Publieksversie ADDENDUM 2014 BIJ CONTROLEPLAN M&KC AWBZ & ZVW 2013/2014 20-1-2014 Goedgekeurd door MTZ
INLEIDING... 2 1. HOOFDSTUK WETTELIJK KADER... 3 Inleiding... 3 1.1 Wettelijk kader... 3 1.2. Risicoanalyse en detailcontrole... 5 2. HOOFDSTUK MATERIËLE CONTROLE: DOELSTELLINGEN EN PROCES... 7 2.1. Doelstellingen van de controles... 7 2.2. Het proces materiële controle... 7 3. SAMENVATTING ONDERZOEKEN 2014...12 1
INLEIDING Conform wet- en regelgeving is Zorg en Zekerheid gehouden om voorafgaand aan materiële controles een (algemeen) controlejaarplan op te stellen. Vanaf 2013 is dit Algemene Controleplan voor de Zvw en de AWBZ samengevoegd tot één integraal plan. Middels deze publieksversie willen wij u informeren over de totstandkoming van dit plan en de uitvoering van de controles. 2
1. HOOFDSTUK WETTELIJK KADER Inleiding Onderstaand wordt allereerst het wettelijk kader beschreven op grond waarvan Zorg en Zekerheid het proces materiële controle heeft ingericht. Vervolgens wordt ingegaan op de uitvoering van de materiële controle door de afdeling M&KC waarin nader aandacht besteed wordt aan de risicoanalyse en het onderwerp detailcontrole. 1.1 Wettelijk kader Materiële en kwaliteitscontrole door de zorgverzekeraar moet voldoen aan diverse wet- en regelgeving. Hieronder staat het wettelijk kader op een rijtje. Rechtmatigheid Artikel 35 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) bepaalt dat een zorgverzekeraar alleen mag betalen als de in rekening gebrachte prestatie overeenkomt met het gedeclareerde tarief, oftewel: is er daadwerkelijk geleverd wat gedeclareerd is (rechtmatigheid). Conform art. 27 van de Wmg moet de zorgverzekeraar zich hierbij houden aan de regels die de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gesteld heeft. Doelmatigheid De keuze voor het al dan niet uitvoeren van doelmatigheidsonderzoeken is aan de zorgverzekeraar. Overigens kunnen deze doelmatigheidsonderzoeken zorgen voor een verlaging van de schadelast en mogelijk voor concurrentievoordeel. Om doelmatigheid vast te stellen, is art. 2.1 van het Besluit zorgverzekering van belang. Daarin is bepaald dat de inhoud en omvang van de onder de Zvw verzekerde zorg mede worden bepaald door de stand van wetenschap en praktijk en bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten Voor de AWBZ is dit vastgelegd in art. 34 AWBZ : De zorgverzekeraar is verplicht zijn werkzaamheden op een doelmatige wijze uit te voeren. Hij treft de nodige maatregelen ter voorkoming van onnodige zorg en van uitgaven die hoger dan noodzakelijk zijn. Betrouwbaarheid De hoogte van de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid geven aan in hoeverre de resultaten van de steekproef naar de hele massa vertaald kunnen worden en hangen af van de steekproefomvang. Voor vaststelling van de rechtmatigheid van de uitgaven in de Zvw stelt de NZa in het kader van de risicoverevening de minimumnorm van betrouwbaarheid van de aangeleverde gegevens van tenminste 95 % en een nauwkeurigheid (=tolerantie) van 3 %. Voor de AWBZ is de betrouwbaarheid eveneens 95 %. De nauwkeurigheid is echter merendeels 99%, alleen voor de daadwerkelijke levering is deze 95% (Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars). Gebruik van persoonsgegevens bij de materiële controle Op grond van Art 87 Zvw en art. 53 AWBZ is: - De zorgaanbieder die aan een verzekerde zorg heeft geleverd verplicht om noodzakelijke persoons- en gezondheidsgegevens aan de zorgverzekeraar te verstrekken. - De zorgverzekeraar verplicht tot geheimhouding. 3
