27-10-2016 Geneesmiddelen die de stolling beïnvloeden bij atrium fibrilleren Wobbe Hospes, ziekenhuisapotheker
Agenda Waarom en wanneer antistolling? Stollingscascade en aangrijpingspunten geneesmiddelen Effectiviteit - t.o.v. geen geneesmiddel geven - t.o.v. van andere geneesmiddelen Veiligheid bloedingen maag, hersenen Andere bijwerkingen Specifieke geneesmiddeleneigenschappen van vitamine K antagonisten van NOAC s
Waarom antistolling Wat zijn de risico s bij atriumfibrilleren? Gebeurtenis Overlijden beroerte ("stroke"): doorbloeding van de hersenen verminderd, of verhinderd door stolsel ( ischemische beroerte), of een bloeding (hemorragische beroerte) Relatie met atriumfibrilleren verhoogde sterfte, vooral door plotselinge dood, hartfalen of een beroerte 20-30% van alle beroertes door stolsels zijn een gevolg van atriumfibrilleren. Door stilstand van het bloed in het hart kunnen daar (kleinere) stolsels ontstaan, met embolieën als mogelijk gevolg. Deze embolieën komen in 70% van de gevallen in de hersenen terecht. Dit mechanisme is de belangrijkste oorzaak voor het verhoogde risico op tromboembolieën bij atriumfibrilleren. ziekenhuisopnames kwaliteit van leven vermindering werking van het hart 10-40% van alle patienten met atriumfibrilleren worden ieder jaar opgenomen de kwaliteit van leven is verminderd de linkerventrikelfunctie van het hart functioneert minder goed bij 20-30% van de patienten
Wanneer komt een patiënt in aanmerking voor antistolling chadvasc2 score
Wanneer komt een patient in aanmerking voor antistolling
Antistollingsmiddelen bij atriumfibrilleren Vitamine K antagonisten Werkingsmechanisme: vit. K antagonisten remmen de vorming van de stollingsfactoren II, VII, IX en X in de lever en remmen indirect het stollingsproces. Al gevormde (geactiveerde) stollingsfactoren worden niet beïnvloed. Daarom duurt het na starten van de behandeling 2-3 dagen voordat het niveau van de stollingsfactoren voldoende is gedaald om het gewenste antistollingsniveau te bereiken. INR: De dosering van cumarinederivaten worden ingesteld op basis van de INR ('International Normalised Ratio'), waarbij een lage en een hoge intensiteit worden onderscheiden. Bij lage intensiteit is de therapeutische 'range' INR 2.0-3.0. Bij hoge intensiteit is de therapeutische 'range' INR 2.5-3.5. Na staken van een cumarinederivaat duurt het enige tijd voordat de stollingsfactoren in de lever weer zijn aangemaakt. Na staken van acenocoumarol zal het stollingssysteem zich doorgaans na 48 uur stabiliseren. Na staken van fenprocoumon duurt dit langer vanwege de langere halfwaardetijd. Voorbeelden: - Acenocoumarol (Sintom, Sintomitis), - Fenprocoumon (Marcoumar) - (Warfarine)
Antistollingsmiddelen bij atriumfibrilleren Direct werkende orale anticoagulantia Direct werkende orale anticoagulantia, ook wel : Niet vitamine K orale anticoagulantia (NOAC s) Werkingsmechanisme: Direct werkende orale anticoagulantia (DOAC's) remmen de geactiveerde stollingsfactor Xa (apixaban,rivaroxaban, edoxaban), of remmen direct trombine (dabigatran). Na starten met een DOAC wordt een therapeutisch antistollingseffect binnen 2-3 uur bereikt. Na staken van een DOAC is het antistollingseffect sneller uitgewerkt dan bij cumarinederivaten INR Bepaling van de INR is niet geschikt voor DOAC's. Op indicatie kan anti Xa-activiteit worden bepaald in bloed Voorbeelden -Apixaban (Eliquis) -Dabigatran ( Pradaxa) -Edoxaban (Lixiana) -Rivaroxaban (Xarelto)
Stollingscascade Hoe werken de antistollingsmiddelen?
