Hoofdstuk 3 De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren. 1 J. Post, J. de Haan, K.H. Groenier Samenvatting Doel: Inzicht verwerven in het aanbod en de afhandeling van hulpvragen buiten kantooruren. Methode: Registratie van de aangeboden hulpvragen binnen de Centrale Doktersdienst Groningen-stad (CDDG) met een verzorgingsgebied van 170.000 inwoners gedurende een periode van vier jaar (1999-2003) en één jaar Dokterdiensten Groningen (DDG, stad en platteland) met een verzorgingsgebied van 605.000 inwoners (juni 2002-juni2003). Resultaten: In totaal werden in vier jaar CDDG 160.925 hulpvragen aangeboden ( 237 per 1000 patiënten per jaar) en 148618 in één jaar DDG (240 per 1000 inwoners per jaar). Dit is 4,1% van alle contacten die de Nederlander heeft met de huisarts. Ongeveer de helft (51%) werd telefonisch afgehandeld door de dienstdoende assistenten (36%) en huisartsen (15%). Vierendertig procent van de hulpvragen resulteerde in een spreekuurconsult en 15% in een visite. Van alle hulpvragen werd 5% doorverwezen naar de tweede lijn. De werkbelasting door de week was vrij constant. De grootste drukte was er op zaterdagochtend. Van alle hulpvragers belt 43% vaker dan éénmaal per jaar. Conclusie: Assistenten spelen een belangrijke rol bij de afhandeling van de hulpvragen. Slechts een klein deel van de aangeboden hulpvragen resulteert in een verwijzing naar de tweede lijn. De werkbelasting van een centrale doktersdienst in Nederland is vergelijkbaar met soortgelijke diensten in Engeland en Denemarken en is vrij constant. Inleiding De huisarts ervaart in toenemende mate een grotere werkdruk. De oplossing van dit probleem wordt gezocht in het organiseren van de avond-, nacht- en weekenddiensten in een grootschalige structuur, een centrale huisartsenpost wel of niet gekoppeld aan een ziekenhuis.(1;2) Voor de huisartsen betekent het dat men minder diensten hoeft te doen maar dat er in die diensten wel zorg dient te worden geleverd voor een groter aantal patiënten. In Engeland en Denemarken en in ook de andere Scandinavische landen heeft men reeds een aantal jaren ervaring met grootschalige dienstenstructuren. (3-5) In ons land staan we nog aan het begin van deze ontwikkeling. (6-9) Om de nieuwe huisartsenposten zo effectief en efficiënt mogelijk te organiseren en het werkproces zo goed mogelijk te laten verlopen, is het belangrijk om inzicht te krijgen in de omvang van het aanbod tijdens een dienst. De te verwachten werkbelasting bepaalt hoeveel huisartsen en assistenten in de diensten werkzaam moeten zijn. Daarnaast is het voor de personele bezetting van de dienst van belang door wie de aangeboden hulpvragen afgehandeld 1 Dit hoofdstuk is een uitbreiding van een artikel wat is verschenen in Huisarts en Wetenschap. J Post, J de Haan, KH Groenier. De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren: een rekenmodel. Huisarts Wet 2001; 44: 418-22 23
kunnen worden. Moeten de huisartsen alle patiënten zelf zien of moet de huisarts alle telefonisch hulpvragen zelf afhandelen of kan een deel van de patiënten door de assistente geholpen worden door een advies te geven via de telefoon? Vervolgens is het van belang na te gaan hoeveel patiënten in de eerste lijn kunnen worden geholpen en welk percentage wordt doorverwezen naar de tweede lijn. Om dit inzicht te vergroten is een onderzoek verricht met de volgende vraagstelling: Hoe groot is het aanbod aan hulpvragen op de huisartsenpost in Groningen: a) is er seizoensinvloed aantoonbaar? b) zijn er veranderingen aantoonbaar over de jaren? c) welk deel van de visites kan als spoed worden gedefinieerd? Op welke wijze worden de hulpvragen afgehandeld en door wie wordt dat gedaan? Zijn er verschillen in de afhandeling van de hulpvraag per leeftijdsgroep? Hoe vaak gaat het om een patiënt waarvoor het jaar er aan voorafgaande eerder is gebeld? Welk deel van de hulpvragen wordt verwezen naar