Imnovid (pomalidomide) Informatie voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg Brochure Veiligheidsadvies
Inleiding De additionele risico minimalisatie materialen voor Imnovid (pomalidomide), zijn beoordeeld door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Deze materialen beschrijven aanbevelingen om belangrijke risico s van het geneesmiddel te beperken of te voorkomen. De risico minimalisatie materialen zijn online beschikbaar op www.celgene.nl/educatievematerialen. Een papieren versie van dit pakket kan opgevraagd worden via de contactgegevens aan het eind van deze brochure. Deze brochure bevat informatie inzake Veiligheidsadvies die nodig is om Imnovid voor te schrijven en te verstrekken. Raadpleeg ook de brochure inzake het Zwangerschapspreventie Programma (ZPP) en de Samenvatting van de productkenmerken (SmPC) voor meer informatie. Het Zwangerschapspreventie Programma vereist dat alle beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg ervoor zorgen dat zij deze Brochure Informatie voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg: Veiligheidsadvies hebben gelezen en begrepen voordat zij Imnovid aan een patiënt voorschrijven of verstrekken. Imnovid in combinatie met dexamethason is geïndiceerd bij de behandeling van volwassen patiënten met recidiverend en refractair multipel myeloom (MM) die eerder minimaal twee andere behandelingsregimes hebben gehad, waaronder zowel lenalidomide als bortezomib, en die tijdens de laatste behandeling ziekteprogressie hebben vertoond. De aanbevolen aanvangsdosis Imnovid bedraagt oraal 4 mg eenmaal daags, in te nemen op dag 1 t/m 21 van herhaalde cycli van 28 dagen (21/28 dagen). De aanbevolen dosis dexamethason is 40 mg eenmaal daags op dag 1, 8, 15 en 22 van elke behandelingscyclus van 28 dagen. Voor patiënten ouder dan 75 jaar is de aanvangsdosering van dexamethason 20 mg per dag op dag 1, 8, 15 en 22 van iedere 28-daagse behandelcyclus. Een dosisaanpassing van pomalidomide is niet nodig. Pomalidomide is structureel verwant aan thalidomide. Thalidomide is een bekende humaan teratogene stof die ernstige, levensbedreigende aangeboren afwijkingen kan veroorzaken. Pomalidomide is teratogeen gebleken in zowel ratten als konijnen, wanneer het wordt toegediend in de periode dat de belangrijkste organen worden gevormd. Als pomalidomide tijdens de zwangerschap wordt gebruikt, is een teratogeen effect bij de mens te verwachten. De volgende rubrieken bevatten adviezen voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg over hoe zij de belangrijkste risico s die gepaard gaan met het gebruik van pomalidomide tot een minimum kunnen beperken. Raadpleeg ook de SmPC (rubriek 4.2 Dosering en wijze van toediening, 4.3 Contra-indicaties, 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik en 4.8 Bijwerkingen). Over het algemeen traden de meeste bijwerkingen frequenter op tijdens de eerste 2 tot 3 maanden van de behandeling. Let wel dat de dosering, het bijwerkingenprofiel en de aanbevelingen die hierin vermeld staan, met name wat betreft neutropenie en trombocytopenie, betrekking hebben op het gebruik van pomalidomide voor de geregistreerde indicatie. Er is momenteel onvoldoende bewijs met betrekking tot de veiligheid en doeltreffendheid voor andere indicaties. 2
Behandeling van neutropenie en trombocytopenie Neutropenie en trombocytopenie vormen de voornaamste dosisbeperkende toxiciteit van de behandeling met pomalidomide. Het wordt daarom aanbevolen om in de eerste 8 weken wekelijks en vervolgens maandelijks complete bloedtellingen uit te voeren inclusief het aantal witte bloedcellen met differentiële telling, aantal bloedplaatjes, hemoglobine en hematocriet. Het kan nodig zijn om de dosis aan te passen of te onderbreken. Het kan zijn dat patiënten ondersteuning nodig hebben in de vorm van bloedproducten en/of groeifactoren. Zowel neutropenie als trombocytopenie kan behandeld worden met aanpassingen en/of onderbrekingen van de dosering. Aanbevolen dosisaanpassingen tijdens de behandeling en het opnieuw opstarten van de behandeling met Imnovid worden in de tabel hieronder weergegeven: Instructies voor aanpassing of onderbreking van de dosering Toxiciteit Neutropenie ANC < 0,5 x 10 9 /l of febriele neutropenie (koorts 38,5 C en ANC < 1 x 10 9 /l) ANC terug tot 1 x 10 9 /l Voor elke volgende terugval tot < 0,5 x 10 9 /l ANC terug tot 1 x 10 9 /l