Vierde wetenschapsboek van het Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout
Vierde Wetenschapsboek van het Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout
Vierde wetenschapsboek van het Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout Voorjaar 2012
2012 Amphia Ziekenhuis Breda Oosterhout Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j o het Besluit van 20 juni 1974, St.b. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, St.b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht. Voor het overnemen van gedeeltae(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatie- of andere werken (artikel 16 Auteurswet 1912), in welke vorm dan ook, dient men zich tot de samenstellers/uitgever te wenden. De inzichten in de geneeskunde en wetenschap zijn voortdurend aan verandering onderhevig als gevolg van onderzoek en ervaring. De auteurs en uitgever zijn uiterst zorgvuldig te werk gegaan, om ervoor te zorgen dat de in dit boek verstrekte informatie, in overeenstemming is met de huidige kennis van zaken. Dit ontslaat de gebruiker van het boek echter niet van de verplichting om aan de hand van bestaande richtlijnen, protocollen en wetenschappelijke informatie te controleren of de daar verstrekte informatie afwijkt van de gegevens in dit boek en daarmee vast te stellen of de inhoud nog in overeenstemming is met de huidige stand van zaken ten aanzien van kennis en handelen. Ondanks alle aan de samenstelling van deze uitgave bestede zorg, zullen noch de samenstellers, noch de uitgever aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele schade die zou kunnen voortvloeien uit enige fout die in deze uitgave zou kunnen voorkomen.
Woord vooraf Afgelopen jaar verscheen, in opdracht van de branchevereniging STZ (Stichting samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen) een studie naar de wetenschappelijke prestaties van de aangesloten ziekenhuizen. Tot onze grote vreugde behaalden de wetenschappelijke publicaties van het Amphia Ziekenhuis een hoge impact factor. Daarmee behoren we in Nederland tot de groep ziekenhuizen die bovengemiddelde wetenschappelijke prestaties leveren. Bijzonder is daarbij dat het aantal publicaties niet opvallend hoog is, maar de wetenschappelijke relevantie van de publicaties des te meer. 5 De resultaten van dit onderzoek geven aardig weer waar het Amphia Ziekenhuis staat en waar het voor staat. Het dr. J.J. (Hans) Meij Amphia Ziekenhuis wil op wetenschappelijk gebied een relevante bijdrage leveren aan de geneeskunde in al haar facetten. De omvang van onze patiëntenpopulatie maakt een dergelijke bijdrage mogelijk. Deze soms omvangrijke patiëntengroepen maken het mogelijk om, samen met universitaire centra snel resultaten te boeken. Daarbij zijn diepgang en relevantie voor ons belangrijker dan publicatie-frequentie. Ook het afgelopen jaar is er in ons ziekenhuis weer op veel terreinen onderzoek verricht. De resultaten hiervan zien wij terug in dit vierde Wetenschapsboek. Opvallend is dat het aantal promoties dat in ons ziekenhuis is voorbereid snel toeneemt. Ons promotiestimulatiebeleid, waarin wij ook jonge talentvolle arts-assistenten en andere medewerkers tijd en ruimte geven voor promotieonderzoek, werpt zijn vruchten af. Woord vooraf
Wij hopen dat de gebundelde resultaten van de onderzoeken, alsmede de interviews met auteurs en onderzoekers ook anderen stimuleren tot het verkennen van blinde vlekken der geneeskunde en het ontdekken van het onbekende. Namens het Directiecomité dr. J.J. (Hans) Meij MBA Directeur Innovatie 6 Vierde wetenschapsboek van het Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout
De Wetenschapsraad kanaliseert en coördineert Het Amphia Ziekenhuis hecht veel belang aan wetenschappelijk onderzoek. Directeur Innovatie dr. J.J. Meij legt uit waarom eind 2011 de Wetenschapsraad is opgericht: Om de wetenschappelijke activiteiten van alle specialismen en specialisten in kaart te brengen en waar gewenst of nodig te coördineren. 7 Een deel van de Wetenschapsraad 2011 v.l.n.r.: dr. J. (Joachim) Aerts, mw. dr. A.A.P.H. (Anja) Vaessen dr. L. (Lijckle) van der Laan, dr. M.H.M. (Marc) Thelen, dr. N.J.M. (Nardo) van der Meer, mw. drs. M. (Mariska) Bot, dr. J.J.E. (Hans) Meij, mw. dr. B.(Bouchra) Lechkar, N.E. (Nils) van t Veer, dr. G.L. (Giorgio) Porro, D.K.G. (Deric) van der Schoot De Wetenschapsraad kanaliseert en coördineert
De eerste bijeenkomst van de Wetenschapsraad vond plaats op 20 december 2011. Wetenschappelijk onderzoek is belangrijk voor het behoud van de topklinische functie van het Amphia Ziekenhuis. Zowel voor de profilering naar patiënten en verzekeraars toe (het bieden van kwalitatief hoogstaande zorg) als naar personeel en medisch specialisten toe (het werven van topmedewerkers). Directeur Meij heeft naast innovatie ook onderwijs, opleiding en onderzoek als zijn aandachtsgebieden. Hij is initiatiefnemer van de Wetenschapsraad. Van alle disciplines die onderzoek verrichten is een vertegenwoordiger opgenomen in de raad. Zo kunnen we ook gezamenlijke onderzoeksgebieden definiëren. Zonder verplichtingen te stellen, ontstaat een mogelijkheid om aan te schuiven bij onderzoek dat bij de speerpunten van het ziekenhuis past. 8 Beleid Als voorbeeld van een onderzoekslijn noemt Meij het onderzoek naar veroudering. Dat is voor het hele ziekenhuis belangrijk. Weten wij al hoe we ouder wordende patiënten behandelen? Velen hebben meerdere aandoeningen tegelijk en dat maakt de behandeling steeds complexer. Bovendien is leeftijd meestal niet meer de beste indicator voor de lichamelijke conditie en is bij ouderen een afwachtend beleid in bepaalde situaties beter dan direct ingrijpen. Genoeg facetten voor onderzoek. Na het uitzetten van een centrale onderzoekslijn kunnen alle disciplines zich desgewenst aansluiten. Opleidingsziekenhuis Het Amphia Ziekenhuis is lid van de Stichting Topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ), een status die belangrijk is voor het verkrijgen, behouden en uitbreiden van opleidingen. De onderzoeken die het Amphia Ziekenhuis initieert of waarin het participeert, hebben een hoge kwaliteit, zo blijkt uit tellingen. De kwantiteit kan nog een tandje hoger en daar zet de Wetenschapsraad zich voor in, aldus Meij. Onderzoeksactiviteiten bevorderen de kwaliteit van de zorgverlening en leveren vaak kostenbesparingen op. Bovendien zijn ze goed voor de profilering richting collega-ziekenhuizen. Aantal publicaties De directeur geeft aan dat de Wetenschapsraad een regisserende functie heeft die voor veel medewerkers meer op de achtergrond plaatsvindt. Onderzoekers hoeven niet meer individueel de wetenschapsweg te zoeken, maar kunnen leren van elkaars kennis. De impact die wij als Wetenschapsraad wensen, zal onder meer blijken uit een toename van het aantal publicaties. Vierde wetenschapsboek van het Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout
De wetenschapsraad kent de volgende samenstelling: dr. J. (Joachim) Aerts (Longgeneeskunde) mw. dr. A. (Annechien) Beumer (Orthopedie) mw. drs. M. (Mariska) Bot (Wetenschapscoördinatie) M.R. (Michel) Ju (Psychiatrie) prof. dr. J.A.J.W. (Jan) Kluytmans (Laboratorium voor Microbiologie en Infectiepreventie) dr. L. (Lijckle) van der Laan (Chirurgie) mw. dr. B. (Bouchra) Lechkar (Reumatologie) dr. N.J.M. (Nardo) van der Meer (Anesthesiologie, Intensive care) dr. J.J.E. (Hans) Meij (directeur Innovatie) M. (Martijn) Meuwissen (Cardiologie) dr. M.A.W.M. (Marc) van Milligen de Wit (Interne geneeskunde en MDL) dr. D.N.M. (Dimitri) Papatsonis (Gynaecologie) dr. G.L. (Giorgio) Porro (Oogheelkunde) dr. B.P. (Bart-Pieter) van Putte (Cardiothoracale chirurgie) D.K.G. (Deric) van der Schoot (Urologie) dr. M.H.M. (Marc) Thelen (Klinische chemie) mw. dr. A.A.P.H. (Anja) Vaessen (Kindergeneeskunde) N.E. (Nils) van t Veer (Klinische farmacie) 9 De Wetenschapsraad kanaliseert en coördineert
Inhoud Anesthesiologie................................... 13 Apotheek....................................... 23 Cardiologie...................................... 27 Cardiothoracale chirurgie............................. 45 Chirurgie........................................ 51 Dermatologie..................................... 69 Geriatrie........................................ 71 Gynaecologie..................................... 73 Interne geneeskunde en Maag- darm- levergeneeskunde....... 79 Kaakchirurgie.................................... 97 Kindergeneeskunde................................ 101 Klinisch Chemisch Hematologisch Laboratorium (KCHL)...... 105 Klinische fysica.................................. 115 Laboratorium voor Microbiologie en Infectiepreventie........ 117 Longgeneeskunde................................ 137 Neurologie...................................... 141 Nucleaire geneeskunde............................. 151 Oogheelkunde................................... 153 Orthopedie..................................... 155 Pathologie...................................... 169 Radiologie...................................... 171 Reumatologie.................................... 175 Seksuologie..................................... 177 Urologie....................................... 179 11 Inhoud
Publicaties Medisch Specialisten 2011................... 183 Publicaties Arts-assistenten 2011...................... 205 Publicaties Medewerkers 2011........................ 209 12 Vierde wetenschapsboek van het Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout
Anesthesiologie Een helikopterblik op anesthesiologie In 2010 promoveerde anesthesioloog B.M. (Bas) Gerritse op een onderzoek dat twee wetenschappelijke prijzen won. Klinisch perfusionist D.M. (Dorien) Kimenai doet zeer praktisch onderzoek naar de priming van hart-longmachines bij extracorporale circulatie. 13 mw. dr. D.M. (Dorien) Kimenai en dr. B.M. (Bas) Gerritse De maatschap Anesthesiologie heeft bijna elk jaar een promovendus en heel de zorgkern profiteert van de nieuwe onderzoekskennis. Bas Gerritse werkt sinds 2008 in het Amphia Ziekenhuis en is gespecialiseerd in cardio-anesthesiologie: Maar de maatschap schoof Anesthesiologie
mij naar voren voor dit interview vanwege een ander onderzoek dat ik eerder in Nijmegen deed rond traumahelikopters. Daarnaast begeleidde Gerritse het afstudeeronderzoek van klinisch perfusionist Dorien Kimenai, die drie jaar bij het Amphia Ziekenhuis werkt en half februari 2012 afstudeerde. 14 Twee prijzen Anesthesioloog Gerritse won met zijn onderzoek de prijs voor het beste artikel ( Prehospitale echografie bij kinderen ) van een anesthesioloog van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Hij ontving ook de Catharine Pijls Proefschriftprijs (Universiteit van Maastricht) voor multidisciplinair, maatschappelijk relevant en excellent onderzoek. Het onderzoek waarop Gerritse promoveerde bij de Radboud Universiteit Nijmegen, heet Prehospitale medische zorg bij kinderen door een helikopter Mobiel Medisch Team. Voor dit onderzoek volgde hij gedurende een periode van acht jaar 891 kinderen waarvoor de traumahelikopter in actie kwam. Daarbij keek hij naar meldingen, gemaakte keuzes en ingezette behandelingen. Via een zorgvuldige registratie en gevalideerde meetsystemen (psychomotorische en psychosociale vragenlijsten met in totaal 90 vragen) ontstond een beeld van de gevolgen van een traumabehandeling voor de jeugdige patiënt. De resultaten van de vragenlijsten zijn vergeleken met vergelijkbare kinderen in dezelfde leeftijdscategorie waarbij een dergelijke behandeling niet plaatsvond. Veel kinderen doen het slechter dan je zou verwachten, zelfs in vergelijking met kinderen na bijvoorbeeld hersenchirurgie of met ernstige juveniele reuma. Sommige kinderen zijn overleden, zegt Gerritse ernstig. Ook daar kun je veel van leren. Bij kinderen die in leven bleven, keken we naar de eventuele gevolgen. Na vijf jaar bezocht ik de betrokken families weer om te kijken hoe het op dat moment ging. Ik moest voorzichtig te werk gaan, want ik beschikte niet altijd over de volledige dataregistratie als arts van de traumahelikopter ben je geen directe behandelaar en ik wist vaak niet of een kind nog in leven was of niet. In het laatste geval was het oprakelen van het gebeurde natuurlijk niet prettig voor ouders. Zo veel mogelijk van leren Gerritse legde complete patiëntendossiers aan, met honderden velden per kind, inclusief laboratoriumuitslagen et cetera. Deze werkwijze resulteerde in een gigantische hoeveelheid data, die de anesthesioloog statistisch verwerkte met hulp van de afdeling biomedische wetenschappen in Nijmegen. We hebben zo veel mogelijk vastgelegd, gemeten en geregistreerd, om er zo veel mogelijk van te leren. Wat zijn de redenen om de traumahelikopter in te schakelen? Waar verrichten we de meeste levensreddende handelingen? Dat begint met mislukte thuisbevallingen en daarna komen aangeboren hartafwijkingen, hersenvliesontstekingen, geweldsmisdrijven, brandwonden, verstikkingen en reanimaties om allerlei redenen. Bij sommige kinderen is de helikopter meerdere Vierde wetenschapsboek van het Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout
keren geland om in te grijpen op hun vitale functies. Uit onderzoek blijkt dat dit soms te relateren is aan sociale klasse, bijvoorbeeld bij brandwonden zie je dat heel duidelijk. Kinderen raken eerder gewond als ze al een internistisch probleem hadden dat soms tot op dat moment niet geconstateerd was, waardoor ze bijvoorbeeld net iets trager zijn. Soms volgen ze al speciaal onderwijs. Welke lessen zijn er zo te leren uit de dagelijkse praktijk van de traumahelikopter? Gerritse: Een belangrijke les was dat kinderen geen kleine volwassenen zijn. Een halskraag die bij volwassenen prima voldoet, kan ongeschikt zijn voor een kind. Ook zagen we dat bepaalde handelingen van het ambulancepersoneel die bij volwassenen goed gaan bij kinderen vaak misgingen. Bijvoorbeeld het aanbrengen van een beademingsbuisje, dat kan beter niet door ambulancepersoneel worden gedaan, want dat ging in dertig procent van de gevallen mis. Praktisch en preventief De onderzoeker geeft aan dat met deze bevindingen een algemene verbetering van de ambulancezorg kan plaatsvinden. Het onderzoek was uniek in zijn soort en leidde onder meer tot de conclusie dat er gewoonweg nog te weinig onderzoek is gedaan naar het reanimeren van kinderen. Dit was eigenlijk het eerste onderzoek in Nederland dat keek naar kinderreanimatie buiten het ziekenhuis. Ook waren er verbeteringen in individuele situaties: toen bij twee kinderen uit hetzelfde gezin een onontdekte hartafwijking werd geconstateerd, is ook de rest van de familie hierop onderzocht. Uit de ervaring van Bas Gerritse komen ook praktische adviezen voort: zo bleek dat er veel letsel plaatsvindt als mensen hun barbecue aans teken met aanmaakvloeistof in plaats van blokjes. Mensen spuiten dat in die barbecue en wie staat er vooraan? Het kind. Zo n constatering maakt preventie mogelijk van ongevallen op dit gebied, haal die vloeistof toch uit de handel! Op basis van de verzamelde data hebben meerdere publicaties plaatsgevonden: over de geschiedenis van het vitaal bedreigde kind, de meldstructuur per regio, aankomsthandelingen, echo-onderzoek op locatie, wel of niet opereren, beloop op de IC, het opvolgingstraject et cetera. Gerritse was twaalf jaar actief met het Mobiel Medisch Team, met soms vier tot tien inzetten op een dag. Op de vraag of het niet saai is om daarna te werken op een anesthesieafdeling, schudt Gerritse lachend zijn hoofd. Nee hoor, al vlieg je in een helikopter, het was ook gewoon werk. Hier doen we weer andere dingen. Cardiochirurgie is absoluut niet saai. Bovendien heb ik veel praktijkervaring die ik bij kinderen maar ook bij hartoperaties van volwassenen kan inzetten. 15 Priming hart-longmachine Half april is volgens planning ook het onderzoek van Kimenai afgerond. Dit is een praktisch onderzoek, dat kijkt naar het effect op de stolling van het bloed door de vulling, de zogenaamde priming, van hart-longmachines bij extracorporale circulatie. Om de Anesthesiologie
patiënt op de hart-longmachine te kunnen aansluiten, ontstollen we het bloed volledig en leiden het daarna naar de hart-longmachine, legt Kimenai uit. Bij openhartchirurgie leggen we het hart van de patiënt stil. Ze toont het multifunctionele apparaat, dat tijdelijk de hart- en longfunctie van de patiënt overneemt. Het bloed wordt met misschien wel een derde verdund. Ondertussen worden op meerdere schermen exact de omstandigheden gemonitord. Kimenai licht toe: Na de operatie dient het bloed terug te gaan naar de patiënt, waarna het nu juist weer van belang is de stolling zo veel mogelijk te optimaliseren. Om het effect op de stolling van het bloed te meten gebruiken we naast de klassieke stollingstesten ook een klinische point-of-caretest, de ROTEM. Gewoonlijk gebruiken we bij de afdeling extracorporale circulatie een priming op basis van gelatine terwijl veel andere specialismen priming op basis van zetmeel gebruiken. Kimenai vervolgt dat gelatine een groot nadeel heeft, namelijk dat het rundercollageen bevat, hetgeen allergische reacties op kan roepen. Daarom zijn patiënten erbij gebaat als we de priming op zetmeelbasis ook hier toepassen. Bovendien is het kostenbesparend als we het ziekenhuisbeleid op dit gebied kunnen harmoniseren. 16 Opvulling literatuurhiaat De Duitse anesthesioloog Joachim Boldt legde de basis van het onderzoek, maar heeft niet goed gehandeld met de ethische commissie. Een groot deel van zijn artikelen is teruggetrokken uit de literatuur. Daardoor is er een hiaat gevallen in de literatuur op dit gebied, dat we met dit onderzoek willen opvullen, legt Kimenai uit. De pilot is nu afgerond en daarbij is vooral gekeken naar de uitvoerbaarheid. Die is goed. Nu hopen we binnen twee maanden de laatste zeventien van in totaal zestig patiënten te includeren en dan ronden we af. Uit de resultaten van de pilot blijkt dat er geen nadelige verschillen zijn op het effect van de stolling van het bloed tussen priming op gelatine- of op zetmeelbasis. In afwachting van de hoofdstudie zou dat betekenen dat we inderdaad het minder allergene product ziekenhuisbreed kunnen gaan toepassen. Gerritse vult aan dat dit onderzoek bijdraagt aan het overkoepelende doel: bloedbesparend werken. Collega Rosseel deed veel onderzoek naar bloedbesparing en optimale stolling. Verloren bloed wassen we en we bewaren de cellen. Gerritse eindigt met een boodschap voor het hele Amphia Ziekenhuis. We moeten niet te bescheiden zijn als ziekenhuis. Goed, netjes opgezet onderzoek is belangrijk. Alleen al om methoden en technieken te gebruiken die slimmer en handiger zijn voor de patiënt. Kerngegevens zorgkern Anesthesiologie 29 anesthesiologen: mw. A. (Anna) Besselink-Lobanova, S.F. (Sjoerd) de Boer, H.P. (Henk) van Driel, M.J.P.G. (Maarten) van Eerd, P.A.V. (Peter) Frietman, F.E.A. (Ferd) Geisler, G. (Gerhard) van Gelder, dr. B.M. (Bas) Gerritse, dr. V.L.H. (Vincent) Hoffmann, L.H. (Lode) Jacobs, A. (Aad) van Keeken, J.D.L. (Johan ) Konings, A.Q. (Ahn) Le, Vierde wetenschapsboek van het Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout
P.J.F. (Frank) de Loos, E.B. (Edmund) Lachitjaran, P.P.M. (Paul) Maas, dr. N.J.M. (Nardo) van der Meer MBA, R.J. (Robert) Meulemans, F.X. (Frank) O Connor, T.A. (Tom) Rijpstra, dr. P.M.J. (Peter) Rosseel, dr. T.V. (Thierry) Scohy, C.M.P. (Clemens) Theunissen, G. (Gilbert) Tjiang, dr. W.A. (Anton) Visser, mw. J. (Jacqueline) van Vliet, M.A.J. (Michael) Voets, dr. E. (Erik) Winters, mw. S.I.M. (Simone) van Zijll Langhout-Kokke 8 arts-assistenten 10 assistenten niet in opleiding subspecialismen: cardio-anesthesiologie, pijnbestrijding, algemene anesthesiologie, intensive care Overzicht lopende onderzoeken Invasieve behandeling van degeneratieve nekklachten (promotieonderzoek Maarten van Eerd) Bloedbesparende technieken bij cardiochirurgie Het effect op de stolling van plasmavervangers Gelofusin en Hydroxyethyl Starch 130/0.4 in combinatie met Ringerslactaat Prospectief onderzoek naar klinische waarde van routine-x-thorax bij patiënten op de intensive care Intra-ossale toediening van medicijnen en infuusvloeistof bij medische noodsituaties Cardiac-outputmeting via innovatieve en weinig invasieve methodes 17 Samenvattingen gepubliceerde artikelen Jansen NE, van Leiden HA, Haase-Kromwijk BJ, van der Meer NJ, Kruijff EV, van der Lely N, van Zon H, Meinders AJ, Mosselman M, Hoitsma AJ. Appointing trained donation practitioners results in a higher family consent rate in the Netherlands: a multicenter study. Transpl Int. 2011 Dec;24(12):1189-97. Epub 2011 Sep 8. The consent process for organ and tissue donation is complex, both for families and professionals. To help professionals in broaching this subject we performed a multicenter study. We compared family consent to donation in three hospitals between December 2007 and December 2009. In the intervention hospital, trained donation practitioners (TDP) guided 66 families throughout the time in the ICU until a decision regarding donation had been reached. In the first control hospital, without any family guidance or training, 107 families were approached. In the second control hospital hostesses, who were not trained in donation questions, supported 99 families during admittance. A total of 272 families were requested to donate. We primarily compared consent rates, but also asked families about their experiences through a questionnaire. Family consent rate was significantly higher in the intervention hospital: 57.6% (38/66), than in the control hospitals: 34.6% (37/107) and 39.4% (39/99). The 69% response rate to the questionnaire - 5 months after death - showed no confounding Anesthesiologie
variables that could have influenced the consent rate. Appointing TDPs in the intervention hospital to guide families during admittance and the donation decision-making process, results in higher family consent rates. 2011 The Authors. Transplant International 2011 European Society for Organ Transplantation. PMID: 21902727 Oostdijk EA, de Smet AM, Kesecioglu J, Bonten MJ; Dutch SOD-SDD Trialists Group* [ Meer NJ et al.]. The role of intestinal colonization with gram-negative bacteria as a source for intensive care unit-acquired bacteremia. Crit Care Med. 2011 May;39(5):961-6. OBJECTIVE: Selective digestive tract decontamination aims to eradicate gram-negative bacteria in both the intestinal tract and respiratory tract and is combined with a 4-day course of intravenous cefotaxime. Selective oropharyngeal decontamination only aims to eradicate respiratory tract colonization. In a recent study, selective digestive tract decontamination and selective oropharyngeal decontamination were associated with lower day-28 mortality, when 18 compared to standard care. Furthermore, selective digestive tract decontamination was associated with a lower incidence of intensive care unit-acquired bacteremia caused by gram-negative bacteria. We quantified the role of intestinal tract carriage with gram-negative bacteria and intensive care unit-acquired gram-negative bacteremia. DESIGN: Data from a cluster-randomized and a single-center observational study. SETTING: Intensive care unit in The Netherlands. PATIENTS: Patients with intensive care unit stay of >48 hrs that received selective digestive tract decontamination (n = 2,667), selective oropharyngeal decontamination (n = 2,166) or standard care (n = 1,945). INTERVENTIONS: Selective digestive tract decontamination or selective oropharyngeal decontamination. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Incidence densities (episodes/1000 days) of intensive care unit-acquired gram-negative bacteremia were 4.5, 3.0, and 1.4 during standard care, selective oropharyngeal decontamination, and selective digestive tract decontamination, respectively, and the daily risk for developing intensive care unitacquired gram-negative bacteria bacteremia increased until days 36, 33, and 31 for selective digestive tract decontamination, standard care, and selective oropharyngeal decontamination and was always lowest during selective digestive tract decontamination. Rectal colonization with gram-negative bacteria was present in 26% and 71% of patient days during selective digestive tract decontamination and selective oropharyngeal decontamination, respectively (p <.01). Irrespective of interventions, incidence densities of intensive care unit-acquired gram-negative bacteremia was 4.5 during patient days with both intestinal and respiratory tract gram-negative bacteria carriage. These incidence densities reduced with 33% (to 3.1) during days with intestinal gram-negative bacteria carriage only and with another 45% (to 1.0) during days without gram-negative bacteria carriage at both sites. CONCLUSIONS: Respiratory tract decolonization was associated with a 33% and intestinal tract decolonization was associated with a 45% reduction in the occurrence of intensive care unit-acquired gram-negative Vierde wetenschapsboek van het Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout
bacteremia. *Collaborators (31): Kalkman CJ, Joore HJ, Leverstein-van Hall MA, Blok HE, Kluytmans JA, van der Meer NJ, Mascini EM, Kaasjager K, Bosch FH, Benus RF, van der Werf TS, van der Hoeven JG, Pickkers P, Sturm PD, Voss A, Bernards AT, Kuijper EJ, Harinck HI, Bindels AJ, Jansz AR, Wesselink RM, de Jongh BM, Dennesen PJ, van Asselt GJ, te Velde LF, Frenay IH, van Iterson M, Thijsen SF, Kluge GH, de Vries JW, Kaan JA. Comment in: Crit Care Med. 2011 May;39(5):1202-3. PMID: 21283008 [PubMed - indexed for MEDLINE] Scohy TV, Golab HD, Egal M, Takkenberg JJ, Bogers AJ. Intraoperative glycemic control without insulin infusion during pediatric cardiac surgery for congenital heart disease. Paediatr Anaesth. 2011 Aug;21(8):872-9. Epub 2011 Apr 4. BACKGROUND: Many studies are reporting that the occurrence of hyperglycemia in the postoperative period is associated with increased morbidity and mortality rates in children after cardiac surgery for congenital heart disease. This study sought to determine blood glucose levels in standard pediatric cardiac anesthesiological management without insulin infusions. METHODS: The study population consisted of 204 consecutive pediatric patients aged from 3 days to 19 15.4 years undergoing open cardiac surgery for congenital heart disease between June 2007 and January 2009. Glucose-containing fluids were not administrated intraoperatively, and all patients received high dose of opioids (sufentanil 10 mcg kg(-1) ) and steroids (30 mg kg(-1) methylprednisolone) iv. Glucose levels were measured before CPB, 10 min after initiation of CPB, every hour on CPB, post-cpb, and on arrival at intensive care unit (ICU). RESULTS: Intraoperatively, only one patient had a glucose level <50 mg dl(-1) (=34.2 mg dl(-1)), 57/204 patients (27.9%) had at least one intraoperative glucose >180 mg dl(-1), but only 12 patients (5.8%) had a glucose level >180 mg dl(-1) at ICU arrival. Thirty-day mortality was 1.5% (3/204). Younger age, lower body weight, and lower CPB temperature were associated with hyperglycemia at ICU arrival, as were higher RACHS and Aristotle severity scores. CONCLUSION: A conventional (no insulin, no glucose) anesthetic management seems sufficient in the vast majority of patients (96.5%). Special attention should be paid to small neonates with complex congenital heart surgery, in whom insulin treatment may be contemplated. 2011 Blackwell Publishing Ltd. PMID: 21463390 [PubMed - indexed for MEDLINE] Scohy TV, Lüthen C, McGhie J, Oei F. Three-dimensional transesophageal echocardiography: diagnosing intraoperative pulmonary artery thrombus. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011 May;12(5):840-1. Epub 2011 Feb 5. A 61-year-old patient with the diagnosis of acute heart failure based on severe mitral valve insufficiency due to chordae rupture was scheduled for surgery. Intraoperatively, a standard Anesthesiologie
two-dimensional transesophageal echocardiogram (2D-TEE) examination, revealed severe mitral valve regurgitation due to a prolaps with chordal rupture and an echo dense structure in the pulmonary artery (PA). Because it was not possible to visualize this echo dense structure fully with 2D-TEE we performed a three-dimensional transesophageal echocardiogram (3D-TEE). On the basis of the clear demonstration on 3D-TEE of an at least 6-cm thrombus in the PA we decided to remove the thrombus prior to proceeding with the mitral valve repair. We conclude that 3D-TEE can alter surgical management and provide more valuable information on PA thrombus than that obtained by 2D-TEE. Comment in: Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011 May;12(5):841-2. PMID: 21297142 [PubMed - indexed for MEDLINE] Lipszyc M, Winters E, Engelman E, Baurain M, Barvais L. Remifentanil patient-controlled analgesia effect-site target-controlled infusion compared with morphine patient-controlled analgesia for treatment of acute pain after uterine artery embolization. Br J Anaesth. 2011 May;106(5):724-31. Epub 2011 Mar 25. 20 BACKGROUND: Post-procedural pain control after uterine artery embolization (UAE) of urethral leiomyomata remains a major problem. METHODS: This double-blind, randomized study tested the possibility to obtain a quicker onset of analgesia by using effect-compartment controlled remifentanil patient-controlled analgesia (remifentanil TCI-PCA) than by using i.v. morphine PCA. Both systems were connected to an i.v. catheter. Active drug or matching placebo administration was activated by a single push-button. Pain was assessed using a numerical rating scale (NRS) from 0 to 10. RESULTS: NRS values were lower in the remifentanil group (with a possible difference from two to seven points on the scale) during the initial 4 h post-embolization. After the fourth hour, the NRS values were identical between the groups. No major respiratory or haemodynamic side-effect was observed. CONCLUSIONS: Remifentanil PCA-TCI with a slow and progressive adapted algorithm without any associated premedication or co-medication is feasible in young healthy women undergoing UAE. PMID: 21441549 [PubMed - indexed for MEDLINE] Complete publicatielijst De Vogel J, Heydanus R, Mulders AG, Smalbraak DJ, Papatsonis DN, Gerritse BM. lifesaving intraosseous access in a patient with a massive obstetric hemorrhage. Am J Perinatol Rep. 2011; 1(2): 119-122. Jansen NE, van Leiden HA, Haase-Kromwijk BJ, van der Meer NJ, Kruijff EV, van der Lely N, van Zon H, Meinders AJ, Mosselman M, Hoitsma AJ. Appointing trained donation practitioners results in a higher family consent rate in the Netherlands: a multicenter study. Transpl Int. 2011 Dec;24(12):1189-97. Epub 2011 Sep 8. Vierde wetenschapsboek van het Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout
Oostdijk EA, de Smet AM, Kesecioglu J, Bonten MJ; Dutch SOD-SDD Trialists Group* [Meer NJ et al... ]. The role of intestinal colonization with gram-negative bacteria as a source for intensive care unit-acquired bacteremia. Crit Care Med. 2011 May;39(5):961-6. Scohy TV. Perioperative Anesthestic Innovations during Pediatric Cardiac Surgery. Rotterdam: Optima Grafische Communicatie, 2011. Proefschrift Erasmus Universiteit Rotterdam. Geniets B, van de Ven CP, Maat AP, Scohy TV. Intraoperative transesophageal echocardiography for mediastinal mass surgery improves anesthetic management in pediatric patients. Paediatr Anaesth. 2011 Dec;21(12):1276-8. Scohy TV, Golab HD, Egal M, Takkenberg JJ, Bogers AJ. Intraoperative glycemic control without insulin infusion during pediatric cardiac surgery for congenital heart disease. Paediatr Anaesth. 2011 Aug;21(8):872-9. Epub 2011 Apr 4. Scohy TV, Lüthen C, McGhie J, Oei F. Three-dimensional transesophageal echocardiography: diagnosing intraoperative pulmonary artery thrombus. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011 May;12(5):840-1. Epub 2011 Feb 5. Lipszyc M, Winters E, Engelman E, Baurain M, Barvais L. Remifentanil patient-controlled analgesia effect-site target-controlled infusion compared with morphine patientcontrolled analgesia for treatment of acute pain after uterine artery embolization. Br J Anaesth. 2011 May;106(5):724-31. Epub 2011 Mar 25. 21 Anesthesiologie
Apotheek Wetenschap in opbouw: publicaties in press Je kunt als afdeling druk bezig zijn met onderzoeksactiviteiten, in afwachting van publicaties. De apotheek van het Amphia Ziekenhuis is zo n voorbeeld. Het verhaal van ziekenhuisapotheker Nils van t Veer schetst hoe zo n prepressfase eruitziet. 23 N.E. (Nils) van t Veer Apotheek
De voorgaande jaren hadden we telkens twee of drie publicaties, als auteur of medeauteur, vertelt Van t Veer. We zijn een iets afwijkende ziekenhuisafdeling. We kennen nog geen directe patiëntencontacten en we richten ons op farmaceutische ondersteuning en productie van geneesmiddelen. Tegelijkertijd zien we natuurlijk het belang van onderzoek en bovendien zijn onderzoeksactiviteiten van belang voor de ziekenhuisapothekers die we opleiden. Bij de opleidingsvisitatie in 2010 bleek dat de zaken goed op orde zijn. Er is een derde opleidingsplaats bijgekomen, maar die is niet ingevuld wegens een landelijke instroombeperking. Wel kwam uit de visitatie de aanbeveling voort om voor 2015 meer onderzoeksactiviteiten te ontplooien. Dat belang zagen we zelf ook in. Daarom zijn we volop onderzoek aan het ontwikkelen, in samenwerking met anderen in dit ziekenhuis. 24 Onderzoek naar aandoening met iatrogene oorzaak Samen met Longgeneeskunde startte de apotheek een onderzoek naar aandoeningen met iatrogene oorzaak, een belangrijk aandachtsgebied in het Amphia Ziekenhuis. De ziekenhuisapotheker legt uit dat de therapieën voor longkanker steeds intensiever en krachtiger worden. Bij een kleincellig longcarcinoom vindt zowel chemotherapie als bestraling plaats en die bestralingen nemen toe in intensiteit. Dan ontstaat vaak een mucositis (slijmvliesontsteking) en ook een ontsteking van de oesophagus en dat is het gebied waar we interesse in hebben. Nu testen we of toepassing van een specifieke elektrolytoplossing een preventieve werking heeft en oesofagitis voorkomt. Wellicht kan dit de kwaliteit van leven van longkankerpatiënten verbeteren. Er is nu een conceptprotocol en de studie start in 2012. Vanwege de benodigde populatiegrootte is er contact gelegd met andere ziekenhuizen voor samenwerking. Wellicht komt er zelfs een promotie uit voort. Wetenschapsklimaat Een groot deel van de toekomstige publicaties zal de vorm krijgen van case reports. Daarnaast is het streven om ten minste één onderzoek per jaar te starten. In de ziekenhuisapotheek is voor Van t Veer wel tijd vrijgemaakt voor onderzoek. Maar ik heb niet veel minder taken, glimlacht hij. Hij is blij met de Wetenschapsraad die in oprichting is in het Amphia Ziekenhuis. Het is fijn dat er een stimulerend klimaat heerst, met initiatiefnemers als Joachim Aerts die je enthousiast maken. Dan ontstaat een groeimodel, want je hebt de ondersteuning van anderen nodig. Alle zeven ziekenhuisapothekers hebben eigen aandachtsgebieden. Een taak van Van t Veer is het opleiden van ziekenhuisapothekers in opleiding. Vierde wetenschapsboek van het Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout
Onderzoek met microbiologie en gynaecologie Een tweede onderzoek dat Van t Veer noemt, vindt plaats in samenwerking met microbiologie. We hebben een lange historie met deze afdeling. We doen regelmatig onderzoek naar het effect van interventies. Verder heeft de ziekenhuisapotheek geparticipeerd in het landelijke Apostel III - onderzoek van de Zorgkern gynaecologie. Dit is een onderzoek naar weeënremming met nifedipine bij dreigende vroeggeboorte. We keken naar de farmacokinetiek bij verschillen in dosis en gebruiksduur. Het onderzoek is afgesloten en een publicatie is in voorbereiding. Het is een multicenteronderzoek, waaraan het Amphia Ziekenhuis bijdraagt vanwege het grote aantal klinische bevallingen dat hier plaatsvindt. Onderzoek met ICU en Anesthesiologie Bij de ICU is het onderzoek naar dosisaanpassing van antibiotica bij nierinsufficiëntie actueel. Er was een vraag vanuit de intensivisten om een praktisch doseerschema zonder dosisaanpassing te onderbouwen met farmacokinetisch onderzoek. Belangrijk is dat bij verschillende stadia van verminderde nierfunctie de juiste hoeveelheid medicatie wordt toegediend terwijl de uitscheiding van de nier is verminderd. Bij dialyse is die uitscheiding maar twintig procent van wat de nieren gewoonlijk doen, dus dan moet je sturen. Maar bij ernstig zieke patiënten wil je ook niet onderbehandelen. Stel je bent ernstig ziek en je hebt een bloedvergiftiging, hoeveel antibioticum doseer je? Sommige antibiotica hebben een geringe toxiciteit. Ga je bij nierinsufficiëntie de dosis halveren, of toch die honderd procent doseren? Dit wordt onderzocht voor cefotaxim. Met Anesthesiologie is een onderzoek gedaan naar postoperatieve nausea en vomiting na buik-ok s. Bij een buik-ok ontvang je morfine als pijnstilling. Daarvan kun je, net als van de operatie zelf, misselijk worden. In dit onderzoek voegden we droperidol toe aan de pijncassette. Onze hypothese is bevestigd in een dubbelblind onderzoek, waardoor we toekomstig beleid kunnen aanpassen. Publicaties zijn in voorbereiding. 25 Nu zaaien, straks oogsten Voor de toekomst ziet Van t Veer een innovatieve rol weggelegd voor het elektronisch voorschrijfsysteem van EPIC. Dit kan de medicatiebewaking verbeteren door koppelingen met bijvoorbeeld laboratoriumgegevens en biedt naar verwachting betere mogelijkheden tot uitkomstenonderzoek. Ook de op te richten poliklinische apotheek biedt aanknopingspunten. De ziekenhuisapotheker is content met de gestarte onderzoeksactiviteiten: Mooi van deze wetenschappelijke inspanningen is dat het ziekenhuis en de apotheek hierbij hand in hand kunnen gaan. Onderzoek verbindt de apotheek met het ziekenhuis en resulteert in onderzoekslijnen. Voor onze afdeling geldt daarbij: we zaaien nu onderzoek, om straks te oogsten. Apotheek
