MEMO D AT U M : 4-9-2015 A AN C C V AN : Het Dagelijks Bestuur : Regionaal ambtelijk overleg/ beleidsadviseurs regiogemeenten : Henk Kallendorf C L U S T E R/ T E AM : Ondersteuning/ Beleid O N D E R W E R P : Evaluatie Caz/ Wtcg 2015 en een voorstel voor 2016 Geacht Bestuur, Hierbij treft u de evaluatie van de Caz/ Wtcg 2015 aan met tevens een voorstel voor het verzekeringsjaar 2016. Aanleiding Vanaf de oprichting van de Regionale Sociale Dienst op 1 januari 2006 hebben de 5 gemeenten de Collectieve Aanvullende Ziektekostenverzekering ondergebracht bij Agis (Vanaf 1 januari 2015 is dit label opgegaan in Zilveren Kruis Achmea, ZKA). Het doel van deze regeling is dat doelgroepen makkelijker en met een korting toegang krijgen tot een aanvullende ziektekostenverzekering bovenop de verplichte basis ziektekostenverzekering. De premie van uitkeringsgerechtigden die deelnemen aan de Caz wordt ingehouden op de uitkering en doorbetaald aan de zorgverzekeraar. Zowel de gemeenten als de Regionale Cliëntenraad waren van mening dat de klanten nauwelijks keuzevrijheid hadden en dat onderzocht moest worden of er nog één of meer verzekeraars gecontracteerd moesten worden. Dit heeft geresulteerd in een contract met Menzis als tweede verzekeraar vanaf verzekeringsjaar 2014. Tot en met het verzekeringsjaar 2014 droegen alle 5 de gemeenten 20 bij aan de premie voor de aanvullende verzekering. Klanten met een inkomen tot 110% van de bijstandsnorm kwamen voor de gemeentelijke bijdrage in aanmerking. Deze uniformiteit in de uitvoering binnen de RSD zorgde ervoor dat er nauwelijks uitvoeringsproblemen waren. Afschaffing Wtcg/ Cer door het Rijk De afschaffing van de algemene tegemoetkoming voor chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) en de compensatie voor het verplicht eigen risico (Cer) is op 3 juni 2014 door de Eerste Kamer aangenomen. Deze afschaffing betekende dat deze taken met ingang van 1 januari 2015 zijn overgedragen aan en uitgevoerd worden door de gemeenten. Tot laatstgenoemde datum was het Centraal Administratie Kantoor (CAK) verantwoordelijk voor de uitvoering van deze regelingen. De budgetten die met het afschaffen van de Wtcg/Cer zijn vrijgevallen werden na een korting overgeheveld naar het sociaal domein van het Gemeentefonds. Dit betekent dat niet iedereen volledig kon worden gecompenseerd (de gemeenten kregen in 2014 45 miljoen, 216 miljoen in 2015 en structureel 268 miljoen vanaf 2017 aan middelen). Deze middelen konden en kunnen worden aangewend om aan de doelgroep voorzieningen danwel inkomenssteun te bieden. De gemeenten hadden en hebben beleidsvrijheid gekregen hoe deze middelen ingezet konden worden. In de praktijk betekende dat dat de gemeenten langs drie routes financiële ondersteuning konden bieden aan chronisch zieken en gehandicapten: via de Wmo, via de gemeentelijke collectiviteit (de Caz) of via de Bijzondere Bijstand. In 2014 hebben de gemeenteraden ingestemd met het onderbrengen van de Wtcg/ Cer in de Caz per 1 januari 2015. Hiervoor is door de gemeenten een begroting opgesteld. Tijdens het eerste uitvoeringsjaar is gebleken dat het gebruik op het door de raden beschikbare budget beperkt is gebleven, omdat het van te voren verwachte bereik in 2015 niet gerealiseerd is. Input voor de uitvoering Caz / Wtcg Als input voor de uitvoering 2015 dienden de gegevens zoals hieronder in de tabel weergegeven. Het betreft een overzicht van de gemeentelijke doelgroepen en gemeentelijke bijdragen per 1 januari 2015: blad 1 van 6