Regeling Zorgverzekering en Regeling Persoonsgegevens verzekeraars AWBZ Ministeriële Regelingen geven nadere uitwerking van het gebruik van persoonsgegevens in het kader van Zvw en AWBZ. In art. 7.1 Zvw en art. 2 Regeling persoonsgegevens verzekeraars AWBZ staat expliciet dat persoonsgegevens gebruikt mogen worden voor formele- en materiële controle, fraude en verhaalszaken. Daarnaast is op 1 juli 2010 de Regeling Zorgverzekering aangepast om de volgens de Wet bescherming persoonsgegevens noodzakelijke juridische grondslag te leggen voor zorgverzekeraars om controles uit te voeren en voor zorgaanbieders om het beroepsgeheim te mogen doorbreken. Voor de AWBZ geldt dat met de invoering van de zorgzwaartepakketten in de AWBZ er sprake is van individuele naar de verzekerde te herleiden prestaties. De declaratiewijze en formele/materiële controles in de AWBZ zijn daarom ook gelijk aan de Zvw. Met het oog daarop zijn in art. 6 van de Regeling persoonsgegevens verzekeraars AWBZ de bepalingen over formele en materiële controle uit de Regeling zorgverzekering van overeenkomstige toepassing verklaard op de AWBZ. Gedragscode en Protocol Materiële Controle Zorgverzekeraars hebben de Regeling overigens praktisch uitgewerkt in een Gedragscode en bijbehorend Protocol Materiële controle. Het CBP acht de Gedragscode in overeenstemming met de Regeling Zorgverzekering en heeft het per 10-1-2012 goedgekeurd. Kwaliteit Zorgverzekeraars zullen in toenemende mate een rol gaan spelen bij het waarborgen en stimuleren van de kwaliteit van zorg, dit mede gelet op de zorgplicht. Zorgverzekeraars met een naturapolis kunnen namelijk rechtstreeks aangesproken worden indien slechte kwaliteit is ingekocht. Zorgverzekeraars hebben de gezamenlijke ambitie om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. In het visiedocument Visie op kwaliteit hebben zorgverzekeraars een gezamenlijke visie op kwaliteit ontwikkeld, deze geldt zowel voor de Cure als de Care: Verzekerden hebben toegang tot goede, veilige en doelmatige zorg op basis van bewezen effectieve behandelmethoden. In het inkoopbeleid van zorgverzekeraars worden zorgaanbieders aangesproken op en gestimuleerd in hun intrinsieke motivatie om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Dat inkoopbeleid is mede gebaseerd op inzichten in de kwaliteit en kwaliteitsverschillen tussen zorgaanbieders en leidt tot een kwaliteitsverbetering voor de hele zorgsector. Zorgverzekeraars hebben het vertrouwen van verzekerden en verstrekken hen inzichtelijke informatie over kwaliteit(verschillen) bij zorgaanbieders. Het gezamenlijke kwaliteitsbeleid van zorgverzekeraars berust op de drie pijlers: 1. Medisch inhoudelijke kwaliteit: zorg moet voldoen aan de professionele standaard, is veilig en effectief, en wordt integraal geleverd. Zorgverzekeraars leggen de focus op uitkomsten van zorg en kwaliteit van leven. 2. Klantgerichtheid: de zorg is toegesneden op de wensen van de klant. De klant krijgt alle aandacht en informatie, ervaart geen gedoe en kan makkelijk terecht. 3. Doelmatigheid: de prijs/kwaliteit verhouding van de zorg, gegeven de beperkte beschikbaarheid van middelen. M&KC sluit met haar kwaliteitscontroles aan op de controlebehoeften van zorginkoop met inachtneming van de definiëring en ontwikkelingen binnen het kwaliteitsdossier. 4
