VWS-WDH-evaluatie Eindrapportage van de evaluatie van de pilot WDH
Colofon Datum : 13 oktober 2008 Versie : 1.0 Verandering : Project referentie: VWS-WDH/D1.6 TI referentie : Bedrijfsreferentie : URL : Toegangsrechten : Status : Definitief Redacteur : Dr.Ir. T.I. Haaker Bedrijf : Telematica Instituut Auteur(s) : Dr.Ir. T.I. Haaker (Telematica Instituut), Mr.W. Davidse, arts (TNO KvL), Dr.Ir. A.C.M. Dumay MBA (TNO KvL) Synopsis: In de pilot Waarneemdossier Huisartsen (WDH) in de regio Twente en omstreken is op basis van een viertal interviewrondes met betrokken zorgaanbieders de implementatie en het eerste gebruik van WDH geëvalueerd. De uitkomsten van deze onderzoeken zijn gerapporteerd in vier tussenrapporten. Dit eindrapport verzamelt de belangrijkste en op dit moment meest relevante conclusies en aanbevelingen. 2008 Telematica Instituut Persoonlijk gebruik van dit materiaal is toegestaan. U heeft toestemming nodig van of via het Telematica Instituut (http://www.telin.nl) voor het kopiëren en/of publiceren van dit materiaal voor reclame of promotionele doeleinden of voor het maken van verzamelde werken met als doel verkoop of distributie via servers of lijsten of voor het hergebruik van enig auteursrechtelijk beschermd deel van dit werk in andere werken.
Inhoudsopgave 1 Eindrapportage van de evaluatie van de pilot WDH 5 2 Bijlage 1 Overzicht van de tussenrapporten 5 V
1 Eindrapportage van de evaluatie van de pilot WDH Dit eindrapport bevat de voornaamste conclusies en aanbevelingen van de evaluatie van de pilot Waarnemingsdossier voor Huisartsen (WDH) in de koploperregio Twente. Doel van de evaluatiestudie is te beoordelen in hoeverre de centrale voorzieningen Burgerservicenummer (BSN), Landelijk Schakelpunt (LSP) en UZI-register de ICT en de processen gereed zijn voor de opschaling en uiteindelijk de landelijke uitrol van het WDH. De evaluatie werd uitgevoerd door onderzoekers van het Telematica Instituut en TNO in de periode januari 2007 tot juli 2008. In het onderzoek voorafgaande aan de feitelijke evaluatie is een lijst met te evalueren aspecten en indicatoren afgesproken met deskundigen van respectievelijk SBV-Z, het UZI-register en de regio. Ook is per indicator een norm bepaald. De normen zijn gebaseerd op het doorgaans impliciete kwaliteitsbesef van de deskundigen. In de evaluatie is de lijst met indicatoren in interviews (ca. 30 in totaal) met huisartsen, zorgaanbieders en leveranciers beoordeeld. Gebaseerd op de diverse interviewrondes kunnen conclusies getrokken worden over de mate waarin de voorzieningen klaar zijn voor opschaling, en worden aanbevelingen gedaan voor de landelijke uitrol. Opmerkingen vooraf De conclusies en aanbevelingen zijn gebaseerd op de tussenrapporten die na iedere interviewronde opgesteld zijn. Voor meer details verwijzen we daarom graag naar die rapporten. Opgemerkt dient te worden dat er tijdens de pilot al het nodige is veranderd, of dat er trajecten ingezet zijn 1 om verbeteringen aan te brengen in de processen en/of de werkwijzen bij implementatie en gebruik van het WDH. Dit voortschrijdende inzicht maakt dat sommige aanbevelingen uit de eerdere rapporten nu minder relevant zijn en hier niet opnieuw opgenomen zijn. Wel is het relevant de gerealiseerde en ingezette veranderingen hier kort te schetsen. Allereerst blijkt uit het onderhavige en uit eerder onderzoek dat een werkend technisch systeem een noodzakelijke maar niet voldoende voorwaarde is voor een betrouwbaar en waardevol WDH. Daarvoor is ook een uniformering in de dossiervorming noodzakelijk. Artsen onderkennen daarom over het algemeen het belang van het werken volgens de ADEMD richtlijn, zo blijkt uit eerder onderzoek. Weliswaar bestaat er nog geen uniform beeld van wat de richtlijn precies inhoudt maar artsen geven wel aan hun registratie in toenemende mate volgens de richtlijn op te (willen) zetten. De noodzakelijke ontwikkeling richting een meer gedragen uniforme dossierstructurering is daarmee ingezet, maar verdient verdere aandacht en ondersteuning. Verder zijn in de pilot diverse