GEMEENTE DOELGROEP(EN) GEMEENTELIJKE BIJDRAGE PER MAAND De Bilt tot 110% 20 per maand Zeist** tot 110% 25 resp 35 per maand Wijk bij Duurstede* tot 110% 110 tot 120% 120 tot 130% 25 per maand 20 per maand 15 per maand Bunnik tot 110% 110 tot 120% 120 tot 130% 40 per maand 30 per maand 20 per maand Utrechtse Heuvelrug tot 110% 110 tot 120% 25 per maand 20 per maand * de bijdrage tussen 110 en 130% geldt alleen voor chronische zieken en gehandicapten. ** de bijdrage van 35 per maand geldt alleen voor de meest uitgebreide polis Uitvoering Caz/Wtcg 2015 De uitvoering van de Caz/Wtcg kende een aantal aanloopproblemen: a. de late besluitvorming binnen de gemeenten (Zeist 11-11-2014; De Bilt 13-11-2014; Bunnik 30-10-2014; Utrechtse Heuvelrug 04-11-2014 en WbD 28-10-2014); b. mede in verband met het tijdstip van de besluitvorming een in een laat stadium opgestarte communicatie naar de doelgroepen over de inhoud van de regeling; c. een groot aantal telefoontjes en contacten met aspirant verzekerden; d. problemen bij het inrichten van de verzekeringspakketten op de site Gezond Verzekerd door BS&F en bij de RSD waar de klanten zich digitaal moesten aanmelden; e. de inrichting en de communicatie rondom het grote aantal aanvullende pakketten voor de verschillende inkomensgroepen per gemeente; uitvoeringstechnisch erg ingewikkeld en voor de klant vaak nauwelijks te begrijpen; f. de late bekendmaking van de premies door de ziektekostenverzekeraars (19-11-2014); g. het grote aantal klanten dat aangeschreven is om deel te nemen aan de Caz/ Wtcg (22.000). Voorwaarde om in aanmerking te komen voor de gemeentelijke bijdrage was dat klanten zouden overstappen naar de door de gemeenten gecontracteerde zorgverzekeraars. Deelname aan de Caz/Wtcg (2015) Uiteindelijk hebben in 2015 in het totaal 2935 mensen deelgenomen aan de regeling. Ten opzichte van 2014 betekent dit een toename van 653. Het bereik, met name voor wat betreft chronisch zieken, is lager dan oorspronkelijk verwacht. Een overzicht naar gebruik door de verschillende doelgroepen. Gebruik ZKA/ Menzis Gemeente Tot 110% 110 tot 120% 120 tot 130% Totaal Zeist 1248 n.v.t. n.v.t. 1248 Utrechtse 547 7 n.v.t. 554 Heuvelrug De Bilt 480 n.v.t. n.v.t. 480 Wijk bij 258 41 17 316 Duurstede Bunnik 117 6 123 Totaal 2650 54 17 2721 Van het uitkeringenbestand nemen1652 klanten niet deel en van de minima tot 110% bijstandsnorm (die bij de RSD bekend zijn) nemen 692 klanten niet deel. blad 2 van 6
Onderverdeeld naar gemeente: Gemeente Personen in uitkering Huishoudens minima tot 110% Geen gebruik van Caz (Wtcg) Geen gebruik van Caz (Wtcg) De Bilt 312 71 Bunnik 61 15 Wijk Bij Duurstede 152 78 Zeist 801 383 UHR 326 145 Totaal 1652 692 Dit niet gebruik bestaat ondanks het feit dat deze groepen jaarlijks worden aangeschreven om gebruik te maken van de mogelijkheden die de Caz biedt in de vorm van een gemeentelijke bijdrage en goede aanvullende verzekeringspakketten. De totale doelgroep (uitkeringsgerechtigden en minima tot 110%) is in dezelfde periode gestegen. Ondanks een toename van het aantal deelnemers aan de Caz/ Wtcg, blijkt ook dat de groep niet-deelnemers is gestegen. Mogelijke oorzaken: a. zij zitten in de bronheffing en kunnen geen aanvullende ziektekostenverzekering afsluiten; b. zij hebben ondanks de gemeentelijke tegemoetkoming geen financiële ruimte voor een aanvullende verzekering; c. de verzekeraars bieden een naturapolis aan dus is het niet mogelijk een restitutiepolis af te spreken; d. zij zien niet de noodzaak in tot het deelnemen aan de Caz; e. zij hebben een goede verzekering en/ of durven de overstap naar ZKA of Menzis niet aan. Deelname aan de Wtcg 2015 Klanten die de Wtcg/ Cer in 2014 van het CAK ontvingen, zijn via een aparte brief aangeschreven om deel te nemen aan de Caz/Wtcg die met ingang van 2015 door de gemeenten wordt aangeboden. De gemeenten hebben een contract gesloten met Zilveren Kruis Achmea en Menzis. Deze twee hebben een ruim