Reset je hormonen in 8 weken. Vragenlijst

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Reset je hormonen in 8 weken. Vragenlijst"

Transcriptie

1 Reset je hormonen in 8 weken Vragenlijst

2 Heb jij een of meerdere van de volgende symptomen of heb je die in de afgelopen zes maanden gehad? Deel A o Een gevoel dat je je constant van de ene taak naar de andere haast? o Voel je je opgeladen en gespannen maar toch moe? o Moeite om je voor bedtijd te ontspannen, of een extra golf energie waardoor je tot laat opblijft? o Moeite met in slaap vallen of een verstoorde nachtrust? o Een gevoel van ongerustheid of nervositeit- niet kunnen stoppen met je zorgen maken over zaken die buiten je controle zijn? o Snel kwaad of woedend worden- vaak schreeuwen of gillen? o Slecht geheugen, of je afgeleid voelen vooral onder druk? o Hunkering naar suiker (na iedere maaltijd moet je nog een klein beetje eten, gewoonlijk iets in de trant van chocolade? o Toegenomen buikomvang, meer dan 90 cm (het gevreesde buik vet, of zwembandjes/love handles/muffintop- niet het opgeblazen zijn? o Huidproblemen zoals eczeem, of een dunne huid (soms lichamelijk en geestelijk) o Verlies van botmassa, botontkalking o Hoge bloeddruk of een snelle hartslag die niets te maken heeft met die mooie rode schoentjes in de etalage o Hoog bloedsuikergehalte, bibberig tussen de maaltijden in o Indigestie-bedorven maag- maagzweren of brandend maagzuur o Meer moeite om van lichamelijke blessures te herstellen dan vroeger o Onverklaarbare roze of paarse striemen op je buik of rug o Onregelmatige menstruatie? o Verminderde vruchtbaarheid

3 Deel B o Vermoeidheid of burn-out (gebruik je cafeïne om je energie op te peppen, of val je in slaap als je aan het lezen bent of televisie kijkt)? o Gebrek aan conditie, voor van 2 tot 5 in de namiddag o Een ongewone neiging om de dingen negatief te bekijken o Huilbuien zonder bepaald reden o Verminderd probleemoplossend vermogen o Je meestal gestrest voelen (alles lijkt moeilijker dan voorheen te gaan, en je hebt moeite ermee om te gaan)? o Slapeloosheid of moeite met doorslapen, vooral tussen een en vier in de ochtend o Lage bloeddruk o Posturele hypotensie-houdingsgevoelige lage bloeddruk (je staat op uit een liggende positie en voelt je duizelig)? o Moeite met het afweren van infecties (ieder virus dat je tegenkomt heeft jou te pakken, met name die van de luchtwegen)? Moeite met het herstellen van ziekte of operatie, of met het genezen van wonden? o Astma> Bronchitis? Chronische hoest? Allergieën? o Lage of onstabiele bloedsuiker o Hunkering naar iets zouts o Overmatig transpireren o Misselijkheid, overgeven of diarree? Of dunnen ontlasting afgewisseld door verstopping> o Spierzwakte, met name rond de knieën? Spierpijn of Gewrichtspijn? o Aambeien of spataderen? o je hebt snel blauwe plekken o Je hebt een schildklierprobleem waardoor je bent behandeld, je voelt je beter, maar plotseling krijg je hartkloppingen of heb je een snelle of onregelmatige hartslag (een teken van een combinatie van een laag cortisolgehalte met een laag gehalte aan schildklierhormoon Deel C o Prikkelbaarheid of PMS o Maandelijks terugkerende hoofdpijn, met name tijdens de menstruatie of hormonale migraine o Pijnlijke en of gezwollen borsten? o Onregelmatige menstruatie of de menstruatie komt vaker met het stijgen van de leeftijd o Zware of pijnlijke menstruatie (zwaar: iedere 2 uur of eerder zwaar maandverband of tampon moeten vervangen; pijnlijk: je kunt niet zonder ibuprofen functioneren? o Opgezwollen met name rond enkels en de buik, en of vocht vasthouden met andere woorden 1,5 of 2 kilo aankomen voor je menstruatie o Cysten, holten gevuld met vocht, in de eierstokken, borsten of baarmoeder o Snel verstoorde nachtrust

4 o Jeukerige of onrustige benen, vooral s nachts o Toegenomen onhandigheid, of een slechte coördinatie o Onvruchtbaarheid of verminderde onvruchtbaarheid o Miskraam in de eerste 3 maanden Deel D o Zwelling, opgezetheid, vasthouden van water? o Afwijkend uitstrijkje o Zware bloedingen of bloedingen na de overgang o Snelle gewichtstoename met name rond de heupen en billen o Grotere cupmaat of gevoelige borsten o Vleesbomen? o Endometriose of pijnlijke menstruatie o Stemmingswisselingen, PMS, depressie of gewoon prikkelbaar o Huilerig en soms om de meest onbenullige dingen o Korte overspannenheid? Onrust en angst? o Migraine of andere hoofdpijn? o Slapeloosheid? o Wazig denken? o Een rode blos op je gezicht o Problemen met je galblaas

