Cervixkankerscreening:

MASTERPROEF Academiejaar 2007-2008 Cervixkankerscreening: Implementatie van de Domus Aanbeveling in een groepspraktijk en waarom vrouwen zich niet laten screenen Promoter: Dr. A. De Sutter Sofie Claeys Co-Promotoren: Dr. A. Goeman 3 e jaar huisartsgeneeskunde Dr. JP. Matthijs RUG Lector: Dr. F. Buntinx

VOORWOORD Bij het tot stand komen van dit werk, kon ik rekenen op de kennis en hulp van nog heel wat andere mensen. Bij deze wil ik dan ook eerst en vooral mijn vroegere collega-hibo dr. David Van Hyfte vernoemen met wie ik samen dit project op touw heb gezet. Daarbij kregen we de volle steun en medewerking van onze 5 collega s uit de groepspraktijk. Daarnaast wil ik mijn promotor dr. An De Sutter en co-promotoren dr. Annie Goeman en mijn PO dr. Jean- Pierre Matthijs bedanken voor de hulp en begeleiding bij het tot stand komen van mijn masterthesis. Verder een speciaal woordje van dank aan Prof. Peter De Paepe, Valerie en Koen die mij hielpen bij de statistische verwerking van mijn gegevens. Tot slot ook bedankt aan onze STACO dr. Patrick Verdonck bij wie we op tijd en stond met onze verzuchtingen terecht konden.

INH OUDSTAFEL Abstract... 1 I. Inleiding... 2 1) Algemeen... 2 2) Etiologie en risicofactoren... 2 3) Pathofysiologie... 4 4) Huidige aanbevelingen rond screening... 5 II. Motivatie... 7 III. Doelstellingen en onderzoeksvraag... 9 IV. Literatuuronderzoek... 10 1) Algemeen... 10 2) Motivatie tot al dan niet screenen... 10 3) Vaccinatie... 13 V. Onderzoeksmethodiek... 16 1) De doelgroep... 16 2) Informeren... 16 3) Screeningsfrequentie... 17 4) Materiaal en afnametechniek... 17 5) Follow-up... 18 6) Vaccins... 19 VI. Registratie... 21 VII. Resultaten... 23 1) Registratieformulier 1... 23 2) Registratieformulier 2... 25 VIII. Interpretatie en besluiten... 29 1) Registratieformulier 1... 29 2) Registratieformulier 2... 29 IX. Alternatieven of aanpassingen... 31 X. Evaluatie... 33 XI. Besluit... 35 XII. Referenties... 36 XIII. Bijlagen... 38

ABSTRACT Achtergrond: Hoewel de etiologie en risicofactoren van cervixkanker goed gekend zijn en er een doeltreffende screeningsstrategie bestaat, blijven de incidentie en mortaliteit vrij hoog. Dit komt doordat in praktijk bepaalde risicogroepen nog steeds onderscreend zijn. Doelstelling: Enerzijds wilden we de screeningsgraad in onze praktijk bepalen en anderzijds achterhalen om welke redenen vrouwen zich niet of onvoldoende laten screenen. We trachtten hierbij de richtlijn van Domus Medica in onze praktijk te implementeren. Daarnaast wou ik de bestaande evidentie rond de nieuwe vaccins tegen baarmoederhalskanker weergeven. Methodiek: Om de screeningsstrategie vast te leggen, baseerden we ons op de Vlaamse aanbeveling Cervixkankerscreening. Daarnaast stelden we 2 registratieformulieren op om een antwoord op onze onderzoeksvragen te proberen formuleren. Voor de literatuurstudie zocht ik hoofdzakelijk via Pubmed artikels rond motivatie tot screenen en rond de nieuwe vaccins. Voor de statistische verwerking van de resultaten, werden Excell en SPSS gebruikt. Registratie: Tijdens de registratieperiode werden in totaal 232 vrouwen tussen 20 en 71 jaar ondervraagd. Drie van hen werden uitgesloten gezien zij een totale hysterectomie hadden ondergaan. Van de 41 vrouwen die niet met hun uitstrijkje in orde waren, vulden er 38 het tweede registratieformulier in. Resultaten: Er werd een screeningsgraad van 82.1% behaald. In de groep van onderscreende vrouwen, waren alle leeftijdscategorieën vertegenwoordigd. De belangrijkste redenen waarom vrouwen zich niet lieten screenen, waren het onaangenaam karakter van het onderzoek, een gebrek aan kennis, het te druk hebben en schrik voor het resultaat. Als significante relatie tussen de redenen en sociodemografische factoren kwam naar voor dat de vrouwen die niet wisten waarvoor het uitstrijkje diende gemiddeld ouder waren, terwijl zij die het te druk hadden gemiddeld jonger waren. Andere relaties waren gezien de kleine populatie niet significant, maar er kwamen wel enkele opvallende verbanden naar voor. Zo waren zij die schrik voor het resultaat hadden oudere vrouwen, terwijl eerder jongere vrouwen het onderzoek onaangenaam vonden. Een interessante bevinding was ook dat kinderloze vrouwen het onderzoek vaker onaangenaam vonden en minder goed wisten hoe vaak het uitstrijkje diende te gebeuren dan zij mét kinderen. Verder vonden we een associatie tussen een lagere opleiding en schrik voor het resultaat of een fatalistische houding. We vonden eveneens geen significant verschil in sociodemografische factoren tussen vrouwen die bij de huisarts of gynaecoloog gingen. Een opmerkelijke vaststelling was wel dat heel wat vrouwen die bij de huisarts gingen niet wisten hoe vaak het uitstrijkje genomen moest worden of het onderzoek onaangenaam vonden. Besluit: De screeningsgraad in onze praktijk blijkt goed, maar we moeten alert blijven voor de screening bij risicogroepen. De redenen die vrouwen aanhaalden, komen goed overeen met wat hierover in de literatuur te vinden is. Algemeen kunnen we stellen dat duidelijke informatie en een goede communicatie essentieel blijven. 1