Trombocytopenie Aantal trombocyten < 25 x 10 9 /l Aantal trombocyten terug tot 50 x 10 9 /l Voor elke volgende terugval tot < 25 x 10 9 /l Aantal trombocyten terug tot 50 x 10 9 /l ANC Absolute Neutrophil Count; CBC Complete Blood Count Dosisaanpassing Behandeling met pomalidomide onderbreken, CBC eenmaal per week volgen. Behandeling met pomalidomide hervatten met dagelijks 3 mg. Behandeling met pomalidomide onderbreken. Behandeling met pomalidomide hervatten met een dosis die 1 mg lager is dan de voorgaande dosis. Behandeling met pomalidomide onderbreken, CBC eenmaal per week volgen. Behandeling met pomalidomide hervatten met dagelijks 3 mg. Behandeling met pomalidomide onderbreken. Behandeling met pomalidomide hervatten met een dosis die 1 mg lager is dan de voorgaande dosis. Om een nieuwe cyclus met pomalidomide te starten, moet het aantal neutrofielen 1 x 10 9 /l en het aantal trombocyten 50 x 10 9 /l zijn. In geval van neutropenie dient de arts het gebruik van groeifactoren te overwegen. 3
Voor andere bijwerkingen van Graad 3 of 4 waarvan wordt aangenomen dat ze verband houden met pomalidomide, moet de behandeling worden gestaakt. Wanneer de bijwerking, volgens het oordeel van de arts, is hersteld tot Graad 2, mag de behandeling worden hervat met een dosis die 1 mg lager is dan de voorgaande dosis. Indien bijwerkingen optreden na dosisverlagingen tot 1 mg moet de behandeling met het geneesmiddel worden gestaakt. Neutropenie trad op bij 45,3% van de patiënten die werden behandeld met pomalidomide plus een lage dosis dexamethason (Pom + LD-Dex), en bij 19,5% van de patiënten die werden behandeld met hoge dosis dexamethason (HD-Dex). Neutropenie was van Graad 3 of 4 bij 41,7% van de patiënten die werden behandeld met Pom + LD-Dex, vergeleken met 14,8% van de patiënten die werden behandeld met HD- Dex. Bij patiënten die werden behandeld met Pom + LD-Dex was neutropenie soms ernstig (2,0% van de patiënten), leidde niet tot het staken van de behandeling, en was geassocieerd met onderbreking van de behandeling bij 21,0% van de patiënten, en met dosisverlaging bij 7,7% van de patiënten. Febriele neutropenie (FN) trad op bij 6,7% van de patiënten die werden behandeld met Pom + LD-Dex en bij geen van de patiënten die werden behandeld met HD-Dex. Alle febriele neutropenieën werden gemeld als Graad 3 of 4. FN werd bij 4,0% van de patiënten als ernstig gemeld. FN was bij 3,7% van de patiënten geassocieerd met onderbreking van de dosering, bij 1,3% van de patiënten met dosisverlaging en in geen enkel geval met het staken van de behandeling. Trombocytopenie trad op bij 27,0% van de patiënten die werden behandeld met Pom + LD-Dex en bij 26,8% van de patiënten die werden behandeld met HD-Dex. Trombocytopenie was van Graad 3 of 4 bij 20,7% van de patiënten die werden behandeld met Pom + LD-Dex en bij 24,2% van de patiënten die werden behandeld met HD-Dex. Bij patiënten die werden behandeld met Pom + LD-Dex was trombocytopenie ernstig bij 1,7% van de patiënten, het leidde bij 6,3% van de patiënten tot dosisverlaging, bij 8% van de patiënten tot het onderbreken van de dosering en bij 0,7% van de patiënten tot het staken van de behandeling. Behandeling van trombo-embolische voorvallen In klinisch onderzoek kregen patiënten profylactische acetylsalicylzuur of een andere antistollingstherapie. Antistollingstherapie, tenzij gecontra-indiceerd, wordt aangeraden (zoals acetylsalicylzuur, cumarinederivaten, heparine of clopidogrel) vooral bij patiënten met bijkomende risicofactoren voor trombose. Artsen wordt aangeraden goed te letten op de tekenen en symptomen van trombo-embolie. Aan patiënten dient te worden verteld dat zij medische hulp moeten inroepen als zij symptomen ontwikkelen zoals kortademigheid, pijn op de borst of zwelling van armen of benen. Het gebruik van erytropoëtische middelen houdt een risico in van trombotische voorvallen, waaronder trombo-embolie. Daarom dient voorzichtigheid in acht te worden genomen bij het gebruik van erytropoëtische middelen, of andere middelen die het risico op trombo-embolische voorvallen kunnen verhogen. Er moet actie ondernomen worden om te trachten alle beïnvloedbare risicofactoren van tromboembolische voorvallen tot een minimum te beperken (bijv. stoppen met roken, controle van hypertensie en hyperlipidemie). Patiënten met bekende risicofactoren voor trombo-embolie, inclusief een voorgeschiedenis van trombose, moeten zorgvuldig worden gecontroleerd. 4