5 Deel E o Slecht geheugen ( je komt een kamer binnen om iets te doen en vraagt je vervolgens af wat je ook alweer kwam doen, of je bent midden in een zin je verhaal kwijt)? o Emotioneel kwetsbaar, met name in vergelijking met hoe je jezelf 10 jaar geleden voelde? o Depressie, misschien met bezorgdheid of lusteloosheid (of, wat vaker voorkomt, neerslachtigheid, een lichte depressie die meer dan 2 weken aanhoudt)? o Rimpels (je favoriete huid crème doet geen wonderen meer)? o Nachtelijk transpireren, of opvliegers? o Slaapproblemen, midden in de nacht wakker worden? o Urineverlies of een overactieve blaas? o Blaasontstekingen? o Hangende borsten, of kleiner wordende borsten? o Duidelijkere schade en zelfs verbranden door de zon, op je borst, gezicht en schouders> o Pijnlijke gewrichten o Recente blessures met name van je polsen, schouders, lage rug of knieën? o Geen zin meer in lichaamsbeweging? o Botontkalking? o Vaginale droogheid, irritatie of minder gevoel (alsof er lagen dekens tussen jou en het nu onbereikbare tenenkrommende orgasme in zitten)? o Elders gebrek aan vochtigheid (droge ogen, droge huid, droge clitoris)? o Laag libido (het is al een tijdje aan het afnemen en nu besef je dat het de helft of minder is dan je gewend was)? Pijn tijdens het vrijen

6 Deel F o Haaruitval, inclusief het buitenste derde deel van de wenkbrauwen en of wimpers? o Droge huid? o Droog, stro achtig haar dat snel klit? o Dunne, broze vingernagels? o Vasthouden van vocht of gezwollen enkels? o Een paar, of 10 kilo extra die je maar niet kwijt kunt raken? o Hoog cholesterol gehalte? o Een stoelgang van minder dan 1x per dag of het gevoel van niet helemaal leeg zijn? o Herhaald optredende hoofdpijn? o Verminderd transpireren? o Spier-of gewrichtspijn, of slappe spieren o Tintelende handen of voeten? o Koude handen en voeten? Slecht tegen kou kunnen? Slecht tegen warmte kunnen? o Gevoelig voor kou? (Je bibbert sneller dan anderen en je draagt altijd meerdere lagen kleren)? o Trage spraak, wellicht met een hese of stokkende stem? o Lusteloosheid o Een trage hartslag oftewel minder dan 60 slagen per minuut? o Vermoeidheid vooral in de morgen? o Trage hersenen, traag denken? Moeite met concentreren? o Trage reflexen, lange reactietijd> zelfs iets van apathie? o Weinig zin in seks, en je weet niet waarom? o Depressie of humeurigheid (de wereld is niet meer zo rooskleurig als vroeger)? o Een recept voor het nieuwste antidepressivum, maar je voelt je nog steeds niet hetzelfde? o Zware menstruatie of andere menstruele problemen? o Onvruchtbaarheid of miskraam? Vroeggeboorte> o Een vergrote schildklier oftewel Struma? Moeite met slikken? Dikke tong? o Een familiegeschiedenis van problemen met schildklier?

7 Deel G o Gewichtstoename bij het eten van koolhydraten o Meer vormen van ontstekingen in je lichaam o Voornamelijk vet opslag op de love handles o Vermoeidheid na maaltijden met koolhydraten o Stemmingswisselingen o Diabetes o Drang naar zoetigheid o Vaak dorst

Overzicht Hormonen. LYMEHERSTEL Gerrie Hasselaar Hollandsestraat GJ Amersfoort

Overzicht Hormonen. LYMEHERSTEL Gerrie Hasselaar Hollandsestraat GJ Amersfoort Oestrogeen Oestrogeen laag Oestrogeen Hoog / Dominant Betekent tekort Progesteron Osteoporose / osteopenie Droge ogen/huid/mond Nachtzweten Opvliegers Cholesterol hoog Hart- en vaatproblemen Onregelmatig

Nadere informatie

Je hormonen in het gareel

Je hormonen in het gareel praktijkhormoonbalans.nl pag. 1 Je Hormonen in het gareel Check de symptomen. De vetgedrukt symptomen komen doorgaans vaker voor dan de niet vetgedrukte symptomen. Trage schildklier Depressief of angstig

Nadere informatie

Overzicht Hormonen. Love & Teek Care

Overzicht Hormonen. Love & Teek Care Overzicht Hormonen Oestrogeen Oestrogeen laag Oestrogeen Hoog / Dominant Osteoporose / osteopenie Nachtzweten / opvliegers Cholesterol hoog Hart- en vaatproblemen Te korte / te lange menstruatiecyclus

Nadere informatie

Overzicht Hormonen. LYMEHERSTEL Gerrie Hasselaar Hollandsestraat GJ Amersfoort

Overzicht Hormonen. LYMEHERSTEL Gerrie Hasselaar Hollandsestraat GJ Amersfoort Oestrogeen Oestrogeen laag Oestrogeen Hoog / Dominant Betekent tekort Progesteron Osteoporose / osteopenie Nachtzweten Opvliegers Cholesterol hoog Hart- en vaatproblemen Onregelmatig ongesteld Minder bloedverlies

Nadere informatie

Anamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep

Anamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Samenwerken aan gezondheid Pagina 1 van 5 Anamneseformulier Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Lengte Gebruikt u medicijnen? Graag naam geneesmiddel en dosering opschrijven.