aanvullend ziektekostenpakket (duurste pakket) aangeboden met ruime vergoedingen en specifiek gericht op meerkosten voor de chronisch zieken en gehandicapten. Van deze mogelijkheid hebben slechts 548 klanten gebruik gemaakt terwijl ZKA een korting van 4,5% op de basisverzekering aanbood en Menzis 6% op de basisverzekering en 9% op de aanvullende verzekering. De aanmeldingen voor de Wtcg over de gemeenten verdeeld: Gemeente Bunnik 36 De Bilt 53 Utrechtse Heuvelrug 90 Wijk bij Duurstede 95 Zeist 274 Totaal 548 Toekomstige deelname Caz / Wtcg Kijkend naar de cijfers van Stimulansz over doelgroepen van de Caz, kan het bereik in de toekomst verder toenemen. Dit wordt toegelicht in onderstaande tabel. Belangrijk is om hierbij rekening te houden met het feit dat er een verschil bestaat tussen het zogenaamde theoretische bereik, de omvang doelgroep volgens de Minimascan van Stimulansz, en het realistische bereik. Immers, niet iedereen die behoort tot de doelgroep ervaart de noodzaak om deel te nemen aan de gemeentelijke collectiviteit (denk bijv. aan studenten) en er zijn ook mensen die niet kunnen deelnemen aan het collectief omdat ze vermogen hebben of omdat ze betalingsachterstanden op de premie zorgverzekering hebben. Dit is vertaald in een realistische doelgroep en het bereik van deze doelgroep per gemeente. Hierbij is rekening gehouden met de inkomensgrenzen die de specifieke gemeenten gekozen hebben en met die blad 3 van 6
groep die realistisch bereikt kan worden voor deelname aan de collectieve regeling. Een vroegtijdige en een gerichte communicatie is daarbij van essentieel belang. Gemeente Bereik Theoretisch Realistisch Bereik 18+ 2015 Doelgroep % bereik Doelgroep % bereik Bunnik 127 800 16% 480 26% De Bilt 531 1.800 30% 1.080 49% Utrechtse Heuvelrug 596 2.800 21% 1.680 35% Wijk bij Duurstede 344 1.600 22% 960 36% Zeist 1.369 3.800 36% 2.280 60% Totaal 2.967 10.800 27% 6.480 46% Hoe nu verder in het verzekeringsjaar 2016. De ervaringen met de bereikte doelgroep en de uitvoering, heeft in de ambtelijke werkgroep geleid tot twee vragen: 1. Is het mogelijk om de regeling van de Caz/ Wtcg (Zilveren Kruis Achmea en Menzis) te vervangen door een vergoeding via de Bijzondere bijstand? 2. Kunnen niet-deelnemers aan de Caz/ Wtcg die wel een aanvullende verzekering hebben gecompenseerd worden? Ad 1. Beantwoording van de vraag: kan de Caz/ Wtcg vervangen worden door een vergoeding via de Bijzondere Bijstand Om voor Bijzondere bijstand in aanmerking te komen moet aan onderstaande voorwaarden worden voldaan. a. Doen de kosten zich voor? Zo ja, dan zal beoordeeld moeten worden of b. De kosten in het individuele geval noodzakelijk zijn? Zo ja, dan zal beoordeeld moeten worden of c. De kosten voortvloeien uit bijzondere individuele omstandigheden? Zo ja, dan zal beoordeeld moeten worden of d. De kosten kunnen worden voldaan uit de bijstandsnorm, de individuele inkomenstoeslag, het vermogen en het inkomen voor zover dit meer bedraagt dan de bijstandsnorm. Dit betekent een individuele beoordeling op meerdere punten. Deze toetsing heeft geleid tot een vergelijking in voor- en nadelen van stoppen met de Caz. Belangrijkste voordelen van het stoppen met de Caz en het regelen van tegemoetkoming meerkosten via Bijzondere bijstand: a. er kan individueel maatwerk worden geleverd aan alle inwoners: op basis van individuele beoordeling wordt bepaald of men wel of niet in aanmerking komt voor bijzondere bijstand en er kan volledig maatwerk geleverd worden; b. Iedereen in de doelgroep komt potentieel in aanmerking voor bijzondere bijstand, theoretisch kan dus iedereen aanspraak maken op vergoeding van meerkosten via de bijzondere bijstand en dit zou het bereik van de gemeenten dus kunnen