Patiënt B, een 22-jarige marktkoopman, werd op zijn scooter aangereden door een auto, waarbij zijn linker voet bekneld raakte tussen het spatbord van zijn scooter en de trottoirband. Bij binnenkomst in ons ziekenhuis bleek hij als enig letsel een ernstige, gecompliceerde fractuur van zijn linker voet te hebben ter hoogte van de metatarsalia en de voetwortel. Distaal daarvan leek de vascularisatie op dat moment voldoende, zodat in eerste instantie getracht werd de voet te behouden. Er werd osteosynthese verricht met K-draden en schroeven. Er leek voldoende vitaal huidweefsel aanwezig om de wonden situatief te sluiten. Twee dagen later viel bij wondinspectie de vascularisatie van de voet echter sterk tegen. Er werd daarom besloten tot een zogenaamde pirogoff-amputatie (zie figuur 1b), waarbij exarticulatie in het bovenste spronggewricht plaatsvindt en de malleoli en het kraakbeen van de distale tibia worden verwijderd. Het achterste twee derde deel van de calcaneus werd behouden en dit gedeelte werd vervolgens 90 naar onderen gekanteld en aan het resterende deel van de tibia gefixeerd door middel van een tibiocalcaneale artrodese met behulp van een fixateur externe. Ten opzichte van het rechklinische lessen Ernstig letsel van de voet: overweeg partiële amputatie op maat met behoud van beenlengte en een eindbelastbare stomp W.Zinger, H.R.Holtslag en E.J.M.M.Verleisdonk Dames en Heren, Meer dan 90% van de amputaties van het onderbeen wordt uitgevoerd vanwege kritische ischemie door arteriële insufficiëntie. Zelfs wanneer alleen de voet ischemisch is, wordt vrijwel altijd voor het niveau van het onderbeen gekozen, omdat de doorbloeding van het distale deel daarvan in die omstandigheden zo marginaal is, dat een lager niveau van amputatie prognostisch niet verantwoord is. Amputatie door of op het niveau van de enkel is namelijk riskant vanwege circulatoire problemen en geeft een grote kans op wondgenezingsstoornissen. Bij jonge patiënten met een ernstig traumatisch letsel van de voet bestaat er echter in principe geen doorbloedingsstoornis. Daarom zou, als er bij hen een indicatie voor amputatie is, toch gekozen kunnen worden voor een lager niveau, dat wil zeggen rond de enkel of de voet. In dit tijdschrift werden voor het laatst in 1972, door De Vetten, het ernstig voettrauma met amputatie en amputatieniveau besproken. 1 Het behoud van het onderbeen heeft niet alleen een belangrijk psychologisch, maar ook een fysiek voordeel voor zowel jonge als oudere patiënten. Een eindbelastbare stomp waarmee zonder aanvullende prothese in huis gelopen kan worden, maakt het bijvoorbeeld mogelijk om in de nacht zonder hulpmiddelen naar het toilet te gaan. Door de betere stabiliteit van een eindbelastbare stomp is het mogelijk om met een prothese of schoenvoorziening meer fysieke inspanning te verrichten. De bekendste amputaties op het niveau van de enkel en de voet zijn alle vernoemd naar chirurgen die in het verleden voor het eerst een dergelijke ingreep hebben beschreven, zoals Syme, Pirogoff en Chopart (figuur 1). In deze klinische les bespreken wij 3 patiënten met een zeer ernstig voetletsel bij wie een dergelijke sparende amputatie heeft plaatsgevonden, waarna zij in staat waren hun lichamelijk zware beroep volledig te hervatten. Patiënt A, een 25-jarige landbouwer, raakte betrokken bij een ongeval, waarbij een landbouwwerktuig met rupsbanden over zijn rechter voet reed. De gehele voet was geplet Universitair Medisch Centrum Utrecht, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht. Revalidatiecentrum De Hoogstraat: mw.w.zinger, assistent-geneeskundige; hr.h.r.holtslag, revalidatiearts. Afd. Heelkunde: hr.dr.e.j.m.m.verleisdonk, chirurg. Correspondentieadres: hr.dr.e.j.m.m.verleisdonk (e.j.m.m.verleisdonk@umcutrecht.nl). en volledig van huid