Nadere informatie

Herken je 3 of meer van bovenstaande symptomen, dan heb je mogelijk een tekort aan schildklierhormoon.

Herken je 3 of meer van bovenstaande symptomen, dan heb je mogelijk een tekort aan schildklierhormoon. Check je hormonen. Zijn je hormonen in balans? Doe de zelftest en check je hormoonhuishouding. Schildklierhormoon verantwoordelijk voor oa stofwisseling. Symptomen te weinig schildklierhormoon Checklist.

Nadere informatie

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr. Praktijk voor 06-20489163 Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.122911 Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake gesprek

Nadere informatie

Doe de test: welke hormonen zijn uit balans?

Doe de test: welke hormonen zijn uit balans? Doe de test: welke hormonen zijn uit balans? Het moment van de waarheid is aangebroken. Gewichtsproblemen wijzen erop dat er iets niet in orde is met jouw hormonen, maar met welke hormonen gaat het precies

Nadere informatie

Vragenlijst. Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting

Vragenlijst. Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting Vragenlijst Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting Aan de hand van de vragenlijst kun je zien OF je het hebt, en indien ja, hoe ernstig het is. Antwoord zo

Nadere informatie

Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s),

Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s), Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s), Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard

Nadere informatie

Folder premenstrueel syndroom Concept augustus 2014 Ellen Nijkamp, Clasien van der Houwen Gebaseerd op richtlijn premenstrueel syndroom 2012

Folder premenstrueel syndroom Concept augustus 2014 Ellen Nijkamp, Clasien van der Houwen Gebaseerd op richtlijn premenstrueel syndroom 2012 Folder premenstrueel syndroom Concept augustus 2014 Ellen Nijkamp, Clasien van der Houwen Gebaseerd op richtlijn premenstrueel syndroom 2012 Premenstrueel syndroom Vrouwen met PMS hebben lichamelijk en/of

Nadere informatie

Osteopathie Leeuwarden Harlingerstraatweg CN Leeuwarden Tel

Osteopathie Leeuwarden Harlingerstraatweg CN Leeuwarden Tel INTAKEGESPREK Datum: Intakegesprek en behandeling op: Geachte mevrouw, heer, Harlingerstraatweg 86 8915 CN Leeuwarden Tel. 058 2998095 www.osteopathie-leeuwarden.nl Wilt u de volgende vragen aandachtig

Nadere informatie

Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep:

Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep: Datum: Intakeformulier Patiëntnummer: Geachte heer/mevrouw, Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Bij het intakegesprek

Nadere informatie

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik: Geachte heer/mevrouw, Ik zou u vriendelijk willen vragen om onderstaande vragen aandachtig door te lezen en te beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u doorgesproken worden. De ingevulde

Nadere informatie

Dordrecht. Geachte heer/mevrouw,

Dordrecht. Geachte heer/mevrouw, Dordrecht Geachte heer/mevrouw, u heeft binnenkort uw eerste afspraak voor een osteopathische behandeling, het doel van deze brief is om u aanvullend te informeren. Het adres van de praktijk is Wijnstraat

Nadere informatie

www.energieherstelplan.nl

www.energieherstelplan.nl Klachten registratielijsten uit het boek www.energieherstelplan.nl Het Energieherstelplan Naam: Adres: Woonplaats Registreer de klachten in de drie navolgende klachten registratielijsten voor: - de verteringsenergie,

Nadere informatie

Volgens laatste inzichten Richard I. Horowitz, MD

Volgens laatste inzichten Richard I. Horowitz, MD Volgens laatste inzichten Richard I. Horowitz, MD Score * 1. Onverklaarbare koorts, verhoging, zweten, koude rillingen, of warmte-aanvallen 2. Onverklaarbare gewichtsverandering: zowel aankomen als afvallen

Nadere informatie

Deze Lyme Zelfcheck is een vragenlijst die bestaat uit vier delen. Beantwoord a.u.b. de vragen zo eerlijk mogelijk.

Deze Lyme Zelfcheck is een vragenlijst die bestaat uit vier delen. Beantwoord a.u.b. de vragen zo eerlijk mogelijk. LYME ZELFCHECK Hoe werkt deze zelfcheck? Deze Lyme Zelfcheck is een vragenlijst die bestaat uit vier delen. Beantwoord a.u.b. de vragen zo eerlijk mogelijk. Bij elk van de vier delen tel je de scores voor

Nadere informatie

Integrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief

Integrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief (niet in te vullen door de patient) Datum: Intake dd: Osteopaat/Mesoloog: Tijd: Geachte Mevrouw, Meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en ze zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het

Nadere informatie

De 10 Dagen Detox Test

De 10 Dagen Detox Test De 10 Dagen Detox Test In deze moderne tijd staat je natuurlijke detox systeem onder druk. De kans is groot dat toxische stoffen zich opstapelen in je lichaam. Om voor jezelf vast te stellen hoe het er

Nadere informatie

Centrum voor complementaire behandelwijzen

Centrum voor complementaire behandelwijzen Datum: Intake dd: Therapeut: Tijd: Datum ontvangst secr.: Geachte Mevrouw, Meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake-gesprek zullen de

Nadere informatie

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut Praktijk van Marga Tump Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut N.V.V.M. Datum eerste onderzoek: Tijd: Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden?