1.2. Risicoanalyse en detailcontrole 1. Materiële controle dient stapsgewijs uitgevoerd te worden. Door een stapsgewijze aanpak worden betrokkenen en persoonlijke levenssfeer zo weinig mogelijk belast omdat detailcontrole vermeden wordt als andere controlemiddelen ook hetzelfde doel kunnen bereiken. Achtereenvolgens worden conform de Regeling Zorgverzekering de volgende stappen gezet. Allereerst doel van de materiële controle vaststellen. Nauwkeurigheid is hierbij belangrijk zodat toetsbaar is of het controledoel is bereikt dan wel specifiek nader onderzoek nodig is. Dan algemene risicoanalyse uitvoeren. Enerzijds op gegevens vanuit verzekerdenadministratie (zorgkosten) en signalen om te bepalen op welke zorgsectoren, prestaties of aanbieders de materiële controle zich zal richten. Anderzijds kan de risicoanalyse zich ook richten op individuele aanbieders aan wie de verzekeraar kan vragen AO /IC-verklaringen, accountantsverklaringen of bestuursverklaringen te overleggen. Vaststellen algemeen controleplan op basis van algemene risicoanalyse met opgenomen waarop controle zich zal richten en welke algemene controleinstrumenten/methodes daarbij worden ingezet. Dit betreft methodes waarbij persoonsgegevens uit de administratie van zorgaanbieders niet nodig zijn. In deze fase is detailcontrole niet mogelijk. Algemeen controleplan en controledoel moeten openbaar gemaakt worden voor verzekerden en zorgaanbieders. Uitvoeren algemeen controleplan. Indien voldoende zekerheid is verkregen, stopt hier de controle. Maatstaven hiervoor moeten inzichtelijk zijn en voldoen aan art. 2.1. Besluit Zorgverzekering (zie boven onder doelmatigheid). Als na uitvoering van de algemene controles onvoldoende zekerheid is verkregen en het controledoel nog niet gehaald is of er andere externe signalen zijn dat er onvoldoende zekerheid is, moet dit inzichtelijk en toetsbaar gemaakt worden en een specifiek controledoel vastgesteld worden. Een detailcontrole mag alleen uitgevoerd worden als dit doel niet zonder detailcontrole kan worden bereikt. Dan volgt een specifieke risicoanalyse op de bevindingen. Deze specifieke risicoanalyse is erop gericht om te bepalen op welke gegevens en op welke (categorieën van) zorgaanbieder(s) de detailcontrole zich zal richten en welke methoden van detailcontrole gebruikt zullen worden. Het controlemiddel moet proportioneel zijn met het doel en omstandigheden van het onderzoek. De zorgverzekeraar moet noodzaak en proportionaliteit kunnen motiveren en onderscheid maken naar de soort detailcontrole. De lichtste vorm van detailcontrole zoals het opvragen van persoonsgegevens zonder inzage in administratie en inzien van administratie, zonder diagnoses (b.v. afsprakenagenda) moeten eerder ingezet worden dan zwaardere middelen zoals steekproefsgewijs gezondheidsgegevens opvragen of inzage in het medisch dossier. Vaststellen specifiek controleplan met specifiek controledoel op basis van specifieke risicoanalyse voor de betreffende zorgsoort en/of zorgaanbieder. Uit het specifieke controleplan moet blijken dat de detailcontrole niet verder gaat dan noodzakelijk was gelet op onderzoeksdoel en omstandigheden. Informeren zorgaanbieder (indien gewenst schriftelijk) over detailcontrole en motiveren hoe voldaan is aan de voorwaarden voor detailcontrole (specifieke 5
risicoanalyse is verricht en specifieke controledoel kan zonder detailcontrole niet worden bereikt, controle is proportioneel gezien doel en omstandigheden Uitvoeren detailcontrole en dit vastleggen in administratie. Persoonsgegevens moeten onder verantwoordelijkheid van medisch adviseur worden verwerkt. Op verzoek van de zorgaanbieder is hij/zij aanwezig bij dit deel van de controle. Zorgaanbieder informeren over resultaten Evt. reactie zorgaanbieder Indien het controledoel niet is bereikt: overweeg een zwaarder middel, anders stoppen. Vaststellen definitieve uitkomsten; hierbij reactie zorgaanbieder betrekken Zorgaanbieder informeren over definitieve uitkomsten 2. Richtlijnen enquêtes: De verzekeraar mag enquêtes naar verzekerden sturen als Onderzocht wordt of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd Onderzocht wordt hoe de ervaren kwaliteit van de zorg is De verzekeraar de verzekerde informeert dat hij niet verplicht is tot het beantwoorden van vragen en dat dit dan niet in zijn nadeel werkt De verzekeraar ervoor zorgt dat de terug ontvangen enquêteformulieren over kwaliteit niet herleidbaar zijn tot personen en niet herleidbaar is welke verzekerden geen formulier hebben teruggestuurd. 6
2. HOOFDSTUK MATERIËLE CONTROLE: DOELSTELLINGEN EN PROCES 2.1. Doelstellingen van de controles Doelstellingen: M&KC heeft bij het uitvoeren van controles de volgende algemene doelstellingen. Het verwerven van voldoende zekerheid dat er sprake is van rechtmatigheid en doelmatigheid van de, op basis van een zorgcontract, gedeclareerde zorg; Het ondersteunen van het proces zorginkoop- en contracteren/beperken schadelast; Het signaleren van oneigenlijk gebruik en/of fraude; Het (laten) bepalen en uitvoeren van gevolgen naar aanleiding van bevindingen; Het voldoen aan de gestelde controle-eisen. 2.2. Het proces materiële controle Het proces materiële controle is binnen Zorg en Zekerheid een onderdeel van het proces zorginkoop en -contractering. De gemaakte afspraken in het zorgcontract vormen de juridische basis en de Regeling Zorgverzekering /Regeling Controle en Administratie AWBZ /WMG vormen de wettelijke grondslag voor de controles. De uitvoering vindt plaats door de afdeling Materiële en Kwaliteitscontrole, een aparte afdeling binnen de Divisie Zorg met een eigen verantwoordelijkheid. Deze afdeling beschikt over zowel materiekennis als uitgebreide medische kennis. Het hoofd van de afdeling, beleidsmedewerkers (verpleegkundigen /fysiotherapeut) en administratieve medewerkers vormen de functionele eenheid (FE) M&KC, onder de verantwoordelijkheid van de adviserend geneeskundige M&KC. Alle controles worden projectmatig uitgevoerd waarbij vaste stappen worden doorlopen bij de voorbereiding, aftrap, uitvoering en terugkoppeling van de resultaten. Divisiemanager Zorg Secretaresse Zorgteam Cure Zorgteam Care Zorgservice Materiële en Kwaliteitscontrole 7
Onderstaand wordt beschreven welke stappen op het gebied van communicatie, onderzoek en resultaten de afdeling M&KC standaard zet. Communicatie Voorafgaand aan de onderzoeken, tijdens de (risico) analyses en achteraf (n.a.v. de resultaten/ conceptrapportage) wordt afgestemd met Zorginkoop, Speciale zaken en Declaraties. Onderzoek Het onderzoek verloopt volgens vaste stappen: Stap 1 Algemene risicoanalyse Om op zo efficiënt mogelijke wijze zekerheid te krijgen over juistheid, doelmatigheid en kwaliteit van de gedeclareerde zorg stelt de afdeling M&KC allereerst een algemeen controleplan op waarin op basis van risicoanalyse per zorgaanspraak de controles geselecteerd worden die zinvol zijn om te onderzoeken. Daarnaast zijn bij de zorgteams (Cure en Care) de wensen voor controles, op basis van zorginkoopbeleid /speerpunten, geïnventariseerd. Categorieën De risico s zijn ingedeeld in 6 categorieën, namelijk: - de gedeclareerde prestatie wordt niet geleverd - de prestatie is tegen een duurder tarief in rekening gebracht - de prestatie wordt zonder een geldige indicatie geleverd - de prestatie voldoet niet aan de overeenkomst - de prestatie wordt ondoelmatig geleverd - de kwaliteit van de gedeclareerde zorg is beneden de kwaliteitsnorm Per categorie worden de risico s beschreven. Na de omschrijving van het risico volgt een oordeel van het risico (zeer laag, laag, midden, hoog, zeer hoog). De combinatie van de kosten van de prestatie en de grootte