de tweede lijn? Methode De dienst Het onderzoek strekt zich uit over twee periodes. De data zijn afkomstig uit twee gebieden: stad Groningen en een combinatie van stad en platteland. In de stad Groningen bestaat sinds 2 april 1999 een centrale doktersdienst (CDDG) waarbij alle huisartsen in de stad zijn aangesloten. De CDDG bestrijkt een gebied met 170.000 inwoners. Alle hulpvragen vanuit de stad Groningen (postcodegebieden 9700-9750) over een periode van vier jaar (1 mei 1999 tot 1 mei 2003) zijn in de analyse opgenomen. Om de cijfers goed te kunnen vergelijken zijn de hulpvragen vanaf 2002 in de rest van de provincie bij deze meting buiten beschouwing gelaten. Voor een verdeling van de werkdruk over de hele provincie is gebruik gemaakt van 1 jaar registratie van de DoktersDiensten Groningen (DDG): van 1 juni 2002 tot 1 juni 2003. Het gaat hier om een regio van stad en platteland samen. 24 De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren
Alle zorg tussen 17.00 uur en 08.00 uur op werkdagen, in de weekeinden en op feestdagen geldt als zorg buiten kantooruren. In het weekend overdag hebben bij de CDDG drie huisartsen dienst op de CHP in Groningen, in de avond en nacht twee. Er is altijd een huisarts als achterwacht voor het geval extra assistentie nodig is of als een dienstdoende arts uitvalt. 's Nachts is er één assistente, 's avonds twee en overdag zijn er drie assistentes op de post aanwezig. Bij de vergelijking van de werkbelasting over de verschillende maanden is alleen gekeken naar de periode van 17.00 tot 8.00 uur gezien het verschillende aantal weekend- en feestdagen per maand. Werkwijze op de post Een ervaren doktersassistente neemt de telefoon aan en beoordeelt of zij kan volstaan met het geven van een advies of dat de hulpvraag afgehandeld moet worden door een huisarts, hetzij telefonisch of op het spreekuur, hetzij via een huisbezoek. Vanaf januari 2002 wordt de telefoon opgenomen door een receptionist. Dit heeft verder geen invloed op de verwerking van het aantal hulpvragen. Voor een beschrijving van de werkwijze bij de DDG (1 juni 2002 1 juni 2003) wordt verwezen naar hoofdstuk 2. De assistente bepaalt via triage de urgentie: routine, dringend of spoed (12). Alle hulpvragen worden geregistreerd in het 'call management systeem' (Adastra ) dat specifiek voor de centrale doktersposten is ontworpen. De assistente -en vanaf januari 2002 de receptionist- noteert naam, adres, leeftijd, geslacht, postcode, eigen huisarts en hulpvraag. Datum en tijd worden op de post vanuit het systeem gegenereerd. Ook het aantal contacten per patiënt met de post wordt door het systeem automatisch vastgelegd. Bij de analyse van het aantal keren dat hulp wordt gevraagd aan de doktersdienst voor dezelfde patiënt worden twee perioden met elkaar vergeleken: mei 2000 en mei 2003. De post beschikt over een auto met chauffeur. In de auto heeft de huisarts de beschikking over een computer die informatie kan uitwisselen met de centrale computer op de post. De visiterijdende huisarts verwerkt de waarneemgegevens direct en voert de eerste twee jaar van de CDDG de tijd na afhandeling van de hulpvraag handmatig in. Deze registraties geven de mogelijkheid om de afhandelingstijden en vraag per postcodegebied te genereren. 25
De afhandelingstijd is de tijd tussen het eerste contact met de doktersdienst en de tijd waarop het contact met de dokter wordt afgesloten. Statistische analyse De geregistreerde gegevens zijn verwerkt met behulp van de statistische functionaliteit van Adastra. Bovendien is door het geanonimiseerd exporteren van de data in standaard formaat, gebruik gemaakt van andere software (SPSS, MS Access, MS Excel). Voor het berekenen van de werkdruk per postcodegebied is gebruik gemaakt van de Kerngegevens viercijferige postcodegebieden van het CBS (10) De verwijzingen naar de tweede lijn zijn achteraf geregistreerd voor de maanden