I. INLEIDING 1) Algemeen Cervixkanker is na borstkanker wereldwijd de tweede meest voorkomende maligniteit bij vrouwen (1). Deze aandoening treft vooral jonge vrouwen en heeft een belangrijke impact op het sociale, familiale en professionele leven van de vrouw. Ondanks de bestaande screeningsprogramma s is baarmoederhalskanker in Europa nog steeds de op één na belangrijkste kankergerelateerde doodsoorzaak onder vrouwen van 15 tot 44 jaar. Onder de 35 jaar is het de belangrijkste oorzaak van kankersterfte (2). In België staat cervixkanker na borst-, colon-, uterus-, rectum-, long-, ovariumkanker en non- Hodgkin lymfoom op de 8e plaats van nieuw gediagnosticeerde kankers (3). De incidentie in ons land is, in vergelijking met enkele andere West-Europese landen, vrij hoog. Jaarlijks wordt in België bij ongeveer 13 op 100.000 vrouwen de diagnose gesteld en overlijden 3 tot 4 op 100.000 vrouwen aan deze aandoening (1). Dit alles ondanks het feit dat cervixkanker door risicoreductie en adequate screening grotendeels voorkomen kan worden (4). 2) Etiologie en risicofactoren Verschillende risicofactoren worden met de ontwikkeling van cervixkanker in verband gebracht. De meest significante risicofactor is het humaan papillomavirus (HPV), dat bij ongeveer 99% van de cervixkankers aanwezig is (4). HPV is één van de meest voorkomende seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) in de ontwikkelde landen (5) en veroorzaakt wereldwijd ongeveer 470.000 gevallen van cervixkanker per jaar (6). Algemeen loopt tot 80% van de seksueel actieve vrouwen gedurende hun leven een infectie met HPV op. De meeste HPV-infecties verlopen echter asymptomatisch en zijn voorbijgaand doordat het immuunsysteem het virus spontaan klaart. De prevalentie van asymptomatische HPV-infecties is het hoogst in de leeftijdsgroep jonger dan 20 jaar (22%), neemt vanaf dan sterk af om uiteindelijk na de leeftijd van 35 jaar verder langzaam te dalen (2). Van de tot nu toe meer dan 120 verschillende geïdentificeerde HPV-types kunnen er meer dan 40 de mucosa van de genitale tractus infecteren. Op basis van hun epidemiologische associatie met kanker wordt er onderscheid gemaakt tussen laag- en hoog-risico types (2). Laag-risico types zijn geassocieerd met het voorkomen van goedaardige letsels zoals anogenitale wratten (condylomata accuminata). Hoog-risico 2

types daarentegen kunnen persisteren en worden gelinkt aan de ontwikkeling van precancereuze letsels en cervixkanker. Er zijn ongeveer 15 oncogene types gekend, waarvan type 16, 18, 33 en 45 de meest voorkomende zijn. HPV 16 en 18 zijn samen verantwoordelijk voor ongeveer 70% van alle hooggradige precancereuze letsels en cervixkankers (6). Hun aanwezigheid zou een meer dan een 200-voudig verhoogd risico op de ontwikkeling van een invasief cervixcarcinoom betekenen (7). Transmissie van het virus gebeurt via genitaal contact met een besmette partner waarbij het risico op besmetting toeneemt met het aantal seksuele partners. De tijd tussen blootstelling en infectie kan variëren van 1 tot 8 maanden (4). De transmissie kan niet volledig voorkomen worden door het gebruik van een condoom, gezien besmetting ook via huid-huid contact kan gebeuren (1). Hoewel veel vrouwen ooit met het HPV besmet worden, treedt bij de overgrote meerderheid geen progressie naar cervixkanker op. Een hoog-risico HPV-infectie zal slechts bij 0.02 tot 0.22% van de vrouwen tot precancereuze letsels of kanker leiden. Dit pleit voor een rol van co-factoren in het ziekteproces (8). Deze co-factoren kunnen onderverdeeld worden in exogene (orale anticonceptie, roken, pariteit en coinfectie met andere soa), virale en gastheergebonden (genetische factoren, immuunrespons) factoren (8). Enkele worden hieronder verder toegelicht. Het langdurig gebruik van orale anticonceptie (OAC) zou een bevorderende factor in de ontwikkeling van cervixca zijn. In een grote literatuurreview vonden Smith et al. (9) dat vrouwen die minimum 5 jaar orale anticonceptie gebruikten een verhoogd risico (relatief risico tot 2.5) op cervixca hadden. Men suggereert dat dit risico afneemt na stoppen van de anticonceptie, maar wel significant verhoogd blijft, zelfs tot 8 jaar na stoppen. Hoewel de meeste studies inderdaad een negatieve relatie tussen OAC en cervixca vaststellen, weegt voor vele vrouwen dit risico echter niet op tegen de voordelen die eraan verbonden zijn (voorkomen van ongewenste zwangerschap en van onregelmatige cycli, reductie van ovarium- en endometriumca). Ten tweede wordt ook roken met een verhoogd risico op het ontwikkelen van cervixca geassocieerd. Uit verschillende studies bleek dat er, onder HPV-positieve vrouwen, zowel bij huidige als vroegere rooksters, een significant verhoogd risico op een cervixcarcinoom was. Dit verhoogd risico zou te verklaren zijn door een direct carcinogeen effect op het cervixepitheel (4). Anderen suggereren dat roken de lokale immuunrespons op HPV onderdrukt en op die manier de cervix meer vatbaar voor 3

infectie maakt (8). Verster et al. (5) stellen dat roken een belangrijke en onafhankelijke risicofactor voor het ontwikkelen van cervixkanker is. Volgens de Nederlandse richtlijn (10) daarentegen is roken waarschijnlijk geen onafhankelijke oorzakelijke factor. Ten derde wordt ook multipariteit als co-factor genoemd. Meerdere zwangerschappen zouden een traumatisch of immunosuppressief effect op de cervix hebben en die zo meer gevoelig maken voor HPV-infectie (4). Tot slot bestaat er ook evidentie voor een rol van andere soa als co-factor in de cervicale carcinogenese. Het gaat hier dan specifiek om Herpex Simplex 2, Chlamydia trachomatis en HIV (8). Bij vrouwen met HIV is er een fulminanter verloop van dysplasie naar invasief carcinoom. Hier wordt dan ook een jaarlijkse screening aanbevolen (1). Andere factoren die ook met een verhoogd risico op cervixkanker geassocieerd worden, zijn: -Leeftijd: 84% van de invasieve kankers komt voor bij vrouwen ouder dan 30 jaar. In deze leeftijdsgroep hebben echter veel vrouwen, zeker uit de lagere sociale groepen, nog nooit een uitstrijkje gehad (1). -Promiscuïteit: vrouwen met wisselende seksuele partners of met een partner die wisselende seksuele contacten heeft, lopen meer risico op besmetting met HPV en op die manier dus op het ontstaan van cervixca. Gebruik van een condoom vermindert het risico op overdracht wel, maar sluit dit zeker niet 100% uit gezien de overdracht ook via huid-huid contact kan gebeuren (1). -Lage socio-economische status: uit statistieken komt naar voor dat bij vrouwen uit de lagere sociale klasse de mortaliteit door cervixkanker 3 maal groter is in vergelijking met vrouwen uit de betere klassen. De huisarts speelt hier een belangrijke rol, gezien hij bij eerstgenoemden vaak het enige contact met gezondheidszorg is. Verder zouden ook voedingsfactoren, het gebruik van DES (diëthylstilbestrol) en een positieve familiale anamnese van cervixca het risico op cervixkanker verhogen (4). 3) Pathofysiologie Zoals eerder vermeld, wordt een cervixca bijna altijd voorafgegaan door een infectie met een hoog-riscio type HPV dat persisteert. Persisteren van het virus is een noodzakelijke voorwaarde om dan via progressie van infectie naar precancereuze 4