verhogen. Belangrijkste nadelen van stoppen met CAZ en volledig regelen van tegemoetkoming meerkosten via Bijzondere Bijstand: 1. bijzonder bijstandsbeleid voor medische kosten moet opnieuw worden opgesteld. Vanaf 2014 zijn de mogelijkheden om in aanmerking te komen voor medische kosten sterk ingeperkt om zoveel mogelijk klanten te laten gebruik maken van de Caz en vanaf 1 januari 2015 van de Caz/ Wtcg; 2. bijzonder bijstandsbeleid van de gemeenten gaat nu tot 110%; dit zou moeten worden opgehoogd naar 130%, afhankelijk van wat de regiogemeenten hebben besloten; 3. de uitvoeringsdruk bij de RSD zal naar verwachting sterk toenemen. Het aantal bijzondere bijstandsaanvragen wordt potentieel ontzettend groot; blad 4 van 6
4. bijzondere bijstand moet worden aangevraagd voordat de kosten optreden; omdat chronisch zieken vaak een combinatie van meerkosten ervaren moet men diverse keren bijzondere bijstand aanvragen en dat iedere keer tijdig doen; 5. het aanvragen van bijzondere bijstand wordt vaak als ingewikkeld ervaren door de burger; 6. het niet-gebruik van bijzondere bijstand is vaak hoog als gevolg van eerder beschreven zaken: het bereik van de regeling voor chronisch zieken en gehandicapten indien op deze manier georganiseerd is derhalve vaak niet hoog; 7. het overgrote deel van de mogelijke meerkosten als gevolg van chronische ziekte wordt momenteel gedekt binnen de collectiviteit. Voor al deze kostensoorten zou men in de nieuwe situatie bijzondere bijstand moeten kunnen aanvragen; 8. een groot aantal mensen is (al jaren) verzekerd via de Gemeentelijke collectiviteit. Deze groep verliest veel: ze verliest haar korting op de Basisverzekering en Aanvullende verzekering en de bijdrage in de premie die de gemeente doet en verliest het pakket met extra dekkingen dat specifiek is gemaakt voor deelnemers aan de gemeentelijke collectiviteitpolis. Deze groep zou dan nu bijzondere bijstand moeten gaan aanvragen en dit zou dan individueel beoordeeld moeten worden; 9. de mogelijkheid tot inhouden op de uitkering en doorbetalen van de premies vervalt. Het aantal Wanbetalers zal hierdoor mogelijk (fors) toenemen; 10.de groep mensen waarvoor de RSD nu premies inhoudt op de uitkering zal worden geconfronteerd met een dubbele premiebetaling in december 2015 (namelijk de ingehouden premie op de Gemeentepolis over de maand november en de acceptgiro/ automatisch incasso voor de premie van de nieuwe individuele verzekering per 1 januari 2016 (de collectiviteit houdt immers op te bestaan en dus ook het bijbehorende pakket) en in januari zal deze groep opnieuw een dubbele maandpremie moeten betalen (nl: de acceptgiro/ automatische incasso voor de maand februari 2016 voor de nieuwe individuele verzekering en de inhouding op de uitkering van de premie van de gemeentelijke collectiviteit over de maand december): een oplossing hiervoor zal moeten worden vormgegeven. Conclusie: Er zijn meer nadelen dan voordelen aan stoppen met de Caz. Deze spreken voor zich. Los van voornoemde argumenten is het wettelijk niet toegestaan de Caz via de Bijzondere bijstand te ontsluiten (zie voor nadere toelichting bijlage 1). In tegenstelling tot wat wet en jurisprudentie bepalen kunnen de gemeenten besluiten om in bepaalde gevallen toch bijzondere bijstand te verlenen. Men spreekt in dit verband over buitenwettelijk beleid. De rechter kan buitenwettelijk beleid slechts terughoudend toetsen. Ook deze weg biedt geen oplossing omdat het gaat om slechts enkele gevallen en niet om hele groepen. Verder heeft doorgaan met de twee ziektekostenverzekeraars als belangrijk voordeel dat de premie ziektekostenverzekering wordt ingehouden op de uitkering en wordt doorbetaald. Hierdoor kan voorkomen worden dat er nog