Kerngegevens Apotheek 7 ziekenhuisapothekers: P.R.M. (Paul) van Hattum, mw. V.S (Victorine) Koster, C.H.P. (Chris) Pellicaan, P.A.O. (Peter) Smithuis, N.E. (Nils) van t Veer, mw. R.R.E.C.M. (Relin) Verzijl-Zeegers, mw. M.F.G. (Marjolein) Winters 2 assistenten in opleiding 1 project apotheker verwerkte recepten per jaar: 480.000 26 Vierde wetenschapsboek van het Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout
Cardiologie Kerngegevens zorgkern Cardiologie 14 cardiologen: dr. A.M.W. (Marco) Alings, dr. B.J.L. (Ben) van den Branden, W.A.J. (Wim) Bruggeling, H.M.A. (Huub) Corbeij, dr. P.H.J.M. (Peter) Dunselman, H.P.J. (Henry) de Haan, dr. P. (Peter) den Heijer, dr. M. (Martijn) Meuwissen, S.G (Sander) Molhoek, J.A.M. (Hans) te Riele, dr. T.A. (Tim) Simmers, dr. S. (Sipke) Strikwerda, dr. J. (Jeroen) Vos, dr. R.P. (Rob) Wielenga 1 chef de clinique 2 assistenten in opleiding 10 assistenten niet in opleiding subspecialismen: algemene cardiologie (hart- en vaatziekten in brede zin), beeldvorming (echocardiografie, cardiale CT en MRI), interventiecardiologie (stenten dotterbehandelingen, vervanging hartklep), congenitale cardiologie (aangeboren hartgebreken) en elektrofysiologie (behandeling van hartritmestoornissen) 27 Samenvattingen gepubliceerde artikelen Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL, Joyner C, Alings M, Amerena J, Atar D, Avezum Á, Blomström P, Borggrefe M, Budaj A, Chen SA, Ching CK, Commerford P, Dans A, Davy JM, Delacrétaz E, Di Pasquale G, Diaz R, Dorian P, Flaker G, Golitsyn S, Gonzalez-Hermosillo A, Granger CB, Heidbüchel H, Kautzner J, Kim JS, Lanas F, Lewis BS, Merino JL, Morillo C, Murin J, Narasimhan C, Paolasso E, Parkhomenko A, Peters NS, Sim KH, Stiles MK, Tanomsup S, Toivonen L, Tomcsányi J, Torp-Pedersen C, Tse HF, Vardas P, Vinereanu D, Xavier D, Zhu J, Zhu JR, Baret-Cormel L, Weinling E, Staiger C, Yusuf S, Chrolavicius S, Afzal R, Hohnloser SH; PALLAS Investigators*. Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Dec 15;365(24):2268-76. Epub 2011 Nov 14. Cardiologie
BACKGROUND: Dronedarone restores sinus rhythm and reduces hospitalization or death in intermittent atrial fibrillation. It also lowers heart rate and blood pressure and has antiadrenergic and potential ventricular antiarrhythmic effects. We hypothesized that dronedarone would reduce major vascular events in high-risk permanent atrial fibrillation. METHODS: We assigned patients who were at least 65 years of age with at least a 6-month history of permanent atrial fibrillation and risk factors for major vascular events to receive dronedarone or placebo. The first coprimary outcome was stroke, myocardial infarction, systemic embolism, or death from cardiovascular causes. The second coprimary outcome was unplanned hospitalization for a cardiovascular cause or death. RESULTS: After the enrollment of 3236 patients, the study was stopped for safety reasons. The first coprimary outcome occurred in 43 patients receiving dronedarone and 19 receiving placebo (hazard ratio, 2.29; 95% confidence interval [CI], 1.34 to 3.94; P=0.002). There were 21 deaths from cardiovascular causes in the dronedarone group and 10 in the placebo group (hazard ratio, 2.11; 95% CI, 1.00 to 4.49; P=0.046), including death from arrhythmia in 13 patients and 4 patients, respectively (hazard ratio, 3.26; 95% CI, 1.06 to 10.00; P=0.03). Stroke occurred in 23 patients in the 28 dronedarone group and 10 in the placebo group (hazard ratio, 2.32; 95% CI, 1.11 to 4.88; P=0.02). Hospitalization for heart failure occurred in 43 patients in the dronedarone group and 24 in the placebo group (hazard ratio, 1.81; 95% CI, 1.10 to 2.99; P=0.02). CONCLUSIONS: Dronedarone increased rates of heart failure, stroke, and death from cardiovascular causes in patients with permanent atrial fibrillation who were at risk for major vascular events. Our data show that this drug should not be used in such patients. (Funded by Sanofi-Aventis; PALLAS ClinicalTrials.gov number, NCT01151137.). * Collaborators (550) Erratum in: N Engl J Med. 2012 Feb 16;366(7):672. Comment in: N Engl J Med. 2011 Dec 15;365(24):2321-2; Nat Rev Cardiol. 2012 Jan;9(1):5. PMID: 22082198[PubMed - indexed for MEDLINE] Oldgren J, Alings M, Darius H, Diener HC, Eikelboom J, Ezekowitz MD, Kamensky G, Reilly PA, Yang S, Yusuf S, Wallentin L, Connolly SJ; RE-LY Investigators. Risks for stroke, bleeding, and death in patients with atrial fibrillation receiving dabigatran or warfarin in relation to the CHADS2 score: a subgroup analysis of the RE-LY trial. Ann Intern Med. 2011 Nov 15;155(10):660-7, W204. BACKGROUND: CHADS(2) is a simple, validated risk score for predicting the risk for stroke in patients with atrial fibrillation not treated with anticoagulants. There are sparse data on the risk for thrombotic and bleeding complications according to the CHADS(2) score in patients receiving anticoagulant therapy. OBJECTIVE: To evaluate the prognostic importance of CHADS(2) risk score in patients with atrial fibrillation receiving oral anticoagulants, including the vitamin K antagonist warfarin and the direct thrombin inhibitor dabigatran. DESIGN: Subgroup analysis of a randomized, controlled trial. (ClinicalTrials.gov registration number: NCT00262600) Vierde wetenschapsboek van het Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout
SETTING: Multinational study setting. PATIENTS: 18 112 patients with atrial fibrillation who were receiving oral anticoagulants. MEASUREMENTS: Baseline CHADS(2) score, which assigns 1 point each for congestive heart failure, hypertension, age 75 years or older, and diabetes mellitus and 2 points for stroke. RESULTS: Distribution of CHADS(2) scores were as follows: 0 to 1-5775 patients; 2-6455 patients; and 3 to 6-5882 patients. Annual rates of the primary outcome of stroke or systemic embolism among all participants were 0.93% in patients with a CHADS(2) score of 0 to 1, 1.22% in those with a score of 2, and 2.24% in those with a score of 3 to 6. Annual rates of other outcomes among all participants with CHADS(2) scores of 0 to 1, 2, and 3 to 6, respectively, were the following: major bleeding, 2.26%, 3.11%, and 4.42%; intracranial bleeding, 0.31%, 0.40%, and 0.61%; and vascular mortality, 1.35%, 2.39%, and 3.68% (P < 0.001 for all comparisons). Rates of stroke or systemic embolism, major and intracranial bleeding, and vascular and total mortality each increased in the warfarin and dabigatran groups as CHADS(2) score increased. The rates of stroke or systemic embolism with dabigatran, 150 mg twice daily, and of intracranial bleeding with dabigatran, 150 mg or 110 mg twice daily, were lower than those with warfarin; there was no significant heterogeneity in subgroups defined by CHADS(2) scores. LIMITATION: These analyses were not prespecified and should be deemed exploratory. CONCLUSION: Higher CHADS(2) scores were associated with increased risks for stroke or systemic 29 embolism, bleeding, and death in patients with atrial fibrillation receiving oral anticoagulants. Primary Funding Source: Boehringer Ingelheim. Comment in: Ann Intern Med. 2011 Nov 15;155(10):714-5, W218. PMID: 22084332 [PubMed - in process] Groenveld HF, Crijns HJ, Van den Berg MP, Van Sonderen E, Alings AM, Tijssen JG, Hillege HL, Tuininga YS, Van Veldhuisen DJ, Ranchor AV, Van Gelder IC; RACE II Investigators. The effect of rate control on quality of life in patients with permanent atrial fibrillation: data from the RACE II (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation II) study. J Am Coll Cardiol. 2011 Oct 18;58(17):1795-803. OBJECTIVES: The aim of this study was to investigate the influence of rate control on quality of life (QOL). BACKGROUND: The RACE II (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation II) trial showed that lenient rate control is not inferior to strict rate control in terms of cardiovascular morbidity and mortality. The influence of stringency of rate control on QOL is unknown. METHODS: In RACE II, a total of 614 patients with permanent atrial fibrillation (AF) were randomized to lenient (resting heart rate [HR] <110 beats/min) or strict (resting HR <80 beats/min, HR during moderate exercise <110 beats/min) rate control. QOL was assessed in 437 patients using the Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF- 36) questionnaire, AF severity scale, and Multidimensional Fatigue Inventory-20 (MFI-20) at baseline, 1 year, and end of study. QOL changes were related to patient characteristics. RESULTS: Median follow-up was 3 years. Mean age was 68 ± 8 years, and 66% were males. At the end of Cardiologie
follow-up, all SF-36 subscales were comparable between both groups. The AF severity scale was similar at baseline and end of study. At baseline and at end of study there were no differences in the MFI-20 subscales between the 2 groups. Symptoms at baseline, younger age, and less severe underlying disease, rather than assigned therapy or heart rate, were associated with QOL improvements. Female sex and cardiovascular endpoints during the study were associated with worsening of QOL. CONCLUSIONS: Stringency of heart rate control does not influence QOL. Instead, symptoms, sex, age, and severity of the underlying disease influence QOL. (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation; NCT00392613). Copyright 2011 American College of Cardiology Foundation. Published by Elsevier Inc. All rights reserved. Comment in: J Am Coll Cardiol. 2011 Oct 18;58(17):1804-6. PMID: 21996393 [PubMed - indexed for MEDLINE] 30 Smit MD, Crijns HJ, Tijssen JG, Hillege HL, Alings M, Tuininga YS, Groenveld HF, Van den Berg MP, Van Veldhuisen DJ, Van Gelder IC; RACE II Investigators. Effect of lenient versus strict rate control on cardiac remodeling in patients with atrial fibrillation data of the RACE II (RAte Control Efficacy in permanent atrial fibrillation II) study. J Am Coll Cardiol. 2011 Aug 23;58(9):942-9. OBJECTIVES: The aim of this study was to evaluate echocardiographic remodeling in permanent atrial fibrillation (AF) patients treated with either lenient or strict rate control. BACKGROUND: It is unknown whether in permanent AF, lenient rate control is associated with more adverse cardiac remodeling than strict rate control. METHODS: Echocardiography was conducted at baseline and at follow-up in 517 patients included in the RACE II (RAte Control Efficacy in permanent atrial fibrillation II) trial. Echocardiographic parameters were compared between patients randomized to lenient rate control (n = 261) or strict rate control (n = 256). RESULTS: Baseline echocardiographic parameters were comparable between patients randomized to lenient and strict rate control. Between baseline and follow-up, significant adverse atrial or ventricular remodeling was not observed in either group. There were also no significant differences in atrial and ventricular remodeling between patients who continuously had heart rates between 80 and 110 beats/min and patients who continuously had heart rates <80 beats/min during followup. Lenient rate control was not independently associated with changes in echocardiographic parameters: mean adjusted effect on left atrial size was 1.6 mm (p = 0.09) and 1.1 mm on left ventricular end-diastolic diameter (p = 0.23). Instead, female sex was independently associated with adverse remodeling: mean adjusted effect on left atrial size was 2.4 mm (p = 0.02) and 6.5 mm on left ventricular end-diastolic diameter (p < 0.0001). CONCLUSIONS: Female sex, not lenient rate control, seemed to be associated with significant adverse cardiac remodeling in patients with permanent AF such as those enrolled in the RACE II study. (RAte Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation [RACE II]; NCT00392613). Copyright 2011 American College of Cardiology Foundation. Published by Elsevier Inc. All rights reserved. Vierde wetenschapsboek van het Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout