Aanvraagformulier Aanvraagformulier Brandverzekering woonhuis en inboedel Tussenpersoon: Aankruisen welke verzekering u wenst: S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is. 1. Verzekeringnemer a. Naam en voornamen (voluit) Geboortedatum Beroep d. Incassoadres e. Woonplaats f. Telefoonnummer 2. Ingangsdatum a. Welke ingangsdatum wenst u? Premiebetaling 3. Risicoadres a. Adres Wijk Eiland 4. Te verzekeren Woonhuis a. Wat is de herbouwwaarde? Wenst u zonweringen, airco s en antennes buitenshuis mee te verzekeren? Zo, welke? Inboedel Nieuwwaarde inboedel (Bijgevoegde inventarisatielijst volledig invullen) d. Waarde huurderbelang indien u huurder bent van de woning e. Bent u in het bezit van: antiek, sieraden, muziekinstrumenten, munten, Perzische tapijten, porselein, postzegels, schilderijen, zilveren voorwerpen e.d. (voor voorwerpen met een bedrag hoger dan ANG/AWG 5.000,- of USD 2,800.- nota s overleggen)? Specificeer s.v.p. de bedragen in ANG/AWG/USD f. Bijzonderheden Polisnummer: 1. a. d. e. f. Werk: Thuis: 2. a. Datum: voor één ar doorlopend per ar per halfar 3. a. 4. Perfect woonhuisverzekering Perfect inboedelverzekering Brandverzekering woonhuis Brandverzekering inboedel Inbraakverzekering per kwartaal a. Hierin opnemen de waarde van: eventuele bijgebouwen, zoals een schuur, garage, prieeltje, alsmede tuinafscheidingen e.d. de fundering d. e. antiek: sieraden: munten: muziekinstrumenten: porselein: Perzische tapijten: postzegels: schilderijen: zilveren voorwerpen e.d. f. *) Huurderbelang: Het belang als huurder bij de woning waarin de inboedel zich bevindt, door de voor rekening van de huurder aangebrachte veranderingen, verbeteringen en uitbreidingen, zoals airco s, keuken, sanitaire installaties en timmeringen.
5. Gegevens over het woonhuis a. Wat voor soort woonhuis is het? Bouwaard, woonhuis, bijgebouwen e.d. Zijn alle verdiepingsvloeren van beton of hout? d. Wat voor soort dakbedekking heeft het woonhuis? e. Wat is de onderhoudstoestand? f. Waar staat de gascylinder? g. Hoe wordt het gebouw gebruikt? Indien de woning als vakantie- of huurwoning wordt gebruikt dan: Is de eigenaar woonachtig in het buitenland? Zo, hoe lang is het woonhuis aangesloten bewoond? Is het woonhuis onder toezicht van derden? Zo, vermeldt naam, adres, telefoonnummer. h. Wat is het bouwar van het woonhuis? i. Is het woonhuis in aanbouw? j. Wordt het woonhuis verbouwd? k. Staat het woonhuis leeg? l. Loopt er een hypotheek op dit woonhuis? m.wie is de hypotheeknemer? 6. Gegevens over het gebouw waarin de inboedel zich bevindt a. Wat voor soort ramen heeft het gebouw? Wat voor soort deuren heeft het gebouw? Hoe is de ligging van het gebouw? d. Is het gebouw over het algemeen bewoond? e. Is het gebouw beveiligd? f. Bij welk beveiligingbedrijf is het alarmsysteem aangesloten? Bijzonderheden g. Zijn er veel inbraak aantrekkende goederen? 5. a. eengezinswoning anders en wel: steen grotendeels steen hout grotendeels hout anders en wel: beton hout d. harde dekking (beton, pannen, rubberoid, asbest, shingles e.d.) zink gedeeltelijk zink anders en wel: e. goed slecht redelijk f. binnen buiten g. woonhuis vakantie- of huurwoning appartement combinatie woonhuis/ zakenpand meer dan 2 maanden aangesloten bewoond minder dan 2 maanden aangesloten bewoond Naam: Adres: Telefoonnummer: h. Jaar i. Komt gereed op: j. Komt gereed op: k. Leeg tot: l. m. Naam: Adres: 6. a. schuiframen glazen shutters glasramen draairamen houten shutters opschuiframen schuifdeuren glasshutterdeuren glasdeuren houten deuren boerendeuren midden in een woonwijk afgelegen van andere woonhuizen matig bewoonde buurt d. meestal iemand thuis overdag niemand thuis werkende alleenstaande e. pinbeveiliging schuifdeur(en) pinbeveiliging schuifra(a)m(en) dievenklauwen houten deur(en) (voor-, achter-, zijdeur) vastgelijmde shutters luid- en/of stilalarminstallatie f. Naam: Adres:
Aanvraagformulier h. Traliewerk Is het traliewerk deudgelijk? i. Andere beveiligingen j. Airconditioning Noot: indien het huis voorzien is van split units, dan moet het gedeelte buitenshuis beveiligd worden met traliekooien. k. Zijn alle aircogaten deugdelijk afgesloten? l. Zijn window units verankerd? 7. Belendende gebouwen a. Waaraan grenst het gebouw? Op welke afstand staan deze? Wat zijn de bouwaard en dakbedekking? d. Waartoe dienen deze gebouwen? 8. Andere verzekeringen a. Is het woonhuis op naam van u of een andere belanghebbende bij deze verzekering op een andere polis verzekerd of verzekerd geweest? Zo, onder welk(e) polisnummer(s), bij welke maatschappij(en) en voor welke soort dekking Is/was deze verzekering met index? 9. Eerdere schade a. Hebt u of een andere belanghebbende de laatste 8 ar een schade geleden door gebeurtenissen als door de gevraagde verzekering wordt gedekt? Zo, wanr en met welke oorzaak? Hoeveel bedroeg de schade? Hebt u daarvoor vergoeding gekregen? d. Wat was het verzekerd bedrag? e. Bij welke maatschappij was u toen verzekerd? 10. e mededelingen a. Werd aan u of aan een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 ar een verzekering van welke aard dan ook geweigerd of opgezegd, dan wel werden er beperkende of verzwarende voorwaarden gesteld? Zo, door welke maatschappij en wat was hiervan de reden? Hebt u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of van een andere belanghebbende, die binnen de afgelopen 8 ar zijn voorgevallen, of andere feiten (ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als uzelf of een andere belanghebbende) die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn? Desgewenst kunt u deze informatie apart en vertrouwelijk aan de directie zenden. g. voor alle ramen voor alle deuren airco geen gedeeltelijk h. aggresieve waakhond(en) i. window units split units j. geen k. 7. a. aan alle zijden aan andere woonhuizen aan één of meer zijden aan open terrein of mondi aan één of meer zijden aan een commercieel pand d. 8. a. Polisnummer(s): Naam maatschappij(en): brand brand/pakket brand/rosk expl. aardbeving storm 9. a. d. e. Naam maatschappij: 10. a.
Inventarislijst Een te lage verzekerde som geeft een te lage schadevergoeding. Als u onverhoopt schade aan uw inboedel lijdt, rekent u natuurlijk op een volledige vergoeding. Maar weet u dat u daar alleen recht op hebt als het verzekerde bedrag voldoende is? Als het bedrag op uw polis net zo hoog is als het bedrag dat nodig is om de gehele inboedel nieuw te kopen, zit u goed. Is het bedrag in de polis te laag, dan wordt slechts verhoudingsgewijs vergoed, ook bij een gedeeltelijke schade. Hoeveel is uw inboedel precies waard? Er is maar één goede manier om de juiste waarde van uw huisraad vast te stellen: ga het hele huis eens door met de op de achterkant afgedrukte lijst en inventariseer uw inboedel. Maar let goed op: u moet bij het noteren van de bedragen uitgaan van de nieuwwaarde op dit moment, de huidige winkelwaarde dus. Een heel karwei? Inderdaad, maar wel een methode die de moeite waard is. De kans dat u iets vergeet, is niet groot. En waarschijnlijk komt u tot de slotsom dat u meer bezit dan u dacht. telling (vul eerst de achterzijde in) 1. Woonkamer/eetkamer 2. Keuken/badkamer 3. Hal/gang 4. Slaapkamervertrekken 5. Schuur/garage 6. Sieraden 7. Audiovisuele apparatuur 8. Huurdersbelang 1) 9. Diversen 2) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Totale waarde inboedel 1) 2) Onder huurdersbelang wordt verstaan: alle voor rekening van de huurder aangebrachte veranderingen, verbeteringen en uitbreidingen zoals keuken-en sanitaire installaties, betimmeringen en schuurtjes. Het huurdersbelang moet in het verzekerd bedrag zijn opgenomen. Onder overig is te verstaan planten, servies, bestek, levensmiddelen, schoonmaakartikelen, drank, pannen, potten, schalen, vazen, toiletartikelen en andere niet genoemde zaken. 1. Woonkamer/eetkamer Boeken, cd s Airco s Meubilair (w.o. schilderijen, vazen, siervoorwerpen, lampen et) 1. 2. Keuken/badkamer Elektrische apparaten (w.o. koelkast, wasmachine, diepvriezer, vaatwasser, mixer et) Meubilair Oven, fornuis, magnetron e 2.