ontdaan. De voorvoet was nauwelijks nog gevasculariseerd en patiënt had geen gevoel meer vanaf het enkelgewricht. Daarnaast bestond een gecompliceerde enkelluxatiefractuur, die het mogelijk maakte van buiten direct in het enkelgewricht te kijken. Tevens was er een comminutieve, gecompliceerde tibiaschachtfractuur aan dezelfde zijde. Vanwege het ernstige voetletsel werd direct gekozen voor een amputatie, volgens Syme (zie figuur 1c). Daarbij werd de voet door het bovenste spronggewricht geamputeerd en werden beide malleoli alsmede het kraakbeen van de distale tibia verwijderd. Daarna kon met resterende subcutis en huid van de hakregio en de voetzool de stomp worden bedekt. De gecompliceerde tibiafractuur werd vervolgens met behulp van een fixateur externe behandeld. Het lengteverschil van het geopereerde ten opzichte van het linker been bedroeg uiteindelijk 7 cm (zie figuur 1c). Na genezing van de stomp en consolidatie van de tibiafractuur kon een zogenaamde syme-prothese met artificieel enkelgewricht worden aangemeten (figuur 2). Een jaar na het ongeval is patiënt weer gestart met zijn werk. Hij werkt nu meer dan 50 uur per week, waarbij hij zonder noemenswaardige problemen overwegend zeer zware fysieke arbeid kan verrichten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 7 april;151(14) 789
ter been was na de ingreep slechts een verkorting van 3 cm opgetreden. Na consolidatie van de tibia en de gekantelde calcaneus kon een simpele schoenvoorziening met hoge schacht worden aangemeten (figuur 3). Gezien de aard van patiënts beroep, met lange werkdagen en veelvuldig uren achtereen staan, werd later overgegaan op een prothesevoorziening. Patiënt is nu in staat om zijn werk zonder problemen uit te oefenen. In en rondom huis kan hij korte afstanden lopen zonder prothese. Bij patiënt C, een 32-jarige huisschilder, reed een trein over de rechter voorvoet na een mislukt tentamen suicidii, met een traumatische voorvoetamputatie als gevolg (figuur 4). Er waren geen andere traumatische letsels. Bij hem werd gekozen voor een aanvullende amputatie op het niveau van het gewricht van Chopart, dat wil zeggen tussen de talus en het os naviculare aan de mediale zijde, en de calcaneus en het os cuboideum aan de laterale zijde (zie figuur 1a en 4c). Ondanks het verlies van weke delen was het mogelijk om de lange extensorpezen van de voet aan de fascia plantaris te hechten. Hierdoor werd enerzijds bedekking van de stomp verkregen en anderzijds werd hiermee voorkómen dat in een later stadium een spitsstand van de achtervoet zou optreden. De huid waarmee de stomp werd bedekt, leek toen reeds avitaal. Enige dagen later bleek deze necrotisch. Na verwijdering van dit necrotische weefsel werd in tweede instantie door de plastisch chirurg een vrije gevasculariseerde transplantatie van een onderarmspier naar de voorvoet uitgevoerd met microchirurgische vasculaire anastomosen, waarmee een goede stompbedekking kon worden verkregen (figuur 5). Na een jaar was patiënt in staat goed te lopen. Met een halfhoge schoenvoorziening (zie figuur 5c) heeft hij zijn beroep weer opgepakt, waarbij hij ook een hoge schildersladder goed kan beklimmen. Vanwege het tentamen suicidii werd patiënt verwezen voor psychiatrische behandeling. figuur 1. Schematische tekening van de 3 niveaus van partiële voetamputatie: (a) voetamputatie volgens Chopart, dat wil zeggen tussen de talus en het os naviculare aan de mediale zijde, en de calcaneus en het os cuboideum aan de laterale zijde; (b) volgens Pirogoff, waarbij de calcaneus naar onder is gekanteld en aan het crus is vastgezet; en (c) volgens Syme door het talocrurale gewricht; aangegeven is het verschil in beenlengte dat ontstaat door de amputatie. Geïsoleerd ernstig letsel aan de voorvoet komt in vredestijd niet vaak voor. Het wordt wel vaak gezien in oorlogsgebieden en dan vooral door explosies van landmijnen. 