letsels (cervicale intra-epitheliale neoplasieën of CIN) tot een invasieve cervixkanker te leiden (1) (bijlage 1). De tijd tussen het ontstaan van cervicale intra-epitheliale afwijkingen en een invasieve kanker bedraagt gemiddeld 13 jaar, wat erop kan wijzen dat naast de infectie, ook immunologische factoren en additionele celveranderingen een rol spelen (1). Er bestaan 2 types van cervixcarcinoom. De meerderheid zijn plaveiselcelcarcinomen die ontstaan uit het plaveiselcelepitheel ter hoogte van de transformatiezone (1). In ongeveer 25% van de gevallen gaat het om een adenocarcinoom dat in de mucusproducerende kliercellen van de endocervix ontstaat. Deze laatste vorm komt meer voor bij jongere vrouwen en is moeilijker te behandelen dan het plaveiselcelcarcinoom (4). 4) Huidige aanbevelingen rond screening Screening naar cervixkanker voldoet aan de criteria voor zinvolle opsporing (bijlage 2) en is eigenlijk een vorm van secundaire preventie. In landen waar de screening een grote participatie van de doelgroep kent, is er een belangrijke reductie in mortaliteit. Sterfte door baarmoederhalskanker komt dan ook hoofdzakelijk voor bij vrouwen die zich onvoldoende of niet laten screenen (11). De meest succesvolle screeningsprogramma s worden gecentraliseerd en gecoördineerd door overheidsinstanties. In landen met een overwegend opportunistisch screeningsbeleid ziet men daarentegen vaak een over- of onderscreening van bepaalde groepen (12). Waar in vele landen de screening in een georganiseerd programma kadert, ligt in ons land de nadruk vooral op opportunistische screening. Dit betekent dat bij ons screening op initiatief van de hulpverlener of van de vrouw zelf gebeurt. In Vlaanderen volgt men de richtlijnen van het programma Europa tegen Kanker van de Europese Unie. In dit programma worden minimaal de vrouwen van 35 tot 55 jaar en maximaal de vrouwen van 25 tot 64 jaar aangesproken. Het screeningsinterval gaat van 3 tot 5 jaar, afhankelijk van land tot land. Men richt zich vooral op risicogroepen (vrouwen die nog nooit gescreend werden, vrouwen van lage socio-economische status, oudere vrouwen en migranten) en men hoopt algemeen 85% van de doelpopulatie te bereiken (1). In 1996 besliste de Vlaamse Stuurgroep Cervixkankeropsporing om in ons land 3- jaarlijks te screenen bij vrouwen van 25 tem 64 jaar, op voorwaarde dat er eerst 2 opeenvolgende jaren een negatief uitstrijkje was, dit om vals-negatieven te vermijden. 5

Boven 65 jaar mag er gestopt worden op voorwaarde dat er 2 opeenvolgende negatieve uitstrijkjes zijn. Een 3-jaarlijkse screening laat toe om bij vrouwen met voordien normale uitstrijkjes in 90.8% van de gevallen pathologie te detecteren vóór er een evolutie naar invasief carcinoom optreedt (1). In Nederland werd op basis van kosten-effectiviteitsstudies besloten te screenen bij vrouwen van 30 tot 60 jaar en dit met een interval van 3 à 5 jaar (10). In de VS bestaan geen eenduidige richtlijnen omtrent cervixkankerscreening. Verschillende gezondheidszorgorganisaties hebben er richtlijnen gepubliceerd die onderling verschillen. De meeste organisaties raden een jaarlijkse screening aan vanaf de leeftijd waarop men 3 jaar seksueel actief is of zeker vanaf 21 jaar. Volgens sommigen zou bij vrouwen ouder dan 30 jaar 2- of 3-jaarlijks gescreend kunnen worden op voorwaarde dat zij 3 opeenvolgende negatieve uitstrijkjes hebben. Over de leeftijd waarop screening gestopt mag worden bestaat er in de VS geen consensus (4). Algemeen kan men stellen dat hoewel cervixkanker via een adequate screening grotendeels voorkomen kan worden, de incidentie van deze aandoening vrij hoog blijft. In praktijk blijken heel wat vrouwen onderscreend te zijn, vooral zij die tot de risicogroepen behoren. Aangezien deze vrouwen een verhoogd risico op de ontwikkeling van baarmoederhalskanker hebben, is het belangrijk om redenen tot niet-screenen te identificeren. Bovendien leven nog heel wat misopvattingen en is er een grote onwetendheid rond oorzaken en risicofactoren van en screening naar cervixkanker (5). De doelstelling van dit project was enerzijds een idee te krijgen van de screeningsgraad in onze praktijk en anderzijds te peilen naar redenen waarom vrouwen zich niet laten screenen. Daarnaast deed ik een literatuurstudie naar redenen waarom vrouwen zich al dan niet te laten screenen en naar de huidige evidentie rond de nieuwe vaccins tegen baarmoederhalskanker. 6

II. MOTIVATIE Vooraleer de keuze voor dit onderwerp te motiveren, wil ik eerst even schetsen hoe dit project in onze praktijk aangepakt werd. In de praktijk waar ik mijn HIBO-opleiding volg, werken 5 artsen en 2 HIBO s (1 e - en 2 e -jaars). Vroeger was het zo dat beide HIBO s rond hetzelfde praktijkproject werkten. Vorig jaar deed zich echter de situatie voor waarbij de 2 e -jaars HIBO een praktijkproject en de 1 e -jaars een masterthesis moest schrijven. Toch besloten we rond hetzelfde onderwerp te werken, waarbij dr. David Van Hyfte er zijn praktijkproject en ikzelf mijn masterthesis zou over schrijven. Dit hield concreet in dat ik een langere periode zou registreren en daarnaast het project met een literatuurstudie zou uitbreiden. Bij de keuze om een project rond cervixkankerscreening te maken, speelden meerdere factoren een rol: De initiële inspiratie was eigenlijk vooral emotioneel van aard, meer bepaald het overlijden van een 59-jarige patiënte van onze praktijk ten gevolge van een cervixcarcinoom na een lijdensweg van anderhalf jaar. Opvallend was dat enkele maanden vóór de diagnose een collega, naar aanleiding van een episode van vaginaal bloedverlies, in het dossier noteerde dat de patiënte beweerde enkele maanden voordien op controle bij de gynaecoloog te zijn geweest. Er was hiervan echter geen verslag beschikbaar. Bij contacteren van de gynaecoloog in kwestie bleek dat de dame ruim 6 jaar niet op controle was geweest. Enkele weken later, in de aanloopfase naar het project, werd alweer een 56-jarige dame dringend met een verdacht letsel verwezen. Haar laatste uitstrijkje bleek 9 jaar geleden te zijn. Gelukkig was het deze keer vals alarm en ging het om een goedaardig letsel. Deze twee casussen zetten ons aan het denken en we vroegen ons af of dergelijke gevallen met de bestaande screenings- en behandelingsmogelijkheden niet vermeden konden worden. Daarnaast viel het ons ook op dat er in onze groepspraktijk niet altijd voldoende aandacht besteed wordt aan de opsporing van cervixca. Enerzijds zijn een aantal praktische en organisatorische redenen hiervoor grotendeels verantwoordelijk. Patiënten in onze praktijk kunnen immers voor een voorschriftje, dus ook voor een pilvoorschrift, 7