Vanwege het verhoogde risico op veneuze trombo-embolie bij patiënten met multipel myeloom, worden gecombineerde orale anticonceptiva niet aangeraden. Als de patiënt momenteel een gecombineerd oraal anticonceptivum gebruikt, dient deze over te gaan op een andere effectieve anticonceptiemethode; zie de Samenvatting van de productkenmerken en pagina 3 van de Brochure inzake het Zwangerschapspreventie Programma voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg voor meer informatie. Het risico van veneuze trombo-embolie blijft na het stoppen met een gecombineerd oraal anticonceptivum nog 4 6 weken voortduren. Als bij de patiënt een trombo-embolisch voorval optreedt, dient de pomalidomide behandeling gestopt te worden en standaard anticoagulantie behandeling te worden gestart. Wanneer de patiënt gestabiliseerd is op de anticoagulantie behandeling en eventuele complicaties van het trombo-embolische voorval onder controle zijn, kan de pomalidomide behandeling worden hervat met de oorspronkelijke dosering, afhankelijk van een afweging van risico s en voordelen. De patiënt dient de anticoagulantie behandeling voort te zetten gedurende de behandeling met pomalidomide. Veneuze embolische of trombo-embolische voorvallen (VTE) traden op bij 3,3% van de patiënten die werden behandeld met Pom + LD-Dex en bij 2,0% van de patiënten die werden behandeld met HD-Dex. Graad 3 of 4 reacties traden op bij 1,3% van de patiënten die werden behandeld met Pom + LD-Dex en bij geen enkele patiënt die werd behandeld met HD-Dex. Bij de patiënten die werden behandeld met Pom + LD-Dex werd VTE als ernstig gemeld bij 1,7% van de patiënten, er werden geen fatale reacties gemeld in klinische onderzoeken en VTE was niet geassocieerd met het staken van de behandeling. De vermelde frequenties van bijwerkingen zijn de frequenties die zijn gemeld in de behandelgroep van onderzoek CC-4047-MM-003 die pomalidomide plus dexamethason kreeg (n = 302) en die afkomstig zijn van postmarketinggegevens. Alle reacties/frequentie: Vaak ( 1/100 to <1/10) Diepe veneuze thrombose en longembolie Graad 3-4 reactie/frequentie: Soms ( 1/1000 to <1/100) Diepe veneuze thrombose en longembolie Infectie Pomalidomide kan neutropenie veroorzaken, waardoor de patiënt gevoeliger kan worden voor infecties. Infectie was de meest voorkomende niet-hematologische toxiciteit. De meeste van deze infecties waren van Graad 3 of 4; pneumonie en infecties van de bovenste luchtwegen werden het vaakst gemeld. Profylactische behandeling met antibiotica (tenzij gecontra-indiceerd) dient te worden overwogen. Een beslissing om profylactische maatregelen te nemen, moet voor elke patiënt afzonderlijk worden genomen na een zorgvuldige beoordeling van de onderliggende risicofactoren. Reactivatie van hepatitis B is zelden gerapporteerd bij patiënten die eerder zijn geïnfecteerd met het hepatitis B-virus (HBV) en die pomalidomide krijgen in combinatie met dexamethason. Sommige van deze gevallen hebben zich verder ontwikkeld tot acuut leverfalen, resulterend in het staken van de behandeling met pomalidomide. De hepatitis B-virus status dient te worden vastgesteld alvorens behandeling met pomalidomide in te stellen. Voor patiënten die positief voor HBV-infectie testen wordt overleg met een arts die ervaring heeft in de behandeling van hepatitis B aangeraden. Men dient voorzichtig te zijn wanneer 5
pomalidomide in combinatie met dexamethason wordt gebruikt bij patiënten die eerder werden geïnfecteerd met HBV, inclusief patiënten die anti-hbc-positief maar HBsAg-negatief zijn. Deze patiënten dienen tijdens de gehele behandeling nauwlettend te worden gevolgd voor verschijnselen en symptomen van actieve HBVinfectie. Perifere neuropathie Patiënten met bestaande perifere neuropathie graad 2 werden uitgesloten van deelname aan klinisch onderzoek. Hierdoor is voorzichtigheid geboden als deze patiënten overwogen worden voor behandeling met pomalidomide. Het risico op neuropathie na langdurig gebruik van pomalidomide is onbekend. Tumorlysis-syndroom Tumorlysis-syndroom kan optreden. Het grootste risico hierop hebben patiënten die vóór de behandeling een hoge tumorlast hebben. Deze patiënten dienen nauwlettend gecontroleerd te worden en gepaste maatregelen dienen genomen te worden. Allergische reacties Angio-oedeem en ernstige dermatologische reacties