Teus Vink 063035 8880 Email : food2movepapendrecht@gmail.com INTAKEGESPREK & ANAMNESEFORMULIER Anamneseformulier Datum:... Locatie:... Personalia : Naam :... Adres :... Postcode :... Plaats :... Burgerlijke staat :... Beroep :... Telefoon privé :... Telefoon werk :... Mobiele telefoon :... Geboortedatum :... Emailadres :... Huisarts :... Specialist :... Andere behandel. :... Verzekering :... Medicijngebruik :... Alternatieve middel. :... Wat is uw belangrijkste klacht? Noem ook andere klachten die u wel eens heeft: Wat is uw doelstelling waarin u begeleid wilt worden? Heeft u eerder pogingen gedaan deze doelstelling(en) te bereiken en welke methode was dit? Bent u op dit moment al bezig aan uw doelstelling te werken en zo ja, via welke methode? 1
Teus Vink 063035 8880 Email : food2movepapendrecht@gmail.com Zijn er lichamelijke klachten waar u last van heeft? mijn huidige klachten zijn begonnen: o minder dan 3 maanden geleden o 3 9 maanden geleden o meer dan 9 maanden geleden Verergeren uw klachten bij bepaalde activiteiten? Zo ja, bij welke activiteiten vooral?... Zo nee, kunt u dat toelichten?... Houden uw klachten geregeld in het weekend aan? Toelichting:... Heeft u vrijwel voortdurend klachten ('sochtends, 'savonds en in het weekend)? Toelichting:... Bent u i.v.m. uw klachten al eens één of meerdere dagen niet aan het werk gegaan? Zo ja hoeveel dagen/weken?... Geef de mate van frustratie/onmacht aan die u ervaart door uw klachten (0 is nooit frustratie/onmacht, 5 is dagelijks in lichte mate, 10 is veel frustratie/onmacht): Laag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hoog Is er een reguliere diagnose gesteld en zo ja, welke? Heeft u in verband met uw klachten al eens een behandeling ondergaan? Zo ja, wat voor behandeling? o Fysiotherapie o Mensendieck/cesartherapie o Manuele therapie o Psychotherapie o Maatschappelijk werk o Alternatieve geneeswijze o Andere, t.w.:... Geef een cijfer voor uw huidige staat van gezondheid tussen 1 (zeer slecht) en 10 (uitstekend): Slecht 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Uitstekend Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes: 2
Teus Vink 063035 8880 Email : food2movepapendrecht@gmail.com Welke erfelijke ziektes komen er in de familie voor? Hartziekten/infarct :... Beroerte :... Hoge bloeddruk :... Borstkanker (v) :... Prostaatkanker (m) :... Longkanker :... Darmkanker :... Ander type kanker :... Artritis :... Osteoporose :... Obesitas :... Diabetes mellitus :... Psychische stoornissen :... Depressie :... Alcohol/drugsmisbruik :... Schildklierproblemen :... Autoimmuunziekten :... Darmklachten/eczeem/luchtwegproblemen/spierziektes of anderszins?... Welke medicijnen heeft u gebruikt? Welke medicijnen gebruikt u nu? Welke homeopathische middelen, vitaminen of andere medicatie gebruikt u of heeft u gebruikt? Heeft u operaties ondergaan? Bent u wel eens onder narcose geweest? Heeft u (zware) littekens of hechtingen en zo ja waar? Heeft u antibiotica gebruikt en zo ja wanneer? 3
Teus Vink 063035 8880 Email : food2movepapendrecht@gmail.com Heeft u last van allergieën en zo ja welke? Heeft u wel eens een grote val gemaakt, hersenschudding of autoongeluk gehad? Heeft u (wel eens) blessures en zo ja welke? Beschrijf eens een slecht/traumatisch moment uit uw leven(verdriet, verlies of angst) en wanneer? Hoe karakteriseert u uzelf? Hoeveel alcohol drinkt u per week? Rookt u en zo ja hoeveel? Hoeveel snoept u per week? Doet u aan lichaamsbeweging en zo ja wat? Doet u aan sport(en) en zo ja welke? Op welk niveau beoefent u sport en hoe frequent, bijvoorbeeld per week? 4