van het risico bepaalt in principe of het zinvol is om het risico daadwerkelijk te onderzoeken. De volgende elementen zijn hierbij meegewogen: - CVZ: geeft aan of er een CVZ-rapport is over dit risico. - De totale kosten perprestatie. - Prikkels: welke stimulans is er om dit te doen? O.a. omzet, soort tarief (upcoding mogelijk), aard van de zorgaanspraak. - Signalen: heeft M&KC signalen dat dit voorkomt? bijvoorbeeld afkomstig van zorginkoop, SZ, verzekerden, ZN, andere zorgverlener, andere zorgverzekeraar, Inspectie, media. - Onderzoek: is er eerder onderzoek gedaan naar dit risico? - Beheersmaatregel: automatiseringssysteem, machtigingen, etc. - Risico: inschatting van het risico op basis van het voorgaande. Prioritering Het aantal risico s is over het algemeen dermate groot dat deze niet allen in 2013 uitgevoerd kunnen worden. Dit mede gelet op de complexiteit, het hoor en wederhoor traject m.b.t. de bevindingen, het voldoen aan wet- en regelgeving en de beschikbare capaciteit bij M&KC. Daarom vindt er een, volgens vooraf vastgestelde criteria, prioritering plaats. 8
Controlemethoden Na de uiteindelijke selectie van onderzoeken worden de meest geschikte controlemethoden gekozen en nader gemotiveerd in het plan. In verreweg de meeste gevallen betreft het primair verbandcontroles en profielanalyses op basis van gegevens in ons declaratiebestand (proportionaliteitsbeginsel). De bevindingen geven soms aanleiding om secundair detailcontrole uit te voeren. Slechts in enkele situaties wordt direct overgegaan tot een vorm van detailcontrole omdat de gegevens ontbreken in het declaratiebestand dan wel onze systemen geen kwaliteitsinformatie bevatten. In het plan wordt dan aangeven waarom met een minder ingrijpende methode niet hetzelfde resultaat bereikt kan worden. Sporadisch wordt gedurende het jaar op grond van signalen een extra onderzoek ingepland. Ook hier wordt het proportionaliteitsbeginsel gehanteerd. Stap 2 Aftrap De geselecteerde onderzoeken vinden projectmatig plaats. Aan het begin van ieder onderzoek vindt er een aftrapbijeenkomst plaats, waarbij de afdeling M&KC (onderzoeker, beleidsmedewerker, adviserend geneeskundige en administratieve ondersteuning), zorginkoop en een teamleider van Declaraties aanwezig zijn. Tijdens dit overleg wordt besproken wat exact onderzocht moet worden, welke gegevens nodig zijn, welke onderzoeksmethode gehanteerd wordt, wat de normen zijn voor voldoende zekerheid en wie wat doet op welke termijn. De beleidsmedewerker van M&KC heeft hierbij een coördinerende rol. Aangezien er vanwege de NZa-eisen van continuïteit en tijdigheid veelal sprake is van parallelle en cyclische controletrajecten is een apart specifiek controleplan niet zinvol. Om de inzet van detailcontroles inzichtelijk te maken zal M&KC in de rapportages van de onderzoeken motiveren wat de normen waren voor voldoende zekerheid. Ook zal zij in het rapport bij onvoldoende zekerheid de keuze van de controlemiddelen voor een eventuele detailcontrole motiveren (specifieke risicoanalyse). Stap 3 Analyse De analyse verloopt in verschillende fases. Na uitwerking van de onderzoeksmethodiek en een eerste verkennende globale analyse worden tussentijds de resultaten besproken en vindt altijd een go-no moment plaats om te beoordelen of er al dan niet een detailcontrole noodzakelijk is. Noodzaak en omvang detailcontroles Detailcontrole is een onderdeel van de controlemix; echter Zorg en Zekerheid verricht alleen detailcontroles bij haar materiële controle als niet langs een andere weg een zelfde resultaat bereikt kan worden. Over het algemeen wordt een controletraject gestart met statistische