2 3 Met name bij fors letsel van de weke delen moet nogal eens direct tot amputatie worden overgegaan. Ook indien in eerste instantie voor reconstructieve chirurgie wordt gekozen, kunnen de resultaten tegenvallen, zodat op een later tijdstip alsnog een amputatie moet worden verricht. Een onderbeenamputatie is dan weliswaar een snelle en veilige optie, maar dwingt de patiënt altijd tot het gebruik van loophulpmiddelen, zoals een prothese, een stok, een rollator of krukken. Bij min of meer geïsoleerde letsels van de voet, zoals bij de drie hier beschreven jonge en actieve patiënten, is het daarom zeker de moeite waard te proberen een gedeelte van de voet te behouden. Hoewel de ingreep technisch lastiger 790 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 7 april;151(14)
a b figuur 2. Uiteindelijk resultaat bij patiënt A na een amputatie volgens Syme: (a) zonder prothese en (b) met prothese; let op de mogelijkheid tot scharnieren in het artificiële enkelgewricht. a b c figuur 3. Uiteindelijk resultaat bij patiënt B na een amputatie volgens Pirogoff: (a) zonder prothese en met een licht beenlengteverschil, dat door patiënt wordt gecompenseerd door een lichte flexie van het contralaterale kniegewricht; (b) dezelfde patiënt met een koker, waardoor het beenlengteverschil gecompenseerd wordt; (c) patiënt met de koker in een confectieschoen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 7 april;151(14) 791
is dan een onderbeenamputatie, wordt zo een eindbelastbare stomp gecreëerd, waardoor de patiënten minder afhankelijk zijn van hulpmiddelen, vooral in en rond het huis. Dankzij moderne prothesevoorzieningen zijn deze patiënten ook vaak in staat om hun vroegere werkzaamheden te hervatten, zelfs, zoals in alle hier beschreven casussen, indien zij daarbij zwaar lichamelijk werk moeten verrichten. Amputatie volgens Syme. Bij onze eerste patiënt werd een amputatie volgens Syme verricht. Deze Schotse chirurg beschreef in 1843 een operatie waarmee door behoud van het onderbeen en een gedeelte van de voetzool een eindbelastbare stomp wordt verkregen. 2 3 De amputatie verloopt door het talocrurale gewricht (zie figuur 1c), waarbij de talus en de calcaneus subperiostaal verwijderd worden. De beide malleoli alsmede het kraakbeen van het distale tibiagedeelte worden verwijderd en vervolgens wordt het hielweefsel aan het periost van het distale tibiadeel bevestigd. Het hielweefsel van de voetzool wordt het te belasten deel van de stomp, waarbij, door het uitnemen van talus en calcaneus, een verkorting van het been van 6-10 cm ontstaat (zie figuur 1). 2-6 Een eindbelastbare stomp met een goede proprioceptie in het hielweefsel zorgt ervoor dat de patiënt zich in en om het huis veelal zonder hulpmiddelen kan verplaatsen. Ook kan op deze stomp gemakkelijk een prothese worden aangemeten, vaak met een scharnierend enkelgewricht (zie figuur 2). Er kleven ook nadelen aan deze amputatie. Zoals gezegd, wordt bij de syme-amputatie het hielweefsel subperiostaal van de calcaneus gescheiden, waarbij gemakkelijk doorbloedingsstoornissen kunnen optreden, door laedering van de A. tibialis posterior, zodat wondgenezingsproblemen ontstaan. 3 6-9 Een goede patiëntenselectie is essentieel bij deze vorm van amputatie; slechte wekedelenbedekking van de hak, open wonden en vasculaire stoornissen zijn contraindicaties voor een amputatie op dit niveau. 2 10 Amputatie volgens Pirogoff. De amputatie volgens Pirogoff werd in 1854 door de Russische chirurg Pirogoff beschreven. Tijdens de Eerste Wereldoorlog werd deze ingreep vooral in Rusland en Duitsland vaak uitgevoerd. Eigenlijk is die een modificatie van de syme-amputatie, waarbij Pirogoff echter een amputatieniveau bereikte, dat een patiënt in staat stelt ook zonder prothese goed te functioneren. 