KOSTENRAMING PRESTATIES ARG 2015 Lees zeker ook de begeleidende info nota! Deze prijzen zijn indicatief, en kunnen onderhevig zijn aan schommelingen omwille van indexering. Deze kostenraming is gelimiteerd en houdt geen rekening met extra bijkomende medische prestaties die niet weergegeven worden op dit document, noch uitgevoerde bloedanalyses tijdens uw behandeling. De totaalprijs van uw behandeling is afhankelijk van de verschillende prestaties (type, complexiteit) en hun aantal tijdens uw behandeling. IVF/ICSI CYCLUS Echoscopie Z 27 50 Eicelpunctie Z 1.055 1.210 Forfait complexe evaluatie refractaire infertiliteit L 780 - Embryotransfer Z 225 325 (a) Labokosten IVF/ICSI L 1.500 - (b) ; (c) Medicatie Z 1.100 - (a) Deze kosten vallen weg als de patiënt een geldig terugbetalingsformulier van een Belgisch ziekenfonds kan voorleggen (6 terugbetaalde IVF/ICSI pogingen) (b) Enkel voor patiënten met een geldig terugbetalingsformulier van een Belgisch ziekenfonds of gelijkgesteld: Deze kosten zullen gefactureerd worden als u een reeds gestarte behandeling stopt omwille van een niet-medische reden. (c) Deze kosten worden gereduceerd tot het remgeld van ± 60 voor een patiënt met een geldig terugbetalingsformulier van een Belgisch ziekenfonds. Aanvullende Labo technieken IVF/ICSI CYCLUS PGD Preïmplantatie diagnostiek L 530 MOAT Muizeneicel activatietest L 510 AOA Artificiële eicelactivatie L 315 Inseminatie IUI CYCLUS Echoscopie Z 27 50 IUI Inseminatie Z 335 435 (d) Medicatie Z 320 - (d) Deze kosten worden gereduceerd tot het remgeld van ± 25 voor een patiënt met een geldig terugbetalingsformulier van een Belgisch ziekenfonds. Versie: 27/11/2014 ARG-F-2121.09 Kostenraming 2015 ARG voor patiënten (NL) 1/5
Sperma onderzoeken Labokosten analyse ejaculaat zonder invriezen L 50 - (e) Labokosten analyse ejaculaat + invriezen L 100 - (f) Labokosten TESE/MESA L 265 - (e); (f) Labokosten TESE/MESA + invriezen L 365 - Labokosten electro-ejaculatie L 160 - (e) Labokosten electro-ejaculatie + invriezen L 270 - (e) Hierbij zijn de beheerskosten voor het bewaren van de zaadcellen inbegrepen voor het eerste jaar vanaf de datum van invriezen. (f) Deze kosten omvatten enkel de kost voor de analyse van het weefsel in het labo, niet de kost voor de ingreep zelf. Donorsperma Een bestelling voor donorsperma wordt pas uitgevoerd nadat een voorschot overgeschreven werd. Na de goedkeuring van uw screeningsdossier ontvangt u hiervoor een aanvraag tot overschrijving, per mail of per post. Na ontvangst van uw betaling duurt het 1 maand voor het donorsperma effectief beschikbaar is. (g) Donorsperma 1 rietje L 150 Beheerskosten bestelling donorsperma L 100 (g) Hierbij zijn de beheerskosten voor het bewaren van de zaadcellen inbegrepen voor het eerste jaar vanaf de datum van invriezen. Bestellingen zijn standaard per 3 of 6 rietjes. Uitzonderingen worden voorgelegd aan de behandelende arts. Deze prijs is indicatief en kan variëren naar gelang de beschikbaarheid van het donorsperma. Invriezen/verlengen invriestermijn Invriezen gonadaal weefsel of vitrificatie van eicellen en bewaren gedurende de termijn (h) van één jaar L 150 Ingevroren zaadcellen (partner of donor), eicellen of gonadaal weefsel: Verlengen van de bewaartermijn met 1 jaar (beheerskosten) L 100 Ingevroren zaadcellen (partner of donor), eicellen of gonadaal weefsel: Verlengen van de bewaartermijn met 3 jaar (beheerskosten) L 300 (h) Voor patiënten -18 jaar is het bewaren van gonadaal weefsel gedurende de termijn van 10 jaar inclusief. Voor financiële vragen met betrekking tot uw UZ factuur kan u contact opnemen met de Centrale Inning. Via het nummer 0032 (0)9 332.25.72 of via mail centr.inning@uzgent.be Voor financiële vragen met betrekking tot de prestaties geleverd op de Afdeling Reproductieve Geneeskunde kan u terecht op het mailadres: arg@uzgent.be Ik geef aan dat ik op de hoogte ben gebracht door deze kostenraming op././. Naam + handtekening patiënt(e) Naam + handtekening partner Versie: 27/11/2014 ARG-F-2121.09 Kostenraming 2015 ARG voor patiënten (NL) 2/5