Teus Vink 063035 8880 Email : food2movepapendrecht@gmail.com Hoe ziet in het algemeen uw dagmenu eruit met eten, drinken en fruit? 1. Ontbijt: 2. Lunch: 3. Avondmaaltijd: 4. Tussendoortjes: 5. Drinken: wat en hoeveel drinkt u, per dag? # koppen koffie:... / thee:... / glazen water:... / frisdrank:... / energiedrank:... Heeft u een bepaald voedingsmiddel waar u niet zonder kunt? Cursief gedrukte vragen alleen in te vullen door vrouwen: Bent u wel eens zwanger geweest en zo ja hoe vaak? aantal maal:... Hoeveel kinderen heeft u?... Hoe voelde u zich tijdens de zwangerschap? Waren er complicaties? Hoe is nu uw menstruatiecyclus? Onder welke omstandigheden bent u geboren (ziekenhuis, keizersnee, complicaties)? Heeft u borstvoeding gehad en zo ja hoelang? tijdsduur:... Bent u wel eens gebeten door een dier? 5
Teus Vink 063035 8880 Email : food2movepapendrecht@gmail.com Heeft u gebits/mondklachten (chronische ontstekingen, mond/keelinfecties, enz.)? Heeft u nog (oude) amalgaamvullingen (kwik!)? Heeft u bepaalde landen buiten Europa bezocht de laatste jaren en zo ja welke? Heeft u veel en/ of grote tatoeages en/of piercings? Zijn er verder nog bijzonderheden die u weet? Overige aantekeningen/opmerkingen: 6
Teus Vink 063035 8880 Email : food2movepapendrecht@gmail.com HORMONALE ANAMNESE Hieronder volgen de symptomen van hormonale problemen. Als u een symptoom herkent dan kunt u de mate van de klacht weergeven door 1, 2 of 3 kruisjes te plaatsen: 1 kruisje = licht, 2 kruisjes = middelmatig en 3 kruisjes is hevig. Vetgedrukte symptomen zijn de belangrijkste, meest voorkomende symptomen, de nietvetgedrukte symptomen kunnen zich soms voordoen. Trage schildklier (hypothyreoïdie): Hoge cholesterol Depressief of angstig gevoel Obstipatie Spierkrampen en/of gewrichtspijn Haaruitval / dun haar Droge huid Leverproblemen (Pfeiffer, Lyme) Breekbare nagels Kouwelijkheid (voet, hand, neus, Barnestest) Extreem moe Gezwollen enkels, voeten, handen Gezwollen schildklier Spataderen (ook couperose) Aambeien Aangekomen Bedplassen Bloedarmoede (ijzer, B12) Candida Oranje eelt op handen/voeten Carpale tunnelsyndroom Gezwollen en hangende oogleden Snelle schildklier (hyperthyreoïdie): Gejaagdheid Hartkloppingen en hoge hartslag Huid warm en vaak vochtig Ogen bol tot uitpuilend Gezwollen schildklier Trillende handen Huid dun Te veel cortisol: Bloeddruk hoog Nooit ziek Spiermassaverlies Hoge ademhaling (ademhalingsritme) Bisonnek Dunnere haren 7 Concentratieverlies Doofheid Fibromyalgie Bultjes achterkant bovenarm Hartkloppingen, ritmestoornissen Huid op hielen droog en gebarsten Kleine handen Lipoedeem Lipoom Dikke nek Slecht zien Onvruchtbaarheid Hypermobiliteit Ruggengraatafwijkingen (scoliose) Syndroom van Down Tanden onregelmatig Tong dik Trage reflexen Transpiratie afgenomen Wenkbrauwhaar uitval in buitenste deel Zwaar gevoel in armen en benen Diarree Nervositeit Ochtendtemperatuur hoog (Barnes) Osteoporose Spierslapte Vermagering Verkrampte vingers Rimpelige dunne huid Vet, vooral op de buik Bol gezicht Laag libido Slaapproblemen
Teus Vink 063035 8880 Email : food2movepapendrecht@gmail.com Bijnieruitputting (burnout): Moeilijk opstaan Slaapproblemen Slecht geheugen Lage bloeddruk Lage bloedsuiker Niet stressbestendig: gevoelig voor licht, geur, geluid Hoge ontstekingsgevoeligheid Allergie en autoimmuunziekten Insulineresistentie: Gewichtstoename bij het eten van koolhydraten Ontstekingen Voornamelijk vet op de lovehandles Vermoeidheid na maaltijden met koolhydraten Diabetes: Zenuwproblemen Oogcomplicaties Droge mond en veel dorst Veel en vaak urineren Slechte wondheling Hart en vaatproblemen Angst Drang naar zout en/of zoet Duizeligheid Nervositeit Ongeduldig Snel geïrriteerd Spierzwakte Verminderd libido Vermoeidheid Overgewicht Oogcomplicaties (glycatie) Slechte wondheling voeten/enkels (diabetes) Sterke drang naar zoetigheid Acetongeur (bij hypo) Hoge ontstekingsactiviteit Frozen shoulders Stijve gewrichten Hoge bloeddruk Nierziektes Groeihormoontekort (lastig uit te vragen indien niet medisch geïndiceerd): Haar en wenkbrauwhaar dun Energie en concentratievermogen verminderd Gewrichtsproblemen Huid droog, dun, slap, rimpelig Korte lichaamslengte Smalle kaaklijn Krom lopen Lippen dun Osteoporose Weinig spiermassa Snel oud worden Vet op de buik Te veel oestrogeen (oestrogeendominantie): Hevige menstruaties (met soms ijzertekort) Gespannen en pijnlijke borsten Vrouwelijke borstvorming bij mannen Cellulitis PMS Meer vetopslag in kuiten, bovenbenen en billen Vocht vasthouden Acne Baarmoederhals, borst en eierstoktumoren bij de vrouw Prostaatvergroting en prostaatkanker bij de man Slaapstoornissen Stemmingswisselingen Vleesbomen in de baarmoeder (v) 8