meer klanten als wanbetaler geregistreerd staan en in de bronheffing terecht komen. Ad 2. Beantwoording van de vraag: Kunnen niet-deelnemers aan de Caz die wel een aanvullende verzekering hebben, gecompenseerd worden? Op verzoek van de gemeente ambtenaren is ook onderzocht of het mogelijk is om klanten die niet wensten deel te nemen aan de regionale Caz (dat betekent overstappen naar ZKA of Menzis) alsnog te compenseren met de gemeentelijke bijdrage als zij een aanvullende ziektekostenpolis elders hebben. Hiervoor zijn meerdere mogelijkheden onderzocht. Het gaat om: 1. Individuele bijzondere bijstand 2. Categoriale bijzondere bijstand 3. Buitenwettelijk begunstigend beleid 4. Vergoeding op basis van de Wmo 2015 Het onderzoek en de uitkomsten treft u aan in bijlage 1. In het overleg met de ambtenaren en de juridische afdeling van de RSD is op grond van de uitkomsten van het onderzoek geconcludeerd dat er geen mogelijkheden zijn om klanten die niet wensen deel te nemen aan de regionale Caz alsnog te compenseren, anders dan via een moeilijk uitvoerbare en kostbare route van de WMO. Hiervoor is niet gekozen. Hiermee behoort een compensatie van niet-deelnemers aan de regionale Caz niet langer tot een mogelijkheid. Voorstel voor uitvoering 2016 Na deze uitkomsten is de ambtelijke werkgroep tot de conclusie gekomen dat voor 2016 de voorkeur uitgaat naar de voortzetting van de huidige regeling van de Caz/ Wtcg inclusief de voortzetting van de contracten met de huidige verzekeraars: Zilveren Kruis Achmea en Menzis. blad 5 van 6
Hiermee is er voor de klanten voldoende keuzemogelijkheid. De uitvoering binnen de RSD kan worden voortgezet met een aantal verbeterpunten met als doel meer klanten te bereiken met zo weinig mogelijk uitvoeringskosten. Deze conclusie wordt gedeeld door de voorzitter van de regionale cliëntenraad, die op verzoek een voorlopige reactie heeft gegeven op een conceptvoorstel over dit onderwerp. Binnen de werkgroep zijn de volgende afspraken gemaakt: 1. gestreefd wordt naar een groter bereik van klanten in 2016; 2. hiervoor is een tijdig gericht op vergroten van kennis en veranderen van houding en gedrag bij de doelgroep ten aanzien van de Caz/ Wtcg, communicatietraject noodzakelijk. In dit kader zijn de volgende afspraken gemaakt: De RSD zal de 5 gemeenten zo snel mogelijk meenemen in het communicatietraject. De RSD zal de mogelijkheden over open communicatie in kaart brengen en haar netwerk en partijen maximaal uitnutten. Afstemming over de communicatie vindt plaats met collega s van Beleid (Gemeenten en RSD), Uitvoering en Communicatie(RSD) en de Regionale Cliëntenraad. Mogelijk in te zetten communicatiemiddelen komende campagne zijn: o brieven o wijkkranten o nieuwsbrieven o Inzet van wijkteams/buurthuizen o inzet van de Regionale Cliëntenraad o inzet van intermediair/maatschappelijk middenveld o websites gemeenten, RSD en Gezondverzekerd.nl Ook zal in de ambtelijke evaluatiewerkgroep aandacht besteed worden aan de uitgangspunten en opties voor wat betreft de mailing aan klanten. In de open communicatie zal aandacht zijn voor intermediair/maatschappelijk middenveld van de vijf gemeenten. Aandacht voor een eenduidige boodschap op de websites van de gemeenten, de RSD en Gezond verzekerd. Advies: Te besluiten: De huidige contracten met Zilveren Kruis Achmea en Menzis voor 2016 voort te zetten met daarbinnen aandacht voor een actualisatie van de huidige uitvoeringsafspraken en in goede samenwerking met partijen uitvoeren van een communicatietraject gericht op vergroten van kennis en veranderen van houding en gedrag bij de doelgroep ten aanzien van de CAZ/Wtcg. Bijlage: premiebijdrage voor niet-deelnemers aan de gemeentelijke collectiviteit blad 6 van 6