11 2 Paramedici en paramedische zorg 2.1 Inleiding 12 2.2 Omvang en werkzaamheden van paramedische beroepsgroepen 12 2.3 Werkzaamheden van paramedici nader bekeken 12 2.4 Kwaliteitszorg 14 2.5 Ketenzorg 16 2.6 Preventie en gezondheidsbevordering 16 2.7 Ontwikkelingen 16 2.8 Site 17 M. van der Burgt et al., Introductie in de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-0869-9_2, 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
12 Hoofdstuk 2 Paramedici en paramedische zorg 2 Praktijkvoorbeelden Jeroen Smets heeft alweer enkele maanden last van zijn knie. Zijn sportprestaties lijden eronder, evenals zijn humeur. Hij wordt nu fysiotherapeutisch behandeld in een sportmedisch adviescentrum. Meneer Geerts heeft pijn onder in zijn rug. Versleten, zegt hij. De huisarts heeft hem verwezen naar een oefentherapeut. Mevrouw Rissing heeft bij haar diabetes ook nog een wondje aan haar voet gekregen. Ze had nog wel zo goed opgelet, dacht ze. Toch een drukplek niet goed in de gaten gehouden. De huisarts stuurt haar door naar de podotherapeut. Mevrouw Hirasing heeft een dikke rechterarm door lymfoedeem. De chirurg heeft haar naar een huidtherapeut verwezen. Meneer Brug is tijdens zijn revalidatie na een beroerte paramedisch behandeld door de logopedist, ergotherapeut, fysiotherapeut en diëtist. 2.1 Inleiding Bijna alle paramedische disciplines zijn direct toegankelijk, dat wil zeggen dat er geen verwijzing door een arts nodig is. Alleen medische beeldvormende en bestralingsdeskundigen (radiologisch en radiotherapeutisch laboranten) werken uitsluitend na verwijzing door een arts. > > De groep paramedici bestaat uit elf beroepsgroepen Fysiotherapeuten, ergotherapeuten, diëtisten, logopedisten, oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, huidtherapeuten, podotherapeuten, mondhygiënisten, orthoptisten, MBB ers (medische beeldvormende en bestralingsdeskundigen) vormen de paramedische beroepsgroepen. De uitoefening van deze beroepen is geregeld in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). In de eerste lijn (extramurale zorg) werken ze in eigen praktijken, gezondheidscentra of de thuiszorg. In de intramurale zorg werken ze in ziekenhuizen, verpleeghuizen, revalidatie-instellingen, instellingen voor verstandelijk gehandicapten en psychiatrische instellingen. Met zo n 25.000 beroepsbeoefenaren vormen fysiotherapeuten de grootste groep paramedici. Voor de overige aantallen, zie. Tabel 2.1. De deskundigheidsgebieden, opleidingseisen en titels van de paramedische beroepen zijn wettelijk geregeld. Voor fysiotherapeuten is de registratie bij wet geregeld (Wet BIG), de andere paramedische beroepsgroepen hebben zelf een kwaliteitsregister ingesteld (7 http://www.kwaliteitsregisterparamedici.nl; 7 http://www.fysionet.nl). Voor meer informatie over de Wet BIG, zie H. 20. 2.2 Omvang en werkzaamheden van paramedische beroepsgroepen > > Verschillende paramedici behandelen problemen met bewegen Fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar, oefentherapeuten Mensendieck en ergotherapeuten richten zich op problemen met bewegen en handelen in het dagelijks leven. Na een diagnostische fase kunnen al deze beroepsbeoefenaren hun patiënten onder begeleiding laten oefenen om beter te kunnen bewegen of met minder klachten te bewegen. Fysiotherapeuten kunnen daarnaast ook fysiotechnische apparatuur en massagetechnieken toepassen. Ergotherapeuten concentreren zich op het handelen in het dagelijks leven. Zij analyseren behalve het bewegen ook de omgeving en adviseren over hulpmiddelen en voorzieningen, zoals aangepast vervoer en aanpassing van de woning. Stoornissen in de mondmotoriek worden (ook) behandeld door logopedisten, bijvoorbeeld bij jonge kinderen en na een beroerte. Zij behandelen ook slikproblemen. 2.3 Werkzaamheden van paramedici nader bekeken > > Fysiotherapeuten en oefentherapeuten Als mensen problemen hebben met bewegen, kunnen zij op eigen initiatief of na verwijzing door een (huis)arts voor behandeling naar een fysiotherapeut of oefentherapeut Mensendieck of Cesar gaan.
