GESCHIKTMAKINGSWERKEN

Opdrachtgever: VZW KATHOLIEK SECUNDAIR ONDERWIJS REGIO TESSENDERLO Stationsstraat 125 3980 Tessenderlo Project: SCHOOLCOMPLEX PIUS X COLLEGE Stationsstraat 125 3980 Tessenderlo GESCHIKTMAKINGSWERKEN PERCEEL 6: GEVEL- EN DAKBEKLEDING SPORTHAL OFFERTEFORMULIER SAMENVATTENDE OPMETINGSSTAAT Ontwerper : architectenbureau SMITS LEYSEN Diesterstraat 150 3980 TESSENDERLO T 013 666309 F 013 671929 E-mail: smitsleysen@skynet.be 91/3 - Aanbestedingsdossier 26.08.2016

OFFERTEFORMULIER

BESTEK NUMMER: 91 / 3 OPDRACHTGEVER: PROJECT: PERCEEL: Katholiek Secundair Onderwijs Regio Tessenderlo VZW Stationsstraat 125 3980 Tessenderlo T 013 670390 F 013 670399 info@piusxcollege.be GESCHIKTMAKINGSWERKEN Schoolcomplex Pius X - College Stationsstraat 125 3980 Tessenderlo 6 - GEVEL- EN DAKBEKLEDING SPORTHAL OFFERTEFORMULIER A. Voor een inschrijver (natuurlijke persoon) De ondergetekende (naam + voornamen): Wettelijke woonplaats (volledig adres): Hoedanigheid of beroep:.. Nationaliteit:.. B. Voor een vennootschap (rechtspersoon) De vennootschap (handelsnaam of naam): Maatschappelijke zetel (volledig adres): Rechtsvorm:. Vertegenwoordigd door de ondergetekende(n): Wettelijke woonplaats (volledig adres): Hoedanigheid:.. Nationaliteit:.. AGIOn 1 / 7 offerteformulier werken

C. Indien de inschrijvende vennootschap vertegenwoordigd wordt door twee of meerdere ondertekenaars dienen de gevraagde inlichtingen onder B voor elk van de vertegenwoordigers op een afzonderlijk blad te worden bijgevoegd. D. Voor een vereniging zonder rechtspersoonlijkheid opgericht door meerdere natuurlijke en/of rechtspersonen dienen de gevraagde inlichtingen onder A en/of B voor ieder van de oprichters op een afzonderlijk blad te worden bijgevoegd. Verbindt of verbinden zich op zijn of hun roerende en onroerende goederen tot de uitvoering, overeenkomstig de bepalingen en voorwaarden van bovenvermeld bestek, van de in dat bestek beschreven opdracht, tegen de som van (exclusief btw) In cijfers:. In letters:. en drukt of drukken deze som, en alle andere in de offerte vermelde prijzen uit in euro. AGIOn 2 / 7 offerteformulier werken

BIJKOMENDE GEGEVENS A. Inlichtingen betreffende de inschrijver I Algemeen Inschrijving op de lijst van de erkende aannemers (nrs.): (Onder) categorie (ën): Klasse(n): Inschrijving bij de RSZ (nrs.):. btw (alleen in België) (nrs.): Voor een vereniging zonder rechtspersoonlijkheid opgericht door meerdere natuurlijke en/of rechtspersonen dienen de gevraagde inlichtingen voor elke persoon, in dezelfde volgorde als in de opgave van hun personalia, verstrekt te worden. Een valse verklaring betreffende de erkenning kan de toepassing van een sanctie, bepaald in artikel 19 van de wet van 20 maart 1991, tot gevolg hebben. II Erkenning 1 De wetgeving en de reglementering inzake erkenning van aannemers is van toepassing: de wet van 20 maart 1991 houdende regeling van de erkenning van aannemers van werken. het koninklijk besluit van 26 september 1991 tot vaststelling van bepaalde toepassingsmaatregelen van de wet van 20 maart 1991 houdende regeling van de erkenning van aannemers van werken; het ministerieel besluit van 27 september 1991 tot nadere bepaling van de indeling van de werken volgens hun aard in categorieën en ondercategorieën met betrekking tot de erkenning van de aannemers; het ministerieel besluit van 27 september 1991 betreffende de bij de aanvragen voor een erkenning, een voorlopige erkenning of bij de beoordeling van de bewijzen vereist met toepassing van artikel 3, paragraaf 1 van de wet van 20 maart 1991, houdende regeling van de erkenning van aannemers van werken, voor te leggen documenten. AGIOn 3 / 7 offerteformulier werken