praktische problemen rondom de aanvraag van de UZI-pas geconstateerd, en zijn diverse verbeteringen gerealiseerd of in gang gezet om de doorlooptijd van het aanvraagproces omlaag te brengen en om de administratieve last terug te dringen. Weliswaar hebben deze verbeteringen al enig effect gesorteerd maar blijft het aanvraagproces een belangrijke hindernis voor zorgaanbieders bij implementatie van het WDH. Een opvallende en belangrijke ontwikkeling in de pilot was daarom de veranderende rol van de leverancier van de informatiesystemen van de betrokken huisartsen en huisartsenposten. Waar de eerste deelnemende artsen nog veel van de implementatie 1 Bijvoorbeeld wordt er gewerkt aan een structurele oplossing voor het probleem dat sommige zorgverleners meerdere UZI-passen nodig hebben. 1
activiteiten zelf uitvoerden, geldt dat de latere deelnemers veel werk uit handen is genomen door de leverancier. Dat geldt niet alleen voor de meer technische aspecten als de installatie van een servercertificaat, waar een grote rol voor de leverancier vanwege diens expertise voor de hand ligt, maar in toenemende mate ook voor ondersteuning bij het aanvraagproces van de UZI-pas, de instelling van de mandatering en de realisatie van de initiële vulling. Het onderzoek laat duidelijk zien dat de ondersteunende rol van de leverancier positief heeft bijgedragen aan het verlagen van de drempels voor zorgaanbieders om WDH te implementeren. De versimpeling van de aanvraagprocedures en de verdere stappen die hierin gezet worden dragen eveneens bij aan een verhoging van de acceptatie door zorgaanbieders van het implementatieproces. Verder heeft de pilot duidelijk gemaakt dat er grote verschillen bestaan tussen de huisartsenpost en de huisartspraktijken met betrekking tot de werkbaarheid van processen rondom implementatie en gebruik van het WDH. Het is een voortdurend zoeken gebleken naar de juiste balans tussen vereisten vanuit wetgeving en veiligheid en de praktische werkbaarheid. Dat geldt bijvoorbeeld ten aanzien van de bestaande wijze van mandatering. Deze is werkbaar voor de praktijken maar onwerkbaar voor de huisartsenpost. Er wordt nu gewerkt aan het oplossen van knelpunten bij de praktische werkbaarheid, waarbij meer rekening gehouden wordt met de specifieke situaties op de praktijken en op de huisartsenposten. Wel moet aangetekend worden dat oplossingen niet van de ene op de andere dag gerealiseerd kunnen worden, dat hun praktische waarde nog bewezen moet worden en dat implementatie van oplossingen in informatiesystemen de nodige tijd zal vergen. Ook is de kwetsbaarheid van de hele keten nu meer onderkend. In de pilot bleken relatief kleine veranderingen als het installeren van nieuwe algemene software of het vervangen van de pashouders de werking van de keten te kunnen verstoren. Vooral op de huisartsenpost leidt dit tot frustratie omdat daardoor bijvoorbeeld geen professionele samenvattingen meer konden worden opgevraagd. Inmiddels wordt op meer gestructureerde wijze de invloed van nieuwe hard- en software op de werking van de keten getest en gecommuniceerd. Tot slot bleek het naast elkaar bestaan van het landelijke WDH systeem en het eerder ingevoerde regionale WDH systeem van belang om voortgang bij de implementatie te blijven boeken. Bij problemen bij de implementatie van het landelijke systeem kon men immers terugvallen op het regionale systeem. Deze zogenaamde co-existentie maakt mede daarom nu ook deel uit van de migratiescenario s bij overgang op de landelijke standaarden. De voornaamste conclusies Uit de diverse tussentijdse evaluatierapporten blijkt dat de gerapporteerde ervaringen van de zorgaanbieders op een behoorlijk aantal terreinen consistent zijn. Dit is vermoedelijk deels te verklaren uit de gezamenlijke achtergrond, aangezien alle deelnemende huisartspraktijken hetzelfde ASP-HIS gebruiken. In de verdiepings- en verbredingsfase van de pilot, waarbij een tiental nieuwe huisartspraktijken zijn aangesloten, geldt dat de HIS-leverancier het overgrote deel van de installatie van soft- en hardware voor zijn rekening heeft genomen. De leverancier heeft ook de initiële vulling uitgevoerd, de mandateringstabel voor de eerste keer gevuld, en geholpen bij het invullen van de diverse aanvraagformulieren voor de UZI-middelen. De verregaande betrokkenheid van de leverancier bij vrijwel alle aspecten van de aansluiting op het landelijke WDH draagt logischerwijs bij aan de consistentie van gerapporteerde ervaringen. Dit is een aspect dat in andere regio s of situaties mogelijk anders is, zodat terughoudendheid geboden is bij het extrapoleren van de uitkomsten. T E L E M A T I C A I N S T I T U U T 2