Nadere informatie

Maarten Verschure, sportarts Diaconessenhuis Leiden

Maarten Verschure, sportarts Diaconessenhuis Leiden Maarten Verschure, sportarts Diaconessenhuis Leiden Doel: Definitie Sportarts Sportgeneeskunde richt zich op het bevorderen, waarborgen en herstellen van de gezondheid van (potentiële) sporters. Ook richt

Nadere informatie

Premenstrueel syndroom (PMS) Poli Gynaecologie

Premenstrueel syndroom (PMS) Poli Gynaecologie 00 Premenstrueel syndroom (PMS) Poli Gynaecologie Inleiding Vrouwen met Premenstrueel syndroom (PMS) hebben lichamelijke en/of psychische klachten die enkele dagen tot 2 weken voor de menstruatie beginnen.

Nadere informatie

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl Geachte Bij deze bevestig ik de afspraak, die u heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in. Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit ingevuld mee

Nadere informatie

NAAM : Hoe gaat het met U? zeer goed goed min of meer slecht zeer slecht. Verbetering sinds de laatste consultatie?. Klachten?

NAAM : Hoe gaat het met U? zeer goed goed min of meer slecht zeer slecht. Verbetering sinds de laatste consultatie?. Klachten? Kunt U a.u.b. deze vragenlijst invullen en meebrengen bij de volgende raadpleging Uw antwoorden zullen voor de arts nuttig zijn om U beter te helpen DATUM : NAAM : Hoe gaat het met U? zeer goed goed min

Nadere informatie

INTAKE FORMULIER Praktijk Body Balance Anita Kramer e etage kamer La Sagrera Hertog van Saxenlaan 80, 8802 PP FRANEKER

INTAKE FORMULIER Praktijk Body Balance Anita Kramer e etage kamer La Sagrera Hertog van Saxenlaan 80, 8802 PP FRANEKER INTAKE FORMULIER Praktijk Body Balance Anita Kramer 06-23056215 1 e etage kamer La Sagrera Hertog van Saxenlaan 80, 8802 PP FRANEKER Geachte mevrouw, meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen

Nadere informatie

Reset je hormonen in 8 weken. Week 1

Reset je hormonen in 8 weken. Week 1 Reset je hormonen in 8 weken Week 1 Mooie vrouw, Gefeliciteerd dat jij de beslissing hebt genomen om deel te nemen aan Reset je hormonen het online programma voor de vrouw van nu. Ik ga jou de komende

Nadere informatie

Menstruatiepijn VRAAG OVER UW MEDICIJNEN? WWW.APOTHEEK.NL

Menstruatiepijn VRAAG OVER UW MEDICIJNEN? WWW.APOTHEEK.NL Menstruatiepijn WAT IS MENSTRUATIEPIJN WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN WANNEER KUNT U BETER NAAR UW HUISARTS GAAN VRIJ VERKRIJGBARE MEDICIJNEN VRAAG OVER UW MEDICIJNEN? WWW.APOTHEEK.NL

Nadere informatie

Wat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden)

Wat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden) Vragenlijst osteopathie Geachte mevrouw, meneer Een goede diagnose is een startpunt voor een succesvolle behandeling. En voor een goede diagnose is het van belang om van alles te weten over uw klacht en

Nadere informatie

Achternaam: Voornaam: Voorletter(s): Adres: Postcode + Woonplaats: Geboorteplaats: Geboorte datum: M/V. Geboortetijd: Burger Service Nummer:

Achternaam: Voornaam: Voorletter(s): Adres: Postcode + Woonplaats: Geboorteplaats: Geboorte datum: M/V. Geboortetijd: Burger Service Nummer: OSTEOPAAT NIJMEGEN www.nijmegenosteopaat.nl Datum: Datum en tijd van 1e consult: Geachte heer /mevrouw, Wilt u de volgende vragen zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden en opsturen naar Osteopaat Nijmegen?

Nadere informatie

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl Geachte Bij deze bevestig ik de afspraak, die u voor uw kind heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in. Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit

Nadere informatie

E-book-De overgang.indd :26:29

E-book-De overgang.indd :26:29 E-book-De overgang.indd 1 16-12-2014 14:26:29 Colofon Dit e book is een uitgave van Stichting Gezondheid Teksten: Stichting Gezondheid Vormgeving: Michael Box (Internet Marketing Nederland) Correspondentie:

Nadere informatie

Premenstrueel Syndroom (PMS)

Premenstrueel Syndroom (PMS) Premenstrueel Syndroom (PMS) Vrouwen met Premenstrueeel syndroom (PMS) hebben lichamelijke en/of psychische klachten die enkele dagen tot twee weken voor de menstruatie beginnen. Zij hebben hier veel last

Nadere informatie

Thema: "Overgankelijkheden" D.H. Bogchelman. 10 november 2012

Thema: Overgankelijkheden D.H. Bogchelman. 10 november 2012 Thema: "Overgankelijkheden" 10 november 2012 D.H. Bogchelman Inleiding Wat is de overgang? Wat gebeurt er in de overgang? Verschijnselen van de overgang Hoe behandelen we overgangsklachten? Wat zijn de

