht hoge sterfte na acute ziekenhuisopname van ouderen met een blanco medische voorgeschiedenis y.m.smulders GOMERS don t die, schreef Samuel Shem in zijn fameuze boek The house of God. 1 Het enigszins oneerbiedige acroniem GOMER staat voor: Get out of my emergency room, oftewel: Verdwijn van mijn eerstehulpafdeling. Met de term GOMER wordt de vaak oudere patiënt aangeduid wiens hoge frequentie van ziekenhuisbezoeken een inverse relatie met het overlijdensrisico lijkt te vertonen. Of het hier werkelijk om een aparte patiëntencategorie gaat, is niet bekend. Het tegenovergestelde type patiënt kan worden omschreven als de oudere patiënt die een (vrijwel) blanco medische voorgeschiedenis heeft en voor de eerste maal in zijn of haar leven via de eerstehulpafdeling in een ziekenhuis wordt opgenomen. Hoe vaak wij zulke patiënten zien, is onbekend, evenals hun prognose. Literatuurgegevens op dit gebied lijken te ontbreken. In twee gepubliceerde onderzoeken was er een hoge sterfte bij acuut opgenomen oudere patiënten (22,7% en 14,6%), maar er werd geen aandacht aan de medische voorgeschiedenis geschonken. 23 Teneinde enig inzicht te krijgen in de algemeen heersende opinie ten aanzien van dit vraagstuk hield ik een enquête onder 110 collega s (assistent-geneeskundigen, internisten en internistische subspecialisten) in ons ziekenhuis. Hun werd de vraag voorgelegd of zij vermoedden dat het hebben van een blanco medische voorgeschiedenis een gunstig of een ongunstig prognostisch gegeven is bij een acuut op de afdeling Inwendige Geneeskunde opgenomen oudere patiënt (leeftijd 75 jaar). Specifiek luidde de vraag of gedacht werd dat Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Inwendige Geneeskunde, Amsterdam. Dr.Y.M.Smulders, internist-nefroloog (thans: VU Medisch Centrum, afd. Inwendige Geneeskunde, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam) (y.smulders@vumc.nl). oudere patiënten met een blanco voorgeschiedenis een hogere of lagere ziekenhuisopname-gerelateerde sterfte zouden hebben. De respons bedroeg 65% (72/110). Van de respondenten dachten 25 (35%) dat het hebben van een blanco medische voorgeschiedenis een gunstig beloop zou voorspellen. De meest geuite motivering was dat deze patiënten minder comorbiditeit zouden hebben. Een kwart van de respondenten (17; 24%) dacht dat er geen verschil zou zijn. De resterende 30 (42%) voorspelden dat bij patiënten met een blanco voorgesamenvatting Doel. Te onderzoeken of een blanco medische voorgeschiedenis een gunstige of ongunstige voorspeller is van het risico van overlijden bij acute ziekenhuisopname van oudere patiënten. Opzet. Descriptief, retrospectief. Methoden. Bestudeerd werden de opname- en ontslaggegevens van alle patiënten van 75 jaar of ouder die acuut werden opgenomen op de afdeling Inwendige Geneeskunde van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, in de periode 1998-1999. De volgende gegevens werden geregistreerd: leeftijd, geslacht, medische voorgeschiedenis, diagnose bij opname en overleving tot ontslag. Resultaten. Van de 460 bestudeerde patiënten (201 mannen en 259 vrouwen; leeftijd: 74-100 jaar; mediaan: 82) hadden er 25 (5,4%) een blanco medische voorgeschiedenis. De totale opname-gerelateerde sterfte bedroeg 17% (80/460). De sterfte bedroeg bij patiënten zónder medische voorgeschiedenis 48% (12/25) en bij patiënten mét een medische voorgeschiedenis 16% (68/435). Het verschil in sterftepercentage bedroeg dus 32% (95%-BI: 14-51; p = 0,001) in het nadeel van patiënten met een blanco voorgeschiedenis. De voor leeftijd en geslacht gecorrigeerde oddsratio voor sterfte bedroeg voor patiënten met een blanco voorgeschiedenis 4,0 (95%-BI: 1,7-9,4). Conclusie. Een blanco medische voorgeschiedenis lijkt een ongunstig prognostisch gegeven bij acuut opgenomen oudere patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd 2002 27 juli;146(30) 1417