tussendoor bij de secretaresse terecht. De secretaresse print de voorschriften af en wij tekenen die dan vaak tussen de consultaties door. De screeningsstatus wordt hierbij niet altijd nagevraagd. Daarnaast wordt in ons dossier onder medische basisinformatie het item vaginaal uitstrijkje niet standaard ingevuld. Tevens krijgen we van de gynaecologen zelden verslagen of resultaten van uitstrijkjes toegestuurd. Anderzijds stelden we bij navragen bij de collega s vast dat we eigenlijk allemaal te weinig aandacht besteden aan het controleren van de screeningsstatus, zeker bij vrouwen die niet met een gynaecologisch probleem of vraag naar anticonceptie op consultatie komen. Ook de vrouwen die tot de risicogroepen behoren, worden vaak vergeten. Zij maken echter een grote groep van onze totale populatie uit. Tot slot is er sinds de komst van de nieuwe vaccins tegen het humaan papillomavirus momenteel in de media heel wat aandacht rond baarmoederhalskanker. Kortom, we hadden voldoende redenen en stof om een project rond dit onderwerp op touw te zetten. Zoals daarnet vermeld heb ik samengewerkt met mijn collega-hibo David Van Hyfte en met de andere artsen van de groepspraktijk. 8

III. DOELSTELLINGEN EN ONDERZOEKSVRAAG Ons initiële doel was om in onze praktijk de gangbare screeningsprocedure kritisch te evalueren en oppunt te stellen. Hiertoe trachtten we zo goed als mogelijk de richtlijnen uit de Vlaamse aanbeveling van Domus Medica (1) te implementeren en te volgen. Via onze onderzoeksopzet probeerden we enerzijds vrouwen op te sporen die zich niet op tijd laten screenen om zo een idee te krijgen van de screeningsgraad in onze praktijk. Anderzijds peilden we bij deze vrouwen specifiek naar redenen waarom zij zich niet of onvoldoende laten screenen. Daarnaast ging ik in de bestaande literatuur op zoek naar artikels rond motivatie bij vrouwen om zich al dan niet te laten screenen. Vanwege de huidige hype rond de vaccins tegen baarmoederhalskanker, heb ik in de literatuurbespreking hier ook een luik aan gewijd. Concreet probeerden we met dit werk een antwoord op volgende vragen te formuleren: -Wat is ongeveer de screeningsgraad in onze praktijk? -Zien we een relatie tussen bepaalde socio-demografische factoren en screeningsstatus? -Welke redenen halen vrouwen aan indien zij met hun uitstrijkje niet in orde zijn? We wilden door het maken van dit werk in de eerste plaats onze eigen kennis rond dit onderwerp op peil brengen en die kennis in de praktijk toepassen. Daarnaast hoopten we ook adviezen naar onze collega s te kunnen geven om zo in onze praktijk een doeltreffender screeningsbeleid te kunnen voeren. 9

IV. LITERATUURONDERZOEK Aansluitend bij de onderzoeksvraag, heb ik mij vooral toegespitst op literatuur rond motivatie voor al dan niet screenen. Daarnaast heb ik ook een literatuuropzoeking rond de nieuwe vaccins uitgevoerd met een poging tot weergeven van de momenteel beschikbare evidentie hieromtrent. Hoe ik de artikels zocht en selecteerde, wordt hierna in het hoofdstuk Onderzoeksmethodiek toegelicht. 1) Algemeen Zoals in de inleiding vermeld, blijft baarmoederhalskanker wereldwijd de tweede meest voorkomende kanker en dit ondanks de vooruitgang in diagnostische mogelijkheden. De morbiditeit en mortaliteit zijn sinds de introductie van het uitstrijkje wel met 70% gedaald en in de meeste landen met een goed uitgebouwd screeningsprogramma, is de incidentie van een invasief cervixcarcinoom duidelijk afgenomen. Over de laatste decaden ziet men echter een verschuiving in de populatie van vrouwen die cervixkanker ontwikkelen. Volgens een review van Reid (13) was in de jaren 60 de gemiddelde leeftijd van vrouwen bij wie de diagnose cervixkanker gesteld werd, 50 jaar terwijl die nu ongeveer 35 jaar bedraagt. Tegelijk registreert men de laatste jaren ondermeer in het VK en de VS een toename van het aantal preinvasieve cervicale intra-epitheliale neoplasieën, dit vooral bij jonge vrouwen. Er wordt gesuggereerd dat deze stijging kan toegeschreven worden aan een verminderd condoomgebruik (4). Een efficiënte screening blijft dus van primair belang. In praktijk blijken heel wat vrouwen niet in orde te zijn met hun uitstrijkje. Aangezien zij een verhoogd risico op de ontwikkeling van baarmoederhalskanker hebben, is het belangrijk om redenen tot niet-screenen te gaan identificeren. Deze redenen zijn in de Westerse landen grotendeels gelijklopend, onafhankelijk van type screening en praktische verschillen tussen landen onderling (14). 2) Motivatie tot al dan niet screenen In het algemeen blijken vrouwen met een lage socio-economische achtergrond, oudere vrouwen en allochtone vrouwen drie belangrijke risicogroepen voor onderscreening te zijn. Verder zijn er heel wat andere redenen waardoor vrouwen niet efficiënt gescreend worden. 10