Nadere informatie

Supplement tabellen casusbespreking dr. Korbee

Supplement tabellen casusbespreking dr. Korbee Supplement tabellen casusbespreking dr. Korbee Klachtenbeeld Patiënte is een 46-jarige vrouw die sinds jaren chronische vermoeidheidsklachten heeft: Gebrek aan energie: moeheid, al bij opstaan; ontstaan

Nadere informatie

regio Gooi en Vechtstreek Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid www.cjggooienvechtstreek.nl

regio Gooi en Vechtstreek Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid www.cjggooienvechtstreek.nl regio Gooi en Vechtstreek Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid www.cjggooienvechtstreek.nl n Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid We slapen gemiddeld zo n zeven tot acht uur per nacht. Dat

Nadere informatie

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant 1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:

Nadere informatie

Patiënteninformatie. Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel. Wat is hyperventilatie, wat zijn symptomen en hoe bestrijd je een aanval?

Patiënteninformatie. Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel. Wat is hyperventilatie, wat zijn symptomen en hoe bestrijd je een aanval? Patiënteninformatie Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel Wat is hyperventilatie, wat zijn symptomen en hoe bestrijd je een aanval? Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel Wat is hyperventilatie,

Nadere informatie

Intakeformulier. Naam: Geboorte datum: Adres: Telefoon nummer: BSN: Motivatie en hulpvraag van de cliënt.

Intakeformulier. Naam: Geboorte datum: Adres: Telefoon nummer:   BSN: Motivatie en hulpvraag van de cliënt. Intakeformulier. ALGEMENE GEGEVENS Naam: Geboorte datum: Adres: Telefoon nummer: E-mail: BSN: Motivatie en hulpvraag van de cliënt. Wat is de hoofdklacht? (acuut, chronisch, pijnplek) Wanneer is de klacht

Nadere informatie

ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt)

ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt) ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt) Naam:.. Datum: - - Kruis bij elke vraag het antwoord aan dat de afgelopen zeven dagen

Nadere informatie

Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid. Jeugd en Gezin Gooi en Vechtstreek

Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid. Jeugd en Gezin Gooi en Vechtstreek Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid We slapen gemiddeld zo n zeven tot acht uur per nacht. Dat is ongeveer een derde van ons hele leven. Er zijn wel verschillen in de behoefte aan slaap. Waar de

Nadere informatie

Vragenlijst voor volwassenen:

Vragenlijst voor volwassenen: Vragenlijst voor volwassenen: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : 1 Wat is de voornaamste klacht? 2 Wanneer

Nadere informatie

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2)

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Appendix Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Een vragenlijst over u en hoe u zich voelt. Vraag 1. Deze vraag bestaat uit drie delen: a-probleem,

Nadere informatie

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt

Nadere informatie

Hartkwalen Gasping. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart 22-1-2012

Hartkwalen Gasping. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart 22-1-2012 Hartkwalen Gasping De belangrijkste klachten zijn: vermoeidheid kortademigheid (vooral bij inspanning) opgezette benen en enkels onrustig slapen en s nachts vaak plassen 4 Hartfalen sen Hartspierziekte

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Decapeptyl 0,1 mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie. triptoreline

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Decapeptyl 0,1 mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie. triptoreline BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Decapeptyl 0,1 mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie triptoreline Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken, want er

Nadere informatie

Voornaam :. Cliëntnummer: E mail :

Voornaam :. Cliëntnummer: E mail : SCORE LIJST Afspraak datum: CS Symptomen (Candida Syndroom). Voornaam :. Cliëntnummer: Naam : Adres : PC + Plaats : Mobiel / Tel : E mail : Overig : Ik heb me sinds.(datum) niet goed gevoeld, toen.. (beschrijf

Nadere informatie

Vragenlijst Specifieke keuring

Vragenlijst Specifieke keuring Vragenlijst Specifieke keuring Personalia Voornaam en achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Beroep/werkzaamheden Geeft indien nodig toestemming

Nadere informatie

Opvliegers, Vapeurs, Menopauze, Overgangsklachten, Flushes

Opvliegers, Vapeurs, Menopauze, Overgangsklachten, Flushes Opvliegers, Vapeurs, Menopauze, Overgangsklachten, Flushes De overgang De overgang is een natuurlijke fase in uw leven waarin uw menstruaties onregelmatig worden en uiteindelijk helemaal wegblijven. De

Nadere informatie

De overgang. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee!

De overgang. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee! De overgang In deze folder vindt u informatie over de overgang. Wat is de overgang precies? Welke klachten kunnen optreden en wat is eraan te doen? Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs

Nadere informatie

INTAKE ADEMSPECIALIST

INTAKE ADEMSPECIALIST INTAKE ADEMSPECIALIST Datum: Voornaam.. Geboortedatum Achternaam......... Beroep. Adres...... Postcode en Plaats Telefoon (overdag) ( s avonds) E-mail adres Huisarts.. BSN. Medisch specialist MEDISCHE

Nadere informatie

Andere klachten die samenhangen met de menstruatiecyclus zijn:

Andere klachten die samenhangen met de menstruatiecyclus zijn: Menstruatieklachten Er zijn van die dagen dat je niets kunt hebben, dat je snel geïrriteerd bent en moe. Soms heb je ook last van pijnlijke borsten, een opgeblazen gevoel of gewichtstoename. En de meeste

Nadere informatie

Patiënten Intake Formulier

Patiënten Intake Formulier Patiënten Intake Formulier Naam Adres Postcode/Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer Mobiel nummer E-mailadres Beroep Lengte Gewicht : U bent ons aangeraden door: Familie geschiedenis/medisch Leeftijd

Nadere informatie

Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel

Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel Patiënteninformatie Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel Wat is hyperventilatie, wat zijn symptomen en hoe bestrijd je een aanval? 1234567890-terTER_ Inhoudsopgave Pagina Algemeen 4 Wat zijn

Nadere informatie

3. Actuele gezondheidstoestand :

3. Actuele gezondheidstoestand : 3. Actuele gezondheidstoestand : Dossiernr. : Longen : longontsteking :... sedert :... pleuritis :... sedert :... bronchitis :... sedert :... tuberculose :... sedert :... Cardiovasculair : normale bloeddruk

Nadere informatie

Door wie bent u geïnformeerd / geadviseerd?... Wat is uw voornaamste klacht?... Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?...

Door wie bent u geïnformeerd / geadviseerd?... Wat is uw voornaamste klacht?... Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?... Mesopraktijk Twello Emmy Saarberg Kruisweg 7 7391 GB Twello 06-44548054 het complete alternatief info@mesopraktijktwello.nl www.mesopraktijktwello.nl Datum:... Therapeut:... Datum 1 e consult:... Tijd:...

Nadere informatie

Wat houdt de overgang nu eigenlijk precies in?

Wat houdt de overgang nu eigenlijk precies in? Wat houdt de overgang nu eigenlijk precies in? Iedere vrouw krijgt er mee te maken. Op het moment dat je deze brochure leest, zijn er meer dan 1,5 miljoen vrouwen in Nederland in de overgang. Eigenlijk

Nadere informatie

De schildklier maakt schildklierhormoon *

De schildklier maakt schildklierhormoon * Ken uw TSH!! en vt4 Bruce H.R. Wolffenbuttel, internist endocrinoloog Universitair Medisch Centrum Groningen Afd. Endocrinologie: www.umcg.net Blog: www.gmed.nl twitter: @bhrw www.gmed.nl/bw.pdf 9 november

Nadere informatie

MEDISCHE VRAGENLIJST

MEDISCHE VRAGENLIJST MEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket Reden van onderzoek : Vragen die onduidelijk

Nadere informatie

Vragenlijst CVS. datum: voornaam en naam: geboortedatum: Multidisciplinair diagnostisch centrum voor chronisch vermoeidheidssyndroom

Vragenlijst CVS. datum: voornaam en naam: geboortedatum: Multidisciplinair diagnostisch centrum voor chronisch vermoeidheidssyndroom Vragenlijst CVS datum: voornaam en naam: geboortedatum: Multidisciplinair diagnostisch centrum voor chronisch vermoeidheidssyndroom prof. dr. Philippe Persoons, coördinator Liesbet Vanhoof, psycholoog-gedragstherapeut

Nadere informatie

PATIËNTEN ANAMNESE FORMULIEREN

PATIËNTEN ANAMNESE FORMULIEREN PATIËNTEN ANAMNESE FRMULIEREN Voor- en achternaam Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoon en/of mobiel Email Beroep U bent ons geadviseerd door Lengte en Gewicht M / V Familie-geschiedenis:

Nadere informatie

Hormoongebruik rond de overgang

Hormoongebruik rond de overgang Hormoongebruik rond de overgang Afdelingen gynaecologie en verloskunde Inhoudsopgave Inleiding 2 Wat is de overgang? 2 Klachten tijdens de overgang 2 Het gebruik van oestrogenen tijdens de overgang 2 De

Nadere informatie

Als u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek:

Als u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek: Als u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek: Kies voor de tweede optie: verstuur Copy van PDF bestand.

Nadere informatie

Vragenlijst bijnieren

Vragenlijst bijnieren Instructies (zie pag. 79): Vragenlijst bijnieren Zet bij iedere stelling het cijfer dat er het beste bij past in de kolom hieronder. 0 = Nooit / zelden 1 = Soms / een beetje = Gemiddeld in optreden en

Nadere informatie

De overgang. Handleiding voor begeleiders. Het beste uit jezelf. Philadelphia voor medewerkers

De overgang. Handleiding voor begeleiders. Het beste uit jezelf. Philadelphia voor medewerkers De overgang Handleiding voor begeleiders Philadelphia voor medewerkers Het beste uit jezelf 2 Tegenwoordig is de overgang steeds vaker onderwerp van gesprek, ook binnen Philadelphia. Voor sommigen geldt

Nadere informatie

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET-therapeut

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET-therapeut Praktijk van Marga Tump Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET-therapeut N.V.V.M. Geachte heer, mevr., Bijgaand treft u een intakeformulier. Ik verzoek u vriendelijk dit formulier volledig in te vullen en zo

Nadere informatie

Slapen mag! B E T E R L ER EN SL A P E N, B E T E R VO ELEN.