februari en maart 2000. (N=6416) Resultaten Aantal hulpvragen per jaar In totaal kwamen er in de vier jaar onderzoeksperiode 160.925 hulpvragen binnen in de stad Groningen (populatie 170.000 inwoners) en bij één jaar registratie in de provincie 148.618 (605.000 inwoners). In 46% van de gevallen betrof het mannen. Gemiddeld waren er in de stad Groningen 237 en in één jaar registratie voor de hele provincie 240 oproepen per 1.000 inwoners per jaar. Tabel 1 toont het aantal aanvragen verdeeld over de verschillende categorieën die de afhandeling verzorgen. We zien dat de totaliteit per jaar in de onderzoeksperiode ongeveer gelijk is gebleven. Tabel 1 Aantal hulpvragen uit de stad Groningen gedurende mei 1999-mei 2003 vergeleken met het eerste jaar DDG juni 2002-juni 2003 1999-2000 2000-2001 2001-2002 2002-2003 DDG assistente advies 36,5% 35,7% 37,1% 37,5% 35,4% consult 33,5% 34,6% 34,2% 34,6% 37,7% dokt. tel. adv. 15,6% 16,6% 16,3% 14,4% 11,3% visite 14,4% 13,1% 12,4% 13,4% 15,5% totaal 40947 38654 40427 40897 148607 Figuren 1 geeft een overzicht per viercijferig postcodegebied van 1 jaar DDG (1 juni 2002 tot 1 juni 2003). De figuur laat zien dat er een spreiding is van het aantal hulpvragen per 1000 inwoners van minder dan 200 tot meer dan 300. 26 De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren
Figuur 1 A Aantal hulpvragen per 1000 inwoners per postcode gebied provincie Groningen. Figuur 1 B Aantal hulpvragen per 1000 inwoners per postcode gebied in de stad Groningen. 27
Hulpvragen per maand Het gemiddelde aantal hulpvragen in de stad Groningen tussen 17.00 uur en 8.00 uur schommelt gedurende vier jaren rond de 60 en 70. Daarbij zijn er geen grote wisselingen te zien in het aantal hulpvragen per maand. (figuur 2) Wel zijn er dagelijkse uitschieters. Bijvoorbeeld in het eerste jaar was het maximum aantal hulpvragen tussen 17.00 en 08.00 in de stad Groningen uur 112 en het minimum 45; het gemiddelde was in vier jaar 67, SD=12,8. 7000 Aantal hulpvragen tussen 17.00 en 08.00 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 jan feb mrt apr mei juni juli aug sept okt nov dec JAAR 2002 2001 2000 Figuur 2 Aantal hulpvragen van 17.00-08.00 uur per maand aandeel per jaar (N=74.565) Hulpvragen per week Bij de analyse van alle hulpvragen door de week bleek er in de avonduren een piek die varieerde van 8 tot 11 hulpvragen per uur. Op zaterdagavond kwamen er gemiddeld 12 hulpvragen per uur. De meeste drukte op zaterdag en zondag lag tussen 11.00 en 12.00 uur met een gemiddelde van 24 hulpvragen per uur. (figuur 4) 28 De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren
3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% ma 0:00 6:00 12:00 18:00 di 0:00 6:00 12:00 18:00 wo 0:00 6:00 12:00 18:00 do 0:00 6:00 12:00 18:00 vr 0:00 6:00 12:00 18:00 za 0:00 6:00 12:00 18:00 zo 0:00 6:00 12:00 18:00 percentage van totaal Figuur 3 De verdeling van hulpvragen in gemiddeld per uur in procenten van het totaal, over de dagen van de week (N=154.894: mei 1999-mei2003) Met behulp van figuur 3 is het mogelijk om het aantal hulpvragen per uur te berekenen (en indien gewenst te voorspellen). Voor 100.000 inwoners geldt dat het gemiddeld aantal gesprekken op uur 'x' in de week met bijbehorende percentage 'y' is, bij 240 hulpvragen per 1000 inwoners per jaar: ( y x100x240)/52. Volgens de grafiek is de meeste drukte op zaterdag tussen 11 en 12 uur en wel 3% van het totaal aantal hulpvragen. Dit betekent dat bijvoorbeeld voor 170.000 inwoners: (0,03x170x240)/52= 24 hulpvragen per uur gemiddeld zijn te verwachten Met de variabelen aantal inwoners en hulpvragen per jaar per 1000 inwoners kan zo een schatting worden gemaakt van de gemiddelde werkbelasting per moment van de dag. Van alle hulpvragen werd in de volledige meetperiode 38% overdag van 08.00 tot 17.00 verwerkt, 46% in de avond tot 23.00 uur en 16% in de nacht tot 08.00 uur. Aard van het contact bij de afhandeling van de hulpvragen Van alle hulpvragen wordt in het eerste jaar bij de CDDG 36% telefonisch afgehandeld door de assistentes; 34% resulteerde in een consult, 15% in een visite en 15% in een telefonisch advies van de dokter (tabel 1). Dit blijft in de loop der jaren ongeveer gelijk. Bij het eerste jaar DDG (hele provincie inclusief de stad Groningen) is het percentage visites gestegen naar 29