Enerzijds spelen gezondheidszorggerelateerde factoren een rol. Die verschillen van land tot land, afhankelijk van de organisatie van screening. In landen zoals het VK waar een georganiseerd screeningsprogramma voor cervixkanker bestaat, spelen administratieve fouten, bvb foutieve adressen, een niet te verwaarlozen rol. De invoering van het elektronisch dossier heeft deze problemen wel grotendeels opgevangen, aangezien de screeningsstatus zo immers beter geregistreerd en opgevolgd kan worden en adreswijzigingen aangepast. Daarnaast vermelden vrouwen in sommige landen een tekort aan beschikbaarheid van vrouwelijke artsen en de moeilijkheid om binnen de werkuren bij de arts terecht te kunnen (16). In landen waar hoofdzakelijk een opportunistische screening gebeurt, valt op dat artsen er vooral aan denken tijdens consultaties n.a.v. anticonceptie of gynaecologische problemen. Op die manier worden echter postmenopauzale vrouwen vaak over het hoofd gezien (15). Nog een andere artsgerelateerde factor is vaak de gebrekkige communicatie. Veel vrouwen zijn nerveus op een gynaecologische consultatie waardoor zij niet alle informatie opnemen of vergeten vragen stellen (17). Anderzijds zijn er de patiëntgerelateerde factoren. Verschillende studies beschreven reeds de sociale kenmerken van niet-participanten, maar er zijn weinig studies die mogelijke redenen waarom vrouwen zich niet laten screenen, onderzochten. Deze laatste studies toonden wel aan dat schrik voor pijn en verlegenheid de meest frequente barrières zijn (18). Angst kan te wijten zijn aan stress en schaamte rond het gynaecologisch onderzoek en/of aan misverstanden die rond het uitstrijkje leven. Angst kan ook te maken hebben met schrik voor het resultaat van het uitstrijkje. Het ontvangen van een afwijkend resultaat, brengt voor heel wat vrouwen psychologische stress en angst met zich mee (15). Deze stress heeft een grote invloed op het dagelijks functioneren, met depressieve stemming, verminderd libido of verlaagd zelfbeeld als gevolg. Dit alles hangt vaak samen met onwetendheid of misopvattingen rond baarmoederhalskanker. Uit bijna alle studies komt het algemeen laag kennispeil rond het uitstrijkje naar voor, zeker bij vrouwen uit de lagere sociale klasse of oudere vrouwen (18). Velen gaan ervan uit dat een abnormaal resultaat sowieso kanker is of denken hierdoor minder vruchtbaar te zijn (15). Juist daarom is het erg belangrijk vooraleer het uitstrijkje af te nemen de betekenis van een abnormaal uitstrijkje te duiden. Bij veel vrouwen leeft de idee dat het uitstrijkje een bestaande cervixkanker 11

opspoort of andere types kanker kan voorkomen (19). Uit een Deense studie van Larsen en Olesen (18) bleek dat de meerderheid van vrouwen hun kennis uit de media haalt (kranten,tv,magazines ). Eerder vond men dat vooral vrouwen uit de hogere sociale klassen hun informatie grotendeels uit de media haalden, terwijl deze uit de lagere klassen het vooral uit persoonlijke communicatie (huisarts, vriendin ) haalden. Slechts een heel klein percentage van de vrouwen verzamelde kennis op school. Zeisler et al. (20) toonden aan dat vrouwen die het gevoel hebben adequaat voorgelicht te zijn, minder stress en angst hebben en zich vaker laten screenen. Het lijkt dus van primair belang de vrouwen goed te informeren over het doel van het uitstrijkje om op die manier het bewustzijn bij vrouwen te verhogen. Uit een Amerikaanse review (13) komen naast bovengenoemde redenen nog volgende argumenten naar voren: geen vervoersmogelijkheden, onvoldoende toegang tot gezondheidszorg en onmogelijkheid tot betalen voor hulpverlening. Een Engelse review (15) vermeldt als voornaamste redenen tot niet-screenen het gebrek aan kennis rond het uitstrijkje, het feit dat vrouwen het uitstrijkje niet noodzakelijk achten of voor zichzelf geen risico op ontwikkeling van baarmoederhalskanker zien. Daarnaast vond een recente Zweedse studie (19) dat vrouwen die geen orale anticonceptiva gebruiken, die meerdere gynaecologen bezoeken en die of heel vaak of net heel weinig een arts raadplegen, zich vaak niet laten screenen. Daarnaast vonden zij een positieve correlatie tussen niet-screening en condoomgebruik, de afwezigheid van genitale problemen, vrijgezel zijn, het wonen in landelijk gebied en het gebrek aan kennis over het aanbevolen screeningsinterval. Zij stelden ook vast dat vrouwen de neiging hebben het tijdsverloop sinds hun laatste uitstrijkje te onderschatten. Bovendien zouden veel vrouwen het onderscheid tussen een gynaecologisch onderzoek en een uitstrijkje eigenlijk niet kennen. Een Deense studie uit 1998 (18) vond als meest voorkomende reden voor nietscreenen het feit dat veel vrouwen denken dat het laatste uitstrijkje minder dan 3 jaar geleden is. Dit komt meest waarschijnlijk doordat vrouwen zich niet meer het tijdstip van laatste uitstrijkje herinneren of doordat zij denken een uitstrijkje gehad te hebben tijdens een consultatie voor andere gynaecologische problemen. Andere redenen zijn het feit dat zij zich goed voelen en geen klachten hebben, dat ze schrik hebben of zich niet comfortabel voelen bij het onderzoek. Uit deze studie komt ook naar voor dat niet-participanten vaker een minder goede relatie met de huisarts hebben en minder 12

tevreden zijn met de uitleg rond het gynaecologisch onderzoek. Zij zouden het gynaecologisch onderzoek sterker associëren met een oncomfortabel gevoel, waarbij het psychologische aspect dan meer doorweegt dan het lichamelijke. Een groep die extra aandacht vraagt, zijn allochtone vrouwen. Behalve de hierboven genoemde redenen, spelen bij hen ook nog taalaspecten en cultuurgebonden normen en waarden een rol. Het is dan ook belangrijk dit na te gaan en begrip te tonen voor mogelijke conflicten tussen enerzijds cultuur en anderzijds gezondheidszorg (15). Samengevat kan men stellen dat onderscreening vooral samenhangt met een gebrek aan kennis rond het doel van het uitstrijkje en rond risicofactoren geassocieerd met baarmoederhalskanker. Vrouwen vermelden duidelijk de nood aan bijkomende informatie rond indicaties, het doel en de procedure van cervixkankerscreening (15). Dergelijke informatie kan de screeningsparticipatie bevorderen door het verantwoordelijkheidsgevoel voor de eigen gezondheid te verhogen. Daarnaast is schrik voor pijn, voor schaamte of voor kanker een tweede belangrijke reden. De review van Fylan (15) besluit dat om de compliance te maximaliseren, veranderingen in de benadering van gezondheidszorg, zowel vanuit het standpunt van arts als patiënt, nodig zijn. Het verbeteren van de informatieoverdracht en gezondheidsvoorlichting enerzijds en een goede communicatie tussen arts en patiënte anderzijds zijn twee belangrijke methodes om de participatie te verhogen en angst te reduceren (18). De huisarts kan hierin een cruciale rol spelen. 3) Vaccinatie Gezien de huidige media-aandacht voor de nieuwe vaccins in de strijd tegen baarmoederhalskanker, leek het mij relevant om hierover de literatuur op na te slaan en de huidige evidentie rond deze vaccins te beschrijven. Het belang van een profylactisch vaccin ligt in de primaire preventie bij baarmoederhalskanker. Het uitstrijkje kan een HPV-infectie of ontwikkeling van maligne letsels niet voorkomen en is dus een vorm van secundaire preventie. Momenteel zijn er op de Belgische markt 2 vaccins tegen HPV beschikbaar, een tetravalent (Gardasil) en een bivalent vaccin (Cervarix). Beide vaccins bevatten Vaccine Like Particles (VLP s) van de types 16 en 18 en het tetravalente vaccin bevat daarnaast ook VLP s tegen type 6 en 11 (21). Een VLP is in staat om antistoffen 13