Slapen mag! B E T E R L ER EN SL A P E N, B E T E R VO ELEN. Slapen mag! BETER LEREN SLAPEN, BETER VOELEN. Altijd een moe gevoel? Zou je graag meer energie willen overhouden? Dit E-book helpt je te begrijpen hoe slaap werkt. Hoe je met eenvoudige tips je nachtrust

Nadere informatie

DE OVERGANG. Fred Balder, huisarts

DE OVERGANG. Fred Balder, huisarts DE OVERGANG Fred Balder, huisarts Bij ongeveer 30% van de vrouwen wordt het dagelijks leven door de overgangsklachten verstoord. Levensfasen van een vrouw puberteit vruchtbaar overgang onvruchtbaar 12jr

Nadere informatie

Health Check. Vragenlijst / orthomoleculaire anamnese

Health Check. Vragenlijst / orthomoleculaire anamnese Health Check Vragenlijst / orthomoleculaire anamnese Graag de onderstaande vragen aandachtig lezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het eerste consult zullen we samen je gegevens bespreken.

Nadere informatie

Invulinstructie. Veel succes! v5 1

Invulinstructie. Veel succes! v5 1 Invulinstructie Vóór u ligt een vragenlijst waarmee we een aantal eigenschappen van uw kind in kaart kunnen brengen. We raden aan hiervoor één of meer weken de tijd te nemen. Begin met de lijst op de volgende

Nadere informatie

Nazorg na een buikoperatie

Nazorg na een buikoperatie Nazorg na een buikoperatie 2 U heeft in het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis een operatie aan de buik gehad. Hieronder staan enkele richtlijnen om het herstel zo spoedig mogelijk te laten verlopen. Douchen/baden

Nadere informatie

nogal 6. Was u beperkt bij het doen van uw werk of andere dagelijkse activiteiten?

nogal 6. Was u beperkt bij het doen van uw werk of andere dagelijkse activiteiten? Geachte heer, Er werd bij u geopteerd om een robot-geassisteerde prostaatingreep uit te voeren. Deze levensreddende ingreep heeft een aantal subjectieve gevolgen op uw plassen, uw seksualiteit en uw algemeen

Nadere informatie

Wie is er bang voor de overgang?

Wie is er bang voor de overgang? Wie is er bang voor de overgang? Overgangsklachten De overgang is een levensfase die voor de meeste vrouwen niet ongemerkt voorbij gaat. Er treden lichamelijke en geestelijke veranderingen op. De effecten

Nadere informatie

Alvleesklierontsteking acuut. Interne Geneeskunde

Alvleesklierontsteking acuut. Interne Geneeskunde 00 Alvleesklierontsteking acuut Interne Geneeskunde De alvleesklier De alvleesklier, oftewel pancreas, is een hormoonklier. Het orgaan is ongeveer 15 centimeter lang en 1-3 centimeter dik. De alvleesklier

Nadere informatie

Dagboek Hartfalen. Thoraxcentrum Dagboek hartfalen

Dagboek Hartfalen. Thoraxcentrum Dagboek hartfalen Dagboek Hartfalen Dit dagboek hartfalen heeft u gedownload op de website van het UMCG (www.umcg.nl). Het dagboek is zowel voor u als voor de betrokken hulpverleners een belangrijk hulpmiddel. Om ervoor

Nadere informatie

Voornaam :. Cliëntnummer: Overig :

Voornaam :. Cliëntnummer: Overig : VRAGENLIJST Advies Bijnieren Afspraak datum:. Voornaam :. Cliëntnummer: Naam : Adres : PC + Plaats : Mobiel / Tel : E mail : Overig : Ik heb me sinds.(datum) niet goed gevoeld, toen.. (beschrijf een gebeurtenis,

Nadere informatie

EORTC QLQ-C30 (version 3)

EORTC QLQ-C30 (version 3) TERUG TE BEZORGEN AAN HET SECRETARIAAT UROLOGIE Pre-op: operatiedatum: o Post-op: 1 maand / 3 maand / I jaar / 2 jaar PSA: ng/ml DUTCH EORTC QLQ-C30 (version 3) Wij zijn geïnteresseerd in bepaalde dingen

Nadere informatie

ANAMNESE FORMULIER VOOR SHIATSU BEHANDELINGEN

ANAMNESE FORMULIER VOOR SHIATSU BEHANDELINGEN ANAMNESE FORMULIER VOOR SHIATSU BEHANDELINGEN Hieronder treft u een vragenlijst bedoeld om inzicht te krijgen in uw gezondheidstoestand. Als behandelwijze komt shiatsu voort uit de Oosterse geneeskunde.

Nadere informatie

Holistische tandheelkunde

Holistische tandheelkunde Holistische tandheelkunde Intakeformulier Vóór aanvang van het eerste consult is het zeer nuttig wanneer u alvast dit formulier invult. Vul alle vragen in en wees zo volledig mogelijk. Persoonlijke gegevens

Nadere informatie

Prednison / Prednisolon (corticosteroïden) bij Inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn, Colitis Ulcerosa)

Prednison / Prednisolon (corticosteroïden) bij Inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn, Colitis Ulcerosa) Prednison / Prednisolon (corticosteroïden) bij Inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn, Colitis Ulcerosa) Uw behandelend arts heeft met u gesproken over het gebruik van prednison/ prednisolon. In

Nadere informatie

Prednison bij ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Maag-Darm-Levercentrum

Prednison bij ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Maag-Darm-Levercentrum Prednison bij ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Maag-Darm-Levercentrum Beter voor elkaar Inleiding De maag-darm-leverarts (MDL-arts) heeft samen met u besloten om u te behandelen met Prednison. In deze

Nadere informatie

Maag-, darm- en leverziekten

Maag-, darm- en leverziekten Afdeling: Onderwerp: Maag-, darm- en leverziekten Prednison bij ziekte van Crohn en Colitis ulcerosa Inleiding De maag-darm-leverarts (MDL-arts) heeft samen met u besloten om u te behandelen met Prednison.