bijna 16%. (tabel 1) Met name de spoedvisites vormen een knelpunt in de grootschalige organisaties (hoofdstuk 2). De assistentes karakteriseerden in het eerste jaar CDDG (stad) 6% van het aantal visites als een spoedvisite. Bij het eerste jaar DDG was dit 15%. Het percentage visites neemt 's nachts aanzienlijk toe: van gemiddeld 15% overdag naar 27% (omgerekend 7,5 nachtvisites per 1000 inwoners per jaar). Gemiddeld werden er in vier jaar in de stad Groningen per nacht (23.00-08.00 uur) 3,6 (SD 1,97) visites gereden Aantal contacten per patiënt In de maand mei 2000 werd 3565 maal hulp gevraagd en in de maand mei 2003 gaat het om 12.473 hulpvragen. De verdeling van het aantal keren dat voor eenzelfde patiënt hulp is gevaagd staat in tabel 2. Dit getal is inclusief het huidige contact. Er is daarbij nagenoeg geen verschil in de twee meetperioden. Voor 43% geldt dat er vaker dan 1x contact is geweest met de doktersdienst. In beide meetperioden is er in 3,9% van alle contacten vaker dan 7x contact geweest met de doktersdienst. Tabel 2 Aantal keer dat er het afgelopen jaar voor de patiënt hulp gevraagd aantal keer contact mei 2000 N=3565 mei 2003 N=12473 1x 57,3% 57,1% 2x 20,0% 20,7% 3x 8,9% 8,9% 4x 4,3% 4,4% 5x 2,7% 2,5% 6x 1,6% 1,5% 7x 1,3% 1,0% >7x 3,9% 3,9% totaal 100,0% 100,0% Afhandelingstijden Bij de CDDG werden in het eerste jaar 62% van de consulten en 74% van de visites binnen het uur afgesloten. Spoedvisites werden gemiddeld na 23 minuten afgesloten. Voor de afhandelingstijden van de DDG wordt verwezen naar hoofdstuk 7 over de wachttijden: van alle visites wordt de helft binnen een uur afgesloten, 15% duurt qua afhandeling langer dan 2 uur. 30 De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren
Leeftijdsgroepen De leeftijdverdeling van de hulpvragers wordt getoond in figuur 4. Het percentage visites bij kinderen jonger dan 15 jaar is 3% van het totaal aantal hulpvragen voor deze leeftijdscategorie. Bij ouderen is dit getal aanzienlijk groter. Het aantal visites is daar 42% van alle hulpvragen. In figuur 5 is de verdeling van het aantal hulpvragen per leeftijdcategorie geplaatst naast de leeftijdsverdeling van de inwoners in de stad Groningen. Hierbij valt op dat ook relatief er meer wordt gebeld voor kinderen. 100 90 80 70 Percentage 60 50 40 30 20 10 Visite Dokter tel. advies Consult 0 0-14 25-44 65 en ouder Assistente advies 15-24 45-64 Leeftijd Figuur 4 Verdeling hulpvragen per leeftijdscategorie 40,0% Percentage hulpvraag 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% hulpvragen inwoners 0,0% < 15 15-24 25-44 45-64 >64 Leeftijdscategorieën Figuur 5 Procentuele verdeling hulpvraag en inwoners van de stad Groningen 31
Verwijzingen Van alle binnenkomende hulpvragen wordt 5% verwezen naar de tweede lijn. In tabel 3 wordt een overzicht gegeven per tijd van de dag en uitgesplitst naar aard van het contact. Van de hulpvragen in de nacht wordt 7% ingestuurd, voor nachtvisites is dit 19%. Er werden 3 (van totaal 6415) patiënten verwezen naar de tweede lijn na een telefonisch contact. Tabel 3 Overzicht verwijzingen naar de tweede lijn <08:00 verwezen 08:00-17:00 verwezen >17:00 verwezen totaal verwezen N=886 7% N=2150 4% N=3379 4% N=6415 5% assistente advies 39% 0% 36% 0% 38% 0% 38% 0% consult 17% 8% 39% 6% 31% 7% 32% 7% visite 29% 19% 12% 14% 14% 13% 15% 15% dokt tel adv 14% 0% 14% 0% 16% 0% 15% 0% Beschouwing De cijfers van vier jaar registratie van de hulpvragen in de stad Groningen en één jaar doktersdiensten