te induceren zonder zich te vermenigvuldigen. Hierdoor is er door de vaccinatie geen risico op infectie of ontwikkeling van kanker (2). De eerste resultaten van studies uitgevoerd met deze vaccins zijn alvast veelbelovend. Ze tonen een grote effectiviteit van de vaccins in de reductie van goedaardige en precancereuze letsels veroorzaakt door de desbetreffende HPV-types, op voorwaarde dat de vrouw nog niet met die types in contact kwam. Zo toonde Gardasil een effectiviteit van meer dan 95% tegen alle klinische uitingsvormen van HPV-infecties veroorzaakt door de types die in het vaccin vervat zitten (2). Vrouwen die besmet zijn met één of meer types van het vaccin vóór de toediening, blijven beschermd tegen letsels veroorzaakt door de andere HPV-types in het vaccin. Op basis van de gekende resultaten zou een effectief vaccin theoretisch gezien tot 80% van de gevallen van cervixca kunnen voorkomen, op voorwaarde dat de bescherming voldoende lang blijft (3). Er is geen therapeutisch effect. Dit betekent dat wanneer men t.h.v. de cervix HPV 16 of 18 heeft kunnen aantonen, het vaccin geen invloed heeft op verdere progressie (11). De komst van de HPV-vaccins lijkt dus in eerste instantie een aantal perspectieven te openen, maar er blijven ook nog heel wat onzekerheden of knelpunten, niet enkel wetenschappelijk van aard, maar ook met een sociale en ethische impact. Een eerste en meest belangrijke kritiek is dat het tot nu toe slechts om kortetermijnresultaten gaat. De HPV-vaccins zijn nog niet lang beschikbaar en de followup in de uitgevoerde studies bedraagt slechts 5 jaar. Hierdoor kan men niet met zekerheid zeggen hoe lang de werkzaamheid en bescherming van het vaccin aanhouden en of er een boostervaccinatie nodig is. De duur van de antistofrespons en de klinische bescherming op lange termijn worden opgevolgd in studies in de VS en Europa (2). Gezien de trage evolutie van HPV-infecties naar een invasief carcinoom, zal het echter nog jaren duren vooraleer de impact van vaccinatie op cervixkanker duidelijk wordt. Over de effectiviteit van vaccinatie bij individuen die al een HPV-infectie hebben opgelopen, is slechts beperkte informatie voorhanden. Gegevens over de werkzaamheid tegen de types waarmee men al besmet is bij de start van de vaccinatie ontbreken zelfs volledig (2). Bovendien beschermen de vaccins enkel tegen bepaalde HPV-types. Dus hoewel een bescherming tot 80% vooropgesteld wordt, is men tegen een infectie met andere mogelijk oncogene HPV-types niet beschermd. In de studies werd er wel als 14

onverwacht maar gunstig neveneffect een kruisreactie en kruisbescherming voor andere types gezien (11). De kennis hieromtrent is echter nog beperkt en het klinisch belang dus onduidelijk. Daarnaast zijn de vaccins met een totale kostprijs van ongeveer 400 euro heel duur en daardoor minder toegankelijk voor bepaalde risicogroepen. De meeste ziekenfondsen voorzien nu wel een gedeeltelijke terugbetaling tot 150 euro voor 3 vaccins, waarbij de voorwaarden verschillend zijn per mutualiteit. Sinds 1 november 2007 wordt door het Riziv het tetravalente vaccin terugbetaald voor alle meisjes tussen 12 en 15 jaar. In plaats van 390 euro kost een volledige vaccinatie dan nog 31.80 euro. Een andere vrees is dat het vaccineren bij de vrouwen een vals veiligheidsgevoel zal creëren, waardoor zij zich enerzijds zullen onttrekken van verdere screeningsmaatregelen of anderzijds minder veilig vrijgedrag zullen vertonen. Tot slot blijft het tot nu toe onduidelijk welke doelgroep het meest geschikt is, welke bescherming het vaccin kan bieden aan oudere vrouwen of aan vrouwen die ooit al in contact geweest zijn met HPV en of ook mannen gevaccineerd moeten worden (11). Een heel recente Britse review (12) stelt dat de primaire preventie van cervicale letsels significante klinische en menselijke voordelen op secundaire preventie heeft, zelfs in die mate dat zij ervan uitgaan dat op lange termijn de vaccins zó belangrijk worden in de strijd tegen cervixkanker dat de screening verminderd kan worden. Een overzichtsartikel van Van De Vyver (11) besluit dat de impact van de vaccins op de incidentie en mortaliteit van baarmoederhalskanker ten vroegste binnen 15 à 25 jaar verwacht kan worden. Het belang van de vaccins op korte termijn ligt vooral in de preventie van goedaardige en precancereuze letsels. Zij stellen dan ook dat de komst van de vaccins niets wijzigt aan de dringende inspanningen die geleverd moeten worden om het huidige screeningsprogramma te optimaliseren. Wanneer men er toch voor kiest te vaccineren, moet dit bij voorkeur gebeuren vóór de leeftijd van het eerste seksuele contact. HPV is immers één van de meest frequente soa, die vaak in de eerste jaren na het eerste seksuele contact opgelopen wordt. Het wordt intramusculair toegediend op 0, 2 en 6 maanden (22). De Hoge Gezondheidsraad (2) beveelt momenteel een profylactische vaccinatie van meisjes tussen 10 en 13 jaar aan. 15

V. ONDERZOEKSMETHODIEK Onze eerste doelstelling was om de Vlaamse aanbeveling van Domus Medica te implementeren in onze praktijk. Daartoe namen we grondig de richtlijn door en planden we een vergadering met alle artsen van de praktijk om de aanbeveling toe te lichten. Dit bleek voor de meesten nuttig te zijn, daar enkele zaken al wat verder in het geheugen zaten. De aanbeveling werd door de groep als toepasbaar beschouwd en zou dus ons vertrekpunt worden, mits enkele gemotiveerde aanpassingen die hierna besproken worden. De NHG-standaard leek ons minder toepasbaar, vooral omdat een ander classificatiesysteem gebruikt wordt, nl. KOPAC-B, dat een andere terminologie hanteert dan de door ons gehanteerde Bethesda-classificatie. Tijdens deze vergadering namen we een gemeenschappelijk standpunt omtrent volgende apsecten in: 1) De doelgroep Wat de doelgroep betreft, besloten wij om af te wijken van de Domus-aanbeveling waarin aangeraden wordt om vrouwen tussen 25 en 65 jaar te screenen. Wij opteerden voor de richtlijn van de American Cancer Association die aanraadt om ook jongere vrouwen die reeds langer dan 3 jaar seksueel actief zijn, te screenen. Onze motivatie hiervoor was dat we in onze praktijk toch niet zelden meisjes zien die reeds vanaf 14- jarige leeftijd seksueel actief zijn. Rekening houdend met de gemiddelde duur van de evolutie van een initieel letsel naar een kanker, leek ons deze aanpassing noodzakelijk binnen onze populatie. Er werd ook nog eens benadrukt om extra aandacht te schenken aan vrouwen uit de risicogroepen, namelijk allochtone, kansarme en postmenopauzale vrouwen. 2) Informeren Vervolgens spraken we af hoe we de vrouwen zouden informeren. De bedoeling was een aantal weken te registeren en tijdens die periode alle vrouwen die tot de doelgroep behoorden, opportunistisch aan te spreken i.v.m. hun screeningsstatus. Het leek iedereen haalbaar om dit tijdens de consultaties te doen, maar voor de huisbezoeken was iets minder enthousiasme te vinden. De voornaamste reden hiervoor was dat de registratie plaatsvond tijdens de drukke griepperiode en dat 16