2.3 Werkzaamheden van paramedici nader bekeken 13 2. Tabel 2.1 Aantallen paramedici. (Hingstman 2011). paramedici aantal a diëtisten 2600 fysiotherapeuten 25.000 oefentherapeuten 2500 ergotherapeuten 4500 logopedisten 7000 huidtherapeuten 600 podotherapeuten 700 mondhygiënisten 1500 orthoptisten 450 optometristen 700 MBB ers 3050 a Getallen zijn afgerond Huisartsen verwezen in 2011 40 per 1.000 patiënten naar de fysiotherapeut (7 http://www.nivel.nl). Meestal gaat het om klachten van het bewegingsapparaat die korter dan drie maanden bestaan. Vaak nekklachten, rugklachten en lagerugklachten, met en zonder uitstraling. Fysiotherapeuten in de eerste lijn behandelen meer verschillende klachten dan oefentherapeuten Naar de oefentherapeut Cesar en de oefentherapeut Mensendieck verwijzen huisartsen minder vaak. Het gaat dan vooral om jonge patiënten van 15 24 jaar en mensen met klachten die al langer dan een jaar bestaan. In de verwijs-top-tien staan naast de klachten van het bewegingsapparaat ook hyperventilatie en spanningshoofdpijn. > > Logopedisten De voornaamste redenen voor logopedische hulp zijn: spraakstoornissen, leerproblemen zoals dyslexie, stemstoornissen, stotteren en problemen na een beroerte (slikproblemen, taal- en spraakproblemen). De logopediste onderzoekt de patiënt op het functioneren van gehoor-, stem- en spraakorganen, ademhaling, eet- en slikgewoonten. Zij behandelt stoornissen en kan daarbij gebruikmaken van gedragsbeïnvloeding en hulpmiddelen. > > Diëtisten De diëtist is specialist op het gebied van gezonde voeding en voeding bij ziekte, zoals maag- en darmziekten, nierziekten, diabetes, overgewicht en een verhoogd risico op bijvoorbeeld hart- en vaatziekten. Zij onderzoekt patiënten op hun voedingstoestand, behandelt met dieettherapie en geeft voedings- en dieetadviezen. Zij adviseert en begeleidt de patiënt bij het veranderen van voedingsgewoonten. Zij werkt zowel met individuen als met groepen, zowel met gezonde mensen (ouders, kinderen, zwangeren, ouderen) als met patiënten. Een groot deel van het werk ligt op het gebied van preventie: voorkomen van overgewicht, voorkomen van complicaties bij darmziekten of bij diabetes. > > Ergotherapeuten Ergotherapeutische zorg is vooral nodig bij mensen die specialistische zorg krijgen tijdens of na verblijf in een ziekenhuis, revalidatie-instelling of verpleeghuis. In de eerste lijn neemt het aantal ergotherapeuten toe. De ergotherapeute onderzoekt vermogens en vaardigheden om handelingen in het dagelijks leven en in het werk uit te voeren. Zij vermindert stoornissen, beperkingen en handicaps, oefent vaardigheden en kan hulpmiddelen (laten) maken. Ze adviseert over voorzieningen of aanpassingen. > > Podotherapeuten Mensen kunnen met voet- en nagelproblemen naar een podotherapeut gaan. Mensen met diabetes worden ook zonder klachten naar een podotherapeut of voetenpolikliniek verwezen, juist om problemen vóór te zijn. De podotherapeute onderzoekt afwijkingen of beperkingen van de voet. Zij geeft advies over voetverzorging en schoeisel, behandelt voet- en nagelproblemen, maakt zooltjes en orthesen (hulpmiddelen die aan het lichaam worden gedragen) voor de voet of nagel. > > Mondhygiënisten Een mondhygiëniste voert onderzoek en behandelingen uit om het tandvlees en het gebit in goede conditie te houden. Sinds 2006 zijn mondhygiënis-
14 Hoofdstuk 2 Paramedici en paramedische zorg 2 ten functioneel zelfstandig bevoegd om te boren en te vullen en injecties toe te dienen met een lokaal verdovingsmiddel. De tandarts hoeft daarbij niet aanwezig te zijn. > > Huidtherapeuten Huidtherapeuten behandelen huidaandoeningen zoals acne, littekens, overbeharing, lymfoedeem. > > Orthoptisten Verwijzing naar een orthoptist door een oogarts of de huisarts gebeurt meestal vanwege scheelzien, een lui oog en visusproblemen, vooral bij kinderen. De orthoptist onderzoekt de oogstand, de samenwerking tussen de ogen en de ontwikkeling van het zien. De orthoptist behandelt met oefentherapie, afsluitmateriaal (bij behandeling van scheelzien), druppels en brillenglazen, meet brillen aan en doet brilcorrecties. > > Optometristen De optometrist verricht metingen aan het oog en van het zien. Als hij afwijkingen vaststelt, verwijst hij naar de huisarts of oogarts. Bij patiënten met chronische oogziekten verricht de optometrist (vervolg)oogonderzoek op verwijzing van de huisarts of oogarts. > > Medische beeldvormende en bestralingsdeskundigen (MBB ers) MBB ers werken uitsluitend intramuraal. Zij voeren in opdracht van een arts onderzoek respectievelijk behandeling van de patiënt uit. 2.4 Kwaliteitszorg > > Paramedici werken steeds meer evidencebased In toenemende mate werken de beroepsbeoefenaren, ondersteund door hun beroepsverenigingen, aan onderbouwing en verantwoording van hun professionele handelen. Ze werken aan versterking van het evidence-based handelen en aan transparantie in de beroepsuitoefening: het beroepsmatige handelen inzichtelijk maken, zodat het toetsbaar is. Dat wordt gevraagd door zowel patiëntenorganisaties als verzekeraars en de overheid. > > Kwaliteit De paramedische beroepsgroepen hebben de laatste twintig jaar gewerkt aan kwaliteitszorg. Daarbij kun je denken aan het ontwikkelen van standaarden of richtlijnen, van een uniform registratie- of rapportagesysteem, het opzetten van intercollegiaal overleg of visitatie, het ontwikkelen van betrouwbare en valide meetinstrumenten, het vaststellen van normen voor goede beroepsuitoefening of het uitvoeren van patiëntenraadpleging. Steeds meer beroepsbeoefenaren en praktijken betrekken patiënten bij het beoordelen van de kwaliteit. Zo is er de Fysio Prestatie Monitor, gebaseerd op de Consumer Quality index (zie H. 20), die vergelijking van therapeuten en praktijken mogelijk maakt. > > Beroepsgroepen verschillen van elkaar wat beschikbaarheid en gebruik van richtlijnen betreft Alle paramedische beroepsgroepen hebben inhoudelijke richtlijnen ontwikkeld en geïmplementeerd, al kan het gebruik ervan per beroepsgroep verschillen. Er zijn relatief weinig richtlijnen voor intramurale zorg. De meeste richtlijnen betreffen klachten of ziektebeelden. Er bestaan ook procedurele richtlijnen, bijvoorbeeld voor eigen verslaglegging of voor verslaglegging naar de huisarts of een andere verwijzer. Het Nederlands Paramedisch Instituut (NPI) beschikt over een databank van protocollen en standaarden (7 https://www.npi.nl). Voor behoud van registratie in het kwaliteitsregister worden niet alleen eisen gesteld aan de omvang van de beroepsuitoefening en deelname aan (na)scholing, maar ook aan deelname aan een kwaliteitskring, intercollegiaal overleg of intercollegiale toetsing. De Stichting Accreditatie Des-
2.4 Kwaliteitszorg 15 2 kundigheidsbevorderende Activiteiten Paramedici (StADAP) is door de paramedische beroepsverenigingen opgericht als accreditatie-instelling (7 http://www.accreditatie.nu). > > Het Kwaliteitsregister paramedici registreert paramedici die voldoen aan door de beroepsverenigingen zelf opgestelde kwaliteitseisen Inmiddels hebben de paramedische beroepsverenigingen eisen opgesteld waaraan beroepsbeoefenaren moeten voldoen om hun kwaliteit als beroepsbeoefenaar te waarborgen. De eisen voor fysiotherapeuten zijn bijvoorbeeld: 1. Inschrijven in het BIG-register. 2. Deelnemen aan de klachtenregeling. 3. Verplicht scholing volgen. 4. Studiepunten (accreditatiepunten) behalen door na- en bijscholing. 5. Fysiotherapeuten, ook niet-leden, vallen onder het verenigingstuchtrecht van de beroepsvereniging Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). 