Kijkend naar de lijst met te evalueren indicatoren blijkt dat een aantal indicatoren voldoet aan de afgesproken normen, een aantal indicatoren daaraan niet voldoet, en dat voor enkele indicatoren er geen eenduidig beeld is. De volgende indicatoren voldoen aan de afgesproken normen: Registreren volgens de ADEMD-richtlijn; Installeren van benodigde ICT; Opleiding over gebruikte HIS (Promedico-ASP); Maatregelen voor GBZ-eisen; Informatievoorziening door het UZI register; Helderheid van het aanvraagproces van de UZI-pas; Het proces voor intrekken en aanvragen van de UZI-pas; Het inpassen van de UZI-pas in dagelijkse werkzaamheden; Initiële vulling en de behaalde matching van BSN s; De service van de helpdesk van UZI-register en de service van SBV-Z; Het nut van de professionele samenvatting; Het nut van het waarneemretourbericht. Wel zijn hierbij enkele kanttekeningen te plaatsen. Het blijkt dat artsen geen uniform beeld hebben van wat de ADEMD-richtlijn precies inhoudt. Ook geldt dat registratie volgens de richtlijn een subjectieve inschatting van de artsen zelf is. Met betrekking tot het nemen van benodigde maatregelen om aan de GBZ-eisen te voldoen, berust het halen van de norm eveneens op de subjectieve inschatting van de artsen zelf, terwijl zij veelal niet weten aan welke eisen precies voldaan moet worden. Het is de vraag of de GBZ-procedure in zijn huidige vorm, met een groot aantal communicatiestappen, opschaalbaar is naar meer zorgaanbieders en meer softwarepartijen in meer regio s. Het advies is dan ook om de protocollen te vereenvoudigen en tegelijkertijd verantwoordelijkheden voor de GBZ-kwalificatie te leggen bij instanties die hier zelf invloed op hebben. Overwegend vinden de zorgaanbieders de informatie die het UZI-register biedt over het verkrijgen en installeren van de UZI-middelen en over het beheer en veilig gebruik van de UZI-passen, voldoende helder. Deze inschatting wordt mede gevormd door het feit dat de leverancier vaak hielp bij het aanvragen, installeren en zelfs gebruiken van de UZImiddelen. De leverancier van het HIS en het HAPIS (de XIS-leverancier) in de pilot in de regio Enschede is een uiterst belangrijke schakel tussen de zorgaanbieder en de centrale voorzieningen, mede doordat de huisartsen een HIS op ASP-basis hebben. Dit maakt deelname aan de pilot WDH voor de zorgaanbieders relatief gemakkelijk en betekent dat zij zich van bepaalde zaken, zoals het noodzakelijke UZI-servercertificaat, weinig bewust (hoeven) zijn. De vraag is of zonder dergelijke hulp een vergelijkbare score gehaald zou zijn. Het gebruik van de UZI-pas is overwegend goed in te passen in de huisartspraktijken. Op de HAP is het werken met UZI-BSN voor assistentes ingrijpender. Daar vergt het vaststellen van de identiteit en het opvragen c.q. verifiëren van het BSN van elke patiënt de nodige tijd, en dat kan per saldo leiden tot een administratieve lastenverzwaring. 3