een registratie tijdens een huisbezoek meer tijdsinvestering van de arts zou vragen. Toch hebben we gevraagd dat iedereen een inspanning zou leveren om ook tijdens huisbezoeken te registreren. Dit leek ons belangrijk omdat vermoedelijk een aanzienlijk deel van de vrouwen die, om diverse redenen, enkel op huisbezoek gezien wordt, tot de risicogroepen behoort. Verder hingen we in de wachtzaal een informatieblad op om de patiënten erop attent te maken dat in de praktijk een project gaande was omtrent baarmoederhalskanker en uitstrijkjes. Hierin vermeldden we dat de arts hun hier mogelijks zou over aanspreken, maar dat de patiënten ook zelf uitgenodigd waren om vragen te stellen. Bovendien stelden we informatiefolders ter beschikking. Hiervoor ontwierpen we zelf een patiëntenfolder, geïnspireerd op de DOMUS-patiëntenfolder (bijlage 3). 3) Screeningsfrequentie Wat de screeningsfrequentie betreft, besloten we volledig de Domus-richtlijn (1) te volgen. Die stelt driejaarlijks een uitstrijkje voor op voorwaarde dat er 2 voorafgaande normale uitstrijkjes zijn met een interval van 1 jaar. De beperkte winst van ongeveer 3% reductie in cumulatieve incidentie van invasief cervixca door jaarlijkse screening leek ons geen overtuigend argument om jaarlijks een uitstrijkje te nemen. Hiermee gaan we in tegen wat bij veel gynaecologen nog steeds gebruikelijk is. Zij volgen hierin de American Cancer Association. Een 5-jaarlijkse screening, zoals in Nederland, geeft toch wel een gevoelig kleinere reductie van die incidentie, maar volgens de NHG geeft dit geen significant verschil wat mortaliteit betreft (10). 4) Materiaal en afnametechniek Bij de afname van het uitstrijkje is het belangrijk dat er naast plaveiselcellen ook cellen uit de overgangszone aanwezig zijn. Immers meer dan 90% van de plaveiselceltumoren ontstaan uit het metaplastisch epitheel t.h.v. de transformatiezone. Een goeie afnametechniek is dus van essentieel belang. Sinds enkele jaren is in onze praktijk de Cervex-Brush met dunnelaagspreparaten in gebruik als enige techniek voor uitstrijkjes. Volgens de aanbeveling is deze techniek evenwaardig aan de combinatie van de klassieke spatel met Cytobrush. De keuze ligt bij het labo of de arts zelf. De combinatietechniek is wel significant lager in kostprijs. Mijn collega-hibo, David Van Hyfte contacteerde het labo voor meer informatie rond beide technieken. Dr. L Thienpont was zo vriendelijk ons hierover meer uitleg te 17

verschaffen. Zijn voornaamste argument om de dunnelaagspreparaten (dus afname via Cervixbrush) te verkiezen is de superieure preparaatkwaliteit die ervoor zorgt dat gevoelig minder uitstrijkjes herhaald moeten worden (tot 40% minder herhaaluitstrijkjes t.g.v. slechte preparaatkwaliteit). Op die manier wordt de meerkost van de techniek gedeeltelijk gecompenseerd. Die meerkost wordt momenteel volledig door het labo zelf gedragen. Zij hanteren voor elk uitstrijkje, onafhankelijk van de toegepaste techniek, het RIZIV-tarief, zijnde 19,89 euro. Van dit bedrag is 16,91 euro terugbetaald, de patiënt betaalt 2,98 euro remgeld. Voor patiënten met voorkeursregeling is er volledige terugbetaling voorzien. De voornaamste motivatie van Dr. Thienpont is zijn overtuiging dat bij de Cervexbrush de sensitiviteit en specificiteit van de test sterk verhoogd zijn t.o.v. de klassieke uitstrijkjes, hoewel hier (nog) geen betrouwbare data over bekend zijn. De betere kwaliteit van stalen maakt het aflezen ook makkelijker, en is dus tijdbesparend voor het labo. Een bijkomend voordeel van die techniek is de mogelijkheid tot HPV-bepaling, wat selectief gebeurt bij het vaststellen van cytologische afwijkingen. Door uitsluiten van een hoog-risico HPV-type, kan het uitvoeren van een herhaaluitstrijkje na 3-6 maand vermeden worden, en hoeft pas na 3 jaar een volgend uitstrijkje te gebeuren. Die HPV-typering gebeurt momenteel eveneens op kosten van het labo. Ondanks deze hoge kwaliteit van stalen en verwerkingstechnieken, zien wij in de praktijk af en toe toch nog eens een protocol kwaliteit onvoldoende of niet optimaal, meestal t.g.v. onvoldoende celmateriaal. Dr. Thienpont meent dat dit vermoedelijk een gevolg is van verkeerde staalafname. De witte haartjes op de borstel van de Cervexbrush zijn namelijk zo gevormd dat zij enkel bij rechtsom draaien celmateriaal opnemen (en bij een verkeerde draairichting bijna niks). Ook is het erg belangrijk om effectief 5 keer 360 rond te draaien om voldoende celmateriaal op te nemen. Bij navragen blijkt inderdaad dat niet alle collega s zich hiervan bewust waren. Als referentie voor de protocollering van de uitstrijkjes wordt standaard de Bethesdaclassificatie gebruikt (bijlage 4). 5) Follow-up Een studie in Engeland (15) toont aan dat er bij 15% van de gevallen van invasief cervixca ooit een afwijkend uitstrijkje was, zonder dat enige follow-up maatregelen getroffen werden. Het leek dan ook belangrijk dit item in de groep te bespreken. 18