3. Hal/gang Meubilair (w.o. wandversiering et) 4. Slaapkamervertrekken Elektrische apparaten (w.o. wekker, scheerapparaat et) Airco s Meubilair (w.o. wandversiering, spiegels et) Matrassen, dekens Linnengoed Speelgoed Kleding en schoeisel 5. Schuur/garage (Tuin)gereedschap Tuinmeubelen Koffers 3. 4. 5. 6. Sieraden (w.o. horloges) 7. Audiovisuele apparatuur w.o. radio s tv s, videorecorder en-camera, stereo-installatie, computer) 8. Huurdersbelang 6. 7. 8. 9. Diversen Foto-en filmapparatuur Hobbyartikelen Sportartikelen Huisdieren Muziekinstrumenten Verzamelingen Antenne en zonweringen 9. Ondergetekende staat in voor de juistheid van de door hem/haar verstrekte gegevens en verklaart niets te hebben verzwegen wat voor de beoordeling en acceptatie van deze verzekering van belang had kunnen zijn. Tevens verklaart de aanvrager akkoord te gaan met de premie en de voorwaarden die voor deze verzekering gelden. Datum: Handtekening verzekeringnemer: Vaststellen en verifiëren van uw identiteit In het kader van verschillende nationale en internationale wet- en regelgevingen, zoals onder andere voorkoming van witwassen van geld en fi nancieren van terrorisme en melding ongebruikelijke transacties (MOT), is Guardian Group en de aan haar gelieerde maatschappijen als Fatum Holding N.V.; Fatum General Insurance N.V.; Fatum General Insurance Aruba N.V.; Fatum Health N.V.; Fatum Life N.V. en Fatum Life Aruba N.V. (hierna: Guardian Group ) als verzekeraar (fi nanciële dienstverlener) verplicht om uw identiteit te kunnen verifi ëren. Zo kunnen wij nagaan of de door u opgegeven identiteit overeenkomt met uw werkelijk aan ons getoonde identiteit.
Het voorgaande betekent dat Guardian Group aan u, als particuliere dan wel zakelijke klant, zal vragen om u zich te identifi ceren middels een geldig identiteitsbewijs/originele en, voordat wij uiteindelijk u een dienst kunnen verlenen of een zakenrelatie met u kunnen aan gaan. Guardian Group zal vervolgens duidelijke (kleuren) kopie(ën) maken van uw geldig identiteitsbewijs/originele en en deze kopie(ën) door u zelf laten voorzien van uw handtekening en datum van ondertekening. Deze kopie(ën) wordt(en) geacht integraal onderdeel uit te maken van uw verzoek en zal (zullen) tezamen met dit formulier worden bewaard in het dossier bij Guardian Group. Persoonsgegevens zullen door ons worden opgeslagen in de klantenadministratie van Guardian Group. De verschillende toezichthouders zullen erop toezien, dat Guardian Group als verzekeraar en fi nanciële dienstverlener haar wettelijke verplichtingen rondom het vaststellen en verifi ëren van uw identiteit en indien (wettelijk) vereist verstrekken van persoonsgegevens aan derden, correct en zorgvuldig zal nakomen en uitvoeren. Onderstaand schema, welke van toepassing, invullen door medewerker van Guardian Group of een tussenpersoon van Guardian Group: Geldige identiteitsbewijzen bij natuurlijke personen en/of bestuurder rechtspersoon* Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Begunstigde Nummer Vervaldatum Nummer Vervaldatum Nummer Vervaldatum Nummer Vervaldatum Identiteitskaart (sédula) of Rijbewijs of Paspoort (*) Een kopie van een (verlopen) identiteitskaart (sédula), rijbewijs of paspoort wordt niet geaccepteerd als een geldig identiteitsbewijs. Originele en bij rechtspersonen Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Begunstigde a) Uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel** en onder andere b en c: b) Statuten en c) Aandeelhoudersregister Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ Ja/ (**) Een kopie van een uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel en/of ouder dan zes (6) maanden wordt niet geaccepteerd als een origil. (Ja/) Doorhalen wat niet van toepassing is. In te vullen door een medewerker van Guardian Group of een tussenpersoon van Guardian Group: Hierbij verklaar ik (Naam en voornamen (voluit) van medewerker van Guardian Group of tussenpersoon van Guardian Group***), dat ik het (de) originele en geldige identiteitsbewijs/originele en, welke ik in bovenstaande schema( s) heb vermeld, heb aangenomen en hiervan een duidelijke (kleuren) kopie(ën) heb gemaakt welke geacht wordt (worden) integraal onderdeel uit te maken van het verzoek van de klant en zal (zullen) door mij worden toegevoegd aan het dossier van Guardian Group. Land : Datum : Handtekening : (***) Doorhalen wat niet van toepassing is. ARUBA L.G. Smith Boulevard 162 Postbus 510 Aruba Tel.: (297) 582 1111 Fax: (297) 582 6138 BONAIRE Kaya Gobernador N. Debrot 35 Postbus 152 Bonaire Tel.: (599) 717 8811 Fax: (599) 717 5222 CURAÇAO Cas Coraweg 2 Postbus 3002 Curaçao Tel.: (599-9) 777 7100 Fax: (599-9) 736 6333 SINT MAARTEN A.J.C. Brouwers Road 6 Postbus 201 Sint Maarten Tel.: (1-721) 542 2248 Fax: (1-721) 542 3127 3131