analyse, benchmark en/of verbandcontrole. Pas als het niet mogelijk is gebleken om met minder belastende controlemiddelen voldoende zekerheid te verkrijgen, zal Zorg en Zekerheid zwaardere (ingrijpender) middelen inzetten. Zoals reeds eerder vermeld, vindt tijdens het onderzoek altijd een go-no go moment plaats waarop conform de norm inzet zwaardere middelen (zie boven) wordt beoordeeld of detailcontrole noodzakelijk is. De inzet van het zwaarste (controle)instrument -onderzoek van medische dossiers- wordt zeer terughoudend gebruikt. Vaak is nadere informatie/verklaring van de zorgverlener afdoende. Alleen indien dit niet afdoende of betrouwbaar wordt geacht en er op basis van onderzoek /concrete signalen een redelijk vermoeden is op onrechtmatig of ondoelmatig handelen, besluit Zorg en Zekerheid om inzage in het medisch dossier te vragen. Dit is in de praktijk echter zelden noodzakelijk. Zorg en Zekerheid hanteert hierbij tevens het uitgangspunt dat de ingezette maatregelen proportioneel zijn. Dat betekent dat er ook bij dossiercontroles in principe gebruik wordt gemaakt van steekproeven. 9
Detailcontroles kunnen o.a. zijn: aselecte steekproef en het opvragen van informatie bij de zorgaanbieder (bijvoorbeeld recepten); vragen om een toelichting, b.v. bij vermoedelijk foutieve DBC-combinaties; het opvragen van informatie bij verzekerden (bijvoorbeeld enquêtes); het controleren van de afsprakenagenda; het oproepen van verzekerden voor het spreekuur, voorafgaand aan een behandeling of na afloop ervan; controle van hulpmiddelen achteraf door een technisch adviseur; dossieronderzoek. Norm voor inzet zwaardere middelen Zorg en Zekerheid gebruikt niet meer tot de persoon herleidbare gegevens dan gezien de omstandigheden noodzakelijk is. Bij de toepassing van controlemethoden en het opsporen van risico s werken we primair vanuit licht naar zwaarder niveau. Met andere woorden: eerst het analyseren van databestanden en daarna pas richting detailcontrole. Indien een detailcontrole onvermijdelijk blijkt, wordt voor de lichtst mogelijke controle gekozen. Dossiercontrole wordt dan ook zoveel mogelijk vermeden. De normen op grond waarvan Zorg en Zekerheid overgaat tot de inzet van zwaardere middelen waarbij tot de persoon herleidbare gegevens worden gebruikt, zijn: afwijkingen, bijvoorbeeld vermoedelijk foutieve DBC-combinaties; ontbrekende gegevens zoals indicaties, voorschriften en verwijzingen; zorgaanbieder komt boven een van te voren vastgestelde norm (b.v. 2 Standaard Deviaties bij een benchmark); relatief grote productietoename bij een bepaalde zorgaanbieder; kwaliteitsinformatie die niet op andere wijze te verkrijgen is b.v. de ervaren kwaliteit van zorg. Bij afwijkingen en ontbrekende gegevens is er namelijk onvoldoende zekerheid dat de declaratiemassa correct is. Kwaliteitsinformatie is over het algemeen onvoldoende uit de declaraties af te leiden. Functionele eenheid De detailcontroles worden uitgevoerd door de afdeling M&KC, die is ingericht als een Functionele Eenheid. De geautoriseerde medewerkers verwerken de gezondheidsgegevens die bij een detailcontrole beschikbaar komen onder de verantwoordelijkheid van een adviserend geneeskundige. Zij hebben een afgeleide geheimhoudingsplicht. Om hun functie goed te kunnen uitvoeren zijn zij specifiek geschoold en geïnstrueerd m.b.t. de verantwoordelijkheden die passen bij een Functionele Eenheid. Bij het uitvoeren van een kwaliteitsenquête onder verzekerden worden de resultaten anoniem verwerkt. Verzekerden worden er overigens op gewezen dat invullen niet verplicht is. Stap 4 Rapportage In de rapportage worden niet alleen de resultaten beschreven, maar ook aandacht besteed aan de doelstelling van het onderzoek, methode & technieken en verantwoording hiervan, foutevaluatie en aanbevelingen voor acties. De conceptrapportages worden besproken met zorginkoop. Zo nodig wordt Speciale Zaken erbij betrokken. 10