De initiële vulling is bij de meeste artsen naar tevredenheid verlopen. Het percentage dossiers waarvoor SBV-Z een BSN heeft gevonden is in de loop der tijd tot boven de 98% gestegen. De meeste artsen zijn tevreden over dit percentage maar vragen zich wel af wat ze moeten doen met de ruwweg 50 patiënten van wie geen BSN gevonden wordt. De overige diensten van SBV-Z ( reguliere bevraging ) zijn nog grotendeels onbekend bij de geïnterviewde artsen. Tevens geldt voor vrijwel alle geïnterviewde artsen dat zij geen mening hebben over de communicatie en de service van SVB-Z, omdat men nog geen contact met SBV-Z heeft gehad. Hier is dus aanleiding voor betere communicatie, omdat de beoogde doelgroep niet voldoende wordt bereikt. Er is bij de artsen in toenemende mate wel belangstelling voor de BSN-diensten, mede gevoed door het in werking treden van de Wbsn-z. Over de toegevoegde waarde van WDH voor de zorgaanbieders valt op basis van de pilot feitelijk nog niets te zeggen. Op basis van de ervaringen met OZIS en de Twentse eerstelijnsserver echter blijkt dat de professionele samenvatting als nuttig of als neutraal wordt ervaren. De kwaliteit van de samenvatting hangt sterk af van de dossiervoering volgens de ADEMD-richtlijn, waaraan veel pilotzorgaanbieders al vergaand zeggen te voldoen. De evaluatie van de pilot in deze fase brengt ook aspecten aan het licht die nog niet voldoen aan de afgesproken normen. Dit zijn: Registreren volgens de ADEMD-richtlijn door collega s; Het proces voor het verkrijgen van een UZI-pas; Informatie over ontwikkelingen bij het UZI-register. Met betrekking tot het eerste punt valt op dat de mate waarin de dossiers van de collega s voldoen aan de ADEMD-richtlijn veelal onder de afgesproken norm ligt, terwijl de mate waarin de eigen dossiers aan de richtlijn voldoen meestal boven de norm ligt. Het is niet precies duidelijk waaraan deze discrepantie te wijten is, maar het is wel een indicatie dat er geen uniform en gedragen beeld bestaat over de ADEMD-richtlijn. Hoewel het abonneeregistratieproces en het aanvraagproces voor de UZI-pas op zich duidelijk zijn, blijven zorgverleners het proces ingewikkeld en omslachtig vinden. Ook zijn zorgaanbieders niet onverdeeld tevreden over de manier waarop zij geïnformeerd worden over ontwikkelingen rondom UZI en BSN. Tot slot zijn voor enkele indicatoren geen eenduidige conclusies te trekken: Het veilig bewaren van de UZI-passen buiten werktijd en van pincode en pinmailer; Kennis van rechten en plichten met betrekking tot het UZI-register. Met betrekking tot de eerste indicator blijkt er grote variatie te bestaan onder artsen in de manier waarop zij de UZI-pas buiten werktijd bewaren, en in de omgang met de pinmailer. De meeste artsen bewaren de pinmailer en de UZI-pas op de praktijk, de laatste soms permanent in de kaartlezer. Het is de geïnterviewden onduidelijk of dit als voldoende veilig beschouwd mag worden, ondanks dat pas en pinmailer gescheiden van elkaar bewaard worden in een afgesloten ruimte. Wel duidelijk is dat dit direct gerelateerd is aan het ervaren gemak van de zorgverleners een belangrijke eis voor acceptatie. T E L E M A T I C A I N S T I T U U T 4
Voor circa de helft van de geïnterviewde zorgverleners voldoet de informatie over de rechten en plichten met betrekking tot het UZI-register aan de norm. Voor de andere helft voldoet de informatie echter niet. Het verdient daarom aanbeveling dat het UZI-register en VWS de zorgaanbieders actief blijven voorzien van relevante informatie. De voornaamste aanbevelingen Verminder koudwatervrees bij zorgaanbieders. De onderzoekers menen dat koudwatervrees in het veld door onvoldoende inzicht in de stand van zaken een afbreukrisico is bij de uitrol van het WDH. Om deze vrees te verminderen is het zeer belangrijk om zoveel mogelijk te redeneren en vooral te informeren vanuit de (gewenste) situatie van de beoogde eindgebruiker en zo min mogelijk vanuit de ICT. Zorg voor regionale ondersteuning en coördinatie om efficiënte en effectieve invoer van het WDH mogelijk te maken. Daarbij is het belangrijk om rekening te houden met verschillen in de uitgangssituatie tussen regio s. Blijf aandacht besteden aan de inhoud en het gebruiken van de ADEMD-richtlijn om interpretatieverschillen te voorkomen en de kwaliteit van de Professionele Samenvatting en het Waarneemretourbericht te vergroten. Erken de belangrijke rol die de leverancier kan spelen en maak daarvan gebruik in de verdere uitrol. Houd dus in de regio de HIS-leverancier in ere als technisch begeleider en deels ook zaakwaarnemer van de zorgaanbieders. Daarmee worden de hindernissen