Gezien het vrij complexe follow-up schema (bijlage 5) besloten we hiervan een kopie op ons prikbord te hangen, zodat iedereen snel even kon spieken indien nodig. Met dezelfde bedoeling werd ook de lijst van contra-indicaties opgehangen. Meestal staat in het laboverslag wel een advies betreffende de follow-up. Mede op vraag van de collega s contacteerden we het labo met de vraag om opnieuw schriftelijke verslagen door te sturen. De laatste maanden stuurden zij hun verslagen immers alleen nog elektronisch door. Echter in ons EMD is er geen signaleringssysteem voor nieuw ontvangen verslagen voorzien. Zo bestond het risico dat bepaalde verslagen nooit gelezen werden wanneer zij niet door de arts actief opgezocht werden. Gewoonlijk vragen wij de patiënt om zelf contact op te nemen voor de resultaten. Bij een afwijkend resultaat dat een specifieke follow-up vereist, zorgt echter elke arts afzonderlijk voor de opvolging van de uitstrijkjes die hij afgenomen heeft. Dit gebeurt door de patiënt zelf te contacteren indien deze geen contact opneemt binnen redelijke tijdspanne. Deze aanpak is ook dezelfde als voorgesteld door de NHG, met dat verschil dat zij het slechts vanaf een Pap 3A de plicht van de arts vinden om actief de patiënt op te sporen. Dit is echter in het kader van een bevolkingsonderzoek, waarbij de uitnodiging tot onderzoek door de overheid georganiseerd wordt. Wanneer de huisarts zelf uitnodigt tot onderzoek, stellen zij voor dat de berichtgeving dan ook binnen zijn/haar verantwoordelijkheid valt (10). Een knelpunt bij de follow-up is het gebrek aan communicatie van de gynaecoloog naar de huisarts toe. Een concrete oplossing hadden we hier niet echt voor. In de randvoorwaarden van de Domus richtlijn staan enkele suggesties hieromtrent. Een centraal register uitgaande van overheidsinstanties en/of de labo s, dat inkijkbaar is door huisartsen en gynaecologen, lijkt een goeie oplossing. We zouden in elk geval de patiënten die vermeldden voor hun volgende uitstrijkje bij de gynaecoloog te gaan, stimuleren om te vragen een verslag naar ons op te sturen. Ook verwijzen we zo vaak mogelijk naar specialisten die communicatief vaardig blijken. 6) Vaccins In de literatuurbespreking werden alle knelpunten en onderzekerheden rond de vaccins toegelicht. Hierop gebaseerd besloten we in onze praktijk het vaccin niet actief te promoten bij vrouwen die geen terugbetaling krijgen, maar eerder toe te dienen op vraag van de patiënte zelf. Aan de patiënten die erom vragen, proberen we duidelijke 19

en objectieve informatie te verschaffen omtrent de voor- en nadelen van het vaccin en benadrukken we dat verdere screening noodzakelijk blijft tot het tegendeel bewezen is. Naast die algemene vergadering, stelden we een registratieformulier bestaande uit 2 delen (bijlage 6 en 7), op om een antwoord op de andere vooropgestelde onderzoeksvragen te kunnen geven. Hoe we die precies toepasten, wordt verder onder het hoofdstuk Registratie uitgelegd. Voor het literatuuronderzoek, heb ik mij in eerste plaats gebaseerd op de Nederlandstalige richtlijnen (Domus Medica en NHG). Daarnaast selecteerde ik bijkomende artikels via de Pubmed databank. Ik includeerde hierbij Engelstalige artikels gepubliceerd vanaf 1998 tot en met heden en zocht specifiek naar RCT s of reviews. Ik zocht op sleutelwoorden gerelateerd aan cervixkankerscreening, motivatie en HPV-vaccinatie. Soms vond ik via referenties nog bijkomende interessante studies. Wat de statistische verwerking betreft, werden de gegevens in eerste instantie in Excell ingevoerd. Hiermee werden frequentietabellen opgemaakt en konden de uitkomsten beschreven worden. Om mogelijke associaties tussen de opgegeven redenen en sociodemografische gegevens op te sporen, werden de data in SPSS ingevoerd. Aan de hand van kruistabellen werd dan gezocht naar verbanden tussen de verschillende gegevens. Hiertoe pasten we de Mann- Whitney U test toe, een non-parametrische test, die geen voorwaarde stelt aan de verdeling van de waarden en die het verschil tussen 2 groepen toetst. Ik had immers een relatief kleine populatie, zodat moeilijk aangenomen kon worden dat de data normaal verdeeld waren. 20

VI. REGISTRATIE Het doel van de registratie was enerzijds vrouwen op te sporen die zich niet op tijd laten screenen en zo een idee te krijgen van de screeningsgraad binnen de praktijk. Anderzijds wilden we specifiek nagaan om welke redenen deze vrouwen zich aan de screening onttrokken. Hiertoe ontwierpen we een registratieformulier bestaande uit 2 delen. Het eerste deel (vraag 1-5) (bijlage 6) diende vooral om een zicht te krijgen op de screeningsgraad binnen onze praktijk en werd tijdens de consultatie door de arts samen met de patiënte ingevuld. Indien de screeningsstatus in orde was, volstond het om het antwoord Nee bij de eerste vraag te omcirkelen en hoefden verdere vragen niet meer overlopen te worden. Voor vrouwen die niet in orde waren met hun screeningsstatus werden de andere vragen wel overlopen en samen ingevuld. Met de laatste vraag werd de patiënte vrijblijvend gevraagd of zij al dan niet een afspraak voor een uitstrijkje wenste te plannen (hetzij bij ons, hetzij bij de gynaecoloog). Dit was als een bijkomende stimulans bedoeld. We noteerden dan ook hun naam en geboortedatum om zo achteraf na te gaan of er effectief een uitstrijkje gebeurde en wat het resultaat hiervan was (op voorwaarde dat de gynaecoloog een verslagje doorstuurde). Het tweede deel (vraag 6-7) (bijlage 7) werd aan de patiëntes die niet in orde waren, overhandigd met de vraag dit anoniem in te vullen. Dit deel peilde naar redenen waarom vrouwen zich niet laten screenen en vroeg ook enkele sociodemografische gegevens na. Hiervoor waren aparte zitplaatsen, schrijfgerief, enveloppes en een brievenbus aan de balie bij de secretaresse voorzien. Tijdens huisbezoeken werd van de arts verwacht het ingevulde formulier onder gesloten omslag zelf in onze brievenbus te deponeren. De vrouwen konden zelf een reden invullen of één of meerdere stellingen aanduiden die op hen van toepassing waren. Deze stellingen waren het resultaat van persoonlijk brainstormwerk, deels geïnspireerd op het artikel uit Huisarts Nu (5). Onze motivatie om dit anoniem te laten invullen, was vooral het feit dat er ook enkele meer intieme of persoonlijke keuzeantwoorden tussenzaten. Op die manier zou de vrouw niet het gevoel krijgen gecontroleerd te worden, wat niet bevorderlijk voor de arts-patiënt relatie zou zijn. De vragen rond motivatie en sociodemografische gegevens waren samengeniet, om na te gaan of er een relatie bestond tussen bepaalde antwoorden en sociodemografische gegevens. 21