6 11 De amputatie verloopt evenals bij de syme-procedure door het distale deel van de tibia en fibula, maar nu blijft het achterste deel van de calcaneus behouden. Dit deel wordt vervolgens 90 naar onderen gekanteld en onder compressie aan de tibia gefixeerd. Door het kantelen van de calcaneus blijft het te belasten hielweefsel vast aan de calcaneus zonder het risico dat het loslaat. 2 6-8 De verkorting van het been bedraagt nu slechts 3-5 cm (zie figuur 1b). 2 6-8 Van oudsher werd de syme-amputatie vaak verkozen boven een pirogoff-amputatie. Dit kwam vooral doordat de laatste minder bekend was, omdat het originele artikel niet in het Engels was verschenen, 8 maar ook vanwege beperkte prothesemogelijkheden. De vaak slecht passende prothesen gaven vooral problemen in de vorm van ulceraties van de stomp. 2 Tegenwoordig echter zijn er veel betere fixatiematerialen voorhanden, zodat ook na een pirogoff-amputatie een functioneel goede en comfortabele prothese haalbaar is (zie figuur 3). 5 6 8 Amputatie volgens Chopart. Bij patiënt C werd een amputatie volgens Chopart verricht, hetgeen in feite een exarticulatie is tussen de talus en het os naviculare aan de mediale zijde, en tussen de calcaneus en het os cuboideum aan de a b c figuur 4. Röntgenfoto s van de rechter voet van patiënt C met ernstig voetletsel: (a) dorsoventrale en (b) laterale opname vóór de operatie; niet zichtbaar is de uitgebreide wekedelenschade aan de voorvoet; (c) laterale opname na een amputatie volgens Chopart. 792 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 7 april;151(14)
b a c of de calcaneus is deze storende complicatie bij de meeste patiënten wel te voorkomen. 2 10 Prothese. Na een partiële voetamputatie zijn er, om het lopen mogelijk te maken, diverse opties voor een prothese, dat wil zeggen een lichaamsvervangend hulpmiddel, dan wel een orthese, dat wil zeggen een lichaamsondersteunend hulpmiddel. Een schoenvoorziening is vaak een combinatie van beide. Bij een prothese na een syme-amputatie kan men tegenwoordig gebruikmaken van een siliconenvoering ( liner ) tussen de stomp en de prothese en is er voldoende ruimte onder de stomp om een kunstmatig enkelscharnier te bevestigen. Dit is echter na een pirogoff-amputatie minfiguur 5. Uiteindelijk resultaat bij patiënt C: (a, b) zonder schoenvoorziening en (c) met schoenvoorziening; let in (a) op de diverse littekens als gevolg van de spierlaptranspositie door de vrije gevasculariseerde transplantatie van een onderarmspier naar de voorvoet. Het dragen van een normale schoen is hier goed mogelijk en er is een ongestoorde beweeglijkheid in het enkelgewricht. laterale zijde (zie figuur 1a en 4). Door de Franse chirurg François Chopart werd deze amputatie in 1743 beschreven. Groot voordeel is dat er geen beenlengteverschil optreedt. 2 Een schoenvoorziening is meestal voldoende om in het dagelijks leven goed te kunnen functioneren (zie figuur 5). De operatie kan technisch lastig zijn vanwege het niveauverschil tussen de talus aan de mediale en de calcaneus aan de laterale zijde. Daarnaast moet men oppassen voor verstoring van de spierbalans rond de enkel. Vooral als de achillespees zich verkort, ontstaat een hinderlijke, moeilijk behandelbare spitsvoet. Door de lange extensoren en met name de pezen van de M. tibialis anterior te fixeren aan de talus Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 7 april;151(14) 793