Teus Vink 063035 8880 Email : food2movepapendrecht@gmail.com Oestrogeentekort (overgang, verwijderen eierstokken): Botontkalking Huid dof, droog en dun Haar droog en dun Opvliegers Aankomen Vetverdeling meer op de buik en minder op de billen en benen Cholesterol hoog Psychische klachten Vaginale droogheid Te weinig testosteron (zowel bij vrouwen als bij mannen): Depressiviteit Meer vet op de buik Weinig spiermassa Libido laag Vrouwelijke borstvorming bij mannen Weinig lichaamsbeharing (haarverlies het eerst op de kuiten) Vrouwelijke haargrens zonder inhammen (bij de Europese man) Angina pectoris Vrouwelijke kenmerken Botontkalking Bleek gezicht Slappe huid Droge ogen Varicocele (zakaderbreuk / man) Teveel testosteron bij de vrouw (PCOS : polycysteusovariumsyndroom): Acne, vette huid en roos Mannelijke kaalheid Mannelijke lichaamsbeharing Insulineresistentie Menstruatie is onregelmatig of blijft uit Hoge bloeddruk Cystes in eierstokken (echodiagnose) Donkere plekken op het lichaam Onvruchtbaarheid Botontkalking Skin tags Te weinig melatonine: Slaapproblemen Serotoninetekort 9
Teus Vink 063035 8880 Email : food2movepapendrecht@gmail.com STRESSVRAGENLIJST VOOR EEN DUIDELIJKE DIAGNOSE Deze vragenlijst is speciaal ontworpen om stressklachten in kaart te brengen. Het gaat om lichamelijke, psychische en gedragsmatige klachten die te maken hebben met uw werk en privésituatie. De verschillende onderdelen van deze vragenlijst hebben te maken met risicogebieden die van belang kunnen zijn bij het ontstaan van stressklachten. De antwoorden op de vragen helpen om via een bepaalde verdeelsleutel een indruk te vormen van de aard en de ernst van eventueel bestaande klachten. Daarnaast worden stressrisicofactoren gescoord. Aan de hand van alle gegevens kan gericht een persoonlijk advies worden uitgebracht ter preventie en/of behandeling van klachten. Wij verzoeken u vriendelijk deze vragenlijst in te vullen. Zoek daarbij telkens naar het best passende antwoord. Denkt u daarbij liever niet te lang na. Over het algemeen is uw eerste gevoel of eerste ingeving bij de vraag de beste leidraad. Maak bij de desbetreffende vragen gebruik van de mogelijkheid uw antwoord toe te lichten. Voor het invullen van deze vragenlijst zijn ongeveer tien minuten nodig. 10
Teus Vink 063035 8880 Email : food2movepapendrecht@gmail.com Lichamelijke klachten: Altijd Zeer vaak Regelmatig Soms Nooit Hoofdpijn Buikpijn Moeilijk in slaap raken of vaak wakker worden Spierpijnen Rugpijn Hevige transpiratie Droge mond Hartkloppingen Verhoogde bloeddruk Koude handen Zweethanden Bevende handen Tics Drukkend gevoel op de borst Oppervlakkige ademhaling (ritme) Zich altijd moe en lusteloos voelen Maagdarmstroornissen Zenuwtrekjes Subtotaal Totaalscore 4 punten 3 punten 2 punten 1 punt 0 punten 0 15 punten : Prima! U weet goed met stress om te gaan. U heeft nauwelijks tot geen lichamelijke klachten. Een teken dat u goed voor uzelf zorgt. 16 30 punten : Tijd om uzelf meer aandacht te geven. Blijkbaar is er al een aantal signalen die aangeven dat de druk te hoog is. Neem tijd om de oorzaak van uw spanning aan te pakken. 31 45 punten : U leeft al gedurende langere tijd onder druk. het is nu echt tijd om keuzes te maken. Ga op zoek naar professionele hulp. Alleen komt u er meestal niet uit. 46 72 punten : Stop met alle activiteiten die u stress geven! De kans dat u een chronische ziekte oploopt als gevolg van stress is serieus aanwezig. Vraag vandaag nog deskundige hulp om de spanningsbron(nen) grondig aan te pakken. 11