in de provincie Groningen geven een beeld van de werkbelasting buiten kantooruren. Het aantal telefonische hulpvragen in de ANW-diensten bedraagt gemiddeld 240 per 1000 inwoners per jaar, met een spreiding van 200 tot 300. In het eerste vier jaar van de dienstenstructuur zien we dat de maandelijkse hulpvraag gemiddeld op hetzelfde niveau blijft met een lichte daling van het aantal hulpvragen vanaf de zomer tot december. De helft van het aantal hulpaanvragen wordt telefonisch afgehandeld; 15% van de aanvragen resulteert in een visite (36/1000 inwoners per jaar). Overdag in de weekenden tot 17.00 uur wordt 38% alle hulpvragen afgehandeld en 16% in de nacht. Het aantal visites vertoont een relatie met de leeftijd van de hulpvragers: bij mensen boven de 65 jaar wordt in 42% en boven de 75 jaar in 48% van de gevallen een visite gereden. Gelet op de vergrijzing zal in het komende decennium, waarin het percentage 65-plussers stijgt van 13% naar 18% van de totale populatie, de werkbelasting buiten kantooruren alleen hierdoor al toenemen. Gemiddeld heeft een inwoner éénmaal per vier jaar contact met de doktersdienst. Daarnaast wordt 43% van de hulp verleend aan mensen die meer dan 1x per jaar contact hebben met de doktersdienst. Volgens de Tweede Nationale studie heeft de Nederlander 32 De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren
gemiddeld 6,1 maal contact met de huisarts per jaar. (11) Dit betekent dat 0,24/(6,1-0,24)= 4,1% van alle contacten met de huisarts buiten kantooruren zijn. In Engeland is vergelijkbaar onderzoek gedaan met hetzelfde callmanagement systeem en vergelijkbare opzet van out of hours service. (4;12) Salisbury komt bij onderzoek van 20 doktersdiensten verspreid in Engeland en Schotland, stad en platteland (N=899.657), op een vergelijkbare verdeling van de hulpvragen. Gemiddeld was het aantal hulpvragen in hun onderzoek 159 per 1000 oplopend tot 210 per 1000. De diensten zijn daar echter voor een kortere periode: vanaf 19.00 s avonds tot 07.00 uur en op zaterdag pas vanaf 12.00 uur. Gecorrigeerd voor deze uren heeft Groningen 188 oproepen per 1000/per jaar (inclusief feestdagen). Een overzicht van de verdeling van de aard van het contact bij de hulpvragen in Groningen, Engeland en Denemarken wordt in tabel 4 getoond. In ons onderzoek wordt de helft van de hulpvragen via een telefonisch advies afgehandeld. In Engeland is dat iets lager en valt het aantal visites hoger uit. (12;13) Tabel 4 Vergelijking verdeling hulpvragen Nederland Engeland Denemarken telefonisch advies 51% 45% 48% consult 34% 30% 34% visite 15% 24% 18% De triage door de assistentes omvatten de indeling en de prioritering van de interventies. Zij geven aan dat er een spoedeisende hulpvraag is die ofwel een directe ingreep op het spreekuur vergt dan wel een spoedvisite noodzakelijk maakt. Zij krijgen daarover achteraf feedback van de visiterijdende arts. De feedback vormt een bron voor permanente nascholing van de assistenten. De spoedvisites kunnen een zwakke schakel bij grootschalige dienstverlening zijn. Opvallend is een stijging van het aantal spoedvisites: bij de start van de CDDG was dat 8% en bij de DDG 15%. Blijkbaar is er een uitbreiding gekomen van het begrip huisartsgeneeskundige spoed in de loop de jaren. De rol van de huisarts bij spoedeisende hulpverlening moet beter worden gedefinieerd. (14-16) Het op tijd afhandelen van een hulpvraag kan in het gedrang komen bij te grote afstanden. Ook wanneer er zich twee spoedgevallen tegelijk voordoen, kunnen er problemen ontstaan. Het 15 minuten criterium dat in het verleden steeds werd gehanteerd bij de 33