Effectiviteit hoe effectief zijn de gebruikte geneesmiddelen, zijn er verschillen tussen de groepen Er is een reductie van ruwweg 2/3 van het risico op een beroerte (stroke) en van ongeveer 1/4 op overlijden tov niets doen. NOAC s zijn even effectief als vitamine K antagonisten (acenocoumarol-achtigen) voor wat betreft het voorkómen van beroertes en trombose: NHG (2016): vitamine k antagonisten en NOAC s gelijkwaardig ESC (2016) : bij atriumfibrilleren zijn de NOAC s geneesmiddelen van eerste keus.
Veiligheid is er een verscil in veiligheid tussen de verschillende geneesmiddelengroepen Wat betreft het optreden van ernstige bloedingen zijn NOAC s niet minder veilig dan vit. K antagonisten. Er zijn minder hersenbloedingen bij de NOAC s. Bij oudere patiënten (75-85 jaar) lijken NOAC s wat meer maagdarmbloedingen te geven. Er zijn mogelijk kleine verschillen tussen de NOAC s onderling. Er is echter nog geen direct vergelijkend onderzoek tussen NOAc s onderling.
Vit. K antagonisten Acenocoumarol, fenprocoumon Dosering: Geen vaste dosering. Individueel gedoseerd op geleide van de INR. Variatie tussen individuen is groot. Tijdens de behandeling kan de intra-individuele dosering verschillen; een lagere dosis kan nodig zijn bij koorts, cachexie, anorexie, infecties, verslechtering van de leverfunctie door bijvoorbeeld een verergering van hartfalen en bij hyperthyreoïdie. Een hogere dosis kan nodig zijn bij verbetering van de leverfunctie en bij hypothyreoïdie. Interacties Er zijn heel veel geneesmiddelen die het effect van vitamine K antagonisten kunnen beïnvloeden (bewaakt door apotheker/ trombosedienst)
NOAC s Dosering: Vaste dosering per geneesmiddel. Dosisaanpassing noodzakelijk bij verminderde nierfunctie en een verhoogd bloedingsrisico (HAS-BLED-score). Bij patiënten met een verminderde nierfunctie is halfjaarlijkse controle aan te bevelen. Interacties: Er zijn ook bij de NOAC s geneesmiddelen die het effect van vitamine K antagonisten kunnen beïnvloeden, maar wel veel minder (bewaakt door apotheker/ trombosedienst). Dat zijn geneesmiddelen die de afbraak van de NOAC s door leverenzymen bevorderen. Therapietrouw: Het effect kan niet gemakkelijk worden gemeten. Van belang is dus dat het geneesmiddel wordt ingenomen zoals bedoeld /voorgeschreven, zeker omdat de NOAC s relatief kort werken. Het risico op een bloeding kan worden ingeschat met behulp van de HAS-BLED-score. Er zijn 7 variabelen: H(hypertensie), A(abnormale lever/nierfunctie, S(stroke), B(bloeding), L(labiele INR), E(elderly, ouderen ouder dan 65 jaar), D(drugs/alcohol). De maximale score is 9. Het bloedingsrisico is hoog bij score 3 of hoger. Dit betekent echter niet dat een patiënt moet worden uitgesloten van behandeling met een oraal anticoagulans.
Voor- en nadelen van coumarines en NOAC s (op hoofdlijnen) Vitamine K antagonisten NOAC s voordelen Jarenlange ervaring met bewezen effectiviteit, ook bij ouderen en nierfalen INR controles helpen om therapietrouw te meten Even effectief als vitamine K antagonisten bij het voorkomen van trombotische gebeurtenissen Vast dosering, INR controles niet nodig Minder hersenbloedingen dan bij de vitamine K antagonisten, ook in subgroepen nadelen Veel interacties, waardoor een goede instelling soms lastig kan zijn Patient is afhankelijk van INRcontroles Therapietrouw lastig te monitoren Toename van maagdarmbloedingen t.o.v. gebruik van vit. K antagonisten
Let op Algemeen : let op bij andere geneesmiddelen die de bloedstolling beïnvloeden bijvoorbeeld acetylsalicylzuur, heparine,heparine-achtigen en NSAID s (pijnstillers als ibuprofen, naproxen, diclofenac)