voor zorgaanbieders om WDH te implementeren verlaagd. Vereenvoudig de protocollen in de GBZ-procedure en leg tegelijkertijd verantwoordelijkheden voor de GBZ-kwalificatie bij instanties die hier zelf invloed op hebben; Blijf voortdurend de mogelijkheden volgen om de aanvraagprocedures te versimpelen, en/of beter werkbaar te maken, en daardoor de benodigde inspanningen van zorgaanbieders te reduceren. Geef duidelijke en begrijpelijke informatie over rechten en plichten met betrekking tot UZI, en veilig gebruik van de UZI-pas en de pinmailer. Informeer met enige regelmaat vanuit uiteenlopende interesses en behoeften van de zorgaanbieders over de pilot in zijn volle breedte, bijvoorbeeld in een elektronische nieuwsbrief. Redeneer hierbij vanuit de beoogde en bereikte verbeteringen in de zorg of in zorgprocessen en niet vanuit de techniek of de afzonderlijke centrale voorzieningen. Maak bij de uitrol van WDH onderscheid tussen enerzijds incidentele en anderzijds structurele inspanningen die van de zorgaanbieders gevraagd worden, en informeer hen daar concreet over. Verwerk in de HIS-applicatie informatie over wat de zorgverlener moet ondernemen wanneer bij patiënten geen BSN of een BSN met afwijkende gegevens wordt gevonden. Dit zou bijvoorbeeld opgenomen kunnen worden in het BSN Zorg Keurmerk voor zorginformatiesystemen. Verbeter de implementatie van het WRB zodat de verwerking in het eigen HIS minder handelingen van de zorgverlener vraagt. Onderscheid bij overwegingen ten aanzien van de uitrol van WDH tussen enerzijds incidentele en anderzijds structurele inspanningen van de zorgverleners en informeer hen hier concreet over, op basis van de pilotervaringen. Onderken het grote belang van monitoring en het testen van systeemonderdelen in relatie tot andere onderdelen (ketentesten). Creëer daarvoor uitgebreide testmogelijkheden, zoals een permanente acceptatie-omgeving en uitgebreidere testscenario s, waarmee knelpunten en problemen vroegtijdig gesignaleerd worden. 5
Zorg voor adequate ketensturing. Meer aandacht voor de gehele keten van beslisser tot het veld helpt de toekomstige knelpunten efficiënt te signaleren en op te lossen. Het periodiek bijeenbrengen van ketenpartners, bevindingen (doorgaans negatief) en good practices (juist positief) in evaluatie-sessies kan hier een bijdrage aan leveren. T E L E M A T I C A I N S T I T U U T 6
2 Bijlage 1 Overzicht van de tussenrapporten M.J. Grootveld, J.G. Schuurman, T.I. Haaker, (2007). VWS-WDH-evaluatie I. Enschede, april 2007. Synopsis: dit rapport over de pilot WDH bevat ten eerste het voorstel voor de te evalueren indicatoren met een voorstel voor totstandkoming van de bijbehorende normering.ten tweede biedt het een gedetailleerde review van het Handboek invoering EMD/WDH. Ten derde bevat het rapport een overzicht van verwachtingen van een tiental personen die bij de pilot WDH betrokken zijn. M.J. Grootveld, T.I. Haaker, J.G. Schuurman, W. Davidse, A.C.M. Dumay (2007). VWS- WDH-evaluatie II. Enschede, juni 2007. Synopsis: In de pilot Waarneemdossier Huisartsen (WDH) in de regio Twente en omstreken zijn alle deelnemende zorgaanbieders geïnterviewd over de voorbereiding op en en het eerste gebruik van WDH. Dit rapport presenteert de uitkomsten van deze interviews. Vervolgens relateert het die uitkomsten aan een tweetal evaluatiesessies over het Landelijk Schakelpunt en het BurgerServiceNummer. M.J. Grootveld, T.I. Haaker, W. Davidse, A.C.M. Dumay (2008). VWS-WDH-evaluatie III. Enschede, april 2008. Synopsis: In de pilot Waarneemdossier Huisartsen (WDH) in de regio Twente en omstreken zijn deelnemende zorgaanbieders geïnterviewd over het gebruik van WDH. Dit rapport presenteert de uitkomsten van deze interviews. T.I. Haaker, W. Davidse, A.C.M. Dumay (2008). VWS-WDH-evaluatie IV. Enschede, augustus 2008. Synopsis: In de pilot Waarneemdossier Huisartsen (WDH) in de regio Twente en omstreken zijn deelnemende zorgaanbieders geïnterviewd over de implementatie en het eerste gebruik van WDH. Dit rapport presenteert de uitkomsten van deze interviews 7