spoedvisites is verlaten en vervangen door een inspanningsverplichting. (17;18) De oplossing van de twee spoedgevallen tegelijk wordt in Groningen gezocht door een ambulance in te schakelen. Er zijn momenteel duidelijke afspraken tussen CPA en de doktersdienst voor het afhandelen van spoed. In hoofdstuk 7 wordt hier nader op ingegaan. Het percentage verwijzingen naar de tweede lijn is vergelijkbaar met onderzoek in het buitenland. (12) Onderzoek in Nederland op een kinderafdeling laat geen toename zien van het aantal verwijzingen na de start van de doktersdienst. (1) Een vergelijking met verwijzingen overdag is niet goed mogelijk, omdat daar de telefonische adviezen niet worden meegerekend. Concluderend We hebben vastgesteld wat de werkbelasting is bij een grote doktersdienst. Het onderzoek beslaat een groot aantal contacten in een relatief groot gebied. Of het representatief is voor Nederland is niet onderzocht. Wel kan worden gesteld dat het gelet op de samenstelling van de bevolking in het noorden van ons land representatief is voor Noord-Nederland. Een opvallende bevinding is dat vele hulpvragen door telefonische adviezen worden afgehandeld. Omdat we de kwaliteit en de outcome van de interventies niet hebben gemeten is niet een duidelijke uitspraak te doen omtrent de effectiviteit van de hulpverlening. Wel is duidelijk dat het de werkbelasting van de dienstdoende huisarts reduceert omdat de assistente een groot deel van de hulpvragen opvangt. Veel aandacht zal moeten worden geschonken aan de invloed van de vergrijzing van de bevolking op de werkbelasting van de huisarts in de ANW-diensten. Immers voor de categorie ouderen worden veel meer visites aangevraagd. Er is een duidelijke toename van het aantal spoedvisites. 34 Literatuur (1) Jacobs ES, Van Enk JG, Post D. Poortwachter in het ziekenhuis. Med Contact 2003; 58:771-2. (2) Rijnen A. Op weg naar één spoedloket. De Huisarts 2003; 12:24-6. (3) Dale J, Salisbury C. Out-of-hours care. Co-operative society. Health Serv J 1999; 109:24-7. (4) Salisbury C. The demand for out-of-hours care from GPs: a review. Fam Pract 2000; 17:340-7. (5) Christensen MB, Olesen F. On-duty medical service regulation in Norway, Sweden, Finland and Denmark Vagtlaegeordninger i Norge, Sverige, Finland og Danmark. Nord Med 1995; 110:127-31. (6) De Bakker DH, Beekhoven S, Grielen SJ. Een grootschaliger dienstenstructuur van huisartsenzorg in Rotterdam: de invoering van centrale huisartsenposten voor de nachtelijke waarneming. [rapport] Utrecht, NIVEL. 1999. De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren
(7) Ebbens E, De Bruijne M. De Nachtwacht. Huisarts Wet 2000; 43:207-9. (8) Giesen P, Haandrikman LGR, Broens S, Schreuder J, Mokkink H.G.A. Centrale huisartsenposten, wordt de huisarts er beter van? Huisarts Wet 2000; 43:508-10. (9) Ebbens E, De Bruijne M. Geneeskundige zorg buiten kantooruren in Almere. Huisarts Wet 2000; 43:511-3. (10) Centraal Bureau Statistiek. Kerngegevens viercijferige postcode gebieden. Voorburg. 1999. (11) Van den Berg M, Kolthof E, De Bakker D, Van der Zee J. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. De werkbelasting van huisartsen. [rapport] Utrecht, NIVEL. 2004. (12) Salisbury C, Trivella M, Bruster S. Demand for and supply of out of hours care from general practitioners in England and Scotland: observational study based on routinely collected data. BMJ 2000; 320:618-21. (13) Christensen M, Olesen F. Out of hours service in Denmark: evaluation five years after reform. BMJ 1998; 316:1502-5. (14) Pieters HM. Acute geneeskunde in de huisartsenpraktijk. Huisarts Wet 2000; 43:499-501. (15) Giesen P, Fraanje W, Klomp M. Rammelende keten. Med Contact 2003; 58:1810-2. (16) Van den Bergh E, Mokkink H.G.A. Als elke seconde knelt. Huisarts Wet 2000; 43:576-80. (17) Dijkers FW, Heres W. Een nieuwe dienstenstructuur voor huisartsen, hoe realistisch is het vijftienminutencriterium. Med Contact 2000; 55:130-2. (18) Van der Aa K, De Knuif M, Dijkers FW, Giesen P, Rijken A, Westrate M et al. Addendum bij nota Bereikbaarheid en Beschikbaarheid van huisartsenzorg. [rapport] Utrecht, LHV-uitgave. 2000. 35
36 De vraag naar huisartsenzorg buiten kantooruren