BEGELEIDENDE INFO NOTA KOSTENRAMING ARG 2015 VOOR PATIËNTEN MET EEN BELGISCHE ZIEKTEVERZEKERING OF GELIJKGESTELDE PATIËNTEN (E112/S2) Op de kostenraming ziet u zowel Labo- als ziekenhuiskosten vermeldt staan. De ziekenhuiskosten worden aangeduid met de letter Z, de labokosten met de letter L. Voor sommige ziekenhuiskosten geldt er een verschillend tarief voor week- & weekend- of feestdagprestaties. Alle tarieven zijn een indicatie en kunnen schommelen omwille van indexering. Voor patiënten met een geldige aansluiting bij een Belgisch ziekenfonds, wordt een groot deel van de ziekenhuiskosten (letter Z) terugbetaald door het ziekenfonds, en moet er enkel een klein gedeelte (het zogenaamde remgeld ) door de patiënt betaald worden. De bedragen vermeld op de kostenraming zijn de totale kosten (= remgeld + bedrag dat door het ziekenfonds wordt gedragen) De labokosten voor IVF/ICSI worden voor patiënten die over een geldig terugbetalingsformulier van een Belgisch ziekenfonds beschikken, ook door het ziekenfonds gedragen. Indien u niet (meer) over een geldig terugbetalingsformulier beschikt, zal er u een factuur per post toegestuurd worden voor de labokosten. Om te vermijden dat u onnodige facturen krijgt, is het daarom zeer belangrijk dat u vóór de behandeling uw terugbetalingsformulier afgeeft op onze dienst. Aanvullende labo technieken, sperma onderzoeken, bestellingen van donorsperma en de beheerskosten voor het invriezen vallen niet onder terugbetaling door het ziekenfonds. Voor deze kosten krijgt u altijd een factuur per post toegestuurd. Patiënten die na een goedgekeurde screening donorsperma willen bestellen, zullen eerst een voorschot per overschrijving moeten storten. Ze zullen hiervoor een aanvraag tot overschrijving ontvangen per post of e-mail. Pas nadat het geld op de rekening staat, wordt het donorsperma effectief besteld. Om te voorkomen dat uw behandeling vertraging oploopt, raden wij u aan om de overschrijving zo spoedig mogelijk uit te voeren. Kijk telkens goed op de aanvraag tot overschrijving op welk rekeningnummer er moet gestort worden en vermeld ook steeds de correcte betalingreferentie. De betaling is enkel een voorschot. De effectieve factuur zal u op een later tijdstip ontvangen. Hierop zal u de verrekening met het voorschot kunnen waarnemen. Patiënten die over een E112 formulier beschikken, moeten dit persoonlijk en minstens 2 maanden voor de eicel-pickup afgeven aan het onthaal/kassa K1-K2 van het UZ Gent, en moeten dit dan ook zelf melden op de afdeling ARG (receptie). Pas als de E112 goedgekeurd werd door het onthaal K1-K2 en ook de goedkeuring verkregen werd van de adviserende geneesheer van het Belgisch ziekenfonds, krijgt de patiënt een terugbetalingsformulier voor de labokosten naar huis opgestuurd. Dit terugbetalingsformulier moet voor de behandeling afgegeven worden op de afdeling ARG om als gelijkgestelde patiënt behandeld te kunnen worden. Versie: 27/11/2014 ARG-F-2121.09 Kostenraming 2015 ARG voor patiënten (NL) 3/5
BEGELEIDENDE INFO NOTA KOSTENRAMING ARG 2015 VOOR PATIËNTEN ZONDER EEN BELGISCHE ZIEKTEVERZEKERING OF GELIJKGESTELDE ZIEKTEVERZEKERING IVF/ICSI CYCLUS Elke patiënt zonder Belgische of gelijkgestelde ziekteverzekering die een IVF/ICSI cyclus start en bij wie de eicelpunctie in het UZ Gent plaats vindt, betaalt ten laatste op de dag van de eicelpunctie een voorschot van 3.800. Dit voorschot kan met kredietkaart (VISA, Maestro, Master card) betaald worden aan het onthaal/kassa K1-K2 van het UZ Gent. Opgelet: gelet op de wet inzake de beperking van cashbetalingen op een bedrag van meer dan 3.000, kan er slechts 10% cash ontvangen worden. (= max. 380 cash op een bedrag