Stap 5 Bepalen en uitvoeren van gevolgen naar aanleiding van uitkomsten Indien nodig zullen passende sancties aan de zorgverlener dan wel verzekerde opgelegd worden in lijn met het sanctieprotocol zorg. Op basis van de uitkomsten van de controles wordt het inkoop- en contracteerbeleid, zo nodig, bijgesteld. De gevolgen kunnen variëren en betreffen lichtere middelen zoals de beroepsgroep nader informeren over de regelgeving, waarschuwing, terugvordering (voor zover van toepassing ook bij de individuele verzekerde), stelselmatige controle en machtiging vooraf instellen, maar ook zwaardere zoals wijzigen /beëindigen overeenkomst van zorgverlener of niet overgaan tot het hercontracteren en nader onderzoek door Speciale Zaken (fraudeteam). Bij het bepalen van de gevolgen wordt onder meer rekening gehouden met de in het Protocol Materiële Controle genoemde aspecten: zijn de zorg- en declaratievoorschriften voldoende bekend onder de zorgverleners? hoe is de relatie met de zorgaanbieder /de betrouwbaarheid van de zorgaanbieder? waren er eerdere fouten /waarschuwingen? de reden van de gevonden afwijking in de controle (plausibel, consistent?) is de zorgverlener bereid tot medewerking? zorgvuldige afweging van de gerechtvaardigde belangen was de procedure zorgvuldig (hebben wij op tijd gecommuniceerd en goed gemotiveerd)? belangen van verzekerden redelijkheid en billijkheid 11
3. SAMENVATTING ONDERZOEKEN 2014 Hieronder staan de onderzoeken met hoge prioriteit voor 2014 samengevat. Hoge Prioriteit 2014 Risico VV01 VV13 VV14 IN11 IN12 IN14 IN20 IN24 INah2 INah3 GZ01 GZ21 GL01 GL08 KGL06/KGZ06/ KVV05 GK09 GK10 GK19 GK21 GK22 GK23 F12 F18 H06 HM16 P14 T03 Omschrijving Verpleging en verzorging Er is een zware ZZP gedeclareerd terwijl lichte ZZP is geleverd Ten onrechte declaratie prestatie extra toeslag onplanbare zorg Ten onrechte declaratie prestatie speciaal Instellingen Add-on zonder indicatie (dure en weesgeneesmiddelen) Behandeling onterecht aanmerken als verzekerde zorg (bv. varices) Onnodig meerdere DOT door interne verwijzing of triagepoli Behandeling in revalidatiecentrum niet doelmatig Onnodig chemotherapie in de laatste levensfase Parallel bij ander specialisme Klinische eendaagse zorgproducten Gehandicaptenzorg Er is een zware ZZP gedeclareerd en een lichte geleverd Prestatie toeslagen voldoen niet aan de gestelde voorwaarden GGZ (AWBZ en ZVW) Er is een zware ZZP gedeclareerd terwijl een lichte ZZP is geleverd Er is geen indicatie voor de geleverde zorg Kwaliteit van geleverde zorg van nieuw gecontracteerde zorgaanbieders en Zelfstandigen Zonder Personeel (ZZP ers) Meer of duurdere behandeldagen/tijd declareren dan geleverd Er is geen correcte verwijzing voor 2 e lijns-ggz In 2e lijn behandelen terwijl het ook in 1 e lijn kan (stepped care) Doelmatigheid van opname bij kortdurende GGZ GGZ verblijf waarbij medicatie apart wordt gedeclareerd Hoofdbehandelaar is niet gekwalificeerd voor 2 e lijnszorg Farmacie Farmacie voor AWBZ-patiënt bij ZVW declareren Onnodig magistraal terwijl doorgeleverd mogelijk is Huisartsen Telefonisch consult voor herhaalrecept Hulpmiddelen Hulpmiddel of Trombosedienst voor AWBZ-patiënt bij ZVW declareren Paramedische hulp Ten onrechte paramedie voor AWBZ patiënt bij ZVW declareren Tandheelkunde Tandarts declareert duurdere behandeling dan uitgevoerd is (upcoding) 12