Teus Vink 063035 8880 Email : food2movepapendrecht@gmail.com Emotionele klachten: Altijd Zeer vaak Regelmatig Soms Nooit Snel geïrriteerd zijn Sneller boos Snelle wisseling van emoties Snel huilen Onzeker Machteloos gevoel Rusteloos Opgejaagd Schrikachtig Zich gespannen en onrustig voelen Depressief Langzaam spreken Vlug emotioneel reageren Lusteloze houding Sombere en pessimistische gedachten Impulsief reageren Zelden lachen of glimlachen Veel zelfkritiek Subtotaal Totaalscore 4 punten 3 punten 2 punten 1 punt 0 punten 0 15 punten : Prima! U weet goed met stress om te gaan. U heeft nauwelijks tot geen emotionele klachten. Een teken dat u goed voor uzelf zorgt. 16 30 punten : Tijd om uzelf meer aandacht te geven. Blijkbaar is er al een aantal signalen die aangeven dat de druk te hoog is. Neem tijd om de oorzaak van uw spanning aan te pakken. 31 45 punten : U leeft al gedurende langere tijd onder druk. het is nu echt tijd om keuzes te maken. Ga op zoek naar professionele hulp. Alleen komt u er meestal niet uit. 46 72 punten : Stop met alle activiteiten die u stress geven! De kans dat u een chronische ziekte oploopt als gevolg van stress is serieus aanwezig. Vraag vandaag nog deskundige hulp om de spanningsbron(nen) grondig aan te pakken. 12
Teus Vink 063035 8880 Email : food2movepapendrecht@gmail.com Verstandelijke klachten: Altijd Zeer vaak Regelmatig Soms Nooit Verstrooid zijn Van de hak op de tak springen Vaak iets vergeten Ongeïnteresseerd zijn Concentratieproblemen Besluiteloos zijn Vaak iets uitstellen Piekeren Prioriteiten verwarren Overdreven waakzaam zijn Subtotaal Totaalscore 4 punten 3 punten 2 punten 1 punt 0 punten 0 15 punten : Prima! U weet goed met stress om te gaan. U heeft nauwelijks tot geen verstandelijke klachten. Een teken dat u goed voor uzelf zorgt. 16 30 punten : Tijd om uzelf meer aandacht te geven. Blijkbaar is er al een aantal signalen die aangeven dat de druk te hoog is. Neem tijd om de oorzaak van uw spanning aan te pakken. 31 45 punten : U leeft al gedurende langere tijd onder druk. het is nu echt tijd om keuzes te maken. Ga op zoek naar professionele hulp. Alleen komt u er meestal niet uit. 46 72 punten : Stop met alle activiteiten die u stress geven! De kans dat u een chronische ziekte oploopt als gevolg van stress is serieus aanwezig. Vraag vandaag nog deskundige hulp om de spanningsbron(nen) grondig aan te pakken. 13
Teus Vink 063035 8880 Email : food2movepapendrecht@gmail.com Gedragsveranderingen: Altijd Zeer vaak Regelmatig Soms Nooit Meer of minder eten dan gemiddeld Veel koffie drinken Soms fanatiek gaan sporten Verminderde teamgeest Vaak afwezig met uw gedachten Gezelschap ontvluchten Veel alcohol gebruiken Frequent kortdurend ziekteverzuim Gebruik van kalmeringsmiddelen Veel medicatie gebruiken Onzorgvuldig zijn Te veel uren maken Veel roken Herhaaldelijk (bijna)ongevallen Geen zin meer hebben in seks Niet kunnen ontspannen Onvriendelijke reacties 'Kort lontje' Geen energie meer hebben Vaak miscommunicatie Subtotaal Totaalscore 4 punten 3 punten 2 punten 1 punt 0 punten 0 20 punten : Prima! U weet goed met stress om te gaan. U heeft nauwelijks tot geen gedragsveranderingen. Een teken dat u goed voor uzelf zorgt. 21 40 punten : Tijd om uzelf meer aandacht te geven. Blijkbaar is er al een aantal signalen die aangeven dat de druk te hoog is. Neem tijd om de oorzaak van uw spanning aan te pakken. 41 60 punten : U leeft al gedurende langere tijd onder druk. het is nu echt tijd om keuzes te maken. Ga op zoek naar professionele hulp. Alleen komt u er meestal niet uit. 61 80 punten : Stop met alle activiteiten die u stress geven! De kans dat u een chronische ziekte oploopt als gevolg van stress is serieus aanwezig. Vraag vandaag nog deskundige hulp om de spanningsbron(nen) grondig aan te pakken. 14