6. Werken conform de KNGF-richtlijnen. 7. Hanteren van kwaliteitsdeelsystemen (bijvoorbeeld deelname aan een Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF), supervisie, refereeravonden of KNGF-geregistreerde netwerken). 8. Voldoen aan de werkeis (minimaal aantal uren beroepsuitoefening). Voor registratie en periodieke vijfjaarlijkse herregistratie voor een verbijzondering (specialisatie) of aantekening gelden extra eisen (7 http://www. fysionet.nl). Ook de andere paramedische beroepen hebben een kwaliteitsregister ingesteld, met vergelijkbare eisen (7 http://www.kwaliteitsregisterparamedici. nl). > > Specialisaties (verbijzonderingen) In diverse paramedische beroepen zijn er specialisatiemogelijkheden. De beroepsgroep bepaalt of hij een specialisatie als zodanig wil erkennen en registreren, maar is voor goedkeuring afhankelijk van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De gespecialiseerde paramedicus kan als zodanig ook in het kwaliteitsregister worden op-
16 Hoofdstuk 2 Paramedici en paramedische zorg 2 genomen. Zo bestaan voor fysiotherapeuten de specialisaties: kinderfysiotherapie, geriatrische fysiotherapie, bekkenfysiotherapie, manuele therapie, sportfysiotherapie en psychosomatische fysiotherapie. Daarnaast bestaat de aantekening oedeemtherapie. Paramedici kunnen zich ook profileren op diverse terreinen, zoals: ketenzorg, groepsbehandeling, preventie, gezondheidsbevordering en (curatieve en preventieve) zorg bij arbeidsgerelateerde problemen zoals bedrijfsfysiotherapie. 2.5 Ketenzorg > > Ketenzorg sluit aan bij steeds veranderende zorgbehoefte De zorg die mensen gedurende een chronische ziekte nodig hebben, verandert in de loop van de ziekte. Iemand met een beroerte heeft in de acute fase andere zorg nodig dan kort daarna. En na enige tijd is de zorgbehoefte weer anders. In een regio moet de zorg geboden kunnen worden die op dat moment nodig is. Daarbij is het belangrijker dat de zorg wordt geboden dan wie de zorg levert. Een zorggroep, meestal huisartsen, neemt het initiatief om deze zorg voor een specifieke patiëntencategorie op te zetten en uit te (laten) voeren (zie 7 H. 8). 2.6 Preventie en gezondheidsbevordering > > Meestal maakt preventie deel uit van paramedische zorg De meeste mensen komen vanwege bestaande gezondheidsproblemen naar een paramedicus. De behandeling omvat echter meestal een combinatie van curatieve en preventieve interventies. Tijdens de behandeling bespreekt de paramedicus namelijk vaak hoe de gezondheidsproblemen in de toekomst voorkomen kunnen worden. Een huidtherapeut geeft voorlichting en concrete tips aan een vrouw met lymfoedeem na een borstamputatie om een recidief van het oedeem of verergering in de toekomst te voorkomen. Een oefentherapeut leert een patiënt een goede sta-, zit- en werkhouding aan om klachten te voorkomen. Deze preventie heet zorggebonden preventie. > > Paramedici werken ook aan preventie en gezondheidsbevordering buiten de individuele patiëntenzorg Bij preventie ligt het accent op het voorkomen van een specifiek gezondheidsprobleem, bij gezondheidsbevordering gaat het om het verbeteren van de algemene gezondheid (fitter worden en beter in je vel zitten). Diëtisten geven voedingsvoorlichting aan ouders van jonge kinderen, zwangeren en ouderen. Fysiotherapeuten en oefentherapeuten verzorgen bewegingsactiviteiten of programma s met een combinatie van beweging en voorlichting (beweegprogramma s) om mensen met bepaalde klachten of gezondheidsrisico s actief te maken of actief te houden, zodat ze gezond blijven of verergering van gezondheidsproblemen wordt voorkomen. > > Soms nemen paramedici deel aan lokale, regionale of landelijke projecten Niet altijd voeren paramedici op eigen initiatief of zelfstandig