der goed mogelijk. Na een amputatie op het niveau van Chopart is een normaal enkelgewricht aanwezig, waardoor een lagere schoenvoorziening mogelijk is. Door verbeterde technieken kan de patiënt met behulp van een siliconenvoering dan zelfs een confectieschoen dragen. 12 Dames en Heren, in het verleden was men zeer creatief in het bedenken van niveaus van partiële voetamputaties. Deze creatieve oplossingen dreigen door gemis aan ervaring en onbekendheid in onbruik te raken. Een amputatie op voetniveau biedt echter velerlei voordelen: de patiënt kan zonder hulpmiddelen redelijk functioneren, vooral in en rond het huis, dankzij een direct eindstandig belastbare stomp. Met een prothesevoorziening kan zware fysieke arbeid worden verricht, zijn er minder problemen met functiebeperkingen van de knie en minder vaak klachten over hinderlijke fantoompijnen. Hoewel deze amputaties chirurgisch-technisch lastig kunnen zijn, is bij jonge, maar ook bij oudere patiënten met een goede doorbloeding van de achtervoet een amputatie op voet- of enkelniveau om meerdere redenen aan te raden. Prof.dr.Chr.van der Werken, chirurg, gaf commentaar op dit manuscript. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 5 december 2006 Literatuur 1 Vetten AL de. Ernstig trauma van de voet, amputatie en amputatieniveau. Ned Tijdschr Geneeskd. 1972;116:1436-8. 2 Gaine WJ, McCreath SW. Syme s amputation revisited: a review of 46 cases. J Bone Joint Surg [Br]. 1996;78:461-7. 3 Chang BB, Bock DE, Jacobs RL, Darling 3rd RC, Leather RP, Shah DM. Increased limb salvage by the use of unconventional foot amputations. J Vasc Surg. 1994;19:341-8. 4 Geertzen JHB, Rietman JS. Amputatie en prothesiologie van de onderste extremiteit. Utrecht: Lemma; 2002. 5 Nakhgevany KB, Rhoads jr JE. Ankle-level amputation. Surgery. 1984; 95:549-52. 6 Rijken AM, Raaymakers EL. The modified Pirogoff amputation for traumatic partial foot amputations. Eur J Surg. 1995;161:237-40. 7 Lammers EHF, Louwerens JWK, Hartog L de, Raaymakers ELFB. De Pirogoff amputatie. Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift. 2001;54:72-6. 8 Taniguchi A, Tanaka Y, Kadono K, Inada Y, Takakura Y. Pirogoff ankle disarticulation as an option for ankle disarticulation. Clin Orthop Relat Res. 2003;(414):322-8. 9 Rommers GM, Vos LD, Groothoff JW, Schuiling CH, Eisma WH. Epidemiology of lower limb amputees in the north of the Netherlands: aetiology, discharge destination and prosthetic use. Prosthet Orthot Int. 1997;21:92-9. 10 Snyder AJ, Robbins JM. Lower extremity amputations: basis and outcome, a review of the literature. J Foot Ankle Surg. 1993;32:60-8. 11 Malakhova O. Nikolay Ivanovich Pirogoff (1810-1881). Clin Anat. 2004;17:369-72. 12 Söderberg B, Wykman A, Schaarschuch R, Persson BM. Partial foot amputations. Guidelines to prosthetic and surgical techniques. Helsingborg: Boktryck; 2001. Abstract Serious foot injury: consider partial amputation designed to preserve leg-length and a weight-bearing stump. Three patients with physically demanding jobs, a 25-year-old farmer, a 22-year-old market trader and a 32-year-old house painter, each suffered a traumatic injury of one foot. All three underwent amputation in which part of their foot was salvaged and were able to return to their physically demanding jobs. The first patient underwent a Syme s amputation, the second a Pirogoff s amputation and the third a Chopart s amputation. A partial amputation of the foot has several advantages: patients are able to walk without walking aids, particularly in and around the house, due to the presence of a direct weight-bearing stump. With a prosthesis patients may be able to resume their physically demanding jobs, there are fewer problems of functional restraint of the knee and phantom pain is rare. Although these amputations can be technically demanding, an amputation at this level in young as well as older patients with an adequate blood supply to the hind foot is worthwhile and to be recommended for several reasons. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:789-94 794 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 7 april;151(14)