Nadere informatie

H Y P E R V E N T I L A T I E C O A C H HYPERVENTILATIE U I T L E G E N 5 TIPS N I C O L E -

H Y P E R V E N T I L A T I E C O A C H HYPERVENTILATIE U I T L E G E N 5 TIPS N I C O L E - H Y P E R V E N T I L A T I E C O A C H HYPERVENTILATIE U I T L E G E N 5 TIPS N I C O L E - H Y P E R V E N T I L A T I E C O A C H Inhoud 1 W A T I S H Y P E R V E N T I L A T I E 2 W A T I S E E N P

Nadere informatie

Catalogus voor Consumenten

Catalogus voor Consumenten Catalogus voor Consumenten Januari 2019 ADHD Formula ADHD en ADHD gerelateerde verschijnselen. Angel Eigth Formula een bleke gelaatskleur, duizeligheid, vermoeidheid en restless legs. Regelt en harmoniseert

Nadere informatie

Anamneseformulier. Acupunctuur-Geldrop. Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Postcode en woonplaats...

Anamneseformulier. Acupunctuur-Geldrop. Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Postcode en woonplaats... Anamneseformulier Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Datum intakegesprek... Naam + voorletters... Roepnaam... Adres... Postcode en woonplaats... Telefoonnummer(s)...

Nadere informatie

Bekkenfysiotherapie bij pijn in het bekkengebied

Bekkenfysiotherapie bij pijn in het bekkengebied Bekkenfysiotherapie bij pijn in het bekkengebied U heeft pijnklachten in uw buik- en/of bekkengebied. De bekkenfysiotherapeut kan u helpen om deze klachten te verminderen. Neem altijd uw verzekeringsgegevens

Nadere informatie

Hormoonbehandeling bij prostaatkanker Urologie

Hormoonbehandeling bij prostaatkanker Urologie Hormoonbehandeling bij prostaatkanker Urologie Inleiding Bij u is een kwaadaardig gezwel in de prostaat aangetroffen (prostaatkanker). De uroloog heeft er samen met u voor gekozen om de prostaatkanker

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Reden van onderzoek O Verplichte keuring voor O Advieskeuring omdat Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken

Nadere informatie

ACUPRESSUUR GRATIS E-BOOK

ACUPRESSUUR GRATIS E-BOOK Dendermondsesteenweg 29 9270 LAARNE-KALKEN 0474 30 85 84 www.dekrachtbron.be info@dekrachtbron.be MASSAGECENTRUM DE KRACHTBRON ACUPRESSUUR GRATIS E-BOOK de energiestroom van ons lichaam activeren onze

Nadere informatie

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel/lymfocytendonor

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel/lymfocytendonor LEIDRAAD Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor HOVON stamceltransplantatie werkgroep Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing

Nadere informatie

Prednis(ol)on bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa

Prednis(ol)on bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Prednis(ol)on bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Ziekenhuis Gelderse Vallei Uw behandelend arts en/of verpleegkundige heeft met u gesproken over het gebruik van Prednis(ol)on. In deze folder krijgt

Nadere informatie

mesologiepraktijk stiphout hillie hegeman

mesologiepraktijk stiphout hillie hegeman Verzenddatum: Datum eerste consult: Tijd: Verstuur het ingevulde intakeformulier voor het eerste onderzoek naar: Mesologiepraktijk Stiphout Hillie Afspraak Hegeman mesologie Wevestraat Tijd 48 5708 AG

Nadere informatie

Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL)

Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL) Instructie De vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk heeft Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij)

Nadere informatie

Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis

Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis PATIËNTENDAGBOEKKAART Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis Geef aan in welke mate u last heeft gehad van de hieronder genoemde klachten. Noteer elke avond

Nadere informatie

Specifieke vragen over het maag-darm systeem

Specifieke vragen over het maag-darm systeem Specifieke vragen over het maag-darm systeem Hieronder volgt een aantal specifieke vragen die gaan over uw maag-darm systeem. Kruist U het antwoord dat het beste bij U past. Slaat U alstublieft geen enkele

Nadere informatie

DRERNST. Beleef uw menopauze op serene wijze! Om u te helpen opvliegers en prikkelbaarheid te overwinnen.

DRERNST. Beleef uw menopauze op serene wijze! Om u te helpen opvliegers en prikkelbaarheid te overwinnen. DRERNST Beleef uw menopauze op serene wijze! Om u te helpen opvliegers en prikkelbaarheid te overwinnen. www.drernst.be De menopauze, wat is dat? Als vrouwen 50 jaar worden, betekent dat voor de meesten

Nadere informatie

Behandeling met dexamethason bij een hersentumor

Behandeling met dexamethason bij een hersentumor Behandeling met dexamethason bij een hersentumor Informatie voor patiënten F0722-3111 december 2010 Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl MCH Antoniushove, Burgemeester Banninglaan 1 Postbus 411,

Nadere informatie