2 (Onder)categorie Deze erkenning(en) stemt (stemmen) (1) overeen met de voorwaarden zoals bepaald in het bestek. 2.1 Bedrag van de offerte Het bedrag van de offerte overschrijdt het maximum van de verkregen erkenningsklasse niet. OF (1) Het bedrag van de offerte overschrijdt het maximum van de verkregen erkenningsklasse. Deze offerte geldt ook als de voorgeschreven aanvraag van een afwijking (artikel 21 van de wet van 20 maart 1991 en artikel 17 van het KB van 26 september 1991). 2.2 Maximumbedrag van de gelijktijdig uitgevoerde werken Het totaal bedrag van de werken, zowel openbare als private, die in geval van gunning van de opdracht gelijktijdig zullen moeten worden uitgevoerd zal het overeenkomstige maximum van de verkregen erkenningsklasse niet overschrijden. Hierbij zal rekening gehouden worden met de stand van de aan de gang zijnde aannemingen. OF (1) Het totaal bedrag van de werken, zowel openbare als private, die in geval van gunning van de opdracht gelijktijdig zullen moeten worden uitgevoerd zal het overeenkomstige maximum van de verkregen erkenningsklasse overschrijden. Hierbij zal rekening gehouden worden met de stand van de aan de gang zijnde aannemingen. Deze offerte geldt tevens als de voorgeschreven aanvraag van een afwijking (artikel 21 van de wet van 20 maart 1991 en artikel 17 van het KB van 26 september 1991). 2.3 Alle nodige gegevens voor het eventueel onderzoeken van die aanvraag door de commissie van erkenning zullen op eenvoudig verzoek, zonder uitstel worden verstrekt. (1) Schrappen wat niet van toepassing is. AGIOn 4 / 7 offerteformulier werken

B. Onderaannemers, personeel en producten 1 Mijn onderaannemers van vreemde nationaliteit hebben hun woonplaats in (volledig adres):...... Het bedrag van de werken die zullen worden uitgevoerd door onderaannemers: onderdanen van de EU-lidstaat, is (per land): EUR EUR EUR onderdanen van een niet EU-lidstaat, is (per land): EUR EUR EUR 2 Het personeel dat met de uitvoering van de opdracht belast is, heeft de volgende nationaliteit:.. 3 Producten van vreemde oorsprong: Hierbij wordt geen rekening gehouden met producten van vreemde oorsprong die zijn opgelegd door het bestek. Voor de uitvoering van deze opdracht zullen geen producten worden gebruikt die NIET afkomstig zijn uit de lidstaten van de Europese Unie. OF (1) Hierbij wordt een gedateerde en ondertekende nota gevoegd die de herkomst vermeldt van de te leveren producten en/of van de te gebruiken materialen die NIET afkomstig zijn uit de lidstaten van de Europese Unie (artikel 81 van het KB van 15 juli 2011). Zij vermeldt, per land van oorsprong, het bedrag, exclusief douanerechten, dat die producten en/of materialen in de offerte vertegenwoordigen. Wanneer het gaat om op het grondgebied van de lidstaten van de Europese Unie af te werken of te verwerken producten en/of materialen vermeldt zij de prijs van de grondstoffen. C. Betalingen De betalingen zullen uitgevoerd worden door overschrijving op rekeningnummer:.. Op naam van:.. (1) Schrappen wat niet van toepassing is. AGIOn 5 / 7 offerteformulier werken

D. Bij te voegen documenten Een kopie van inschrijving op de lijst van erkende aannemers met categorie en klasse. Een bewijs waaruit blijkt dat de ondertekenaar van de offerte wel degelijk de bevoegdheid heeft om te ondertekenen. Een origineel attest van de Rijksdienst voor Sociale zekerheid waarbij de stand van de rekening bij deze instelling wordt opgegeven, overeenkomstig artikel 62 van het KB van 15 juli 2011. Voor buitenlandse aannemers de attesten bedoeld in artikel 62, paragraaf 2 van het KB 15 juli 2011. Een origineel attest van waaruit blijkt dat hij voldaan heeft aan zijn beroepsmatige fiscale verplichtingen, overeenkomstig artikel 63 van het KB van 15 juli 2011. Bovendien mag de administratie alle nodige inlichtingen van financiële en morele aard omtrent de ondergetekende(n) (of omtrent de hier inschrijvende vennootschap) inwinnen bij andere instellingen. Bedraagt de schuld aan bijdragen meer dan 3 000 euro, dan wordt de inschrijver verzocht bij de offerte alle inlichtingen te voegen betreffende de schuldvordering, zoals bedoeld in artikel 62 en 63 van het KB van 15 juli 2011. De authentieke of onderhandse akte waaruit de bevoegdheid blijkt of een gewaarmerkt afschrift van de volmacht. Eventueel kan dit beperkt worden tot een verwijzing naar het nummer van de bijlage van het BS, waarin de bevoegdheden zijn bekendgemaakt. De samenvattende opmetingsstaat van de werken, aangevuld met de eenheidsprijzen, evenals met de gedeeltelijke en totale sommen, die het bedrag van de offerte weergeven. De gedetailleerde opgave ter rechtvaardiging van de wijzigingen, aangebracht aan de hoeveelheden van de samenvattende opmetingsstaat. Al de overige bescheiden gedateerd en ondertekend, die volgens het bestek moeten worden voorgelegd. De modellen en monsters die door het bestek vereist worden. E. De inschrijver verklaart hierbij uitdrukkelijk: Geen afspraken te hebben gemaakt of zich niet door afspraken op grond van vooraanbesteding te hebben verbonden en geen deel te hebben gehad in enig akkoord, vergadering of samenspanning met schending van artikel 9 van de wet van 15 juni 2006. Gedaan te..., de... de inschrijver(s), AGIOn 6 / 7 offerteformulier werken