preventieprojecten of gezondheidsbevorderingsprojecten uit. Soms voeren ze een onderdeel uit van een project dat de GGD of een andere instelling heeft opgezet. Bijvoorbeeld een wijkgericht project van de GGD voor Marokkaanse vrouwen met spanningsklachten of voor chronisch zieken. Andere voorbeelden zijn een project van de Nederlandse Hartstichting, preventieactiviteiten door de thuiszorg (zwangerschapsbegeleiding, ziekenverzorging thuis met daarin onder andere tilinstructie), voorlichtingsbijeenkomsten of cursussen van de GGZ (spanning de baas met ontspanningstechnieken). 2.7 Ontwikkelingen > > Het overheidsbeleid lokt veranderingen uit De beroepsuitoefening wordt beïnvloed door overheidsbeleid en verandering van financiering. Toen de kosten voor fysiotherapeutische behandeling voor de meeste aandoeningen niet meer werden
2.8 Site 17 2 vergoed vanuit de basisverzekering, nam het aantal fysiotherapeutische behandelingen af. Datzelfde gebeurde toen de vergoeding voor dieetadvies uit het basispakket werd geschrapt. Andere voorbeelden zijn het vrijlaten van de vaste tarieven en de directe toegankelijkheid. Directe toegankelijkheid stelt andere eisen aan de beroepsuitoefening. Paramedici bepalen allereerst of de klacht van de patiënt op hun deskundigheidsgebied ligt en of onderzoek zinvol is. Vervolgens beoordeelt de paramedicus of de gezondheidsproblemen van de patiënt passen binnen een normaal verloop van een ziektebeeld dat hij kan behandelen. Pas daarna start de behandeling. Ergotherapeuten hebben, door de vergoeding van extramurale ergotherapie, een sterkere rol gekregen in het adviseren en instrueren bij gebruik van hulpmiddelen door mensen thuis. > > Ketenzorg biedt nieuwe mogelijkheden Bij het opzetten van ketenzorg zijn er mogelijkheden voor paramedici om hun kunde in te brengen en hun bijdrage aan de ketenzorg te presenteren. Niet elke zorgketen leent zich inhoudelijk voor een paramedische bijdrage, maar in de CVA- of COPDketenzorg kan een fysiotherapeut of diëtiste toch niet ontbreken. Beroepsverenigingen mogen geen tariefadvies geven, maar kunnen hun leden steunen als zij zich op de zorgmarkt begeven door cursussen aan te bieden of producten te ontwikkelen zoals standaardcontracten, stappenplannen en producten in licentie, zoals beweegprogramma s. Paramedici kunnen zich ook specialiseren en profileren op een bepaald terrein (inhoudelijk of in dienstverlening). Daarmee kunnen ze ook concurrentie aangaan. Zorgverzekeraars stellen steeds vaker eisen aan de kwaliteit van de zorg en de praktijkvoering, al dan niet gebaseerd op het klantenoordeel (Consumer Quality index, zie H. 20). Ze kunnen werken met voorkeurs-zorgaanbieders die aan specifieke eisen moeten voldoen. 2.8 Site Op de site die bij dit boek hoort, staan links naar sites en documenten waarnaar wordt verwezen, ander achtergrondmateriaal en toetsvragen voor studenten. > > De vrije markt als kans zien Met de komst van de marktwerking in 2006 en vrije tarieven staan paramedici voor nieuwe taken, zoals onderhandelen met zorgverzekeraars. Overigens werken zorgverzekeraars nogal eens met standaardcontracten. Onderhandelen gebeurt dus niet altijd individueel. Het feit dat er wordt uitgegaan van marktwerking (en dus concurrentie) sluit overigens niet uit dat paramedici samenwerken of gezamenlijk (laten) onderhandelen. Ze kunnen ook samen met huisartsen onderhandelen. Zolang er in een stad of gemeente maar voldoende andere zorgaanbieders zijn en er dus genoeg concurrentie is, is dat toegestaan. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet daarop toe. Sommige paramedici zien af van een contract met zorgverzekeraars, omdat veel patiënten, zonder aanvullende verzekering, de behandeling toch zelf moeten betalen.
http://www.springer.com/978-90-368-0868-2