zijn gemeld. Patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige allergische reacties in verband met een behandeling met thalidomide of lenalidomide werden uitgesloten van deelname aan klinische onderzoeken. Dergelijke patiënten kunnen een groter risico op overgevoeligheidsreacties hebben en dienen geen pomalidomide te krijgen. Bij Graad 2-3 huiduitslag moet overwogen worden om de toediening van pomalidomide te onderbreken of stop te zetten. Bij angio-oedeem, Graad 4 huiduitslag, exfoliatieve of bulleuze huiduitslag moet de behandeling met pomalidomide definitief worden stopgezet. Duizeligheid en verwardheid Duizeligheid en verwardheid zijn gemeld bij pomalidomide gebruik. Patiënten moeten situaties vermijden waarin duizeligheid of verwardheid een probleem kan zijn en mogen geen andere geneesmiddelen innemen die duizeligheid of verwardheid kunnen veroorzaken zonder eerst medisch advies in te winnen. Interstitiële longziekte (ILD) ILD en gerelateerde gebeurtenissen, waaronder gevallen van pneumonitis, zijn waargenomen met pomalidomide. Ademhalingssymptomen starten meestal binnen de eerste 6 maanden na aanvang, al zijn er ook gevallen van ILD opgetreden 18 maanden na de start van de behandeling met pomalidomide. ILD verdwijnt meestal na het stoppen van de behandeling en behandeling met steroïden. Patiënten bij wie longsymptomen acuut ontstaan of op onverklaarbare wijze verergeren, moeten zorgvuldig onderzocht worden om ILD uit te sluiten. Zolang deze symptomen onderzocht worden, moet pomalidomide onderbroken worden en als ILD wordt bevestigd, moet een gepaste behandeling worden ingesteld. De toediening van pomalidomide mag alleen worden hervat na een grondige evaluatie van de voordelen en risico s. 6
Leverstoornissen Bij patiënten die met pomalidomide behandeld werden, zijn duidelijke verhogingen waargenomen van de alanine-aminotransferase en bilirubineniveau s. Er zijn ook gevallen van hepatitis opgetreden die tot stopzetting van de behandeling met pomalidomide hebben geleid. Het wordt aanbevolen de leverfunctie regelmatig te controleren tijdens de eerste 6 maanden van de behandeling met pomalidomide en vervolgens wanneer dit klinisch is aangewezen. Hartfalen Gevallen van hartfalen en gerelateerde reacties, waaronder congestief hartfalen, acuut hartfalen en acuut longoedeem zijn gemeld, voornamelijk bij patiënten met reeds bestaande hartziekte of cardiale risicofactoren, zoals hoge bloeddruk (hypertensie). Het merendeel van deze gevallen trad op binnen 6 maanden na de start van de behandeling met pomalidomide. Patienten met hartaandoeningen moeten regelmatig gecontroleerd worden op verschijnselen of symptomen van hartfalen. De veiligheidsbeoordeling heeft ook uitgewezen dat pomalidomide kan leiden tot atriumfibrillatie, wat kan leiden tot hartfalen. Het melden van bijwerkingen Het veilig gebruik van Imnovid is van essentieel belang. Bijwerkingen (en gevallen van vermoedelijke of bevestigde zwangerschap of foetale blootstelling) moeten worden gerapporteerd. Formulieren voor het melden van bijwerkingen en zwangerschap zijn bijgevoegd in dit pakket achter het grijze respectievelijk groene tabblad en dienen verstuurd te worden naar de afdeling Drug Safety & Risk Management van Celgene B.V.. U kunt extra materiaal opvragen via de contactgegevens hieronder of via de website www.celgene.nl/educatievematerialen. Aanvullende informatie betreffende Imnovid is beschikbaar in de Samenvatting van de productkenmerken (SmPC) en bijsluiter op www.cbg-meb.nl. Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Voor het snel onderkennen van bijwerkingen blijven spontane meldingen van groot belang. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. In Nederland kunt u vermoede bijwerkingen melden bij Nationaal Bijwerkingen Centrum Lareb. U kunt daarvoor gebruik maken van het meldingsformulier dat u op internet kunt vinden (www.lareb.nl) of in het Farmacotherapeutisch Kompas. Bijwerkingen kunnen ook altijd gemeld worden bij de houder van de handelsvergunning van het product. Contactgegevens Voor informatie en vragen over risicomanagement inzake producten van Celgene en het Zwangerschapspreventie Programma kunt u contact opnemen met de afdeling Drug Safety & Risk Management van Celgene B.V. via onderstaande contactgegevens: Tel: +31 (0)30 28 44 525 Fax: +31 (0)30 28 44 511 E-mail: drugsafety-netherlands@celgene.com 7
8