MODEL SAMENVATTENDE OPMETINGSSTAAT De inschrijver wordt verzocht de vergissingen te verbeteren en de leemten aan te vullen, die hij, bij middel van de plannen en het bijzonder bestek, in de samenvattende opmetingsstaat van de ontwerper mocht vastgesteld hebben. Deze leemten, vergissingen en wijzigingen van hoeveelheden worden met een aparte nota verantwoord. VOORWERP VAN DE OPDRACHT: Artikel nr. Omschrijving Eenheid Hoeveelheid Eenheidsprijs Totaal (in cijfers) VH FH GP M M² M³ St. Kg Totaal: btw: ALGEMEEN TOTAAL:......... Te.., de... Handtekening Namen en voornamen Functie... AGIOn 7 / 7 offerteformulier werken

SAMENVATTENDE OPMETINGSSTAAT

!"$%&'&()*+ %,*+&,%-.&/%&..&*+&,$ 0 0121023, 4.(",%-5%*/ &&!(+& &*"&%+ 3 8!"!!"! 0 9 &5&&$"&%+ *!&,6&, $!!!! %&'()*%&%+,-.%-/,-.%-/0%1%+/23,/%+! 14 56" $ $ :! $!! 14 6$" 02,+*(-73,/(%8(/2739(-709,+8&,,/-0:8(12(&! 14 6$" &,7&!&,+& "&5&&$"&%+ %*.(",%-5&, &*"&%+.6,%-.! $ $;0:77307123%<(8-=733%>%%-0:(?/1,?(+>-'%&?%+%&0%%3@>%A%3%+*,?.%?3%*(+>-27&/:,3

, 4.(",%-5%*/ &&!(+& &*"&%+,?(-73,/(%8(/2739(-709,+8&,,/-0:8(12(& &5&&$"&%+ *!&,6&,,?(-73,/(%8(/2739(-709,+8&,,/-0:8(12(&A3,?*,?/92%! 14 5,?(-73,/(%8(/2739(-709,+8&,,/-0:8(12(&A3,?*,?/92%! 14 $$,?(-73,/(%8(/2739(-709,+8&,,/-0:8(12(&72-/,+*%+*,?&,+*! 14 $$"6 03!! 88&&77-/%&-8(/>%17BB%3*,381(+(81/92%! -/ 00.(/81%+72>%0,0:%%&*%(-73,/(%23,/%+.(/81%+72>%0,0:%%&*%(-73,/(%23,/%+*,?722%&A3,?! 14 56$.(/81%+72>%0,0:%%&*%(-73,/(%23,/%+72?,+/%+! 14 $",?&,+*8(/>%17BB%3*,381(+(81! 1 "!! 88&,B*%?2&7B(%3%+8(/A%&C(+?/-/,,3! 1 "5 0;,12&%11%+*%3,,>8(/.(/81%+>3,-A3(%-,12&%11%+*%3,,>8(/.(/81%+>3,-A3(%-A3,?*,?! 14 $$,12&%11%+*%3,,>8(/.(/81%+>3,-A3(%-72-/,+*%+*,?&,+*! 14 "$ 5 5 D! -/ 5 D! -/ 5 D! -/ 0 9! &,7&!&,+& "&5&&$"&%+ %*.(",%-5&, &*"&%+.6,%-.! $ $;0:77307123%<(8-=733%>%%-0:(?/1,?(+>-'%&?%+%&0%%3@>%A%3%+*,?.%?3%*(+>-27&/:,3

, 4.(",%-5%*/ &&!(+& &*"&%+ %>%+',/%&,BA7%&8(/C(+? &5&&$"&%+ *!&,6&, %>%+',/%&,BA7%&8(/C(+?A(%&?,+/<01! 1 $"5 5,??73?8(/,381(+(81! -/ $ 7%/.8(C%+8(/>(%/()C%& 7%/.8(C%+8(/>(%/()C%&/92%! -/ $ 28'%&8(/,381(+(81! -/ %<038-(%B./'./' (+038-(%B./' &,7&!&,+& "&5&&$"&%+ %*.(",%-5&, &*"&%+.6,%-.! $ $;0:77307123%<(8-=733%>%%-0:(?/1,?(+>-'%&?%+%&0%%3@>%A%3%+*,?.%?3%*(+>-27&/:,3