van 3.800 ) Als het voorschot niet betaald is, kan de eicelpunctie niet doorgaan. van de eicelpunctie betaald werd, dan zal u dit op de factuur kunnen waarnemen. Patiënten zonder Belgische of gelijkgestelde ziekteverzekering bij wie de eicelpunctie in een ander ziekenhuis plaats vond, betalen op de dag van de embryotransfer een voorschot van 2.500. Dit voorschot kan contant of met kredietkaart (VISA, Maestro, Master card) betaald worden aan het onthaal/kassa K1-K2 van het UZ Gent. Als het voorschot niet betaald is, kan de embryotransfer niet doorgaan. van de embryotransfer betaald werd, dan zal u dit op de factuur kunnen waarnemen. IUI (Intra uteriene Inseminatie) Elke patiënt zonder Belgische of gelijkgestelde ziekteverzekering die een IUI behandeling start, betaalt ten laatste op de dag van de inseminatie een voorschot van 300. Dit voorschot kan contant of met kredietkaart (VISA, Maestro, Master card) betaald worden aan het onthaal/kassa K1-K2 van het UZ Gent. Als het voorschot niet betaald is, kan de inseminatie niet doorgaan. van de inseminatie betaald werd, dan zal u dit op de factuur kunnen waarnemen. Donorsperma Versie: 27/11/2014 ARG-F-2121.09 Kostenraming 2015 ARG voor patiënten (NL) 4/5
Patiënten die na een goedgekeurde screening donorsperma willen bestellen, zullen eerst een voorschot per overschrijving moeten storten. Ze zullen hiervoor een aanvraag tot overschrijving per post of e-mail ontvangen. Pas nadat het geld op de rekening staat, wordt het donorsperma effectief besteld. Om te voorkomen dat uw behandeling vertraging oploopt, raden wij u aan om de overschrijving zo spoedig mogelijk uit te voeren. Kijk telkens goed op de aanvraag tot overschrijving op welk rekeningnummer er moet gestort worden, en vermeld ook steeds de correcte betalingsreferentie. De betaling is enkel een voorschot. De effectieve factuur zal u op een later tijdstip ontvangen. Hierop zal u de verrekening met het voorschot kunnen waarnemen. Verzekeringen Patiënten die menen dat ze (een deel van) de kosten voor een behandeling via hun verzekering kunnen laten betalen, moeten hiervoor zelf contact opnemen met hun verzekeraar en met het onthaal/kassa K1-K2 van het UZ Gent. Dit kan via tel, of via mail. Patiënten moeten zelf de nodige documenten opvragen en deze indien nodig - laten invullen door de behandelende arts. Als de verzekering een akkoord heeft gegeven dan moet dit worden voorgelegd aan het onthaal/kassa K1-K2 van het UZ Gent. Bij voorkeur wordt dit persoonlijk voorgelegd, maar dit kan ook eventueel telefonisch, per mail of per fax. Onthaal/kassa K1-K2: telefoon: 0032 (0)9 332.20.15 - mail: onthaal@uzgent.be Fax: 0032 (0)9 332.38.71 Vermeld telkens duidelijk uw naam, geboortedatum en patiëntennummer. Aan het onthaal wordt de verzekeringsstatus uitgeklaard en de te volgen procedure uitgelegd. Dezelfde procedure geldt voor patiënten die enkel voor een embryotransfer naar het UZ Gent komen. Voor behandelingen waarvoor u als patiënt een voorschot moet betalen (IVF/ICSI & IUI), geldt dat de behandeling niet zal kunnen doorgaan als de betaling niet in orde is. Controleer dus vóór u naar het ziekenhuis komt of u de betaling zal kunnen uitvoeren (cash geld bijhebben of kredietkaart waarmee u het gevraagde bedrag kunt vereffenen). Als u met kredietkaart wil betalen, controleer dan zeker ook of uw betalingslimiet voldoende hoog is. Opgelet: gelet op de wet inzake de beperking van cashbetalingen op een bedrag van meer dan 3.000, kan er slechts 10% cash ontvangen worden. (= max. 380 cash op een bedrag van 3.800 ) Afhalen van medicijnen in de UZ Gent ziekenhuisapotheek Bij afhalen van medicatie in de ziekenhuisapotheek kan er enkel betaald worden met kredietkaart. (Bank contact, Maestro, Master card, Visa) Er kan geen cash geld ontvangen worden. Versie: 27/11/2014 ARG-F-2121.09 Kostenraming 2015 ARG voor patiënten (NL) 5/5